Post on 11-Jul-2016
Manejo del paciente con neutropenia febril
Angel R. Sosa F.
Monitor: Dra. El Kantar
Abril, 2016
Ministerio del Poder Popular para el Proceso Social del TrabajoInstituto Venezolano de Los Seguros Sociales
Hospital Tipo II “Dr. Tulio Carnevali Salvatierra”Unidad de Medicina Interna
Mérida. Edo. Mérida
Agenda
Definiciones y criterios. ¿Cómo determinar pacientes de alto riesgo? Valoración inicial del paciente/Factores de riesgo. Antibióticos recomendados guía IDSA 2010. Resumen. Medidas generales.
Neutropenia febril Recuento absoluto de neutrófilos <500/mm3 con temperatura >38.3°C (toma aislada) o persistencia de más de una hora en 38°C.
< 1.000/mm3 si se prevé inferior a 500/mm3 en las 48 h. siguientes.
Urgencia médica► Potencial progresión a shock séptico y muerte.► Inicio precoz de antibioterapia empírica.► Motivo de retraso de QT y reducción de dosis.
Cambio en el patrón epidemiológico debido a:• Catéteres venosos permanentes• Esquemas de QT más agresivos• Uso de antibióticos contra patógenos gram negativos.
Definiciones
Factores de riesgo
Factores
Paciente
Tratamiento
CáncerRiesgo de infección
severa
Comorbilidades
Mucositis, gingivitis, sinusitis,esophagitis, typhlitis, C. difficile, abscesi perianal, ITU,
IPPB sitio de inserción del catéter (eritema o flogosis),
Mucositis
Tabla 1.Estratificación del riesgo. Asociación multinacional para el cuidado de soporte en el cancer. MASCC.
TAS <90 mmHg
Máxima puntuación 26 puntos.
Valoración inicial. Neutropenia febril
• Cuenta blanca (diferencial), creatinina, urea (BUN), electrolitos, AST, ALT, Bilirrubinas
Paraclínica
• Al menos dos hemocultivos en sitios distintos de venopunción. (20 ml, 10 ml anaerobios y 10 ml aerobios)
Cultivos
• Presencia de Gas• Absceso profundo• Fasciitis Necrotizante
Rx PA de tórax
• Evidencia clínica de ITU, IPPB, SNC, pulmones, periné.
Cultivos de los sitios donde hay sospecha de
infección
VSG y PCR, resultados no confiables en pacientes con cáncer.
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Clínicamente estableNeutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 díasAusencia de:
– Foco clínico aparente
– Comorbilidad
– Otras causas de inmunosupresiónNeoplasia controlada Inicio de la fiebre en ámbito extra-hospitalario.Buen apoyo familiar y proximidad al hospital
Tabla 2. Pacientes de bajo riesgo. Previsión de neutropenia intensa (<100 CAN) y prolongada (>7 días) y/o comorbilidades médicas. Puntuación MASCC > 21
Antibiótico terapia recomendada según severidad
Riesgo Patógeno probable Recomendación Agente ATB
BajoBacilos aerobios gram-negativos,estreptococos viridans
ATB Oral o EV.
Tto ambulatorio si hay condiciones de seguimiento.
Si hay alergia a β-lactámicos fiebre persistente o signos o síntomas de empeoramiento, debe continuar ingresado o reingresar.
Ciprofloxacina + Amoxicilina/Ac. Clavulánico
Ciprofloxacina + Clindamicina
Resultados comparables con aquellos que son tratados con ATB EV.Factores predisponentes para reingresar: Edad 70 años y más, severidad de mucositis, pacientes que no puedan cumplir tratamiento, CAN 100 cells/mm3, persintencia de la fiebre.
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Inestabilidad hemodinámica.Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal de nueva aparición, náuseas,Vómitos o diarreas).Mucositis que interfiera en la deglución o cause diarrea severa. Infección en el sitio de inserción del catéter intravascularNuevo infiltrado pulmonar, hipoxemia o enfermedad pulmonar crónica.Síntomas neurológicos de nueva aparición. Insuficiencia hepática (transaminasas x 5). Insuficiencia renal (Cl Cr <30ml/min).Comorbilidades.
Tabla 3. Pacientes de alto riesgo. Previsión de neutropenia intensa (<100 CAN) y prolongada (>7 días) y/o comorbilidades médicas. Puntuación MASCC > 21
Antibiótico terapia recomendada según severidad
Riesgo Patógeno probable Recomendación Agente ATB
Alto
Bacilos aerobiosgram-negativos.; incluir P. aeruginosa;Estreptococo viridans resistente acefalosporinas; SARM
ATB EV empírica inicial
Monoterapia:
Ceftazidima 2 g EV TIDCefepime 2 g EV TID+
Imipenem 0,5 g EV QIDMeropenem 1g EV TID
Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV QID
+ Mayor mortalidad a los 30 días.
Antibiótico terapia recomendada según severidad
Riesgo Patógeno probable Recomendación Agente ATB
Alto
Bacilos aerobiosgram-negativos.; incluir P. aeruginosa;Estreptococo viridans resistente acefalosporinas; SARM
ATB EV.
Terapia cobinada:
- Amikacina (15m/kg/d) óGentamicina (5mg/kg/d)
+ Penicilina /cefalosporina con actividad antipseudomonas
o carbapenem
- Ciprofloxacina + Piperacilina tazobactam
Antibiótico terapia recomendada según severidadRiesgo Patógeno
probableRecomendación Agente ATB
Alto
Bacilos aerobiosgram-negativos.; P. aeruginosa resistente;SARM, Enterococcus sp. resistente, S. pneumoniae resistente a penicilina
ATB EV.En caso de complicaciones (inestabilidad hemodinámica o neumonía) o sospecha deresistencia antimicrobiana.
Terapia combinada:
Vancomicina 1 g EV C/12h
Teicoplasmina 400 mg EV c/ 12h x 3 dosis, luego cada OD
Si es resistente a vancomicina Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h
Daptomicina 4-6 mg/ kg iv cada 24 h
Alergia a penicilina (hipersensibilidad inmediata): ciprofloxacino + clindamicina o aztreonam + vancomicina
Antibiótico terapia recomendada si persiste la fiebre por más de 5 días!(+- 4-7días)!Riesgo Patógeno probable Recomendación Agente ATB
Alto
Especies de Candida,
Aspergillus, Enterococcus
Resistente , bacilosgram-negativos
resistentes
ATB EV.Sospechar en infección por
hongos
Terapia combinada:
Voriconazol 6 mg/kg EV c/12 hrs.x 2 dosis, y luego 3 mg/kg EV c/12h
Caspofungina 70 mg EV el día 1, luego 50 mg IV c/24 hrs.
Itraconazol 200 EV C/12h x 2 días ú oral 200 mg OD x 7 días
Alergia a penicilina (hipersensibilidad inmediata): ciprofloxacino + clindamicina o aztreonam + vancomicinaSi hay alto riesgo de infección fúngica (neutropenia grave, uso de esteroides, transplante alogénico, mucositis severa) o deterioro clínico en las primeras 72-96 h, sospecha de neutropenia por más de 15 díasAnfo B convencional ocasiona más fiebre y nefrotoxicidad y menor eficacia que anfo B lipídica, aspofungina y voriconazol mejor tolerados y quizás más eficaces que anfo B lipídica (NEJM 346:225, 2002 y 351:1391 y 1445, 2005).
ATB Empírica inicial RESUMEN
Fiebre (>38,3°C) y Neutropenia (<0,5*109 cells/L)
Riesgo BAJO<7d
Riesgo ALTO>7d
Tratamiento ambulatorio
CIP + AMX/AC
Ingresar
Intolerancia VOEvidencia por cultivo
MONOTERAPIA
PIP/TAZIMP/MER
CEFP Ó CEFT
Pseudomona
Observar evolución por 24 horas VANCO (Neumonía o IPPB)
AMINOG Ó CARBAPE METRO (AA)
Ajustar según caso específico
ATB 2-4 días de evolución RESUMEN
2-4 días luego de ATB Empírica
Riesgo BAJO<7d
Riesgo ALTO>7d
Cultivo
Hospitalizar (ambulatorio)
Modificar
Cultivo negativo
Fiebre persistente
• Repetir cultivo y antibiograma• Evaluar sitios de posible
infección• Agregar terapia antifúngica
• Aumentar espectro en inestabilidad hemodinámica
Según resultado del cultivo
Fiebre recurrente en neutropenia
persistente
Fiebre persistente
Continuar (CAN >0,5*109 cells/L)
Continuar 7-14 días (CAN
>0,5*109 cells/L)
Respuesta Sin Respuesta
No modificar ATBEvaluar presencia de
infección
Cultivo negativo
Continuar (CAN >0,5*109 cells/L)
Dieta para paciente neutropénico.Bien cocidos, frutas y verduras cocidas (no previene la muerte), de origen seguro, recién preparados. Ambiente bien ventilado. Baño y aseo diario. Buena higiene bucalEnjuague con SSF, agua estéril, soluciones de bicarbonato de sodio. No usar aparatos de ortodoncia. Enemas, termómetros rectales, tacto rectal y supositorios están
contraindicados. Vigilar la piel diariamente. Uso de tapabocas.
Medidas generales
• Neutropenia < 100 mm3 o duración > 10 días.• Edad ≥ 65 años.• Neoplasia no controlada.• Neumonía.• Infección fúngica.• Datos de sepsis.• Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre.
Factor estimulante de colonias. Indicaciones
Bibliografía
1. Freifeld, A. G., Bow, E. J., Sepkowitz, K. A., Boeckh, M. J., Ito, J. I., Mullen, C. A., ... & Wingard, J. R. (2011). Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases, 52(4), e56-e93.
2. Cassidy, J., Bissett, D., Payne, M., & Morris-Stiff, G. (Eds.). (2015). Oxford handbook of oncology. OUP Oxford.