Post on 18-Jan-2015
PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN EL MANEJO DE LA TRIPLE
TERAPIA PARA VHC
Esmeralda Ríos SánchezFarmacia Hospital Puerto Real
03/05/2012
ÍNDICE
1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE
PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS
UGC Digestivo UGC Farmacia
24-Abril-2012
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS
ÍNDICE
1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES
VISITAS Y REGISTRO
-Propuesta de registro del tratamiento para la hepatitis C crónica en pacientes monoinfectados en Andalucía.
-Objetivo principal es mantener un registro con los datos de todos los casos de tratamientos, en el que estén documentadas las características de los pacientes, los detalles clínicos y el tratamiento.
VISITAS Y REGISTRO
VISITAS Y REGISTRO
VISITAS Y REGISTROMODELO SEGUIMIENTO FORMATO PAPEL
ÍNDICE
1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES
INFORMACIÓN AL PACIENTE
INFORMACIÓN AL PACIENTETELAPREVIR
¿PARA QUÉ SIRVE?Telaprevir se utiliza para el tratamiento de VHC crónica tipo 1, en combinación con peginterferón y ribavirina.
¿CÓMO DEBE TOMARSE?2 compr. Vía oral 3 veces al día, 30 min después de una comida que contenga grasas (p.e. tostada con mantequilla y mermelada, queso, frutos secos, aceitunas, nueces, chocolate, etc).
INFORMACIÓN AL PACIENTETELAPREVIR
OLVIDO DE UNA DOSISSi han pasado más de 4 horas desde que la tenía que haber tomado, debe saltarse la dosis hasta la siguiente.
EMBARAZO Y LACTANCIASe debe utilizar dos métodos anticonceptivos seguros para evitar el embarazo, tanto en hombres como en mujeres.
INFORMACIÓN AL PACIENTE
INFORMACIÓN AL PACIENTEBOCEPREVIR
¿PARA QUÉ SIRVE?Boceprevir se utiliza para el tratamiento de VHC crónica tipo 1, en combinación con peginterferón y ribavirina.
¿CÓMO DEBE TOMARSE?4 cápsulas Vía oral 3 veces al día, con alimentos o un tentempié (p.e. unas patatas, una tapa, etc).
INFORMACIÓN AL PACIENTEBOCEPREVIR
CONSERVACIÓNGuardar en frigorífico (pero es estable hasta 3 meses por debajo de 30ºC).
EMBARAZO Y LACTANCIASe debe utilizar dos métodos anticonceptivos seguros para evitar el embarazo, tanto en hombres como en mujeres.
OLVIDO DE UNA DOSISSi faltan menos de 2 horas para la siguiente dosis, deberá saltarse la dosis olvidada.
INFORMACIÓN AL PACIENTE
ÍNDICE
1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES
REGLAS DE PARADA
Evitar la administración innecesaria de estos medicamentos con RAMs importantes asociadas cuando la probabilidad de RVS es baja.
Evitar la aparición de variantes resistentes:
Los IPs no deberían emplearse en monoterapia porque existe una alta probabilidad de seleccionar resistencias.
Evitar la administración innecesaria de estos medicamentos con RAMs importantes asociadas cuando la probabilidad de RVS es baja.
Evitar la aparición de variantes resistentes:
Los IPs no deberían emplearse en monoterapia porque existe una alta probabilidad de seleccionar resistencias.
0 48Semanas
284 8 24 3612
Si >1000 UI/mL en semana 4 o 12:Se paran todos los tratamientos
Si >1000 UI/mL en semana 4 o 12:Se paran todos los tratamientos
Si ≥100 UI/mL en semana12
Si ARN VHC detectable en semana 24
Se paran todos los tratamientos
REGLAS DE PARADA
ÍNDICE
1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES
REACCIONES ADVERSAS
REACCIONES ADVERSAS
SV
R (
%)
n/N=T12PR267/361
PR46/92
Anemia
PR108/262
T12PR384/524
No anemia
T12PR243/320
PR37/69
PR117/285
T12PR408/565
RBV dose reduction
No RBV dose reduction
Misma eficacia en pacientes con/sin anemiaMisma eficacia en pacientes que reducen/no reducen la dosis de
Ribavirina
ANEMIA
95/129
SV
R (
%)
No anemia Anemia
212/363 29/37 109/153 30/44n/N=
ANEMIA
MANEJO DE LA ANEMIA
El tratamiento de la anemia debe realizarse según la práctica clínica del hospital.
Los cambios en dosis de Ribavirina según FT: Si Hb < 10 g/dL: reducción de 200 mg RBV/día (excepto en
pacientes con dosis de 1.400 mg/día, con reducción de 400mg/día).
Si Hb < 8,5 g/dL: parar RBV.
Si se suspende permanentemente RBV
Deben suspenderse permanentemente IPs
Características de la reacción cutánea:
Típicamente pruriginosa y eccematosa, afectando <30% de la superficie corporal.
Progresión infrecuente (< del 10% de los casos)
Aproximadamente el 50% de las reacciones cutáneas comienzan durante las primeras 4 semanas.
Las reacciones cutáneas pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con Telaprevir.
REACCIONES CUTÁNEAS
MANEJO DE REACCIONES CUTÁNEAS
• Gradación• Manejo según grado de gravedad
▫ Fármacos que se pueden emplear▫ Coordinación con dermatología▫ Información/formación del paciente
EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD
Grado 1 (Leve): erupción cutánea localizada o erupción cutánea con distribución limitada (hasta varios lugares aislados en el cuerpo), con o sin prurito.
EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD
Grado 2 (Moderada): erupción cutánea difusa que abarca ≤50% de la superficie corporal, con o sin prurito. Puede haber inflamación de las mucosas sin úlceras y síntomas sistémicos moderados (fiebre, artralgia,...)
EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD
Grado 3 (Grave): erupción extendida a >50% de la superficie corporal o con alguna de las características:
Grado 4 (SCAR)*: término general para cuadros dermatológicos graves relacionados con exposición a fármacos, que pueden estar asociados a una significativa morbilidad (ej. Síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis epidérmica tóxica).
Vesículas o ampollas Úlceras superficiales en mucosas Desprendimiento epidérmico Lesiones en escarapela Eritema que no blanquea a la presión DRESS, EM o PEGA Síntomas sistémicos importantes
Cuándo sospechar DRESS
• Erupción relativamente tardía (>3 semanas del inicio del tratamiento)
• Fiebre persistente >38.5 oC
• Edema facial
• Ganglios linfáticos inflamados
DRESS: eosinofilia con síntomas sistémicos
¿Qué hacer? Si se sospecha DRESS:–Suspender todos los
fármacos–Hospitalizar al paciente–Buscar asesoramiento
DERMATOLÓGICO
Cuándo sospechar PEGA
• Pocos días tras el inicio del tratamiento
• Fiebre
• Numerosas pústulas de pequeño tamaño (<5cm), no perifoliculares, estériles y sobre una superficie eritematosa
• A veces edema facial y afectación de mucosas
¿Qué hacer?
Suspender todos los fármacos
Hospitalizar al paciente
Buscar asesoramiento DERMATOLÓGICO
PEGA: pustulosis exantemática generalizada aguda
Cuándo sospechar SJS/EM/TEN
• 2–6 semanas del inicio del tratamiento
• Fiebre
• Afectación de membranas mucosas (dolor, escozor, erosiones)
• Erupción difusa: dolor en vez de picor, vesículas, Nikolsky positivo
• Rápida progresión¿Qué hacer?
Suspender todos los fármacos
Hospitalizar al paciente
Buscar asesoramiento DERMATOLÓGICO
SJS: síndrome de Steven JonhsonEM: eritema multiformeTEN: necrolisis epidérmica tóxica
Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2
Grado 1
Grado 2
La interrupción de IP generalmente NO es necesaria
La interrupción de IP generalmente NO es necesaria.• Si fuese necesaria, por ej, porque la reacción cutánea siga en progresión, se recomienda suspender primero IP.• Si no se observa mejoría de la reacción cutánea en los 7 días posteriores a suspender el IP, considerar suspender Ribavirina.
REACCIÓN CUTÁNEA
Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2
Grado 3
Grado 4 Interrupción permanente de todo el tratamiento
Interrupción del IP inmediata y definitiva.•Si no se observa mejoría de la reacción cutánea en los 7 días posteriores a suspender el IP, suspender Ribavirina.
REACCIÓN CUTÁNEA
DERIVAR AL DERMATÓLOGO
Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2
La administración de los IPs no podrá reanudarse después de haberla suspendido.
Si se suspende PEG-IFN o RBV por un efecto adverso sí podrá reanudarse si éste mejora en los 14 días siguientes a la interrupción del fármaco.
La administración de los IPs no podrá reanudarse después de haberla suspendido.
Si se suspende PEG-IFN o RBV por un efecto adverso sí podrá reanudarse si éste mejora en los 14 días siguientes a la interrupción del fármaco.
Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2
Usar CORTICOIDES por vía tópica, en períodos breves: ej. Un máx.de 2 sem. de uso continuo y regular y limitado al uso sobre el 50% de la superficie corporal como máx. Se recomienda crema o loción, desaconsejándose pomadas o geles por su mayor potencial de absorción.
Se pueden utilizar ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS Limitar la exposición al sol/calor. Sugerir baños de avena o bicarbonato sódico, usar
ropa holgada…
TRATAMIENTO de pacientes con Reacción Cutánea LEVE o MODERADA
Recomendar el uso diario de CREMAS HIDRATANTES Y EMOLIENTES
Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2
TRATAMIENTO de pacientes con Reacción Cutánea LEVE o MODERADA
NO CORTICOIDES SISTÉMICOS: por la inmunosupresión que puede causar aumento de las concentraciones del ARN viral y por las interacciones.
SI ES NECESARIO USAR CORTICOIDES SISTÉMICOS, DEBE INTERRUMPIRSE TODO EL TRATAMIENTO PARA VHC, de manera inmediata y definitiva.
El SEGUIMIENTO de la progresión es fundamental
TRATAMIENTO de pacientes con Reacción Cutánea LEVE o MODERADA
ANTIHISTAMÍNICOS
▫ Difenhidramina 25-50 mg/3 veces al día
▫ Hidroxicina 25-100mg/3-4 veces al día
▫ Levocetirizina 5 mg/día
▫ Loratadina 10mg/día
OTRAS REACCIONES ADVERSAS
-Candidiasis oral- Hipotiroidismo- Disgeusia- Náuseas, diarreas- Hemorroides, proctalgia- Prurito anal
-Infección fúngica oral- Hipotiroidismo- Disminución del apetito- Hipertrigliceridemia - Palpitaciones- Hipotensión- Disnea- Congestión nasal- Náuseas, diarreas- Disgeusia- Disfunción eréctil
MANEJO OTRAS REACCIONES ADVERSAS
ÍNDICE
1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES
INTERACCIONES
BOCEPREVIR
INHIBIDORES POTENTES
METABOLIZADOS
SUSTRATOS DE LA GLICOPROTEINA-P
TELAPREVIR
TELAPREVIR: INHIBIDOR GLICOPROTEINA-P
POR AUMENTAR CONCENTRACIONES DEL FÁRMACO
POR MODIFICAR CONCENTRACIÓN DEL IP
INTERACCIONESGRUPO FÁRMACO TELAPREVIR BOCEPREVIR
Antiarrítmicos DIGOXINA Mínima dosis Digoxina y monitorizar
Procinético DOMPERIDONA Evitar
Antifúngicos KETOCONAZOL…VORICONAZOL
No dosis altaEvitar Voriconazol
No dosis altaEvitar Voriconazol
Benzodiazepinas y otros
ALPRAZOLAM
ZOLPIDEM
Cambiar a Lorazepam u Oxazepam.Aumentar dosis
Cambiar a Lorazepam u Oxazepam.Aumentar dosis
Bloqueantes canales Ca
AMLODIPINODILTIAZEMVERAPAMILO
Considerar Reducción dosis
No recomendado
Antidepresivos
CITALOPRAM Monitorizar intervalo QT
Monitorizar intervalo QT
INTERACCIONESGRUPO FÁRMACO TELAPREVIR BOCEPREVIR
Anticonceptivos
ETINILESTRADIOL
No recomendadoRecomendar otros métodos no hormonales
No recomendadoRecomendar otros métodos no hormonales
Agonistas B inh
SALMETEROL No recomendadoAlternativa: Terbutalina
No recomendado
Estatinas FLUVASTATINAPRAVASTATINAROSUVASTATINA
SI SI
Corticoides sistémicos
DEXAMETASONABUDESÓNIDO
No recomendado ( Telaprevir)Alternativa: Beclometasona
No recomendadoAlternativa: Beclometasona