Post on 21-Jul-2015
Neuropsicología
de las Demencias Dr. Juan Camilo Urazan Chinchilla
Psicólogo – Neuropsicólogo
Especialista en evaluación y diagnostico neuropsicológico
Magister en neuropsicología clínica
Demencia Vascular
Demencia Vascular
Es un trastorno neurodegenerativo el
cual se descubre a partir de un
deterioro cognitivo progresivo cuya
etiología es un accidente
cerebrovascular. Esta enfermedad
engloba un grupo de síndromes de
procedencia vascular que generan un
déficit en múltiples áreas cognitivas.
Demencia Vascular (Causas)
a) Multi-infarto cerebral, especialmente múltiple y bilateral. Es
el tipo más frecuente de demencia vascular, y se presenta más
en varones, de más de 50 años, con riesgo vascular y episodios
de disfunción neurológica focal, acompañándose de trastornos
del control de esfínteres y de la marcha.
b) Encefalopatía arterioesclerótica subcortical: frecuente en
diabetes mal controladas. Produce alteración en la mielina
periventricular, por lo que provoca trastornos de la marcha e
incontinencia urinaria.
c) Lesiones únicas en áreas estratégicas que producen
hemiparesia, trastornos de la marcha, incontinencia urinaria, y
en el 5% de los casos, trastornos cognitivos
Demencia Vascular (Síntomas)
1. Progresión escalonada, con curso fluctuante
y deterioros súbitos
2. Síntomas y signos neurológicos como
disminución de fuerza o parálisis
3. Problemas de memoria
4. Problemas de concentración
5. Depresión asociada a la demencia
6. Crisis epilépticas
7. Episodios de confusión aguda
Demencia Vascular (Otros
síntomas)
Alucinaciones
Delirios
Irritabilidad con agresión física y
verbal
Inquietud
Incontinencia o urgencia miccional
Demencia Vascular (Criterios
de diagnóstico)
Como norma general los requisitos que se
han de tener en cuenta para llegar a un
posible diagnostico de DV son los siguientes:
Deben darse los criterios propios de una
demencia
Evidencia de ECV, producto de:
historia clínica previa
pruebas de neuroimagen
Demencia Vascular (Caso
clínico)
paciente de 63 años, ingeniero, sin antecedentes
familiares de enfermedad mental o psiquiátrica, que
acude a evaluación neuropsicológica por afasia
progresiva. Desde hace un tiempo el paciente nota
dificultades para encontrar la palabra adecuada, tiene
olvidos frecuentes, se considera despistado. En la
entrevista clínica su familia comenta encontrarlo más
irritable, ha perdido el interés en la lectura, ha dejado
de conducir y no es capaz de manejar el celular.
Refiere problemas de memoria y tiene dificultades para
vestirse. Depende de su esposa para casi todas las
actividades de la vida diaria. En cuanto al lenguaje usa
circunloquios siendo el lenguaje poco fluente y
anómico.
Demencia Vascular
(Evaluación neuropsicológica)
La evaluación neuropsicológica ha consistido en
entrevistas clínicas semiestructuradas con el paciente
y su familia; Test de inteligencia No verbal Toni 2,
Curva de memoria de Luria (CML), Test de Corsi (TC),
Test de trazado modalidad A y B (TMT-A y TMT-B),
Token test (TT) ,Test de Fluidez Verbal y Categorías
(TFV), Test de Vocabulario de Boston (TVB), Test de
Retención Visual de Benton (TRVB), Escala de
Inteligencia de Weschler para adultos III (WAIS-III).
Exploración del lenguaje y del habla, exploración de
las apraxias y agnosias.
Demencia Vascular
(Resultados de la evaluación)
Tabla 2. WAIS-III
CI Verbal - 87
CI manipulativo - 83
CI Total - 83
CI Comprensión verbal - 91
CI Comprensión perceptiva - 83
CI Memoria de trabajo - 81
CI Velocidad de proceso - 78
Demencia Vascular
(Diagnostico diferencial)
Según Hachinski, una
puntuación menor a 4 es sugestiva
de demencia cortical. Entre 5 y 6
puntos se considera dudoso o
demencia mixta y una
calificación de 7 es indicativo de
probable demencia vascular. Los
ítems comienzo brusco, signos
neurológicos, síntomas neurológicos,
historia de ictus y
arteriosclerosis son discriminadores
útiles en la interpretación de la
escala.
Demencia vascular vs
Enfermedad de Alzheimer
a) El deterioro en las demencias vasculares se produce en forma de brotes o escalones, con fases de estancamiento, mientras que en el Alzheimer es siempre progresivo. Después de un empeoramiento, suele haber períodos de recuperación parcial, al ponerse en marcha los mecanismos de reparación cerebral.
b) En los procesos vasculares la presentación de los síntomas suele ser aguda mientras que en el Alzheimer es progresiva.
c) El deterioro en la demencia vascular se debe a un ictus, dando imágenes positivas en la neuroimagen desde el primer momento, el contrario de lo que sucede en la Enfermedad de Alzheimer.
Demencia vascular (Variantes)
ictus de arteria/s grandes
Enfermedad de pequeño vaso
Demencia vascular y Enfermedad
de Alzheimer (demencia mixta)
La Demencia Multiinfarto
Demencia Isquémico-Hipóxica
Demencia Hemorrágica
Demencia vascular (Ictus de
arteria/s grandes)
Los síntomas que experimenta el paciente como
consecuencia de un ictus dependen del área del cerebro
dañado. Si se daña la zona responsable del movimiento de
un miembro se producirá una parálisis del mismo. Si es la
zona del lenguaje, la persona tendrá problemas en la
comunicación. Igualmente, si se dañan las áreas cognitivas
aparecerán los síntomas de demencia.
Cuando la demencia vascular es causada por un sólo ictus,
es llamada demencia por infarto estratégico. Si es causada
por una serie de pequeños infartos (el paciente puede que
no note ningún síntoma o que sean sólo temporales) se
llama demencia multinfarto.
Demencia vascular (Lesión de
pequeños vasos)
este tipo de demencia se conoce
también como demencia subcortical y
en su forma severa, enfermedad de
Binswanger. Esta causada por un daño
de las pequeñas arterias que se
encuentran en la profundidad del
cerebro. Los síntomas se desarrollan
progresivamente y se acompañan
frecuentemente de problemas para la
marcha.
Demencia vascular y enfermedad
de Alzheimer (Mixta)
El diagnóstico de demencia
mixta se refiere a la
asociación de Enfermedad de
Alzheimer con infartos o
lesiones de pequeño vaso,
como causa del daño cerebral
Demencia vascular (Demencia
multiinfarto)
Ligada a enfermedades cerebrovasculares
capaces de provocar infartos cerebrales
múltiples (corticales y subcorticales) que
cursan con deterioro cognitivo.
La edad y la HTA son los dos factores de riesgo
más importantes para desarrollar este subtipo
de demencia, cuyo hallazgo neuropatológico
más importante son la presencia de lesiones en
la sustancia blanca cerebral.
Demencia vascular (Demencia por
infarto único en lugar
estratégico)
Estos infartos se localizan tanto a
nivel cortical como subcortical.
Aparece tras la ocurrencia de unos
pocos infartos restringidos a
regiones cerebrales
funcionalmente críticas
(circunvolución angular, tálamo,
núcleos basales, entre otras).
Demencia vascular (Demencia
Isquémico - Hipóxica)
Una disminución persistente del aporte de oxígeno al cerebro
provoca alteraciones en sus normales funciones metabólicas y
muerte neuronal. La hipoxia, o la falta de oxígeno en el cerebro,
puede producir infartos isquémicos en los territorios de las
grandes arterias y/o en los territorios vasculares de zonas
fronterizas, pudiendo también aparecer lesiones isquémicas en
los ganglios basales e hipocampo.
Una disminución mantenida de la tensión arterial (o hipotensión)
puede ser la causa de un déficit de perfusión sanguínea cerebral
(o hipoperfusión) que desemboque en un infarto cerebral, siendo
las zonas más vulnerables las parieto-occipitales y las zonas
limítrofes de la arteria cerebral media con la posterior, y de la
anterior con la arteria cerebral media.
Demencia vascular (Demencia
hemorrágica)
Las hemorragias intracraneales son
causa de demencias como
consecuencia de las lesiones
residuales que producen, estando
los síndromes clínicos en función
de la zona cerebral afectada.
Ubicación neuroanatomica de
la demencia vascular
Demencia vascular (Núcleo
caudado)
Aparecen un conjunto diferencial de síntomas según la zona afectada en esta estructura, entre otros:
Apatía (con disminución de la movilidad y del habla espontáneas).
Comportamiento impulsivo, agitación y desinhibición conductual.
Síntomas afectivos (depresivos)
Síntomas de ansiedad (pánico, insomnio)
Síntomas psicóticos (alucinaciones)
Pero la manifestación ás frecuentes en este tipo de infarto se caracteriza porneuropsicológica m presentarse una dificultad en la resolución de problemas, trastornos de tipo atencional y déficits mnésicos (memoria inmediata y capacidad de rememoración disminuidas).
Demencia vascular (Núcleo
lenticular)
Aparecen síntomas
afásicos, apráxicos,
negligencia y síndromes
de tipo frontal (más
ocasionalmente).
Demencia vascular (Núcleo
tálamo)
Apatía, desorientación, cambios de
personalidad, euforia (zona anterior)
Agitación y agresividad con apatía e
inmovilidad. (zona paramediana).
Pérdida de memoria, discalculia y síntomas
afásicos (zona izquierda).
Alteraciones viso-espaciales y déficits mnésicos
(zona derecha)
Demencia vascular (Capsula
interna)
Aparece el síndrome de hemiparesia
ataxia y disartria-mano torpe. Si el
infarto ocurre en el hemisferio
izquierdo aparece afasia pero con
capacidad de repetición conservada
parafasia, distaría y trastornos en la
comprensión mientras que en el
hemisferio derecho aparece
anosognosia, la heminegligencia y
apraxia constructiva.
Demencia vascular (Tronco del
encéfalo)
No suelen presentarse
síntomas de tipo
cognitivo sino mas de
tipo motor.
Demencia vascular (Perfil
neuropsicológico)
Este perfil depende de la localización
exacta del infarto cerebral, un ejemplo
claro es si afecta la arteria cerebral
media suele producir síntomas afásicos
y/o apráxicos y heminegligencia, pero si
el infarto se produce en la arteria
cerebral anterior se puede desembocar
el síndrome de tipo frontal.
Demencia vascular
(Medicamentos)
Demencia vascular
(Medicamentos)
Demencia vascular (Perfil
neuropsicológico)
Trastorno atencional y disejecutivo
Lentitud psicomotora y la pérdida de
memoria en especial la memoria de
fijación.
La abstracción, la flexibilidad mental, la
velocidad en el procesamiento de la
información y la memoria de trabajo son
los dominios más afectados.
Demencia vascular (Perfil
neuropsicológico)
La memoria verbal, especialmente la
retención, se conserva relativamente
íntegra.
Es frecuente observar un cuadro de tipo
frontal con cambios de personalidad,
perdida de la iniciativa, apatía y
eventualmente abulia profunda.
Demencia vascular (Síntomas
diferenciales según su
localización)
LOBULO OCCIPITAL: se generan alucinaciones visuales
simples.
LOBULO TEMPORAL: síntomas amnésicos y alucinaciones de
tipo auditivo y/o olfativo
LOBULO PARIETAL: síndrome de Gerstmann ( agrafia, alexia
y acalculia)
LOBULO FRONTAL: apraxia, apatía, alteración en la
atención o comportamientos pueriles.
Demencia vascular (Signos
piramidales y extrapiramidales)
El paciente con enfermedad de Binswanger
presenta en forma constante anormalidades
neurológicas de tipo motor tales como signos
piramidales unilaterales o bilaterales, reflejos
vivos y signo de Babinski. Existen también
alteraciones de tipo extrapiramidal con rigidez en
rueda dentada (en ocasiones difícil de distinguir
de la rigidez paratónica, oposicionismo o
gegenhalten del anciano) usualmente sin temblor.
Demencia vascular (Estado
lacunar)
Se caracteriza por la presencia de
parálisis pseudobulbar, disartria,
disfagia (o dificultad para comer) y
una característica marcha en forma
de “pequeños pasos” junto a
incontinencia urinaria
Demencia vascular (Estado
criboso)
Se observa en la RM del anciano como
lesiones puntiformes, brillantes,
hipertensas y bilaterales de la sustancia
blanca y ganglios basales que
corresponden a la dilatación del espacio
perivascular de Virchow-Robin como
resultado del estiramiento y tortuosidad
de los vasos penetrantes asociado a la
edad.
Demencia vascular
(Enfermedad de Binswanger)
Es una leucoencefalopatía
periventricular isquémica del
anciano, causada muy
probablemente por isquemia
crónica (Caplan, 1995; Román,
1987)
Demencia vascular
(Subcortical)
Se caracteriza por la presencia de
pequeños infartos de tipo lacunar o
lesiones características en la sustancia
blanca o leucoaraiosis. Este tipo de daño,
suele producir una disfunción de tipo
ejecutivo, ya que las funciones ejecutivas
dependen de circuitos fronto-
subcorticales-
Demencia vascular subcortical
vs demencia cortical
En la demencia subcortical tipo
Binswanger es más frecuente: la
lenificación de los procesos mentales y
motores, los déficits atencionales, la
disartria y la depresión. Mientras que, en
la demencia cortical de tipo Alzheimer
predominan los déficit de memoria, la
acalculia, las alteraciones del juicio, la
afasia y las dificultades en las tareas
visoespaciales
Fin…