Post on 03-Jun-2015
Andrés Aguilar Cirugía II
HSJD
Trauma Craneoencefálico
Andres Aguilar
Componentes anatómicos:
Andres Aguilar
Duramadre
Cráneo
Espacio epidural
Aracnoides Espacio subaracnoideo
Vasos en espacio subaracnoideo
Piamadre
Cerebro
Periostio
Espacio subdural
Clasificación: ! Lesiones de tejido blando.
! Fracturas de cráneo.
! Trauma encefálico.
Andres Aguilar
En todos los pacientes con trauma craneal se debe sospechar lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario mediante evaluación clínica y
exámenes de gabinete.
Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo.
! Laceraciones.
! Hipovolemia (Niño e infantes).
! Heridas estrelladas.
! Avulsiones.
! Hematomas subgaleales.
Andres Aguilar
Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo.
! Prevenir la contaminación.
! Presión directa.
! Reposición de volumen.
! Sospechar posible fractura.
Andres Aguilar
Manejo:
Si no hay contraindicación, todo paciente con lesión craneal debe ser colocado sobre una
férula espinal con la cabeza elevada unos 30º (Semi Fowler)
Fracturas de cráneo:
! Lineales. ! Estelares. ! Basales. ! Hundidas. ! Expuestas
Andres Aguilar
Clasificación:
Fracturas de cráneo:
! Lesión a nervios craneales.
! Lesión vascular.
! Infección.
! Lesión cerebral subyacente.
! Lesión a la duramadre.
! Considerar lesión a la columna cervical
Andres Aguilar
Complicaciones:
Fracturas de cráneo:
Andres Aguilar
Lineales:
¿Se puede detectar una fractura linear durante la evaluación en el prehospitalario?
Fracturas de cráneo:
! Por incursión de los cóndilos mandibulares
! Relacionadas con trauma severo.
! Extensión de una fractura lineal.
! Dificiles de observar en Rx.
Andres Aguilar
Basales:
Fracturas de cráneo:
! Signo de Battle.
! Ojos de mapache.
! Hemotimpano.
! Rinorrea / Otorrea
Andres Aguilar
Basales:
Signo de Battle y los ojos de mapache son signos tardíos. Si estan presentes al llegar a la escena, lo mas probable es que ya había una lesión previa.
Fracturas de cráneo:
! Lesiones a nervios craneales.
! Hemorragia masiva (carotida).
Andres Aguilar
Complicaciones:
Fracturas de cráneo:
! Reposo en cama.
! Observación en hospital.
! Evaluación de agudeza auditiva (lesión del nervio acústico).
Andres Aguilar
Manejo:
Fracturas de cráneo:
! Objetos relativamente pequeños que golpean con alta energía.
! Frecuentemente se relacionan con heridas.
! Frontal y parietal son los más afectados.
! 30% tienen hematomas y contusiones.
! Si el hundimiento es mayor que el grosor del hueso, sospechar lesión a la duramadre.
Andres Aguilar
Hundidas:
Hemorragia
Fractura de la Bodega
Craneana
Penetración de Hueso y fragmentos en el
Encefalo
Andres Aguilar
Fracturas de cráneo:
! Frecuentemente requieren retiro quirúrgico de los fragmentos óseos incrustados.
Andres Aguilar
Manejo: Hundidas:
Fracturas de cráneo:
! Comunicación entre la herida y el cerebro.
! Asociado a trauma multisistémico y a un alto índice de mortalidad.
! Infecciones (meningitis).
Andres Aguilar
Expuestas.
Fracturas de cráneo:
! ABC´s.
! Inmovilización espinal.
! Evitar contaminación.
! Transportación a un hospital adecuado.
! Reparación quirúrgica.
Andres Aguilar
Expuestas. Manejo:
Lesión a nervios craneales.
! Doce Pares craneales.
! Salen del craneo por agujeros (Forámenes).
! Las lesiones se asocian a Fx craneales.
Andres Aguilar
Lesión a nervios craneales.
Andres Aguilar
! Olfatorio (I).
- Anosmia.
- Alteración del gusto.
- Signo de Fx. Basal
! Optico (II).
- Ceguera en uno o ambos ojos.
- Alteraciones visuales.
! Motor Ocular Común (III).
- Pupila ipsilateral dilatada y fija.
- Herniación del uncus.
- Similar a lesión ocular.
Andres Aguilar
! Facial (VII).
- Parálisis facial inmediata o retardada.
- Fx. Basal.
! Auditivo (VIII).
- Sordera.
- Fx. Basal.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
Andres Aguilar
Agresión traumática al cerebro capaz de provocar cambios físicos,
intelectuales, emocionales, sociales y vocacionales.
.
Trauma Encefálico
! Lesiones difusas leves (Conmoción).
! Lesiones difusas moderadas (Contusión).
! Lesión axonal difusa.
! Lesiones focales.
Andres Aguilar
Clasificación:
Lesiones difusas leves
! Lesión reversible.
! Alteración temporal del SRA o de ambos hemisferios.
! Perdida de la consciencia menos de 5 minutos.
! Somnolencia, inquietud, confusión.
! Retorno a un comportamiento normal. Andres Aguilar
Conmoción: Si el paciente ha perdido la consciencia por mas de 5 minutos, o se deteriora neurologicamente,
el TUM deberá sospechar una lesión mas severa (Contusión o hemorragia).
Lesiones difusas leves
! Amnesia retrograda / anterograda.
! Vómitos.
! Combatividad.
! Alteraciones visuales transitorias.
! Alteraciones del equilibrio y coordinación.
! Cambios en la TA, FC y FR.
Andres Aguilar
Conmoción:
Lesiones difusas leves
! Evaluación médica.
! Observación 24 a 48 horas.
Andres Aguilar
Manejo:
Lesiones difusas moderadas
! Lesiones petequiales del tejido cerebral.
! Afectación del bulbo y el SRA producen pérdida de la consciencia.
! 20% de todas las lesiones craneales severas.
! 45% de todas las lesiones difusas.
! Frecuentemente habrá Fx. Basal.
! Recuperación es común con alguna alteración neurológica permanente.
Andres Aguilar
Contusión:
Lesiones petequiales
Lesiones difusas moderadas
Andres Aguilar
Lesiones difusas moderadas
! Inconsciencia.
! Confusión, desorientación y amnesia.
! Dificultad para concentrarse.
! Frecuentes periodos de ansiedad.
! Cambios del estado de animo inusual.
! Déficit sensorial. Andres Aguilar
Contusión (Evaluación):
Trauma Encefálico
! Similar a la conmoción.
! Reevaluar frecuentemente el nivel de consciencia.
! ABCDE.
Andres Aguilar
Contusión (Manejo):
Trauma Encefálico
! La forma más severa de lesión cerebral.
! Aceleración / desaceleración brusca.
! Contusión, Compresión, Desgarro y Cisallamiento.
! Lesión neuronal consecuente.
! Leve, moderada, severa.
Andres Aguilar
Generalidades: Lesión Axonal Difusa (LAD)
Trauma Encefálico
! Coma de 6 a 24 horas.
! Indice de mortalidad de 16%.
Moderada:
! Mas frecuente.
! Coma mas de 24 horas.
! Postura anormal.
! Mortalidad 24% Andres Aguilar
LAD Leve:
Trauma Encefálico
! Lesión del tallo cerebral.
! Lesión axonal en ambos hemisferios que llegan hasta el tallo cerebral.
! 16% de todas las lesiones craneales severas.
! 36% de todas las LAD.
! Inconsciencia por periodos prolongados.
! Posturas anormales (PIC aumentado). Andres Aguilar
LAD Severa:
Trauma Encefálico
! Enfocado a ABC’s
! Asegurar volumen corriente adecuado.
Andres Aguilar
LAD: Manejo.
Trauma Encefálico
! Contusión.
! Edema.
! Isquemia
! Hemorragia.
Andres Aguilar
Lesiones focales:
Lesiones focales - CONTUSION:
Trauma Encefálico
! Convulsiones.
! Hemiparesias.
! Afasia.
! Cambios en la personalidad.
! Inconsciencia (Tallo).
! 75% de los pacientes que fallecen por trauma craneal tienen contusión cerebral.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
! Casi siempre sanan sin manejo.
! La complicación mas frecuente es el incremento en la PIC.
- Cefalea.
- Vómitos.
- Convulsiones.
- Deterioro en el estado mental.
Andres Aguilar
Lesiones focales - CONTUSION:
Encefalo
Boveda Craneana
CONTUSION CEREBRAL
Andres Aguilar
Encefalo
Irregularidades de la boveda
Equimosis
Laceraciones
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
! Con / sin hemorragia asociada.
! Respuesta humoral y metabólica al trauma.
! Incremento en la PIC.
! Disminución de la perfusión cerebral y herniación.
Andres Aguilar
Lesiones focales - EDEMA:
Trauma Encefálico
! Lesiones vasculares.
! Vasoespasmo secundario.
! Incremento en la PIC.
! Infartos focales o generalizados.
Andres Aguilar
Lesiones focales - Isquemia:
Trauma Encefálico
! Sangrado dentro o fuera del tejido cerebral.
! Hematomas epidurales.
! Hematomas subdurales.
! Hemorragia intraparenquimatosa.
Andres Aguilar
Lesiones focales - Hemorragia:
Piel Cabelluda
Cráneo
Arterias Meningeas
ENCEFALO
DURA MADRE
Espacio Epidural (virtual)
Aracnoides Espacio Subaracnoideo
(LC.R.)
PIAMADRE
Venas Meningeas
Andres Aguilar
Hemorragia
Hematoma Epidural
Espacio Epidural Espacio Potencial
Encefalo
Arterias Meningeas
Dura Madre
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
! 0.5 a 1% de todas las lesiones craneales.
! 50% tienen pérdida de la consciencia transitoria (periodo lucido 6 a 18 hrs).
! 50% nunca recuperan la consciencia.
! Mortalidad de 15 a 20%.
Andres Aguilar
Hematomas epidurales.
! Agudas, 24 hrs ( 50% a 80% mortalidad).
! Subagudas, 2 a 10 días ( 25% mortalidad).
! Crónicas, 2 semanas (20% mortalidad).
Andres Aguilar
Trauma Encefálico Hematomas subdurales:
Dura Madre
Hematoma Subdural
Hemorragia Encefalo
Craneo
Andres Aguilar
! Sangrado hacia el LCR.
! Cefalea intensa localizada, que se generaliza.
! Mareos, vómitos.
! Alteración del nivel de consciencia.
! Rigidez de nuca.
! Anisocoria.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico Hemorragia Subaracnoidea:
! Mas de 5 mls en el parenquima cerebral.
! Lóbulo frontal y temporal (mas frecuente).
! Deterioro es rápido.
! Mortalidad mayor de 40%.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico Hematoma cerebral:
Irregularidades en Craneo
Encefalo
Hemorragia
Andres Aguilar
! PAF.
! Armas blancas.
! Caídas.
! Colisiones automovilísticas.
! Requieren intervención quirúrgica.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico Heridas penetrantes:
• El cerebro ocupa el 80% del espacio intracraneal.
• Se divide en cuatro áreas: - El Tallo (Medula, Puente, mesencéfalo). - El Diencéfalo (Tálamo e Hipotálamo). - Cerebro. - Cerebelo.
Andres Aguilar
! Líquidos cerebrales (58%).
! Sólidos cerebrales (25%).
! Liquido Cefaloraquídeo (7%).
! Sangre intracraneal (10%).
Andres Aguilar
• El cerebro equivale 2% del peso corporal.
• 20% del oxígeno. • 25% de la glucosa. • Flujo cerebral esta en función de la
presión de perfusión cerebral.
Andres Aguilar
Presión intracraneana (PIC)
• 10 mmHg = Normal (0 a 15 torr). • > 20 mmHg = Anormal. • > 40 mmHg = Severa. • Muchos procesos patológicos afectan el pronóstico. • Aumento de la PIC disminuye la función cerebral y empeora pronóstico.
Andres Aguilar
Presión de perfusión cerebral (PPC)
La PPC no es igual al flujo cerebral La clave esta en el flujo cerebral
Andres Aguilar
Flujo cerebral (PPC)
• 50 mls / 100 grs / min. = Normal • < 25 mls / 100 grs = disminución de la actividad en EEG • 5 mls / 100 grs = muerte celular
Andres Aguilar
Autoregulación.
• El FC se mantiene con una TAM de 50 - 160 mmHg. • Lesiones craneales moderadas a severas = Autoregulación alterada. • El cerebro es mas vulnerable en episodios de hipotensión arterial.
La presión de perfusión cerebral se mantiene con una presión arterial sistólica mínima de 70 mmHg (En situaciónes normales).
Andres Aguilar
La doctrina de Monro- Kellie: VV + VMC + VLCR = Constante
Andres Aguilar
Tono Vascular Cerebral
! PCO2 y PO2.
! Control autonómico y neurohumoral.
! Un incremento en la PCO2 de 40 a 80 torr duplica el flujo cerebral (Vaso dilatación).
! Una disminución de la PCO2 reduce el flujo cerebral (Vaso constricción).
Andres Aguilar
¿Qué se puede ocasionar al aplicar la bolsa recirculatoria a un paciente con alcalosis por hiperventilación?
• Líquidos cerebrales (58%). • Sólidos cerebrales (25%). • Liquido Cefaloraquídeo (7%). • Sangre intracraneal (10%).
Curva: Presión / Volumen.
Andres Aguilar
Presión de perfusión cerebral (PPC)
+ 60 mmhg
Andres Aguilar
Presión de perfusión cerebral (PPC)
TAM = 1/3 PP + TAD Presión de pulso (diferencial) = TAS - TAD TAM = 1/3 (TAS - TAD) + TAD TAM = 1/3 (120 - 80) + 80 TAM = 1/3 (40) + 80 TAM = 13 + 80 TAM = 93 Presión arterial media
Andres Aguilar
Presión de perfusión cerebral (PPC)
Normal: 90 - 10 = 80 Respuesta de Cushing: 100 - 20 = 80 Hipotensión: 50 - 20 = 30
La PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FC Andres Aguilar
Incremento en la PIC
! Aumenta la TA.
! Bradicardia.
! Cambios en el patrón ventilatorio.
Andres Aguilar
“Triada de Cushing”
Cráneo
Meninges
Encefalo Incisura Tentorial
Foramen Mango
Cerebelo
Tentorio Cerebeloso
Medula Espinal
B. Raquideo
Andres Aguilar
III Nervio Craneal ( Oculomotor Común )
X Nervio Craneal ( Vago )
VI Nervio Craneal ( Oculomotor externo )
• 3 par craneal = Pupila dilatada ipsilateral. • 6 par craneal = “Mirada acusadora”
Andres Aguilar
Las Pupilas
Dilatadas Puntiformes Anisocoria Normales
Andres Aguilar
AUMENTO EN LA P.I.C.
n Aumenta la TA.
n Bradicardia.
n Pupilas tamaño medio y reactivas.
n Localiza y retira (Flexión de decorticación).
n Respiración de Cheyne-Stokes.
NIVEL 1 (Corteza cerebral y parte alta del tallo)
Andres Aguilar
AUMENTO EN LA P.I.C.
n Presión de pulso amplia.
n Bradicardia.
n Pupilas tamaño medio y fijas.
n Postura de decerebración.
n Ventilación Neurogénica Central.
NIVEL 2 (Parte media del tallo)
Andres Aguilar
AUMENTO EN LA P.I.C.
n TA fluctuante. n Pulso irregular
n Cambios en QRS, ST y T
n Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión.
n Postura flácida y no reactivo al dolor.
n Respiración Atáxica (medular).
NIVEL 3 (Parte baja del tallo / médula)
Andres Aguilar
Trauma Encefálico
! Tres “S”.
! Cinemática.
! Evaluación inicial (CRP).
! Decisión: “Recoger y correr” vs “Llegar y tratar”.
! Reducir tiempo en escena al mínimo.
! Historia AMPLIA
Andres Aguilar
Evaluación:
! ABC’s.
! AVDI.
! PIRRL.
! ECG.
Andres Aguilar
Trauma Encefálico Evaluación:
A Alerta
V Verbal
D Dolor
I Inconsciente
Trauma Encefálico
Andres Aguilar
n APERTURA OCULAR.
ü Apertura espontánea 4
ü Apertura a órdenes 3
ü Apertura al dolor 2
ü Sin apertura 1
n MEJOR RESPUESTA VERBAL.
ü Respuestas apropiadas 5
ü Respuestas confusas 4
ü Respuestas inapropiadas 3
ü Ruidos 2
ü Sin respuesta 1
n MEJOR RESPUESTA MOTORA. ü Sigue órdenes 6 ü Localiza dolor 5 ü Aleja estímulo doloroso 4 ü Respuesta en flexión 3 ü Respuesta en extensión 2 ü Sin respuesta motora 1
Andres Aguilar
Choque neurogénico vs Hipovolémico
! Bradicardia relativa (FC 80 con TAS 80).
! Piel tibia y seca, en vez de fría y pegajosa.
! No evidencia de hemorragia o hipovolemia.
! Signos neurológicos evidentes.
Andres Aguilar
Manejo.
! ABC.
! Inmovilización.
! Oxigenación FiO2 100%.
! Hiperventilación = CO2 = Vasoconstricción = PIC
(No ventilar arriba de 30 x min)
Andres Aguilar
Vasoconstricción = Irrigación ????????
Manejo.
! Considerar la intubación ET cuando ECG sea menor de 8.
! Considerar colocar SNG (¿orogástrica?).
! Inmovilizar en tabla larga.
! Contener hemorragias.
! Dos VIAS IV.
! Si no hay evidencia de hipovolemia, se debe restringir los líquidos parenterales.
Andres Aguilar
Manejo.
! Controversial en el prehospitalario.
! Manitol.
! Furosemida.
! Fenitoina.
! Diacepam.
! Lidocaína (evita aumento de PIC durante la intubación ET).
Andres Aguilar
Drogas:
Resumen:
! El craneo contiene un órgano vital.
! La cinemática nos ayuda a sospechar lesiones no aparentes.
! La clínica confirma nuestras sospechas.
! Juntas nos dictan la conducta a seguir.
! No trabajamos solos en el campo, formamos parte de un sistema.
Andres Aguilar
Andres Aguilar
BIBLIOGRAFIA
Clase transcrita de la Dra Oriana. Neurocirugía: Aspectos clínicos y quirúrgicos.