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PET- CT EN LINFOMA
DR. HECTOR MURRIETA GONZALEZ
DIVISION DE RADIOLOGIA E IMAGEN MOLECULAR
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER, I.A.P.
PET- CT EN LINFOMA
LH 8,190 y LNH 61,190 diagnóstico en EUA en 2007.
LH 1,070 y LNH 18,660 muertes en EUA en 2007.
México 2001: 102,657 tumores malignos.
LH 800 (0.77%) diagnóstico en México en 2001.
LNH 3,748 (3.6%) diagnóstico en México en 2001.
Datos Epidemiológicos
Jemal A, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2007;57:43-66.
Compendio del Registro Histopatológico de Neoplasias en México. Morbilidad y
Mortalidad 2001. Secretaría de Salud.
PET- CT EN LINFOMA
Esclerosis Nodular
Predominio Linfocítico
Celularidad Mixta
Depleción Linfocitaria
Tipos histológicos en Linfoma de Hodgkin
Harris NL, et al. A revised European-American classification of
lymphoid neoplasm: a proposal from the International Lymphoma
Study Group. Blood. 1994;84:1361-1392.
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31% Linfoma difuso de células B grandes
22% Linfoma Folicular
6% Linfoma Linfocítico pequeño
6% Linfoma de células del manto
6% Linfoma Periférico de células T
5% Linfoma extranodal de zona marginal
células B tipo MALT
2% Linfoma primario de mediastino de células
B grandes
2% Linfoma anaplásico de células grandes
2% Linfoma Linfoblástico células T/B
2% Linfoma Pseudo-Burkitt
1% Linfoma nodal de zona marginal
1% Linfoma Linfoplasmacítico
<1% Linfoma de Burkitt
Tipos histológicos en Linfoma No Hodgkin
Harris NL, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues:
report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol. 1999;17:3835-3849.
CD-20
PET- CT EN LINFOMA
Estadio I: Enfermedad limitada a un solo ganglio o un solo grupo
ganglionar.
Estadio II: Enfermedad en 2 o más grupos ganglionares no
contiguos o el bazo en el mismo lado del diafragma.
Estadio III: Enfermedad en 2 o más grupos ganglionares o el bazo
en ambos lados del diafragma.
Estadio IV: Enfermedad en localización extraganglionar,
generalmente pulmón, hígado, hueso y otros sitios.
Estadificación Ann Arbor
Carbone PP, et al. Report of the committee on Hodgkin’s Disease
Staging Classification. Cancer Res. 1971;31:1860-1861.
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Los linfomas son un grupo heterogéneo de enfermedades
cuyo tratamiento y pronóstico dependen de sus características
histológicas y de una adecuada estadificación.
PET- CT EN LINFOMA
TC ha sido el “gold standard” en la estadificación de linfomas
Buena sensibilidad y especificidad pre-tratamiento pero baja
especificidad para evaluar respuesta a tratamiento
Ofrece sólo información estructural
TC determina tamaño y localización de la masa, pero es
incapaz de distinguir entre tumor viable vs. tejido necrótico o
cicatricial
La presencia de adenopatía residual no predice recaída
Estudios de imagen
Cheson BD, et al. Report of an international workshop to
standardize response criteria for non-Hodgkin’s lymphomas. NCI
Sponsored International Working Group. J Clin Oncol. 1999;17:1244.
PET- CT EN LINFOMA
67Ga-Citrato ha sido extensamente utilizado para la evaluación
de LH y LNH
Es útil en la evaluación de masa residual (AT vs. necrosis) y
mejora la especificidad de TC
En estos casos su sensibilidad es de 90% y especificidad de
93%
Limitaciones: Baja resolución espacial
Baja Sen. y Esp. en casos indolentes y
enfermedad debajo del diafragma
Tiempo de realización del estudio
Estudios de imagen
Front D, et al. The continuing clinical role of gallium 67 scintigraphy
in the age of receptor imaging. Semin Nucl Med. 1997;27:68-74.
PET- CT EN LINFOMA
PET es el avance más reciente en la evaluación no invasiva del linfoma
Proporciona información de la actividad metabólica de una lesión
Los cambios metabólicos pueden ocurrir aún en ausencia de cambios
anatómicos significativos
18F-FDG el radiofármaco más utilizado
SUV medida de la concentración del radiotrazador
Alta sensibilidad y especificidad en pacientes con LH y varios subtipos
indolentes y agresivos de LNH
Es superior a 67Ga tanto en la estadificación como en el seguimiento
Estudios de imagen
Okada J, et al. The use of FDG-PET in the detection and
management of malignant lymphoma: correlation of uptake
with prognosis. J NUcl Med. 1991;32:686-691.
PET- CT EN LINFOMA
PET-CT permite una adecuada localización espacial de una imagen de
incremento de actividad metabólica
Disminución de los hallazgos PET falsos positivos como la grasa parda
CT útil para la corrección de atenuación reduciendo el tiempo de
exploración hasta en un 40%
Mayor exactitud en la estadificación
Sensibilidad: TC 78%
PET 86%
PET-CT 93%
Estudios de imagen
Freudenberg LS, et al. FDG-PET/CT in re-staging of patients
with lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31:325-329.
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Estadificación inicial
Evaluación temprana de respuesta a
tratamiento
Re-Estadificación
Vigilancia post-tratamiento
Evaluación de transformación
Indicaciones
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Determina la extensión de la enfermedad y elección de Tx
PET altamente sensible en la detección de involucro ganglionar y
extraganglionar en muchos subtipos de linfoma
PET y CT concuerdan en la estadificación en 80 a 90% de los
pacientes con linfoma de células B grandes difuso, folicular y de
células del manto
10 a 20% de discordancia, PET es superior por la detección de
ganglios de 1 cm o menos en su eje corto e infiltración hepática y
esplénica
Estadificación
Buchmann I, et al. 2-(fluorine-18)fluoro-2-deoxy-D-glucose
positron emission tomography in the detection and staging of
malignant lymphoma: a bicenter trial. Cancer. 2001;91:889-899.
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PET puede detectar infiltración de la médula ósea focal o
multifocal
La infiltración difusa puede ser secundaria a hiperplasia
mieloide reactiva
Sensibilidad en LH 76% y LNH 43%
PET no sustituye a la biopsia de médula ósea
Estadificación
Pakos EE, et al. 18F-FDG PET for evaluation of bone marrow infiltration
in staging of lymphoma: a meta-analysis. J Nucl Med. 2005;46:958-963.
PET- CT EN LINFOMA
En un meta-análisis de 14 estudios PET mostró sensibilidad de 90%
en la estadificación de pacientes con LH y LNH
20% de pacientes con cambio de su estadio inicial lo que se traduce
en cambio en su manejo y resultados
Estadificación
Isasi CR, et al. A metaanalysis of 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose
positron emission tomography in the staging and restaging of
patients with lymphoma. Cancer. 2005;104:1066-1074.
PET- CT EN LINFOMA
PET ayuda a evaluar las propiedades dinámicas del tumor durante y
después del tratamiento para predecir resultados
Monitoreo se realiza después de 1 a 4 ciclos de un régimen de 6 a 8
ciclos de Qt para evaluar respuesta temprana lo que puede modificar
el manejo del paciente y los resultados
Porcentajes bajos de acumulación de FDG (SUV) después de 2 ciclos
de QT se asocian con remisiones completas y estables a 16 meses
Evaluación temprana de respuesta a tratamiento
Hutchings M, et al. FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment
failure and progression-free survival in Hodgkin lymphoma. Blood. 2006;107:52-59.
PET- CT EN LINFOMA
Medición de respuesta tumoral
Progresión: SUV >25%
Respuesta parcial: SUV <25%
Respuesta completa: Sin evidencia de actividad metabólica
Evaluación temprana de respuesta a tratamiento
Young H, et al. Measurement of clinical and subclinical tumour response using 18F-
fluorodeoxyglucose and positron emission tomography : review and 1999 EORTC
recommendations. European Organization for Research and Treatment of Cancer
PET study group. Eur J Cancer. 1999;35:1773-1782.
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Es el papel más claro del PET en pacientes que han concluido Tx
Se recomienda realizarla 6 a 8 semanas de concluido el Tx
También está indicada para determinar la extensión de recurrencia
sospechada o conocida en cualquier momento después de Tx
PET es superior a TC para distinguir entre tumor viable y fibrosis o
necrosis en una masa residual
PET: Especificidad 92% - Exactitud 96% - VPP 94%
CT: Especificidad 17% - Exactitud 63% - VPP 60%
Re-Estadificación
Zijlstra JM, et al. 18-F-fluoro-deoxyglucose positron emission
tomography for post-treatment evaluation of malignant lymphoma:
a systematic review. Haematologica. 2006;91:522-529.
PET- CT EN LINFOMA
PET tiene un valor potencial como un indicador pronóstico
Pacientes con masa residual y PET positivo tienen mayor
porcentaje de recaída
VPP 60 a 75%
VPP del PET es mayor que el de CT: LH 20% y LNH 40-50%
VPN 80 a 85%
15% de los falsos negativos se relacionan a la limitante del PET
para detectar enfermedad microscópica
Re-Estadificación
Jerusalem G, et al. Whole body positron emission tomography using 18F-
fluorodeoxyglucose for posttreatment evaluation in Hodgkin’s disease and non-
Hodgkin’s lymphoma has higher diagnostic and prognostic value than classical
computed tomography sacn imaging. Blood. 1999;94:429-433.
PET- CT EN LINFOMA
Se realiza en ausencia de evidencia clínica, bioquímica o radiográfica
de enfermedad recurrente con el objetivo de detección temprana
80% de las veces es el paciente o el médico quienes primero
sospechan recurrencia temprana
36 pacientes con LH
PET cada 4-6 meses por 2 años concluido el Tx
1 enfermedad residual
4 recaída durante el seguimiento: en 2 síntomas relacionados
Conclusión: PET identificó recaída en sólo 3 pacientes antes del inicio
de síntomas.
6 pacientes con resultados falsos-positivos
El papel del PET en la vigilancia post-tratamiento es cuestionable
Vigilancia Post-Tratamiento
Jerusalem G, et al. Early detection of relapse by whole body positron emission tomography
in the follow-up of patients with Hodgking’s disease. Ann Oncol. 2003;14:123-130.
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Evaluación de Transformación
Schöder H, et al. Intensity of FDG uptake in positron emission tomography distinguishes
between indolent and aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23:4643-4651.
Varios estudios han examinado la habilidad del PET para
diferenciar entre linfomas indolentes y agresivos
SUVmax >13 alta probabilidad de linfoma agresivo
SUV max <6 alta probabilidad de linfoma indolente
50% de los pacientes se encuentran en el rango entre 6 y 13
PET no reemplaza a la biopsia
Ayuda a seleccionar el sitio óptimo para biopsia
FLT (F-18-Fluorothymidine) marcador de actividad proliferativa
para diferenciar indolente de agresivo
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Cuando la FDG es captada por proceso con incremento de la glucólisis:
Inflamación
Infección
Enfermedad granulomatosa
Grasa parda
Hiperplasia tímica
Hiperplasia médula ósea
Limitaciones
Falsos Positivos
Hollister D, et al. Variable problems in lymphomas: case 2, sarcoidosis
mimicking progressive lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23:8113-8116.
PET- CT EN LINFOMA
En lesiones por debajo de la resolución del PET: 5-10 mm
Poco tiempo transcurrido entre la inyección de la FDG y el
scan
Captación fisiológica en cerebro, corazón y aparato
digestivo puede obscurecer un tumor subyacente
La hiperglicemia puede disminuir la captación de FDG en el
tumor
Limitaciones
Falsos Negativos
Kubota K, et al. Advantage of delayed whole-body FDG-PET imaging for
tumour detection. Eur J Nucl Med. 2001;28:696-703.
PET- CT EN LINFOMA
Nuevos radiotrazadores: 68Ga y 66Ga
Síntesis de DNA, transporte de aminoácidos,
metabolismo de proteínas, hipoxia
Reemplazará al sistema de estadificación Ann Arbor?
Se modificará la terapia en base a los resultados intermedios?
Cual será el número óptimo de ciclos de Tx antes de realizar el PET?
Direcciones Futuras
PET- CT EN LINFOMA
Conclusión
Estadificación inicial
Estadio preciso para terapia adecuada
PET temprano o intermedio después de 2 ciclos de
terapia
Cambio o adición de Qt si los hallazgos son
persistentes o progresan
PET- CT EN LINFOMA
Conclusión
PET 1 mes después de terminada la Qt
Permite la normalización de la captación en médula ósea
Respuesta metabólica parcial o progresión más Qt
Resultado negativo: alto valor predictivo de sobrevida libre de
enfermedad a largo plazo
Aparición de síntomas o cambios con métodos convencionales en
pacientes en vigilancia = realizar PET