Post on 12-Jul-2020
Novedades en el diagnóstico y tratamiento en Cardiopatía
Isquémica
Alfredo BardajíServicio de Cardiología
Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII. Tarragona
XXXII Congreso Nacional de la SEMI. 26-28 Octubre de 2011.Las Palmas. Gran Canaria
GuGuíías de pras de prááctica clctica clíínica cardiopatnica cardiopatíía isqua isquéémica mica 2010/112010/11
Diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST
Diagnóstico y valoración pronóstica
Tratamiento Antitrombótico
Estrategia revascularizadora
Infarto agudo de miocardio con Elevación del Segmento ST
Tratamiento
El problema de la obstrucción microvascular
Diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria
¿Hay algo nuevo para la predicción de eventos CV?
Población general sin enfermedad CV conocida.N= 9.698 personas entre 54 y 74 años
ARIC Study
Saunders JT. Circulation 2011
¿Quién está expuesto a enfermedad coronaria?
Meta-análisis de 36 estudios poblacionales.La importancia de los desencadenantes de infarto de miocardio
Nawrot TS . Lancet 2011
Riesgo de Muerte/Re‐Infarto asociado a AINEs
Olsen. Circulation 2011
Riesgo de Muerte/Re‐Infarto asociado a AINEs
Bueno H, Bardaji A. Am J Cardiol 2010
Ingreso Dolor torácico
Sospecha de síndrome coronario agudoDiagnósticode trabajo
Elevación STpersistente
AnomalíasST/T
ECG normalo indeterminado
Troponinaspositivas
TroponinasNegativas x 2
ECG
Bioquímica
Diagnóstico IAMCEST IAMSEST Angina inestable
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST
Diagnóstico y valoración pronóstica
Tratamiento Antitrombótico
Estrategia revascularizadora
• Validation phase 2008 (N=1,038)
• Implementation phase 2009 (N=1054)
• TnT<0.05 ug/L 64%0.05‐0.2 ug/L 8%>0.2 ug/L 28%
• In the validation phase, pts 0.05‐0.2 ug/L had less:
• cardiologist consultation• double antiplatelet • revascularization• secondary prevention
SCASEST: Diagnóstico y pronóstico
Las Troponinas Ultrasensibles
Implementation of hsImplementation of hs‐‐TnI and risk of death/AMI in patients admitted with suspected ACTnI and risk of death/AMI in patients admitted with suspected ACSS
Milis NL. JAMA 2011
SCASEST: Diagnóstico y pronóstico
Multimarcador biológico
TnT >0.01 mg/l (adjusted HR 1.8)IL-10 <3.5 ng/l (1.7)Myeloperoxidase >350 mg/l (1.5)PlGF >27 ng/l (1.9)
hsCRP,Pregnancy-associated plasma protein AsCD40L
A multimarker model consisting of TnT, IL-10, myeloperoxidase and PlGF predicted 4-year event rates that varied between 6.0% (all markers normal) and 35.8% (three or more biomarkers abnormal).
Oemrawsingh. Heart 2011
¿Que antiagregante? ¿Que anticoagulante?
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST
¿Cuando y como revascularizar?
Lugar de acción de antitrombínicos
AntiplaquetariosAntiplaquetariosAnticoagulantesAnticoagulantesFactor tisular Colágeno
Aspirina
Cascada decoagulaciónplasmática
Fondaparinux ADP
ClopidogrelPrasugrelTicagrelor
Tromboxano A2Protrombina
AT FactorXaHeparina
HBPMActivación GP 2b/3a
InhibidoresGP 2b/3a
Trombina
Fibrinógeno Fibrina
Trombo
Bivalirudina
Agregaciónplaquetaria
AT
COGENT Trial
Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de las interacciones farmacológicas
Bhatt. N Engl J Med 2010
COGENT Trial
Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de las interacciones farmacológicas
Bhatt. N Engl J Med 2010
Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de los polimorfismos genéticos
CYP2C19 yMuerte CV,
AVC, IM
Hazard Ratio 1.53(95% CI 1.07-2.19)
P=0.014
8.0
12.1
1064 1009 999 980 870 755 542
Number at Risk:Days After Randomization
Non-Carrier
395 364 360 348 306 270 181Carrier
CV
Dea
th, M
I, or
Str
oke
(%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
0 30 90 180 270 360 450
Non-carriers
Carriers
Mega. N Engl J Med. 2009
Carriers: el 30% de la población
El clopidogrel no es suficiente
The RESPOND Study
Gurbel. Circulation 2010
Las Guías Europeas de SCASEST recomiendan Prasugrel y Ticagrelor sobre Clopidogrel
Eur Heart J 2011
¿Que posibilidades hay respecto a los anticoagulantes?
1. Heparina no fraccionada
2. Enoxaparina
3. Fondaparinux
4. Bivalirudina
Collet. Heart Suppl 2007
Fondaparinux + Heparina NF en el Cateterismo
The FUTURA/OASIS‐8 . JAMA 2010
RIESGOISQUÉMICO
RIESGOHEMORRÁGICO
El problema de predecir una hemorragia
Abu-Assi. Circulation 2010
Rival Trial StudyObjetivo Primario Compuesto:Muerte, IAM, AVC, hemorragia
Hemorragia
¿Cateterismo Radial o Femoral?
Jolly. Lancet 2011
Infarto agudo de miocardio con Elevación del Segmento ST
Tratamiento
El problema de la obstrucción microvascular
=Oclusión coronariaElevación del segmento ST
¡ Es una Urgencia !
Oclusión coronaria
Reperfusión inmediata
Fibrinolíticos Angioplastia
Trombolisis vs AP en Bélgica
La importancia del tiempo en la reperfusión del IAM
Claeys MJ. Arch Inter Med 2011
Estudio TRIANA
Bueno. Eur Heart J 2011
Reperfusión en ancianos
La angioplastia primariaParadigma de la reperfusión coronaria
Recuperación de flujo TIMI 3 en >90% de casos
La obstrucción microvascularConcepto. Imagen de RMC
OMV en >30% de casos con flujo TIMI 3Zona blanca = Infarto (captación tardía de gadolinio)Zona negra central = OMV
Bodi V, Radiology 2010
La obstrucción microvascularImpacto clínico
806040200
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
OMV
No OMV
Supe
rviv
enci
a si
n M
AC
E
Semanas
Bodi V, JACC Cardiovascular Imaging 2009 y Radiology 2010
La OMV es un potente predictor de FE deprimida y eventoscardiovasculares en los meses siguientes
Jaffe R, Circulation
Embolización
Vasoespasmo
Jaffe, J Am Coll Cardiol 2010
Obstrucción microvascularPatogenia
EdemaHemorragia
Trombectomia en IAM
The JETSTENT Trial
Trombectomía
Stent directo
Migliorini. JACC 2010
EQUIP Centres
Study design‐ flow chart
38 centres
38 centres Baseline (3.5 months) 1403 patients1403 patientsCluster Cluster
RandomisationRandomisation
19 centres 19 centres
QI Phase (5 months)
QI centres Non‐QI centres
Post-QI phase (3 months)1201 patients 1201 patients
Cardiovascular Round 31st March 2010
Es posible mejorar con un programa adecuado
Flather M. Am Heart J 2011
Conclusiones
• Cada vez conocemos mejor la fisiopatología del proceso arteriosclerótico
• El tratamiento del SCA sin elevación del segmento ST es complejo y
es fundamental conocer el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico.
• El tratamiento del IAM con elevación del segmento ST se basa en la
rápida reperfusión, pero son necesarias nuevas estrategias para limitar
el daño miocárdico.
• El gran reto del futuro es aplicar de forma generalizada todos los avances
que ahora tenemos.