Post on 05-Oct-2018
Nuevostratamientos delasma: antagonistasde los leucotrienosLos antagonistasde los leucotrienosconstituyenuna nueva clase de agentes para el tratamiento del asma. Susprincipalesventajasteáricas vendríandadaspor su formade administraclon oral que permitiría mejorar el cumplimiento (1 la eficacia) del tratamiento. Sin embargo,parece limitada faexperiencia clinica sobre su eficacia yseguridad -a largo plazo- en el tratamiento de! asmacránica; adicionalmente, no todoslos pacientesrespondenal tratamiento. no habiéndose identificado ningúnfactorquepermitapredecirla respuesta clínicaa estosfármacos.
INTRODUCCiÓN
Elasma esunaenfermedad crónica queafecta a lasvías respiratorias yalospulmones, caracterizada poruna obstrucción reversible~ repetitiva- de dichas vías, con hiperreactMdad frente a estímulosespecíficos (antígenos) ynoespecíficos (aire frío, ejercicio físico, etc.)(1-3). Se trata de una enfermedad inflamatoria delas vías aéreas, quepuede producir cambios (tal vez, irreverstbles) en la respuesta fisiológica adiferentes estímulos, caracterizada -incluso enlas formas levespor lainfiltración de las mucosasyepitelios por linfocitosT, células cebadas y eosinófilos (1,2).
En losúltimos años, a pesar del progresivo mejor conocimientode los mecanismos y delas innovaciones aportadas encuanto a lasestrategias de tratamiento destinadas a antagonizar el proceso inflamatorio predominante, el aumento delaprevalencia ydelamorbimortandad delaenfermedad esmotivo de preocupación entodo elmundo(3-6).
Durante más de 30años, entre losmedicamentos antiasmáticosdisponibles, se Inclufan:j3-agonistas. metilxantinas (teofilina), corticosteroides, y otros agentes antünflamatorios (comoel cromogticato sódico). Enla pasada década, se desarrollaron nuevos agentes de estosgrupos que permitieron una mayor duración de aoci6n y especificidad(enelcaso de losj3-agonistas) o reducir suabsorción sistémica, oomoeselcaso de los corticosteroides inhalados (2,4).
los fármacos antagonistas delosleuootrienos representan laúltimapropuesta terapéutica para el tratamiento delsíndrome asmático;delosagentes desarrollados, están disponibles enEspaña, zafirlukast(ZF) ymontelukast (MK). En laTabla 1seresumen lasprincipalescaracterísticas deambos agentes.
Los leucotrienos C4, D4YE4 son importantes mediadores delasma, que son liberados por lascélulas inflamatorias (eosinófilos, basófilos y células cebadas) enlossujetos asmáticos incrementando lapro-
Nuevos tratamientos del asma: antagonistas de losleucotrienosÚJs antagonistas de los leucotrienos representan la última propuesta terapéuticaparael tratamiento delasma. De losagentes desarrollados, se encuentran comercializados en nuestro paíswfirluknst y montelukast.
ENESTENÚMERO ...
1 Utilización de medicamentos
2 • Tribuna terapéutica
Suplementos vitamínicosEl usode suplementos vitamínicos deberia limitarse a la prevencion de ÚJS riesgosasociados a unahipovitaminosis puntual, desaconsejándose suusoa dosis altas,salvoen casosexcepcionales.
1 • Utilización de medicamentos
Escuela Andaluzade Salud Púbrlca
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RESUMEN DEALGUNASDELASCARACTERísn CASDE LOSANTAGONISTASDELOSLEUCOTRIENOS
MEDICAMENTO ZAFlRLUKAST (ZK)
Indicaciones por gruposde edad • Adultos
EspeclaUdades farmac:4uticas t AccoIate®,tAzimax®
Coste diariodel tratamiento 277,633 PTA
Indlcac:lones I situaciones clrnlcas t Terapia adicional del asma persistente (levernodef'ada) enpacientes nocontrolados concorticosteroides o (-agonistas).
Dosis recomendada t Adultos:20 mg. dosveces aldía
Efecto de los alimentos t Nodebe acmnislrarse con aJimentos
Uso en pacientes deedad avanzada • Utilizarlo con precaución• Aumento en laincidencia deinfecciones
respiratorias• Disminución enelaclaramiento plasmático del
fármaco
Interacciones t Las concentraciones plasmáticas de ZK: tabacoeritromicina y teofilina
t Lasconcentraciones plasmáticas de ZK: ácidoaceilsalicmco.
Tabla 1. (Fuente 9-13)
MONTELUKAST (MK)
• Adultos• Niños> 6 años
t SingulairQl)'t Singulair PediálriOOli)t OImorariJ!)
278,035 PTA
• Terapia adicional del asma persistente (levemoderada) en pacientes no controlados concorlicosteroides o (-agonistas)
• Adultos (>15 años): 10ms'día.• Niños (6-14 años): 5lr9'día.
• Laforma pediábica de comprimidos masticablesdebe administrarse 1 hora antes, o dos horasdespués, deingerir alimentos.
t Aunque noparece necesario reducir ladosis,deacuerdo con loobservadocon ZK, debevigilarsela posible aparición deinfecciones respiratorias
t Lasooncentraciones plasmáticas deMK:fenitolna, rifampicina y fenobartlitaJ
ducción de moco, y provocando edema y lamigración de eosinófilos, causando broncoconstricción (5,7,8,9). Ambos fármacos (ZF yMK) actúan bloqueando selectivamente losreceptores delleucotrieno D4(3,6,8,10,11-13).
FARMACOLOGIA
MKYZKestán disponibles enforma decomprimidos queson rápidamente absorbidostras suadministración oral, alcanzándose nivelesplasmáticos máximos a las3-4 y2-4horas,respectivamente (10-13). La biodisponibilidadoral deMKesdel60-70%; mientras queladeZKsereduce casi a lamitad cuando seadministra junto a alimentos (7,10-13). Ambos fármacossemetabolizan porelhígadoyson excretados, principalmente, porlasheces (7,10,11 ).
E FICACIA
Distintos estudios preliminares indicanque los antagonistas de los leucotrienos inhiben deforma directa labroncoccnstricción. Así,a dosis única, eliminan larespuesta bronconstrictora inmediata tras la exposición a antígenos; y reducen (aproximadamente, el 50%) larespuesta tardía. Enpacientes con asma sensible al ácido acetilsalicílico, eliminan la respuesta bronconstricotora tras laadministracióndedosis mínimas deeste fármaco (1 ,5,6,8,14).
Adicionalmente, MKreduce deformasignificativa labroncostricción secundaria alejercicio físico (15). Estudios realizados para evaluarsus efectosantiinflamatorios, muestran que
22 :7Jof 'Jer A NDAL 1999; 15 (6)
trassuuso seproducen disminuciones significativas enelnúmero deeosinófilos circulantesenlasvías aéreas y enlacirculación periférica(1,3,5).
Con respecto altratamienlodel asma,losestudios clínicos iniciales se realizaron en sumayoría enpacientes con asma leve-moderada en tratamiento con ~-agonistas. Diversosestudios de 12-24 semanas de duración, controlados frente a placebo, muestran que el tratamiento con estos fármacos ofreció una mejoríaestadísticamente signifteativa enla funciónpulmonar y en la sintomatología asmáticas(3,5,8,14,16). AsI, seobservaron: aumentosdelvolumen espiratorio máximo en un segundo(VEMS); mejorías en la sintomatología asmática (diurna ynocturna); reducciones enel usode~-agonistas; mejorías enlacalidad devida;y,disminucionesen los índ'lCesde agravamiento(3,5,14). En este sentido -tal y como algunosautores señalan-, la mejoría en lossíntomassubjetivos (sintomatología), y lasreduccionesenel uso de J}-agonlstas, parecen desproporcionadamente mayoresquelasmejorías (objetivas) observadas enelVEMS (5,17). Elefectobroncodilatadorparece mayorenIospacientes quepresentan unmayor grado deobstrucción;asimismo,dicho efecto broncodilatadoresparcialmente aditivo al de losagentes ~-ago
nistas, loquesugiere que losdos tipos defármacos actúan mediante diferentes mecanismos para producir la broncodilatación (8,14).
En varios estudios randomizados enpacientescon asma leve-moderadasehacomparado la eficacia de losantagonistas de los
leucotrienoscon ladelos oorticosteroides inhalados, observándosequecon estosútlimos fár·macos (a bajas dosis) seconsigue un significativo mayor aumentodelVEMS queelobservado en los tratados conantagonistas de losleucotrienos; sibien, lasdiferencias fueron máspequeñas, encuanto a la reducción de lasintomatología yenelusodell-agonistas.(18,19).Se dispone dealgunas evidencias quesugieren que la asociación deantagonistas de losleucotrienos a1tratamienlO con beclometasonao budesonida podría mejorar lafunción pulmonarylasintomatologíaasmáticaenmayormedidaque eltratamientocon corticosteroides inhalados; asimismo, alparecer, el tratamiento conantagonistasdelos Ieucotrienospermitiría reáJcirladosis administrada decorticosteroides enalgunos pacientes asmátioos (20,21).
Con relación alosescasosestudioscomparalivos frente a otros fármacos antiasmáticos, lasevidencias disponibles muestran unaeficacia para losantagonistas de los Ieucotrienos similar a la observada con el tratamientocon cromoglicato y Ieofilina (1,3). Lascomparaciones frente a salmeterol muestran resultados contradictorios: así, mientras en algunosestudios se observa unasuperioridad de losantagonistas de losIeucotrienos (22); enotros,el salmeterol produjo una signiflC8tiva mayormejoría que éstos (23) .
En elmomento actual, laeficacia dínicade losantagonistas de losIeucotrienos disponibles (ZK yMI<) parece comparable, a pesarquenose dispone de estudios comparativosdirectos entre ambos agentes (1).
SEGURIDAD
Elefecto adverso más llamativo asociado al usode MKy ZK, radica en la aparicióndel síndrome de Churg-Strauss: forma infrecuente devasculitisalérgicagranulomatosaconeosinofilia, cuyo desenlace puede serfataJ. Enlamayoría deloscasos descritos, este síndromeapareció en pacientes en losquese interrumpió la terapia con corticosteroides tras elinicio del tratamiento con antagonistas de losleucotrienos, porloque sehasugerido que másque unefecto adverso directo deéstos, podríatratarse de un problema subyacente que, sepondríade manifiesto, al retirar loscorticosteroides (8,10,11,24,25).Sin embargo, noentodosloscasos descritos se puso de manifiesto laexistencia deuna relación entre laaparición deeste síndrome con unadisminución en ladosisdecorticosteroides (25).
Sehan observado algunos casos de elevación delosniveles delasenzimas hepáticasasociadas a la administración dedosis elevadas.de ZK, querevirtieron al interrumpir eltratarníento; recomendándose vigilar la posibleaparición de alteración enestas enzimasenlospacientes tratados con este fármaoo (11 ,13).
sehapuesto demanifiesto unaumentoen la incidencia de infección (predominantemente respiratoria) enpacientes deedad avanzada tratados con ZK(9,11); yen niños yadultostratados con MK(9,10).
PAPEL EN EL TRATAMIENTO DEL
ASMA
Lasevidenciasclínicaspublicadassugieren que lautilización delosfármacos antagon~tas delosIeucotrienos podrían aportarbeneflClOSaalgunospadentesasmá1icos;sin embar90,lasignificación clínica dedichos beneficiosnoestáclaraAsí, lamayoría de lospacientesincluidos enlosestudios presentaban asma degravedad leve-moderada; por lo que, elefectodeltratamiento con antagonistas de losleucotrienos, enpacientes conformas másgraves,noestá suficientemente establecido (4,5,9,16).
Asimismo, notodos lospacientes trata~os <:O~ es~os .fám:acos pre~~tan unamejona chmca slgmficativa, no habiéndose identificado ningún factor quepermita predecir larespuesta clínica del paciente a estos fármacos(1,4,5,9,16); hecho quenoresulta sorprendentedada laheterogenicidad existente dentro delos pacientes del asma, y el mecanismo deacción específico mediante el queactúan losantagonistas de losleucotrienos (4).
Loscorticosteroides (especialmente losinhalados) constituyen el tratamiento fundamental del asma, deacuerdo con su probadaefectividad ysucapacidad deinterferir con múltiples aspectos delarespuesta inflamatoria; sinembargo, los resultados de algunos estudiosclínicos recientes (18), sugieren queel índicegeneral de respuesta al tratamiento concorticosteroides oscilaría entre el70-80%. Noestáclaro en quemedida esta situación es consecuencia de: un bajo cumplimiento del tratamiento;unaverdadera falta deeficacia; unincorrecto usode losdispositivos deinhalación o,una com~inación delosanteriores factores (4).
A diferencia deloscorticosteroides inhalados, el tratamiento conantagonistas de losleucotrienos no ha mostrado reducir la hospila!ización de lospacientes asmáticos (9). Asimismo,sede~nocen susefectosalargo plazosobre lañmei ón pulmonar; deforma adicional,no se dispone de evidencias que apoyen la
reducción enladosisdecorticosteroides inhalados -de forma inmediata- tras iniciar el tratamiento con ZKo MK(9,10,11,16).
Nodeberían serutilizados para el tratamie~to de los.ataques agudos deasma (1 ,9),d~blendo continuarse eltratamiento con ~-ago
nístas (ademanda) durante el tratamiento conantagonistas delosleucotrienos (1 ,9).Enaquellospacientes enlosque su asma nose controla adecuadamente pormedio deltratamientoC?n corticosteroides y ~-agonistas, losantagomstas delosleucotrienos podrían asociarseal~a!smiento~ estos fármacos (1,4,10,11).AslmlSlT1O, sedispone deevidencias queapoyanlautilidad deMKenel asma secundaña alej~rcicio fí~, de acuerdo con su larga duraClan de acción y la ausencia de desarrollo de10leranclaalosefectosdelfármaco, comopareceocurrir con los~agonistas (14).
Enlosúltimos \iemposhan apareeidodIstintas recomendaciones internacionales quejerarquizan el tratamiento delasma en distintos escalones o niveles (2). En el momentoactual, existen muypocos consensos o recomendaciones para lapráctica clínica donde sehayan integrado lautilización delosantagonis!SS~ losleU<:otrienos; y,en losquesí sehanincluido, consideran la necesidad de realizarm~s estudios clínicos (especialmente, comparativos frente a los tratamientos de referencia)para establecer su papel en el tratamiento delasma (7,16).
C ONCLUSIONES
Los antagonistasdelosIeucolrienosconstituyen una nuevaclasedeagentesdisponiblespara el tratamiento delasma. Sus principalesventajas teóricas vendrían dadas por suformade administración oral, quepermitiría mejorarel cumplimiento (y laeficacia) del tratamiento,especialmente enlosniños mayores de6años,en losqueelbajo cumplimiento deltratamientocon loscortioosteroides inhalados seasociaa agravamientos delasma.
Sin embargo, parece limitada la experiencia clínica sobre losefectos -a largo plazodeltratamiento conantagonistas de losleoootrienos en pacientes con asma crónica' asi·mismo,notodos lospacientes responden~ tratamiento con estos fánnacos, no habiéndoseidentificado ningún factor quepermita predecirla respuesta clínica del paciente. Adicionalmente, noestásufICientemente establecido suefecto encuanto a permitir reducir laposologíadeloscorticosteroides,ymejorarsuperfil beneficio/riesgo.
Enelmomentoactual, existen muypocosconsensos o recomendaciones para la práctica clínica donde se hayan integrado lautilización delosantagonistas de losIeucolrienos; y,en los que sr se han incluido, consideran lanecesidad de realizar más estudios Clínicos(especialmente, comparativos frente a lostratamientos de referencia) paraestablecer supapel enel tratamiento delasma.
BIBLIOGRAFíA
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JJof.7er A NDAL 1999; 15 (6) 22/1
- Suplementos vitamínicosEl seguimiento de una dietaequilibrada obvia las necesidades de suplementos vuamtnicos en lamayoríade los individuos. Ellos paises desarrollados, los casosde hipovitaminosis suelenproducirseen segmentos concretos de la poblacián, asociados a dietas inadecuadas, determinadasenfermedades, etc. En los últimos años se ha producidoun importante incremento del consumode vitaminas a raízde la hipótesissobre la eventualutilidadde megadosis de vitaminas (3 a 10veces la dosis comonutrientes) con actividadantioxidante para prevenirel desarrollo de ciertosprocesosdegenerativos y para mejorar el estadode salud de los individuos. Sin embargo, estahipótesis no ha sido apoyadapor evidencias en los estudiosclínicos realizados con posterioridad. observándose inclusoalgunosresultadosnegativos. Además, si bien la mayoríade los preparados vitamínicos comercializados contienencantidades de vitaminas habitualmente no táxicas,su usoa dosismuy altasse ha asociado a manifestaciones de toxicidad. Porconsiguiente, suutilización deberla limitarse a la prevención de los posibles riesgos asociados a una hipovitaminosispuntual, siemprey cuandono seaposibleel aportede losnutrientes necesarios medianteladieta. En cuantoa su uso terapéutico a dosisaltas.debería reservarse para los casos excepcionalesen los que su eficacia y seguridad hayasidodemostrada y realizarse siemprebajoestrechasupervisión médica, sin que en ningúncasosu uso deba sustituira unadieta equilibrada.
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CONSIDERACION ESG ENERALES
En lospaíses desarrollados y enpersonascon dieta suficientemente variada, elaportevitamínico através delosalimentos suele sersuficiente y raramente seproducen cuadros dehipovitaminosis sintomática (1,2). La mayoríadeloscasos dedeficiencias vitamínicas sepresentan endetenninados segmentosdelapoblación, asociados adietas inadecuadas y/odeterminadas enfermedades crónicas, intervencionesquirúrgicas específicas, cuadros metabólicosespeciales u otras situaciones quereduzcan la absorción o aumenten la excreción deestos nutrientes (1,2).
Tradicionalmente se han atribuído a lossuplementos vitamínicos propiedades, talescomo: retrasar la progresión de determinadasenfermedadescrónicas, mejorarelestado nutricional, la inmunidad y engeneral, elestado desalud delosindividuos: vigor, capacidad físicay mental, etc (3-5); sin embargo, dichas propiedades no se han puesto de manifiesto enlosestudios clínicos realizados hasta ahora (13). La mayoría de lospreparados vitamínicoscontienen cantidades de vitaminas habitualmente notóxicas (2,3,6), si bien, suusoindiscriminado podría conllevar, entre otros inconvenientes, desequilibrios nutricionales, asícomoposibles interacciones medicamentosas (5). Deacuerdo con loanterior, suuso debería limitarseaaquellos individuos conposibilidad depresentar unahipovitaminosis puntual, con el fínde prevenir los posibles riesgos asociados aésta, siempre y cuando noseaposible aportarlosnutrientes mediante ladieta; enningún caso,suuso debería sustituir a una dieta equilibrada(1,2,7,8,9).
En algunos estudios realizados en animales y en otros de tipo epidemiológico, seobservó unamenor incidencia deciertas enfermedadesdegenerativas (cardiovasculares, neurológicas, inflamatorias, algunos tipos de cáncer, cataratas, etc) enindividuoscon dietas ricasen nutrientes antioxidantes; lo que generó lahipótesis sobre la implicación de losradicaleslibres y de losmecanismos oxidativos en losprocesos deenvejecimiento y enlapatofisiolo-
2211I '..lJo/ 7er ANDAL1999; 15 (6)
gíadedichas enfennedades, surgiendo laideasobre laeventual utilidadde megadosis devitaminas (3-10 veces ladosiscomo nutriente) conactividad antioxidante -toeoíerol, ácido ascorblco,betacaroleno- durante períodos de tiempoprolongados, para prevenireldesarrollodeestosprocesos y mejorar lasalud y lacalidad devida(1,3.6,1()'13). Como consecuencia, seprodujounaumento considerable delconsumo de vitaminas, enparticular, deaquellas con actividadantioxidante, queseviópotenciado porelhechode considerarlas como productos "nopeligrosos'y portratarse, además, de s~uaciones clí·nicas queconstituyen una importante causa dernort>ilmortalidad (1,8,11).
Actualmente seconoce quenumerosasv~aminas adosisaltas puedenocasionar manifestaciones de toxicidad que.ocasionalmente,pueden negarasergraves(Tabla 1)(6,7,10, 11).Porotra parte, nohayevidencias queapoyenlautilidad eventual de megadosis de vitaminasantioxidantes encualquiera delasindicacionespropuestas. Porelcontrario, enlosensayos clínicos realizados se han mostrado ineficaces,obteniéndose incluso resultados negativos enalgunos estudios en losquese observó mayorincidenciade determinadas enfermedades(cáncer, eventoscardiovasculares)eincluso aumerltode lamortalidad. enindividuos tratados conlasmismas (14,7,1 0,11).Estosresultados, cootrarios a los obtenidos con lasdietas ricas enantioxidantes, podrían explicarse porelhechodequeel variado contenido de los alimentos(más quelasvitaminas deforma aislada) probablemente contribuya de forma decisiva a sueficacia; además, la ingestión aditivos, colorantes, conservantes, etc, quese incluyen enlossuplementos vitamínicos,podria influirnegativamente sobre el efecto antioxidante de losmismos (2,3,6,13).
Portanto y a pesar de lasexpectativasiniciales, las evidencias posteriores parecendesaconsejar el usode megadosis devitaminas antioxidantes, siendo preferible en todosloscasos y, siempre queseaposible, elaporte de losnutrientes necesarios mediante unadieta rica en frutas y verduras, unido a unareducción de la ingesta de té, café, etc (7-9).En general, el uso de vitaminas a dosis altas
debería utilizarse exclusivamente en aquellassituaciones enlasquesueficacia y seguridadhaya sido demostrada, bajo estrecha supervisiónmédica y valorando encada caso larelación riesgolbeneflcio, previniendo siempre alpaciente delaposible toxicidad asociada a suuso (2,7,8,9).
A continuación se consideran algunosdatos sobre los posibles riesgos y benefICiosde cada una de las vitaminas, cuyo conoci·miento podría ser fundamental para discerniraquellas situaciones enquepodría serdeutilidadel usode suplementos y cuál de éllos encada caso.
Vitamina A. Integra unaserie de compuestos conactividad biológica similar, cuyasformas básicas son elretino!y el betacaroteno(provitamina A).Puede producirseciertadeficiencia enindividuos condietas inadecuadas oensituacionesqueaumentensuexcreción (algunos tipos de cáncer, tuberculosis, neumonía,nefritis crónica, infecciones urinarias, prostatitis)oreduzcansuabsorción (malabsorci6n intestinal, enfermedad hepática o intestinal, fibrosisquística) (1,9,12,14). A dosis altas se hautilizado en dermatología y oftalmología (8), perodada sutoxicidad potencial, sedesaconseja suutilización adosis > 10.000 UI, salvo encasosexcepcionalesybajoestrechasupervisiónmédica (1,10,15).
Vitamina E. Este términoengloba también aunaserie de compuestos con actividadsimilar, entre losqueseincluye elalta-tocoferol(en lossuplementos vitamfnioos) yelgaRllll&toeoferol (en ladieta)(1 ,3,8,12). Constituye unimportante nutriente enembarazadas, madreslactantes y neonatos (12) ysehapropuesto suutilidad enel tratamiento dediversas alteracionesquesepresentan enniños prematuros; sibiensu seguridad en losmismos no ha sidoestablecida (1). Puede producirse cierta deficiencia en inárviduos condieta baja engrasas,o conenfermedades que reduzcan la absorción de éstas (8,12); asociándose también sudefICiencia a unaamplia variedad desituaciones: enfermedad biliar, fibrosis quística, enfermedad fibroquíslicade lamama, anemia hemolítica, cáncer depróstata, claudicación intermitente y otras (1,3,12,14).
PRINCIPALESCARACTERíSTICAS DELASVITAMINAS
L1POSOLUBLES
VitamIna A(retlnol, betacaroteno)
Vitamina E(tocoferol)
VltamlneD(ergocalclferol,colecalclferol)
VitaminaK(frtomenadlona)
HIDROSOLUBLES
Vitamina e(éclclo asc6rblco) (1)
Vitamina8,(lIamina)
Vltamtna 82(rtboftavln.)
Vitamina83(nlaclna,a. nlcotfnlco)
VItamIna El¡(plrtdoxlna)(')
Vitamina812(clanocobalamlna)
A. fóflco(')
Tabla l. Tomada de (1-3, 7-9, 12)
FUENTES ALIMENTARIAS
, verdura y rruta concarolenos(amanlla o roja)
, hlgado, ri/lones, ace~e dehlgado de bacalao, productos lácteos, huevos
, verdura (verde), aceite de germen detngo• margarinas, hortalizas, legumbres, semillas enteras
• acción delsol sobIe lapiel• productos lácteos• huevos• hrgado• pescado
, verdura (verde), hlgado, quesos
• huevos• leche
• verdura (tomates, petatas)• fruta(cltricos)
, cereales
• carne, leche, levadura• legumbres, guisantes, castañas, cascarilla de arroz
• leche• huevos• carne'pescado, hígado• cereales (enteros)
• fruta, verdura
• came• pescado
• cama• carales, lenlejas, nueces• verdura (patatas)• penIntegral• fruta(plátanos, aguacate)
• carne• pescado• leche• huevos• hígado
• came• levadura• hlgado• verdura (verde)
ACTIVIDAD BIOLOGICA(como nutriente)
• antioxldanle Rposuble ($)
• función visual• diferenciación epitelial,
crecimiento y reproducción
• antioxidante liposoluble (S)• estabillded de membranas
celulares
• melabo/lsmo yhorneostasls delcalcio
• proceso de coagulación
• andoxldanle hldrosoluble (S)• !oonación del colágeno
• metabolismo hidratos decarbono• función nerológlca y delmíocardlo
• metabolismo energédco yproteico
• metabolismo hidratos decarbono
• metabolismo aminoácidos(especialmenta lriplófano)
• metabolismo ¡ntermealO. ilprdico,del tósforo y slntesis proteica
• prevención anemia megaloblástica(pemiciosa)
• formación ymaduración deglóbulos rojos
• slntesis dea. nucleicos• prevención anemia megaloblástica
yderectos del tubonaural
TOXICIDAD POR MEGADOSIS(')
astenia, inapetencia. diarrea.Ineomnlo, teratogenicldad. oeralea,tpresl6n intraeraneal.hepetotoxicldad, toxicldadcutánea, (fragilidad de uilas,alopecia), dolor óseoymuscular
escasa:t acción anticoagulantes orales,hepatotoxicidad, Interferenciametabolismo vitamina Ky funciónplaquelaria, ¡hormonas tiroideas,enterocolitis necrolizante (6)
hlperca/oemla, hipertensiónartenal, nefrolitiasls,artetioesclerosis, acidosis,calcificación entejidos blandos,anoraxia, náuseas, debilidad,poliuña, constipación, anemia,toxicidad fetal
anemia hernolilica, ictericianeonatal, ¡acciónanticoagulantesorales
diarrea, cole/llfesls. ne!lOlllfasls,hiperurioemla, acldemla,hipovileminosls de "rebote' (trassuprasión)
escasa:cefalea, Insomnio, irritabilidad,taquicardia, debilidad
desconocida
rubefacción, úlcera péplíca,alopecia, prurito, hepatoloxicldad.hiperuricemia, alteracióntolerancia a glucosa. arritmia,hipotensión
neuropetía periférica, ataxia,t&fectolefodopa, Inhibiciónprolactina
escasa
escasa:irritabilidad, insomnio, Interecciónanticonvulsivantes
r ) Las dosis incluidas habi tualmente en los supfementos vitamínicos (como nutrientes) no suelen mostrarse tóxicas. No se ha establecido la seguridad de megadosis alargo plazo (3-10 veces la dosis como nutrientes).
(#) Su contenido en los alimentos se redu ce o se destruye al cocinarlos
($) Podria mostrarse pro-oxidante "in v ivo"
(o) En recién nac idos de bajo peso.
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Vitamina D. Comprende una serie decompuestos de estructura similar ~rgocalci
terol,colecalciferol, dihidrotaquisterol-cuyousoenforma desuplementos podría estar indicado en aquellos indMduos que no ingierenproductos lácteos encantidades suficientesy/opoco expuestos a la luzsolar, necesaria parasusíntesisa través delapiel (ancianos, vegetarianos, etc) (1 ,3,8,16). Otras situaciones quepodrían determinar cierto déficit devitamina Dson: enfermedad renal, síndrome de malabsorción, resección intestinal, hipoparatiroidismo, hipofosfatemia familiar, fibrosis quística yterapia anticonvulsivante (1,14). A dosis altassehautilizado para prevenir fracturas óseas enpacientes de riesgo, como tratamiento coadyuvante enmujeres postmenopáusicas y enelhipoparatitoidismo (8,9).
Vitamina K (titomenadiona). Su deficiencia se asocia habitualmente a situacionesquereducen suabsorción (menor producciónde bilis, resección intestinal, fibrosis quísitica,etc);obien,atratamientos médicos intensivos.Seutiliza deforma rutinaria tras elparto enneonatos, para prevenir las hemorragias (1,9,14,17).
Vitamina e (ácido ascórbico). Se hadescrito cierta hipovilaminosis en individuosfumadores, mujeres entratamiento contraceptivo oral y diabéticos tipo2 (1 .8). TraálClonalmente y en base a la experiencia clínica (noapoyada porensayos clínicos) se ha utilizadopara prevenir y moderar lossíntomas deinfecciones y resfriados, como producto antiestrés,para favorecer lacicatrización deheridasytraumatismos, para favorecer laabsorción dehierro, acidificar laorina, etc (1,3,8,12).
Vitamina 81 (tiamina). Susnecesidadesaumentan con la ingesta de calorías, produciéndose cierta deficiencia en pacientes alcohólicos (donde la sintomatologra puede serespecialmente grave) y en personas con dietasinadecuadas. Sehasugerido suutilidad ensituaciones clínicas variadas; si bien, por elmomento, no parece demostrada su eficaciaenninguna deellas (1 ,8).
Vitamina 82 (riboflavina). Sus necesidades son mayores enperfodos de crecimiento oelular, tales como: embarazo o durante elproceso decuración delasheridas (1). Puedeproducirse cierta hipovitaminosisenmujeresentratamiento contraceptivo oral, vegetarianos,alcohólicos, adolescentes, ele. Usualmente seacompaña deotras deficienciasvitamínbasderivadas dedietas con bajo consumo deproductoslácteos (1 ;8).
Vitamina 83 (niacina o a. nlcotínlco).Susnecesidades pueden Incrementarse enperíodos demayor ingestaogastocaJórico,durante enfermedades graves (infecclones, quemaduras, traumas, etc) oensuconvalecencia, enindividuos con dietas pobres entriptófano (p.ej.bajo consumo deproteínas, exoesiva ingestióndemaíz), alcohólicos, ancianos, etc. Habitualmente se asocia a otras deficiencias nutricionales: otras vitaminas delgrupo B, vitamina Ae hierro. Adosis altas sehautilizado enel tratamiento delahiperlipidemia, alreducir losnivelesde triglicéridos Ydecolesterol y,segúnalgunos estudios, lamortalidadcardiovascular (1,8).
Dada su potencial toxicidad a dosis altas, esaconsejable utilizarla bajo una estrecha supervisión médica (1).
Vitamina 1% (piridoxina). Puede precisarse un mayor aporte durante el embarazo,lactancia, en ancianos, mujeres en tratamientocontraceptivooral, alcohólicos,estrés,aumentodelaactividad física odelaingesta decalorías, ciertas dietas. etc. Puede inactivarse siseasocia adeterminados medicamentos: isoniazida. hidralazina, penicilamina (1,8,16). Se hautilizado para tratar la anemia sideroblástica yalgunos trastornos metabólicos (1); y, a dosisaltas, enladesintoxicación alcohónca, síndre>mepremenstrual yen laprevención de lasconvulsiones por tuberculostrdicos (isoniazida),señalándose que podría prevenir la aparicióndeenfermedades coronarias. Sinembargo, sueficacia encualquiera delassituaciones anteriores no se ha demostrado enensayos clínicos(3,7.8).
Vitamina B12 (clanocobalamlna). Suactividad está muy Iígada a ladelácido f6lico,teniendo un papel fundamental en la prevención y tratamiento de la anemia megalobláslica por déficit de vitamina 812 (1 ,8). Su deficiencia seproduce habitualmente como consecuenciadedietasincompletas(vegetarianas,adelgazantes.etc), aIoohorlSlTlO.lrastomosdigestivos, enfermedad hepática o renal, hipertiroidismo, algunos tipos decáncer o medicamentosquereducen suabsorción; apareclendoconmucha frecuencia en sujetos de edad avanzada (1,~8.16.18).
Acldofólico. Susfunciones están muyrelacionadas con la vitamina 812 y su deficienciapuedeproduciruntipodeanemiamegalobIástica (1 ,8). Existe riesgo decierta deficienciaen indMduos con dietas inadecuadas, aJcoho..lismo, srndrome demalabsorción. tratamientoanticonvulsivante, diálisis, infecciones, niños,estados hipermetabólicos (p.ej.hipotiroidismo),artritis reumatoide, ciertas enfermedadeshemaIopoyéticas, anemia hemo/ítica, mujeresennatamientocontraoeptivooral, etc. (1,9).Laadministradóndesuplementos aembarazadas (primer trimestre) oa mujeres enedad fértil puedeprevenir laaparición de defectos deltubo neural en el feto, toda vezquehabitualmente lacantidad deácido fólioo presente en ladieta esinsuficiente (1 ,3,15). También se utilizan paraeltratamiento de laanemia megaloblástica pordéficit deácidofóflCO, si bien debería descartarse previamente laexistencia deundéficit devitamina 812, encuyo caso sepooíanermascarar lossínfomas neurol6gicos, permitiendo laprogresióndeldai'loneurológioo quepodría llegarasergrave; siendo imprescindible enestoscasos, unaestrechasupervisiónmédica(1,3,8).la deficiente ingestión dea. fólioc en la dietasehaasociadoaunamayor incidenciadeenfermedad caroovascoare ictus, sibien nosedispone de evidencias que lo demuestren (3,8).
C ONCLU SIONES
• En lospaíses desarrollados,eluso de suplementos vitamínicos debería limitarse acasospuntuales con poslbTidad depresentar 1mdeficiencia vitamínca, pata evitar losriesgos
asociados a la misma y siempre y cuandodid1adefidencianopuedasuplirseconIadeta.Enningúncaso.elusodeestosstPementosdebe sustiluir auna álela equilbacla.
• Apesardelasexpectativasiniciales, nohayevk:Ienciasquejustifiquen lautilidad demega.dosis de vitaminas con actividad antioxidante. En general y salvo casos excepcionales deefICacia y seguridad demostrada,sedesaconseja la utilización devitaminasa dosis altas; yen todo caso, debe hacersebajo estrecha supervisión méálC8yvalorando el rieSgolbeneficio en cada caso.
BIBL/OGRAFIA
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