PATOLOGÍA RESPIRATORIA URGENTE EN EL NIÑO

Crisis asmática agudaTratamiento

Medicación inhalada

Dosis mínimas< Efectos secundarios

Rapidez de acciónOrgano diana

Depósito de fármacos en la vía aérea.

Flujo inspiratorioideal: 30-60 L/min

Medicación inhalada. Sistemas

Medicación inhalada. Sistemas

Flujos inspiratorios elevados

No útiles en crisis asmáticas graves

SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador

2-10%

Niños más pequeñosDisnea severa

LlantoNebulización incompleta

SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Desventajas

• Precisa flujos altos (6.5-8 L/min) (menor tamaño partículas).

• Util a flujos lentos (5-6 L/min) en laringitis

• Desnaturalización de fármacos por calor

SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Ventajas

• Coadministración con O2 (necesario en crisis asmática)

• Menor necesidad de supervisión

• Seguridad derivada de su uso durante años

SISTEMAS DE INHALACIÓN. Inhalador presurizado (MDI)

Flujo mínimo efectivo: 20 L/min

Tamaño partícula: 2-4 μ3

Inhalador presurizado (MDI)

10%

Inhalador presurizado (MDI)

Inhalador presurizado. Ayudas a la inhalación

Cámaras de inhalación

18-28 cm

1-2 μ3

30%

Cámaras de inhalación

• Enlentecen el aerosol• Evaporación propelente• Depósito partículas grandes• Menor depósito orofaringe• Aumento partículas respirables

Cámaras de inhalación

• Facilitan coordinación• Múltiples pulsaciones

reducen eficacia• Eficiencia:

– 1 disparo: 21%. – Varios disparos: 15%.

• Retraso prolongado inhalación

Cámaras de inhalación. Tipos

Camaras lactantes y niños pequeños:Volumen aproximado: 150-300 mL

Longitud variable: 10-25 cm

Cámaras de adultos y niños mayores:

Volumen aproximado: 750 mL

Cámaras lactantes y niños pequeños

AerochamberNebuchamber

Babyhaler

Cámaras adultos y niños mayores

Nebuhaler

Fisonair

Volumatic

Aeroscopic

Dynahaler

350 cc

144 cc

250 cc

Beclotide®, Becloforte®, Pulmictan®, Serevent®, Ventolin®,, Atrovent®,

Seretide®, Plusvent®

Universal

Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®,Buto-asma®

Cámaras. Compatibilidad

Babyhaler

Aerochamber

Nebuchamber

750 cc

750 cc

Atrovent®, Becotide®, Becloforte®, Beglán®, Betamicán®, Betsuril®,

Broncivent®, Decasona®, Inaspir®, Neblik®, Pulmictan®, Serevent®,

Ventolin®, Plusvent®

Universales

Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®,Buto-asma®

Cámaras. Compatibilidad

700 cc

750 ccFisonair

Aeroscopic

Nebuhaler

Volumatic

Cámaras de inhalación. Limpieza

• Desmontar y limpiar con agua tibia jabonosa

• Aclarar con agua templada o• Secar cuidadosamente• Al menos una vez por semana• Montar la cámara después de

lavarla• Comprobar válvulas• Desechar si fisuras

Inhalador presurizado (MDI)

Asma.Nebulizador vs inhalador

Eficacia similar

Equivalencia: 1:3

Salbutamol:0.5 cc nebulizado

=10 puff

¿Donde tratar la crisis de asma?

CRISIS LEVES-MODERADAS CRISIS GRAVESAP CRISIS GRAVESCOMPLICACIONESNO RESPUESTA TTO

ATENCION PRIMARIAHOSPITAL

HOSPITAL

Valoración clínica de la crisisPulmonary Score (PS)

Puntuación

Frecuencia respiratoria

SibilanciasUso de músculos

accesorios:ECM

< 6 años 6 años

0 < 30 < 20 No No

1 31 – 45 21 – 35Final espiración(estetoscopio)

Incremento leve

2 46 – 60 36 – 50Toda la espiración

(estetoscopio)Aumentado

3 > 60 >50Inspiración y espiración, sin estetoscopio*

Actividad máxima*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3.

Integración de PS y SpO2

PS SpO2

Leve 0 – 3 > 94 %

Moderada 4 – 6 91 – 94 %

Grave 7 – 9 < 91 %

En caso de discordancia, clasificar según el de mayor gravedad

Tratamiento de la crisis leve

1 tanda de ß2 con cámara2- 4 pulsaciones

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito

Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave

PS < 4SpO2 > 94%

Tratamiento de la crisis leve

1 tanda de ß2 con cámara2- 4 pulsaciones

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito

Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave

PS < 4SpO2 > 94%

Tratamiento de la Crisis moderada

3 dosis de 6-8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)*ó

3 dosis de Salbutamol nebulizado 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) (cada 20 ´)

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito

Prednisona 1mg/Kg x 3-5 días o hasta la resolución

*Elección

PS < 4

SpO2 > 94%

Tratamiento de la Crisis moderada

3 dosis de 6-8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)*ó

3 dosis de Salbutamol nebulizado 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) (cada 20 ´)

Reevaluar en 15 ´

Responde No Responde

ALTA

ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito

Prednisona 1mg/Kg x 3-5 días o hasta la resolución

*Elección

PS < 4

SpO2 > 94%

Tratamiento de la crisis grave

Oxígeno para SpO2 > 94 %

+3 tandas Nebulización *

Salb. 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) + B.I. 250 (<6a)-500 mg (>6a)ó

3 tandas de 10 puls. ß2 con cámara (cada 20´)

+Prednisona 2mg/Kg po ó IV

*Elección

Tratamiento de la crisis grave

Oxígeno para SpO2 > 94 %

+3 tandas Nebulización *

Salb. 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) + B.I. 250 (<6a)-500 mg (>6a)ó

3 tandas de 10 puls. ß2 con cámara (cada 20´)

+Prednisona 2mg/Kg po ó IV

*Elección

NEUMONIA

ANTECEDENTES

Enfermedades respiratoriasEnfermedades crónicasEdad, estación del añoRiesgo aspiración CE. RGEExposición a enfermos (TBC…)GuarderíaAntibióticos previosContacto con animalesVacunaciones

ANAMNESIS

1)SÍNTOMAS RESPIRATORIOSCaracterísticas de la tosSibilancias, dolor torácicoDificultad respiratoria2)SÍNTOMAS EXTRARRESPIRATORIOSFiebreCefalea, odinofagia, anorexiaMialgias, Conjuntivitis, Letargo

FIEBRE, TOS

SOSPECHA NEUMONIA

EXAMEN FÍSICOEstado General Taquipnea (>50 rpm (2-12m); >40 rpm (1-5 a); >20 rpm (>5 a)Tiraje SibilanciasAleteo nasalQuejidoCrepitantesRoncusHipoventilaciónMatidez a la percusión

TemperaturaFC, FRSat O2Rx Tórax ?

SOSPECHA NEUMONIA

NEUMONIA

Mal EG, <6MDeshidrataciónDificultad respiratoriaHipoxemia (<92%)

Rx TóraxHemograma, PCR, ProcalcitoninaHemocultivoTest rápidos (Ag neumocócico orina/líquido pleural, influenza)

NEUMONIA

GRAVEDAD

NO SI

INGRESO

TRATAMIENTOAMBULATORIO

SINDROME NEUMONICO

ATIPICA-LACTANTE ATIPICA-NIÑO MAYOR BACTERIANA VIRAL <3m >5 años Todas (<6 a) Todas (3m-5 a)Chlamydia trachomatis M. pneumoniae S. pneumoniae MúltiplesAfebril, hipoxemia leve Gradual, febrícula Abrupto, fiebre alta, toxicidad Síntomas IVRA, sibilancias, intersticial ACP difusa, infiltrado ACP focal, dolor torácico/abd ACP difusa,

difuso en Rx Infiltrado focal en Rx sibilancias, intersticial

AZITROMICINA AZITROMICINA AMOXICILINA NO ABDOXICICLINA (>8 a) CEFUROXIMA

CEFPODOXIMAAMOX-CLAVULANICOCEFOTAXIMACEFTRIAXONACLINDAMICINA,VANCOMICINA

AB Dosis (mg/kg/d)(f) Vía

Amoxicilina 80-100 (3) voAmox-Clav 80-100 (3) vo, ivAzitromicina 10 (1) día 1 vo, iv

5(1) días 2-5Cefuroxima 30 (2) vo, ivEritromicina 20-40 (4) vo, ivCefotaxima 200-300 (4) ivCeftriaxona 50-100 (1) ivVancomicina 40-60 (4) ivClindamicina 30-40 (4) iv

ESTRIDOR. OBSTRUCCIÓNRESPIRATORIA AGUDA

ETIOLOGIA

• Infecciosa:– Virus (Parainfluenza)– Bacterias (Hib)– Absceso

• Mecánica:– Parálisis CV– Traumatismo– Térmica/cáustica

• Cuerpo Extraño • Compresión• Yatrogénica • Alérgica• Congénita

TRATAMIENTO

• Permeabilidad VA• Oxigenación/Ventilac• Heliox (60-80%)

• Adrenalina 1/1000 nebulizada:0.5 mg/kg (máx. 5 mg)

• Budesonida nebulizada: 2 mg/12 horas

• Dexametasona vo/iv:0.15-0.30 mg/kg (1-2 dosis)

Puntuación 0 1 2 3

Estridor No Leve Moderado Grave

Retracción No Leve Moderado Grave

Entrada aire Normal ↓ leve ↓ moderada ↓ grave

Color Normal - - Cianosis

Consciencia Normal Intranquilo Ansioso Letárgico

ESCALA GRAVEDAD CRUP (TAUSSIG)

Leve: <5; Leve-moderado: 5-6; Moderado: 7-8; Grave: >8

ESTRIDOR

MonitorizaciónVía aéreaOxígenoAdrenalina/Heliox

CianosisAlteración conciencia

SI

Cuerpo ExtrañoAtragantamientoBifásico

NO

SI

NO

EstenosisParálisis Cuerdasvocales

Manipulaciónvía aérea

SI

AngioedemaAnafilaxiaTraumatismoCáustico/Térmico

Antecedentes Personales

NO

SI

NO

ESTRIDOR

ESTRIDOR

EpiglotitisTraqueítis

Fiebre altaAspecto tóxico

SI

Absceso periamigdalinoProceso expansivo

FiebreAfoníaTos perruna

NO

SI

NO

CRUP

CRUP

Ingreso

Leve

Dexametasona vo0.15-0.30 mg/kg

Moderado Grave

Dexametasona vo0.15-0.30 mg/kg

Budesonida nebul2 mg

Dexametasona vo/iv0.15-0.30 mg/kg

Adrenalina nebulizada0.5 mg/kg (máx 5 mg)

Observación 2 h

BRONQUIOLITIS

Bronquiolitis. Definición

“Cuadro de rinorrea, fiebre, tos y dificultad respiratoriacon crepitantes inspiratorios o sibilantes espiratorios”

UK“Crepitantes”<12 meses

USA“Sibilantes”<24 meses

Bronquiolitis. Etiología

0,7%6,5%6,8%7,8%

78,2%

VRS

Adenovirus

Parainfluenza

Gripe A

Gripe B

Carballal G y cols. J Med Virol 2001;64:167-174

Bronquiolitis. Diagnóstico diferencial

• Asma• Neumonía• Malformaciones congénitas pulmonares• Fibrosis quística• Cardiopatía congénita• Lesiones vía aérea• Sepsis• Acidosis metabólica severa

Bronquiolitis. Factores de riesgo

• Niños • Prematuridad• Enfermedad pulmonar crónica• Cardiopatía congénita• Fibrosis quística• Tabaquismo paterno• Bajo nivel socioeconómico

BRONQUOLITISINGRESO

Historia de apneas

Dificultad alimentación

(<50%)

Distrés respiratorio

severoFR > 60 rpm

CianosisSatO2 <92%

Diagnóstico Incierto

BRONQUOLITISTRATAMIENTO

Oxigenoterapia

BroncodilatadoresΒ2 agonistasAdrenalina

Adrenalina nebulizada+

Dexametasona voCorticoides vo/ih

Alimentación SNGSueroterapia iv

Suero salino hipertónico 3%

Antibióticos (macrólidos)

Montelukast

VM no invasivaHeliox

FisioterapiaAntivirales