¿Qué es la osteoporosis?

“Enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone

un aumento del riesgo de fractura.

La resistencia ósea refleja la integración de la densidad (cantidad) y la calidad ósea.”

National Institute of Health

Densidad ósea: valor máximo de masa ósea y magnitud de su pérdida

Calidad ósea: arquitectura (trabecular y cortical), recambio óseo, cúmulo de microlesiones y mineralización

…

Tejido conjuntivo especializado integrado por matriz ósea mineralizada:

� fibras de colágeno (95%) + osteocalcina

� cristales de hidroxiapatita (99%) + osteoide (1%)

3 tipos de células:� osteoblastos: formadores de hueso

� osteocitos: osteoblastos enterrados, función no conocida

� osteoclastos: destructores de hueso

El hueso sufre contínuas transformaciones:

Modelación y

����

“UNIDAD DE REMODELACION OSEA”

BALANCE OSEO = V hueso formado – V hueso resorbido

Remodelación

� El tejido óseo esta en constante remodelamiento debido a los siguientes procesos, en secuencia:

� Producción de matriz orgánica por osteoblastos

� Maduración de la matriz

� Mineralización de la matriz madura

� Resorción del hueso mineralizado por osteoclastos

…

Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años

BALANCE NEGATIVO:

� pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos

� pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas

(5-10 años post)

“Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales.”

American College of Sports Medicine

¿Por qué se fractura alguien como

consecuencia de una caída?

CALIDAD

OSEARESISTE�CIA

OSEA

Propiedades estructurales

Propiedades materiales

Tasa de recambio óseo

Bone 2004;34:783

Technol Health Care 1998;6:287

PATOGENESIS

RESORCIO� FORMACIO�

EQUILIBRIO

< ESTROGE�OS

FACTORES DE RIESGO

ALIME�TACIO�

GE�ETICA

CORTICOSTEROIDES

OSTEOPOROSIS

DESEQUI8LIBRIO

R

F

FRACTURAS OSTEOPOROTICAS

> Edad avanzada

> Mujeres

“Un 40% de las mujeres caucásicas mayores de 50 años sufrirán, al menos, una fractura osteoporótica.”

Documento 2003 sobre osteoporosis posmenopáusica

Sociedad Española de Reumatología

¿A quién afecta?

¿A quién afecta?

Informe europeo:

Fractura columna ���� 1/8 europeos >50 a

Fractura cadera ���� 1/3 mujeres >80 a

1/9 hombres >80 a

Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea

Diagnostico, tratamiento: detención e incluso reversión de la enfermedad!!

¿Cómo afecta?

Trabecular: aplastamiento vertebral

Trabecular + cortical: fractura de cadera

Umbral de fractura: valor masa ósea por debajo del cual las probabilidades de fractura

son altas (puntuación T < -2,5)

Es la causa más importante de fracturas en el mundo occidental.Riesgo:

2-4 veces mayor en las mujeres que en los hombres.% de fracturas de cadera aumenta 1.3 %/año por año en mujeres mayores de 65 años y la mitad en el caso de los hombres.

A los 65 años, la incidencia es de 1-2/1.000 para las mujeres y de 0.5-1/1.000 para los hombres.

A los 85 años, los índices correspondientes son 25/1.000 para las mujeres y 10/1.000 para los hombres.

OSTEOPOROSIS

Osteoblastos,,encargados de formar hueso a través de la síntesis del osteoide y de controlar su mineralización.

Osteoclastos, encargados de destruir hueso en sitios específicos.

Osteocitos,que son osteoblastos inactivos, incorporados en el osteoide mineralizado.

CÉLULAS ÓSEAS

Factores de riesgo

� Sexo Femenino� Edad >60 Años� Historia Previa De Fracturas (aumenta el riesgo de 2 a 8 veces)

� Antecedentes Familiares De Osteoporosis� Baja ingestion de calcio en las dietas� Complexión Delgada Y Pequeña.� Menopausia Precoz (<45 años) O pérdida de la� Menstruación por largo tiempo en la Juventud.� Tabaquismo (> 1paq/día o 15 cartones/año)� Uso de Esteroides Prolongado (3 Meses o Mas)

Diagnostico

En la actualidad se basa en la densidad mineral osea(DMO) POR DENSITOMETRIA OSEA.Losvalores de medición se expresan en g/cm2

Las mediciones densitométricas se realizanen columna lumbar, cadera, femur, antebrazo etc.Valores DMO difieren de una localización aotra.La DMO especifica de un sitio es el mayorpredictor de fracturas en el.

DENSITÓMETRO

Criterios diagnósticos según la OMS

� Normalidad DMO superior a -1 DE de la T-score

� Osteopenia DMO entre -1 y -2,5 DE de la T-score

� OsteoporosisDMO inferior a -2,5 DE de la T-score

� Osteoporosis grave o establecida Osteoporosis y fractura ósea

DMO= Densidad mineral ósea

DE= Desviación estándar

T = Nº desviaciones estándar que se aparta de un patrón

Pruebas de Laboratorio para el diagnósticos de la Osteoporosis

Radiográficos

Utrasonido y TAC

Inmunoanálisis

Pruebas bioquímicas del calcio urinario y sérico

Determinaciones de niveles hormonales

Localización de la Osteoporosis

Por su ubicación, Localizada

Regional

Generalizada

SÍNTOMAS

Dolor óseo

Deformación y acortamiento

Redución de la movilidad

Limitación del movimiento

Fracturas espontáneas

analgésicosANALGESICOS

OSTEOPOROSIS: DEFORMIDAD PROGRESIVA DE LA COLUMNA

El calcio y el fosfato son dos minerales esenciales para la formación normal del hueso El calcio y el fosfato son dos minerales esenciales

formación normal del hueso

Reasorción

Edad

Fracturas

FACTORES QUE PUEDEN REGULAR ELCRECIMIENTO OSEO

-Hormonas Calciotropas:

Hormona paratiroidea

1,25 dihidroxivitamina D

Calcitonina

-Otras Hormonas H. de crecimiento

Glucocorticoides

Insulina

Tiroxina

H. sexuales

-Factores de Crecimiento

-Factores Locales

Esquema general de regulación del metabolismo mineral. Las hormonas calciotropas

actúan sobre los órganos diana y regulan tanto los niveles de calcio sérico como

fósforo y magnesio.

riesgo de padecer osteoporosis vendrá determinado por el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez.

Osteoporosis primarias:

Involutiva: Postmenopausica (Tipo 1)

Senil (Tipo 2)

Idiopática: juvenil y del adulto joven

Osteoporosis secundarias:

Endocrino-metabólica, Hematológicas, Genéticas, Fármacos o drogas, Inmovilización,…

Clasificación

Osteoporosis Postmenopáusica (Tipo 1)

Causa: falta de estrógenos que regulan el aporte de calcio a los huesos

Síntomas: aparecen entre los 50 y los 75 años

Factores de riesgo: antecedentes familiares, deficit calcio en la dieta, sedentarismo, etnia blanca u oriental, nuliparidad, menopausia

precoz,…

Fractura vertebral y de muñeca

Clasificación

Osteoporosis Senil (Tipo 2)

Causa: deficiencia de calcio relacionada con la edad y desequilibrio entre degradación y

regeneración

Síntomas: aparecen sobre los 75 años, doble frecuencia en mujeres

Fractura de cadera

Clasificación

Las involutivas son las más frecuentes.

Osteoporosis Secundarias

Menos del 5% de los casos

� Causas:� insuficiencia renal crónica,

� Enfermedades hematológicas (mieloma)

� trastornos hormonales (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,…),

� Fármacos: corticoides (7,5 mg prednisona 6m), heparina, antiestrógenos, metotrexato y otros citostáticos,

� Tabaco y alcohol,…

Clasificación

► Ejercicio físico moderado, evitar

sedentarismo

► Eliminación de tóxicos: tabaco y alcohol

► Dieta adecuada: calcio y vitamina D,

ingesta de proteínas

► Exposición solar moderada

► Ancianos y discapacitados: evitar caídas

Consejos generales

Terapia no farmacológica Dieta de calcio

El calcio contribuye

Optimizar el pico de densidad ósea

Mantenerla en el adulto

Reducir su pérdida en la tercera edad

PREVENCIÓN

Ejercicio

Ca

Vit, D

Tabaco

Alcohol

Sedentarismo

Café

Sodas

Principales fuentes de calcio

Leche y derivados

Menor medida

Vegetales verdes

Pescado (sardina, atún)

Calcio que proviene de los productos lácteos

Se absorbe mejor

El medio ácido proporcionado por el yogur

Facilita su asimilación

• Forma parte del hueso e inhibe la liberación de

la PTH (previene hueso acción resortiva)

• Ingesta recomendada adultos: 1000 mg/día

• Embarazo, lactancia y PM: 1200-1500 mg/día

• Suplementos de 500-1000 mg/día

• Administrar después de las comidas (pH

ácido). Carbonato cálcico potente antiácido (����

hiperacidez de rebote en ayunas)

Calcio

Calcio

• Administración por la noche cuando la PTH

���� ���� , se favorece la incorporación. 2ª dosis

después de la comida.

+calcitonina: el Ca una hora después

+bifosfonatos: entre las dosis de estos

(interacción a nivel de absorción)

Citrato y carbonato de calcio

Administrarlo tras las comidas

.

Reacciones adversas

Alteraciones gastrointestinales (estreñimiento y dispepsia)

Hipercalcemia (náuseas, vómitos, dolor abdominal)

Indicaciones.

---- Déficit dietético.

---- Osteoporosis asociado a otros fármacos.

---- Hipocalcemia crónica.

NO EN Ttº CRÓNICO

Vitamin D

� NATURALES:� Colecalciferol (d3)� Ergo calciferol (D2)

� DERIVADOS HIDROXILADOS EN POSICIÓN 25:� -25-hidroxivitamina d3 o colecalcifediol

� DERIVADOS HIDROXILADOS EN POSICIÓN α� CALCITRIOL (1 alfa,25-dihidroxivitamina D3)� Alfacalcidol

Activa la absorción intestinal del calcioReduce su excreción renal Estimula a los osteoblastos disminuyendo lavelocidad de recambio óseo

Efecto neto

Aumento de la calcemia

Los depósitos de vitamina D dependen

7-dehidrocolesterol Síntesis endógena en la piel

Vitamina D

rayos UV del sol

Reacciones adversas

Ingesta excesiva de vitamina D: Hipervitaminosis

Caracteriza por una situación de hipercalcemia

A nivel renal

Disminución de la capacidad para concentrar la orina

Poliuria y polidipsia

AcumulaciAcumulaciAcumulaciAcumulacióóóón de calcio en tejidos blandos (rin de calcio en tejidos blandos (rin de calcio en tejidos blandos (rin de calcio en tejidos blandos (riñóñóñóñón, vasos, corazn, vasos, corazn, vasos, corazn, vasos, corazóóóón, pulmn, pulmn, pulmn, pulmóóóón)n)n)n)

Con graves consecuencias fisiológicas.

Disminuir la resorción óseaAumentar la formación del hueso

Anticatabólicos o antiresortivosCalcitoninas

Bifosfonatos

THS:estrógenos

SERM:Raloxifeno

Anabólicos u osteoformadoresAnálogos de la

paratohormona (PTH)

TH 1-34 (teriparatida)

PTH 1-84a

MixtosRanelato de estroncio

Polipéptido de 32 aminoácidos

Sintetiza en las células C del tiroides

concentración plasmática de calcio

Hipercalcemia

Estimula la síntesis y liberación de calcitonina

Hipocalcemia

Disminuye la síntesis y liberación de calcotonina

Calcitonina

Interviene en regulación natural metabolismo del Ca en el tejido óseo

Inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica

Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales

Produce un efecto analgésico moderado.

Eficacia La administración conjunta de Ca y vit. D

Acción fundamental

La CT ejerce su acción uniéndose a receptores específicos de membrana.Todos los receptores de CT pertenecen a una super familia de receptores, con sietedominios transmembrana y una larga secuencia extracelular, estimular la producción de AMPc.

El osteoclasto es la célula más rica en receptores de calcitonina (RCT),

Tipos de calcitonina

Humana (Calcitonina Almirall)

De salmón (Calcitonina Hubber)

(es 20 veces más potente y posee mayor duración

de acción que la humana).

En tratamientos a largo plazo (hasta 2 años)

Resistencia a la calcitonina de salmón (peptído)

Producción de anticuerpos anticalcitonina

Farmacocinética

Vía parenteral (intramuscular o subcutánea)

Vía nasal

Destruida por las peptidasas intestinales

Comienzo de la acción

Muy rápido

Efecto máximo

A las 4 horas (intramuscular, subcutánea

*Enfermedad de Paget. (Enfermedad crónica caracterizada por agrandamiento y deformación de los huesos.

Debido:Aumento de resorciónAumento nuevo tejido óseo inmaduro y desorganizado)

*Osteoporosis postmenopáusica. Duración mínima 1 año

*Dolor asociado a procesos metastásicos óseos.

INDICACIONES CLINICAS

BISFOSFONATOS

Fármacos análogos orgánicos a los pirofosfatos del huesopero resistentes al metabolismo por las fosfatasas.

Inhiben la resorción del hueso conun mínimo de efectos colaterales. Incrementan la densidad mineral ósea

A nivel vertebralEn otras localizaciones

Comparación con raloxifeno o calcitoninaactúan más rápidamentepresentan mayor potencia

Etidronato

Alendronato

Risedronato

Ácido zoledrónico

Características farmacológicas

Reducen la resorción ósea por parte de los osteoclastos

Disminuyen su número y su actividad

Reducen la pérdida de mineralización

Minimizan el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales

A dosis altas

Inhiben calcificación ósea:

bloquean precipitación fosfato cálcico

Y su transformación en hidroxiapatita

Los bifosfonatos se absorben mal por vía oral, se recomienda administrarlos conel estómago vacío 2 horas antes o después de las comidas.

bifosfonato absorbido

Un 20-60% de la fracción absorbida seune al hueso

AdministraciónUna vez a la semanaTratamientos sucesivosDeben restablecerse únicamente tras un tiempo mínimo de 2 meses de haber finalizado el ciclo anterior Siempre que sea patente la reactivación de la enfermedadCuando los marcadores bioquímicos de ésta hayan aumentado significativamenteEn el embarazo Si los beneficios superan los posibles riesgosNo se recomienda durante la lactancia y en menores de 18 años.

resto se elimina por la orina.

BISFOSFONATOS - FARMACOCINETICA

Russell, R., et al., O/1999;Suppl 2:S68-80

Alimento (Ca) interfiere com la absorción

Absorción rápida y total por el hueso 20-80%

Plasma

La absorción intestinal es pequeña; 0.5%-10%

Liberación lenta del hueso

No hay excreción biliar

La orina es la principal vía de eliminación. No hay metabolitos.

Reacciones adversas e interacciones

Son generalmente bien tolerados, los efectos adversos más

comunes son gastrointestinales

diarrea y náuseas.

También se han descrito reacciones de hipersensibilidad.

El alendronato puede causar esofagitis química y ulceraciones

severas (1,5% de pacientes según estudios).

Para minimizarlas se recomienda administrarlo en ayunas con

unos 200 ml de agua y no acostarse en los siguientes 30 minutos

Tratamiento de la osteoporosis 2 o 3 años después de la menopausia Tratamiento de osteopenia Sin fracturas por fragilidad ósea en mujeres con 65-70 años

Es aconsejable tener en cuenta¨:Los síntomas de la menopausiaLos efectos sobre los tejidos uterino y mamarioLos riesgos y beneficios cardiovasculares.

Actualmente constituye una gran promesa en la quimioprevención del cáncer de mama.

Indicaciones

Terapia hormonal sustitutiva

Monoterapía

Sólo estrógenos

Estradiol

Estriol Mujeres

Estrógenos conjugados equinos histerectomizadas

Promestrieno

•Prevención osteoporosis

postmenopáusica

En mujeres> 50 años,

como último recurso

•Menopausia precoz

hasta 50 años

•Prevención osteoporosis

postmenopáusica

En mujeres> 50 años,

como último recurso

•Menopausia precoz

hasta 50 años

Actividad osteoclástica

Calciuria balance + de Ca

+ secreción calcitonina

+ síntesis vitamina D

Actividad osteoclástica

Calciuria balance + de Ca

+ secreción calcitonina

+ síntesis vitamina D

Progestágenos +

Hiperestrogenismo Hiperprogestagnismo

En la mujeres con útero

La terapia cíclica puede originar sangrado endometrial.

REACCIONES ADVERSAS

Náuseas, vómitos, dolor abdominal,

anorexia, edema, hepatitis colestática

, ictericia, irritabilidad, depresión y

cefaleas

Acné, seborrea, aumento de peso,

depresión,

irritabilidad y reducción de la líbido

FITOESTRÓGENOS� Sobre el metabolismo óseo

� Reducen la pérdida de masa ósea en mujeres postmenopáusicas

Genisteina

Daidzeína

DEFINICION DE SERM

SSelectiveelectiveEEstrogenstrogenRReceptoreceptorMModulatorodulator

ModuladorModuladorSelectivoSelectivo dedeReceptoresReceptoresEstrogénicosEstrogénicos

AntagonistaAntagonista

AgonistaAgonista

HuesoHueso CardiovasculaCardiovascularr

MamaMama EndometrioEndometrio

Antiestrógenos y moduladores selectivos de los receptoresde estrógenos (SERM)

Tienen afinidad selectiva por el receptor estrogénico (RE)

Dependiendo de la localización fisiológica del complejo receptor-SERM desarrollan efectos

Agonistas (tejido óseo, sistema cardiovasular, hígado etc.)

Antagonistas (mama, endometrio)

Farmacos

Difieren en su estructura químicaClomifeno: Clomifeno, OmifinTamoxifeno: Nolvadex, Tamoxifeno, YacesalRaloxifeno: Evista, OptrumaÚnico con eficacia probada en la reducción de fracturasen la osteoporosis posmenopáusica.

Reacciones adversas

La mayor parte de los efectos no deseados Se deben a su actividad antiestrogénicaSofocos, especialmente en los 6 primeros meses de tratamiento;Ocasionalmente: edema periférico, aumento del riesgo de episodios

tromboembólicos venosos y, calambres en las piernas.

Tratamiento de la osteoporosis 2 o 3 años después de la menopausia Tratamiento de osteopenia Sin fracturas por fragilidad ósea en mujeres con 65-70 añosEs aconsejable tener en cuentaLos síntomas de la menopausiaLos efectos sobre los tejidos uterino y mamarioLos riesgos y beneficios cardiovasculares.Actualmente constituye una gran promesa en la quimioprevención del cáncer de mama.

Indicaciones

Agentes osteoformadores: paratohormona o paratirina

Paratohormona ( PTH)Polipéptido de 84 aminoácidos.No es necesaria la hormona intacta para que ejerza su actividad Los fragmentos amino terminales 1-34 tienen la misma actividad que la hormona intacta, Los fragmentos con menos de 34 aminoácidos pierden esa actividad

24 minutos Cel paratiroides ProPTH PTH

Retículo Endoplasmático al Aparato de Golgi.

Existe un depósito muy pequeño de PTH dentro de la célula. Apenas un 7% de este depósito de hallaría en forma de pro-PTH y normalmente no es liberada a la circulación; la pro.

SITIOS DE REGULACION

Ingresos

Egresos CALCIO

EntradaSalida

Filtración

Reabsorción

Eliminaciónurinaria

FUNCION DE LA HORMONA PARATIROIDEA

Mantener una concentración adecuada de Calcio en el compartimento extracelular.

Para cumplir esta función la PTH actúa.

sobre los huesos, a través de una serie de mecanismos complejos que Modelamiento y Remodelamiento óseo y

el paso de Calcio a través de la membrana ósea.

Sobre el riñón aumentando la resorción tubular de Calcio y disminuyendo la de Fósforo.

Sobre el metabolismo de la vitamina D, estimulando la síntesis y secundariamente, la absorción intestinal de Calcio.

Teriparatida Primer fármaco aprobado por la FDA

Fragmento recombinante 1-34 de la PTH humanaCon acción estimulante de la formación óseaAumenta la densidad mineral óseaDisminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral

Reacciones adversas poco relevantesHipercalcemia, hipotensión transitoria, cefaleas y náuseas

AdministraciónInyecciones subcutáneas diarias o en días alternos. Elevado coste. Se reserva para los casos graves

puede reponer gran parte

de la pérdida causada

por la OSTEOPOROSIS

que padece una de de

cada tres mujeres

después de la

menopausia.

Strontium ranelate

Sr++S N

CN

Sr++

CH 2

H 2

*C CO -O

COO

OC- O

OC- O

H 2

*C -

Acido ranélico

Sales de estroncio

Se cataloga como un fármaco con acción osteoformadora así como con

cierta actividad antiresortiva.

RAM: nauseas,cefaleas y diarrea

Indicación clínica:

prevención y tratamiento de la OP posmenopáusica

eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.