Post on 19-Sep-2018
Otitis Externa
• Infección del canal auditivo externo
• El canal es estrecho y tortuoso
• Fluidos y objetos extraños que ingresan son atrapados y causan irritación y maceración del tejido superficial
• Tiene poco espacio para expansión del tejido inflamado por lo que el dolor y prurito pueden ser severos
Clasificación
• Otitis Externa aguda localizada
• Otitis Externa aguda difusa
• Otitis Externa crónica
• Otitis Externa maligna
Anatomía• Canal auditivo externo mide 2,5 cm
desde pabellón auricular hasta membrana timpánica
• Mitad lateral es cartilaginosa y mitad medial atraviesa hueso temporal
• Istmo: es la constricción entre mitad cartilaginosa y mitad ósea.
• Piel cartilaginosa: gruesa e incluye capas bien desarrolladas de dermis y TCS
• Piel ósea: delgada y firmemente adherida periostio. No tiene TCS
• Folículos pilosos: numerosos en 1/3 externo y esparcidos en 2/3 internos
Micro biota
• Similar piel: Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Corynebacterias
Propionibacterium acnés
Patogénesis
• Epitelio absorbe humedad del medio ambiente.
• Desprendimiento de capas superficiales con lo que genera un ambiente cálido y húmedo que es optimo para la proliferación de organismos e invadir la piel macerada llevando a la inflamación y supuración.
• DBT: causa microangiopatia de la piel que recubre al hueso temporal que resulta en pobre perfusión local y un medio propicio para invasión por Pseudomonas aeruginosa
Otitis Externa aguda localizada
• Se clasifica en aguda cuando tiene menos de 6 semanas de evolución.• Pústula o forúnculo asociada a folículos de la piel.• Canal auricular: eritematoso, edematizado, puede estar lleno de pus y
escamas de piel desbridada.• El germen mas frecuentemente implicado es Staphylococcus aureus.• Erisipela por Streptococus grupo A puede comprometer pabellón y canal
auricular.• Síntoma mas común es el dolor que puede ser severo.• Adenopatias en el drenaje linfático.• Tratamiento: calor local y ATB sistémicos.• Incisión y drenaje pueden ser necesarios para aliviar dolor severo.
Otitis Externa aguda difusa
• También conocida como oído de nadador
• 1 a 2,5 /100 personas son afectadas
• Se da en climas cálidos y húmedos
• Oído pica y luego comienza dolor que va incrementándose
• BG- y sobre todo Pseudomonas aeruginosa
• Esta ha sido descripta en hidromasajes
• Limpieza suave para eliminar residuos: irrigación con solución salina hipertónica al 3% y limpieza con mezclas de alcohol (70-95%) mas acido acético al 2%.
• Tratamiento: 10 días de solución otica con ciprofloxacina mas corticoides.
• No olvidar alivio del dolor con AINE
Otitis Externa crónica
• Es crónica cuando tiene al menos 3 meses de evolución
• Causada por irritación del drenaje a través de la membrana timpánica perforada
• El prurito puede ser severo
• Tratamiento del desorden del oído medio
• Otras causas: TBC, sífilis, pien, lepra, sarcoidosis
Resistencia ATB
• El uso previo de ATB esta correlacionado con el aumento de resistencia
• Se asocian con mayor tasa de falla terapéutica
• Cultivos son esenciales en el manejo de otorrea persistente
Otitis Externa invasiva o maligna
• Infección severa, necrotizante que se disemina desde epitelio escamosos del canal auricular, a áreas adyacentes de TCS, vasos sanguíneos, cartílago y hueso.
• Comienza en conducto auditivo externo y se disemina:• Anterior: articulación temporomandibular y fosa infratemporal
• Posterior: mastoides
• Inferior: espacios profundos cervicales
• Medial: punta petrosa, hueso temporal contalateral y SNC
Otitis Externa invasiva o maligna
• Dolor severo y sensibilidad de tejidos que rodean oído y mastoides mas drenaje de pus por el canal.
• Parálisis facial periférica permanente.
• Puede afectar pares craneales 9, 10 y 12.
• Puede simular enfermedad tumoral de la base del cráneo.
• Afecta pacientes ancianos, DBT, inmunocomprometidos y pacientes críticos
• Puede comprometer la vida.
Pseudomonas aeruginosa
Otitis Externa invasiva o maligna
• TC o IRM
• Tratamiento: • limpieza: remover tejidos desvitalizados,
• gotas oticas con ATB antipseudomonas mas dexametasona,
• Terapia sistémica: 4 a 6 semanas: ceftazidima, cefepime o PTZ mas aminoglucócidos
• La mortalidad bajo de 50% en la era preATB a 0-10% con ATB
Otitis Externa invasiva o maligna: nueva división
Severa
• Al menos uno de los siguientes al momento de la aparición:
Parálisis nervio facial
≥2 variables clínicas
≥2 variables radiológicas
≥1 variable clínica + ≥ variable radiológica
No severa
• No cumplen con ningún criterio de severa
Otitis Media
• Aguda (OMA): enfermedad aguda marcada por la presencia en el oído medio de secreción e inflamación de la mucosa que recubre el espacio del oído medio
• Exudativa (OME): presencia de secreción en el oído medio pero SIN signos agudos de enfermedad o inflamación de la mucosa del oído medio. Generalmente posterior a una aguda pero también por baro trauma o alergias.
Otitis Media
• Pico de incidencia: 3 años de edad
• Las secuelas: perdida de la audición,
colesteatoma,
otitis media adhesiva,
perforación crónica membrana timpánica.
• Factores que han alterado la incidencia, microbiología y manejo otitis media: VACUNACION
Epidemiologia
• A los 3 años de edad: 2/3 han tenido algún episodio de OMA
1/3 ha tenido 3 o mas episodios
• Mayor incidencia: 6 a 24 meses
• Raro en adultos y no cambia bacteriología ni manejo
Recurrencia
• Alteraciones anatómicas:• paladar hendido,
• uvula palatina,
• fisura submucosa,
• Alteraciones en las defensas.
• Deficiencias inmunológicas adquiridas o congénitas.
Patogénesis
• El oído medio es parte de un sistema continuo que incluye: • narinas,
• nasofaringe,
• trompas de Eustaquio medial
• celdillas mastoideas posteriormente.
• Estructuras recubiertas por epitelio respiratorio (contiene células ciliadas, células caliciformes que secretan mucus, células capaces de secretar Ig locales.
Patogénesis
• Trompas de Eustaquio al menos 3 funciones: • protección oído de secreciones nasofaríngeas;
• drenaje a nasofaringe de secreciones producidas en oído medio;
• ventilación oído medio para equilibrar presión aire con la del canal externo.
• Cuando se afecta alguna función: desarrolla secreciones e infección.
Secuencia OMA• Congestión mucosa tracto respiratorio superior (mayoría viral)
• edema mucosa de trompas de Eustaquio
• obstrucción
• secreciones formadas se acumulan
• BACTERIA
=• Infección
Microbiología
• Streptococcus pneumoniae
• Mas importante
• Pocos serotipos son responsables: 19F, 14, 6B, 23F, 6A y 3
• Vacuna conjugada 7: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
• Vacuna conjugada 13: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F
Microbiología
• Haemophilus influenzae• 10% por tipo b: ahora rara por vacunación pero era severa y se acompañaba
de meningitis y bacteriemia
• La mayoría por cepas no tipificables
• Moraxella catarrhalis• 10% chicos con OMA
• Asociada usualmente con forma leve de enfermedad
• Actualmente existen productoras de β-lactamasas
Microbiologia
• Staphylococcus aureus
• Muy raro
• Puede estar asociado a otorrea persistente luego de timpanostomia
• Streptococcus, grupo A
• Muy raro pero en era preATBera común: frecuentemente complicada con mastoiditis asociada a escarlatina
Microbiologia
• Virus: generalmente es el evento inicial de OMA• VRS, influenza, enterovirus, coronavirus, rinovirus• Es muy común la infección combinada con bacterias y es mas severa que la
bacteriana sola
• Mycoplasma pneumoniae• Pacientes con enfermedad tracto respiratorio inferior
• Chlamydophyla trachomatis• Asociada con infecciones respiratorias agudas en menores de 6 meses
Causas inusuales
• Otitis diftérica
• TBC
• Tetanos
• Mycobacterium chelonae
• Ascaris lumbricoides
• Granulomatosis de wegener
• Hongos (Candida, Aspergillus)
Inmunología
• El oído medio presenta el sistema inmune secretor similar al resto del aparato respiratorio. Existe respuesta local y sistémica de inmunidad.
• Ag interactúan con células inmunes competentes de la lamina propia para producir respuesta inmune local.
• El liquido de OMA o crónica contiene la mayoría de las clases de Ig, complemento, células, complejos inmunes de Ag-Ac y varios mediadores químicos de inflamación
Inmunología
• La respuesta inmune puede:
• Prevenir infecciones subsiguientes
• Ayudar en el clearence del fluido durante episodio agudo
• Contribuir a acumulación y persistencia de liquido en cavidad de oído medio, lo que lo transforma en un medio de cultivo para la próxima infección.
Diagnostico y curso clínico
• Otitis media aguda: presencia de liquido en oído medio mas síntomas o signos de la enfermedad y la inflamación de la mucosa del oído medio identificado por eritema de la membrana timpánica en forma aguda.
Manifestaciones clínicas
• Síntomas específicos: otalgia, drenaje auricular y perdida de audición
• Síntomas no específicos: fiebre, letargia irritabilidad
• También: vértigos, nistagmos y tinitus
• Puede estar precedida de infección viral del tracto respiratorio o de rinitis alérgica
• Típicamente unilateral
• Membrana timpánica eritematosa: signo temprano
• Liquido en oído medio persiste por periodos prolongados
• 70% chicos con OMA: liquido 2 semanas de comienzo síntomas
• 40% chicos: liquido 1 mes
• 10% chicos: 3 meses
• La pérdida de la audición puede afectar el desarrollo del lenguaje.
Timpanocentesis
• Pacientes críticamente enfermos desde el comienzo.
• No responde a ATB inicial a las 48-72hs y que este toxico.
• Pacientes con alteración inmunidad.
Manejo
• ATB sistémico: tratar neumococo, H. influenzae y M. catarrhalis
• El ATB para alcanzar cura bacteriana debe llegar a concentraciones por encima de la CIM por al menos 70% del intervalo de dosis
• Amoxicilina: ineficaz contra β-lactamasas
• AMC
• TMS
• Azitromicina o claritromicina
• Cefalosporinas (cefuroxima, cefixima, ceftriaxona)
• Con ATB apropiado mejoría a las 48-72hs
Ruptura membrana timpánica
• ATB sistémico mas tópico.
• NO usar aminoglucócidos o alcohol en CAE cuando existe ruptura membrana timpánica.
Complicaciones OMA
Intratemporales
• Mastoiditis
• Parálisis facial
• Laberintitis
• Perdida audición
• Petrositis
Extratemporales
• Absceso epidural, subdural o cerebral
• Meningitis
• Trombosis del seno lateral
Manejo quirúrgico
• Episodios recurrentes de OMA y derrame persistente se sugiere miringotomia: solo para aliviar dolor intratable, acelerar resolución infección
Mastoiditis
• Mastoides: porción del hueso petroso temporal que se encuentra superior a cavidad oído medio.
• Tiene un sistema de células llenas de aire.
• Antro: sirve como canal abierto entre oído medio y células aéreas mastoideas.
• Por ende la mayoría de los casos de OMA están asociados con algún grado de inflamación o infección de mastoides.
Epidemiologia
• Era preATB: aproximadamente el 20% de las OMA ocasionaban mastoiditis.
• Actualmente con ATB menos del 0,5% la desarrollan.
Patogénesis
• Al nacimiento las células mastoideas consisten en células simple conectada al oído medio por pequeño canal.
• Neumatización puede durar hasta al menos 2 años.
• Esta relacionada con estructuras contiguas: fosa craneal posterior fosa craneal media, seno lateral, canal del nervio facial.
• Puede ocurrir a cualquier edad y puede ser particularmente severa en adultos mayores
Mastoiditis • Infección del oído medio
• Hiperemia y edema mucosa que recubre células aéreas.
• Se acumula exudado, primero claro y luego purulento.
• Aumenta presión del exudado sobre trabéculas óseas.
• Necrosis.
• Cavidades abscedadas.
Manifestaciones clínicas
• Habitualmente acompañada por infección aguda de oído medio con los síntomas de estos en primer lugar.
• Luego edema, eritema y sensibilidad sobre hueso mastoides.
• Secreción purulenta de la membrana timpánica si se perfora.
Imágenes
• TC: perdida de trabeculado óseo en mastoides
• IRM: mas clara para complicaciones: trombosis seno sigmoide, abscesos intracerebrales
Tratamiento
• Siempre requiere internación y comenzar con tratamiento endovenoso
• La acumulación de pus en células mastoideas aumenta presión que puede llevar a la disolución del hueso adyacente
=pronta evacuación para evitar diseminación regional