PATOLOGÍA RESPIRATORIA Y LASPATOLOGÍA RESPIRATORIA Y LAS ALTERACIONES FUNCIONALESALTERACIONES FUNCIONALESRESPIRATORIA‐DEGLUTORIA

Dr. H. Horacio MoscaHospital Sor María LudovicaHospital Sor María Ludovica

La Plata‐ Argentina

ASPIRACIÓNASPIRACIÓN

i ifi j d i l ( li lí id• Significa pasaje de material (saliva, líquidos, sólidos) a la laringe y su entrada a la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales.

• Es evacuado por la tos o el movimiento ciliar y puede determinar neumonía por aspiración upuede determinar neumonía por aspiración u obstrucción de la vía aérea, enfermedad pulmonar crónica y en los casos masivospulmonar crónica y en los casos masivos, óbito.

ASPIRACIÓNASPIRACIÓN

• Es un evento común, aún en personas sanas

• Puede causar síntomasPuede causar síntomas

• La mayoría de las veces ocurre en forma silentesilente

ASPIRACIÓNASPIRACIÓN

Los determinantes entre síntomas y desarrollo de enfermedad dependen de:desarrollo de enfermedad dependen de:

• Cantidad y calidad del material aspirado

ó• Frecuencia de la aspiración

• Defensas del huesped

CONDICIONES PREDISPONENTES A LACONDICIONES PREDISPONENTES A LA ASPIRACIÓN 

ANATÓMICOS

FACTORES NEUROMUSCULARESFACTORES NEUROMUSCULARES

FUNCIONALESU C O S

CONDICIONES PREDISPONENTES A LA ASPIRACIÓN 

FACTORES ANATÓMICOS• FACTORES ANATÓMICOSFístula traqueoesofágicaSondas nasogástricasTraqueostomíaTubos endotraquealesMacroglosiaac og os aCleft laríngeoMicrognatiaMicrognatiaAnillos vascularesMasas estructurales faríngeas o esofágicasMasas estructurales faríngeas o esofágicas

CONDICIONES PREDISPONENTES A LA ASPIRACIÓN 

FACTORES NEUROMUSCULARES• FACTORES NEUROMUSCULARESInmadurez del reflejo deglutorioParálisis cerebralHidrocefalia ‐ Tumores cerebrales (tronco cerebral)Alteraciones de la concienciaSecuelas de TEC severoSecue as de se e oMiopatíasSindrome de Guillain‐BarréSindrome de Guillain‐BarréMiastenia gravisPost infecciones virales severasPost‐ infecciones virales severas

CONDICIONES PREDISPONENTES A LA ASPIRACIÓN 

• FACTORES FUNCIONALES

Post‐reparación fístula traqueoesofágicaPost‐reparación fístula traqueoesofágica

Enfermedades del colágeno: esclerodermiad t i i tidermatomiosistis

Reflujo gastroesofágico

Post‐infecciones virales severas

Acalasia cricofarÍngeag

ASPIRACIÓNCOORDINACIÓN RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN

• La deglución es un proceso complejo que separa el árbol traqueobronquial del tractosepara el árbol traqueobronquial del tracto gastrointestinal. Estos dos sistemas comparten estructuras anatómicas y procesos deestructuras anatómicas y procesos de desarrollo intimamente relacionados.

• Deglución y respiración consisten de• Deglución y respiración consisten de complejas interacciones entre  varios nervios y músculos incluyendo un patrón de controlmúsculos incluyendo un patrón de control involuntario y voluntario.

ASPIRACIÓNCOORDINACIÓN RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN

• La vía aérea superior sirve a la función dual de respiración y deglución La deglución puederespiración y deglución. La deglución puede prevalecer sobre la respiración alterando, dominando y/o causando modificaciones del ciclo respiratorio.p

• Inversamente, el sistema respiratorio puede dominar el acto deglutorio por inhibición de ladominar el acto deglutorio por inhibición de la deglución o modificando su fisiología.

DEGLUCIÓNDEGLUCIÓN

• Fase preparatoria oral

• Fase oral

• Fase faríngea

• Fase esofágica

DEGLUCIÓNDEGLUCIÓN

La fase faríngea ‐es involuntaria‐está regulada por el centro deglutorio‐interrumpe la fase espiratoria de la respiraciónp p p‐induce una apnea de 0,5 a 1 segundo de 

duración‐la respiración reanuda con espiración‐desencadena la contracción esofágica desde ladesencadena la contracción esofágica desde la  

faringe al esófago

COORDINACIÓN RESPIRACIÓN DEGLUCIÓNCOORDINACIÓN RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN

ÓPATRÓN HABITUAL

ExhalaciónExhalación  

Deglución con apnea deglutoria

Exhalación

Más del 94 % de los actos deglutorios

APNEA DEGLUTORIAAPNEA DEGLUTORIA

• La apnea deglutoria ocurre involuntariamente durante cada deglución, cuando los músculos respiratorios son inhibidos centralmente y la vía aérea se cierra. Dura de 0,5 a 1 segundo.g

• La prolongación de la apnea deglutoria  sería un mecanismo compensador para aumentar lamecanismo compensador para aumentar la presión  subglótica deglutoria durante la deglución o dar más tiempo al bolo alimenticiodeglución o dar más tiempo al bolo alimenticio para que atraviese la laringe y pase a esófago.

DISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMAL RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN

• Inhalación después de la deglución  10‐12 %

• Deglución durante:• Deglución durante:

la inhalación tempranala exhalación tardía

la transición de inhalación a exhalaciónla transición de inhalación a exhalación

DISRUPCIÓN DEL PATRON NORMALRESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN

L d l ió d t l i h l ió t lLa deglución durante la inhalación temprana, la exhalación tardía o la transición exhalación a inhalación produce disminución de la presión subglótica durante la deglución: g g

• prolonga la duración de la contracción faríngeafaríngea.

• retrasa el tiempo de tránsito del bolo alimenticio.

• aumenta el volumen del residuo faríngeo• aumenta el volumen del residuo faríngeo.Gross RD. Laryngoscope 2006;116:753‐761.

DISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMAL RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN

Inhalación después de la deglución

L ió ti d l i i ióLa presión negativa generada por la inspiración a nivel subglótico, puede llevar líquidos y/o sólidos residuales dentro de la vía aérea. 

Este mecanismo es frecuente en pacientes con l ó ló l ó d llesión neurológica y alteración de la conciencia.

Nishino T. J Apply Physiol 1991;70:988‐993

DISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMALDISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMALRESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN

Volúmenes pulmonares

La tos que ocurre cuando los sujetos degluten con bajos volúmenes corrientes (transicióncon bajos volúmenes corrientes (transición exhalación a inhalación o al final de la h l ió ) i f lexhalación)  sugiere fuertemente que la 

aspiración ocurre como resultado de la deglución al final de la exhalación.

Shaker R et al. Am J Physiol  1992;263:G750‐G753.

DISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMAL RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN

Gross y col.  compararon sujetos con EPOC  vssanos y encontraron tres patrones de disrupciónd l i ió d l ióde la respiración‐deglución: 

• cuando comieron bolos que requirieronmasticación, la deglución ocurrió durante la inspiración.

• la deglución de semisólidos (papillas)  fue seguidapor inhalación con mayor frecuencia.

• la deglución se realizó a bajos volúmenescorrientes.

Gross  et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:559‐565.

ALTERACIÓN DE LA DEGLUCIÓNALTERACIÓN DE LA DEGLUCIÓN

Predispone a la aspiración por varios mecanismos

• Hiperinsuflación pulmonar‐ Aplanamiento diafragmáticodiafragmático

• Debilidad o pérdida de la coordinación en la musculatura faríngea

• Disminución de la sensibilidad laringo‐faríngea• Disminución de la sensibilidad laringo‐faríngea

• Disminución del reflujo tusígeno

FISIOPATOLOGÍA DE LA ASPIRACIÓNFISIOPATOLOGÍA DE LA ASPIRACIÓN

• MATERIAL  ASPIRADO

pH

volumenvolumen

elementos particulados

gérmenes

PARTÍCULASPARTÍCULASGrandesGrandes

obstrucción de vía aéreahipoventilación (hipoxemia e hipercapnia)hipoventilación (hipoxemia e hipercapnia)

Pequeñas o líquidoshipoxemia cierre reflejo de la vía aéreahipoxemia,  cierre reflejo de la vía aérea, destrucción del surfactante con atelectasias secundarias, neumonitis hemorrágica, edemasecundarias, neumonitis hemorrágica, edema pulmonar

Las partículas generan lesiones mas tardías y respuesta inflamatoria más prolongada que los p f p g qlíquidos.

pH DEL ASPIRADOpH DEL ASPIRADO

Acido < 2 5 ‐rápidas lesiones pulmonaresAcido < 2,5    rápidas lesiones pulmonares‐broncobstrucción refleja‐hipoxemia severa‐atelectasias en pocos minutosp‐lesiones bronquiales y alveolaresneumonía 24 48 hs‐neumonía 24‐48 hs‐bronconeumonía‐hemorragia pulmonar‐bronquiolitis obliterantebronquiolitis obliterante

pH DEL ASPIRADOpH DEL ASPIRADO

No ácido  (leche, alimentos)

di t ib ió á id fi i l‐distribución rápida en superficie pulmonar

‐atelectasias en 15 minutos

‐neumonía en 24‐36 hs

bi i fl i i l h‐cambios inflamatorios:comienzan a las 48 hs

‐reparación: se inicia luego de las 72 hsp g

VOLUMENVOLUMEN

• < a 1 ml/kg efectos leves

• 2 ml/kg o más efectos graves, óbito

COMPLICACIONES INFECCIOSASCOMPLICACIONES INFECCIOSAS

• Episodio agudo: no es el factor principal.p g p p

Alimentos, contenido gástrico.   

A i ió ó i i• Aspiración crónica: si.

Secreciones orofaríngeas, colonización deSecreciones orofaríngeas, colonización de la vía aérea.

CONDICIONES PREDISPONENTESCONDICIONES PREDISPONENTES PARA LA INFECCIÓN

Gi i iti• Gingivitis

• Lesiones dentales

• Sondas nasogástricas

H i li ió l d• Hospitalización prolongada

• Intubación endotraquealq

• Antiácidos bloqueantes H2

GÉRMENESGÉRMENESPREDOMINA FLORA ANAEROBIA/AEROBIA  3‐10 : 1

• Anaerobios  Bacteroides melaninogenicus               Fusobacterium sppFusobacterium sppBacteroides fragilis

• Aerobios   Streptoccocus alfa hemolíticoEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeStaphyloccocus aureusStaphyloccocus aureus Moraxella catarrhalis 

• Hospitalizados Pseudomonas aeruginosaHospitalizados Pseudomonas aeruginosaEscherichia coliAcinetobacter sppProteus spp

MICROASPIRACIÓNMICROASPIRACIÓN

ASOCIACIÓN DE TRASTORNOS DEGLUTORIOS Y RGE (R fl jASOCIACIÓN DE TRASTORNOS DEGLUTORIOS Y RGE (Reflujo Gastroesofágico)

• En niños con compromiso neurológico es una asociación 

frecuente

• Es difícil determinar cuál de ambos prevalecep

• Broncobstrucción refleja por acidificación del esófago,

mediada por vía vagal, genera obstrucción bronquial e 

hipersecreción bronquialp q

ASPIRACIÓN RECURRENTE DE PEQUEÑO VOLUMEN (ASPIRACIÓN SILENTE o MICROASPIRACIÓN)(ASPIRACIÓN SILENTE  o  MICROASPIRACIÓN)

• Interacción entre la calidad y cantidad del material aspirado, la frecuencia de los episodios y las defensas del huéspedepisodios y las defensas del huésped.

Inflamación aguda de la vía aérea(laringitis traqueobronquitis

Inflamación aguda de la vía aérea(laringitis traqueobronquitis

Microaspiración

Al ió d lAl ió d l

(laringitis, traqueobronquitis, obstrucción bronquial, neumonía)(laringitis, traqueobronquitis, 

obstrucción bronquial, neumonía)

Alteración de la respiración‐deglución

Alteración de la respiración‐deglución

Inflamación crónica de la vía aéreaInflamación crónica de la vía aérea

Aumento de hiperreactividadde la vía aérea

Aumento de hiperreactividadde la vía aérea

Obstrucción bronquial persistente

Aumento del volumen residual 

Obstrucción bronquial persistente

Aumento del volumen residual Mayor obstrucción bronquialMayor obstrucción bronquial

Hiperinsuflación ‐ TaquipneaAtelectasias persistentes

El ió l í

Hiperinsuflación ‐ TaquipneaAtelectasias persistentes

El ió l í

Mayor obstrucción bronquial

Aumento de producción de secreciones

Mayor obstrucción bronquial

Aumento de producción de secreciones

Elevación laríngeaElevación laríngea

Colonización de la vía aérea inferiorColonización de la vía aérea inferiorColonización de la vía aérea inferior y superior

Colonización de la vía aérea inferior y superior

MOTIVOS DE CONSULTAMOTIVOS DE CONSULTA

f i i i• Infecciones respiratorias recurrentes :Neumonía ‐ Bronquitis ‐ Traqueobronquitisq q q

• Catarro persistente Tos catarral contínua• Catarro persistente ‐ Tos catarral contínua

• Obstrucción bronquial persistente con mala respuesta terapéuticap p

• Laringitis recurrente• Laringitis recurrente

ANAMNESISANAMNESIS• Antecedentes perinatales

• ALTE

• Apnea Cianosis durante la alimentación o• Apnea ‐ Cianosis durante la alimentación o posterior a ella

• Tos y sofocación al alimentarse o posterior a ella

• Alimentos por fosas nasalesp

• Regurgitación ‐ Rumiación

Té i d li t ió i ió t ti• Técnicas de alimentación: posición, tetinas, cucharas

• Succión ‐Masticación

ANAMNESISANAMNESIS• Alimentos y su prevalencia: sólidos, semisólidos, líquidos

• Hiperextensión del cuelloHiperextensión del cuello

• Tos catarral crónica

• Estridor‐ Tos laríngea ‐metálica

• Obstrucción bronquial persistente ‐ Dificultad q prespiratoria ‐ Taquipnea

• Infecciones respiratorias : bronquitis neumonías• Infecciones  respiratorias : bronquitis‐neumonías

• Tratamientos realizados ‐Medicación de base

• Internaciones

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

• Nutrición

Difi lt d l i li t• Dificultad al succionar o alimentarse

• Salivación excesiva, babeo

• Reflejos de succión y náusea alterados

M i ió• Masticación

• Si se sospecha aspiración, es muy importante p p , y pobservar la alimentación durante la consulta

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

• Hiperextensión del cuello

• Taquipnea ‐ TirajesTaquipnea  Tirajes

• Tórax en tonel ‐ Conformación torácica 

• Sibilancias en ambos tiempos respiratorios

• Rales persistentesRales persistentes

• Estridor

• Tos laríngea ‐metálica ‐ irritativa

• Distensión abdominal• Distensión abdominal

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Determinar la presencia de aspiración en el ipaciente.

• La enfermedad respiratoria es el resultado de l i ióla aspiración.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Broncodilatadores

• Corticoides tópicos‐ Antileucotrienos

• Kinesioterapia respiratoria

• Antibióticos orales en las exacerbaciones:Antibióticos orales en las exacerbaciones:

Amoxicilina+clavulánico ‐ Azitromicina ‐

Claritromicina ‐ Ceftriaxona ‐ Clindamicina

• Profilaxis antibiótica ?• TMS‐ Amoxicilina+Claulánico  

G t t í té i d Ni ?• Gastrostomía con técnica de Nissen?

TRATAMIENTO

• Debe ser, invariablemente, interdisciplinario, con estrecha y frecuente comunicación entrecon estrecha y frecuente  comunicación entre los profesionales intervinientes ( nutricionista, fisiatra, fonoaudiólogo, gastroenterólogo, neurólogo,  neumonólogo) con una referencia g g )permanente a un pediatra de cabecera.

MUCHAS GRACIAS

MUCHAS GRACIAS

ENFERMEDADES ASOCIADAS A RGEENFERMEDADES ASOCIADAS A RGE• Asma• Laringitis recurrente• Tos crónica• Tos crónica• Bronquitis ‐ Neumonía• Bronquiectasias• Bronquiolitis obliterante• Apnea.  Bradicardia• ALTEALTE• EstridorDi f í i• Disfonía persistente

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ASPIRACIÓN

Ob ió d í é• Obstrucción de vía aérea mayorAsfixia ‐ Sofocación ‐ Apnea ‐ LaringoespasmoObstrucción bronquial ‐ Tos ‐ AtelectasiaHiperinsuflación

• Sustancias‐ElementosAlimentos sólidos ‐ Grandes volúmenes deAlimentos sólidos Grandes volúmenes de líquido ‐ Contenido gástrico

• Cambios fisiopatológicosCambios fisiopatológicosAtelectasias ‐ Bronquitis ‐ NeumoníaBronquiectasias Hipoxemia Hipercapnia ÓbitoBronquiectasias ‐ Hipoxemia ‐ Hipercapnia ‐ Óbito

INJURIA QUÍMICA AGUDAINJURIA QUÍMICA AGUDA

i S f ióApnea ‐ Laringoespasmo ‐ SofocaciónTraqueobronquitis ‐ ARDS

• SustanciasContenido gástrico (principalmente ácido)‐g (p p )HidrocarburosGases tóxicosGases tóxicos

• Cambios fisiopatológicosSh k i i d lShock   ‐ Hipoxemia ‐ Edema pulmonar‐Bronconeumonía ‐ ARDS

INJURIA INFECCIOSA (AGUDA O CRÓNICA)

Neumonía recurrente ‐ Bronconeumonía‐

Bronquitis ‐ Abscesos ‐ Empiemaq p

Traqueobronquitis ‐ Neumonía asociada a respirador

S t i• Sustancias

Secreciones orales o nasales ‐ Contenido gástrico

• Cambios fisiopatológicos

Neumonía Bronconeumonía NeumoníaNeumonía ‐ Bronconeumonía ‐ Neumoníanecrotizante

INJURIA QUÍMICA RECURRENTEINJURIA QUÍMICA RECURRENTEBronquitis ‐ Traqueobronquitis ‐Neumonía ‐ Bronconeumonía ‐Atelectasias persistentes o recurrentes ‐Obstrucción bronquial persistente ‐Laringitis recurrenteg• SustanciasContenido oral nasal gástricoContenido oral, nasal, gástrico• Cambios fisiopatológicosBronquiectasias ‐ Laringotraqueobronquitis ‐Bronquiectasias ‐ Laringotraqueobronquitis ‐Inflamación intersticial ‐ Bronquiolitis obliterante ‐FibrosisFibrosis