Post on 16-Aug-2015
Neumonía necrotizante
Definición
Forma grave de enfermedad pulmonar asociada a la formación de abscesos y cavitaciones dentro del parénquima pulmonar, presentando o no compromiso pleural.
Complicación de la neumonía asociada a la destrucción del tejido pulmonar y a la aparición de focos de necrosis en zonas de condensación.
Neumonía necrotizante
Epidemiología Los cambios necróticos pueden ser vistos en alrededor del 7% de los
pacientes que cursan con neumonía bacteriana
Puede afectar a pacientes de cualquier edad
La mayoría de los abscesos de pulmón son causados por especies de bacterias anaerobias que se encuentran presentes en las encías
La causa más frecuentes es por broncoaspiración de secreciones en pacientes con alteraciones de la conciencia.
Neumonía necrotizante
Agentes causales más frecuentes
Bacterias BacteriasComunes Poco comunes
Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi
Enterobacteriaceae Legionella sppNocardia spp Mycobacteria
Anaerobic bacteria M. avium complexStaphylococcus aureus Fungi
Mycobacteria Blastomyces dermatitidis
M. tuberculosisPneumocystis
jirovecii (formerly P. carinii)
M. kansasiiFungi
Cryptococcus sppAspergillus spp
Histoplasma capsulatum
Neumonía necrotizante
Fisiopatología
Proceso inflamatorio Daño del parénquima
Microtrombos y oclusión vascular
Necrosis licuefactiva
Absceso pulmonar y/o Gangrena
Insuficiencia respiratoria
Neumonía necrotizante
Manifestaciones clínicas Días a semanas de evolución
Fiebre
Tos persistente
Expectoración mucopurulenta
Perdida de peso
Sudoración nocturna
Dificultad respiratoria
Hemoptisis
Shock
Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva
Mala respuesta a tratamiento antibiótico inicial
Neumonía necrotizante
Diagnóstico Manifestaciones clínicas
Rx tórax
TAC de tórax
Laboratorio con patron inflamatorio
Definir posible agente etiológico
Hemocultivo
Muestra de esputo para examen directo
Cepillado broncoalveolar
Lavado broncoalveolar
Neumonía necrotizante
Hemocultivos Mal rendimiento 45- 51%
Muestra de esputo Muestras adecuadas en menos del 50% de los casos
Se considera muestra adecuada cuando se evidencia
Mas de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo aumento
Neumonía necrotizante
Tratamiento Régimen antibiótico primario
Clindamicina 600 mg IV cada 8hs
Se puede adicionar ceftriaxona 1gr IV cada 24hs o cefepime 2gr IV cada 12hs o ampicilina sulbactam 3gr IV cada 6hs
Régimen antibiótico alternativo
Piperacilina tazobactam 4,5gr IV cada 6hs (dosis anti pseudomona)
Metronidazol 500mg IV cada 6hs (50% de falla de tratamiento)
MRSA
Linezolid 600 mg IV cada 12hs
Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hs
Neumonía necrotizante
Duración del tratamiento Se debe continuar no menos de 3 semanas
Si el paciente presenta mejoría puede continuar tratamiento VO
Generalmente la duración se decide en base a la clínica del paciente
Presente mejoría clínica (a los 3 o 4 días de comenzar con atb)
Terapia IV hasta que el paciente evolucione afebril
Disminuya considerablemente la lesión en sucesivas radiografías de tórax
Neumonía necrotizante
Tratamientos quirúrgicos Solo en aquellos casos que no responden a tratamiento o
abscesos extremadamente grandes
Drenajes percutáneos
Drenajes endoscópicos
Lobectomía
Neumonectomía
Derrame paraneumónico y empiema
Definición Los derrames paraneumónicos son derrames pleurales que ocurren
en el espacio pleural adyacente a una neumonía bacteriana
Puede ocurrir hasta un 40% de las neumonías bacterianas
Usualmente son pequeños y resuelven con el tratamiento antibiótico apropiado
Si la infección bacteriana invade el espacio pleural puede desarrollarse un derrame paraneumónico complicado o incluso un empiema
Derrame paraneumónico y empiema
Clasificación Los derrames paraneumónicos se clasifican de tres maneras
Derrame paraneumónico no complicado
Derrame paraneumónico complicado
Empiema torácico
Derrame paraneumónico y empiema
Clasificación Derrame paraneumónico no complicado
Ocurre cuando el fluido intersticial del pulmón incrementa durante una neumonía y se mueve a través de membrana de la pleura visceral
Se caracteriza por tener una química de tipo “exudativa” y un incremento de la cantidad de neutrófilos en el espacio pleural
Se originan cuando la capacidad absortiva en el espacio pleural es excedida
El derrame paraneumónico no complicado resuelve junto con la neumonía
Derrame paraneumónico y empiema
* Imagen en espejo con el hígado que indica consolidación. Marca un pequeño derrame paraneumónico
Derrame paraneumónico y empiema
Clasificación Derrame paraneumónico complicado
Se considera complicado cuando hay invasión bacteriana persistente en el espacio pleural
Se produce un aumento de la cantidad de neutrófilos en el espacio pleural así como una acidosis del líquido que resulta de la utilización anaeróbica de la glucosa por los neutrófilos y las bacterias
La destrucción de neutrófilos puede causar un aumento de la LDH que puede ser incluso mayor a 1000 UI/L
Como las bacterias pueden ser eliminadas rápidamente del líquido pleural generalmente los cultivos pueden ser negativos
Pueden formarse grandes depósitos de fibrina en la pleura visceral y parietal que puede llevar a formar tabiques (derrame pleural loculado)
Derrame paraneumónico y empiema
Clasificación Empiema torácico
Se caracteriza por la presencia de bacterias en tinción de GRAM o la aspiración de pus durante una toracocentésis
Un cultivo positivo no es necesario para el diagnóstico de empiema debido a que hay múltiples causas por las que puede no desarrollar el cultivo
Los organismos anaerobios son difíciles de cultivar
Las muestras son tomadas generalmente después de que el paciente haya iniciado tratamiento antibiótico
Líquido inflamatorio estéril puede ser tomado de un derrame loculado adyacente a un empiema
Derrame paraneumónico y empiema
Manifestaciones clínicas Fiebre
Tos
Expectoración mucopurulenta
Dolor pleurítico
Disnea
Derrame paraneumónico y empiema
Diagnóstico Imágenes
Rx tórax (F, P y L)
Ecografía (importante rol en el diagnóstico y tratamiento de los derrames)
TAC de tórax (permite evaluar con detalle los empiemas y las loculaciones)
Toracocentesis Ser realiza para evaluar un derrame pleural y guiar un correcto tratamiento
Los derrames paraneumónicos deben ser punzados si
Si fluyen libremente pero tienen mas de 10mm en Rx Tórax L
Si esta loculado
Si esta asociado a engrosamiento pleural o posee una TAC sugestiva de empiema
Esta claramente definido por Ecografía
Derrame paraneumónico y empiema
Análisis del líquido pleural Todo fluido obtenido de una toracocentesis debe ser enviado para
analizar microbiológicamente, realizar cultivos, tinción de GRAM y ziehl-neelsen para mycobacterias.
Dentro del análisis químico debe evaluarse el Ph, glucemia, LDH, proteínas totales, lípidos.
En general líquidos con Ph < a 7,20 y glucemia <60 mg/dL tienen indicación de drenaje ya que esa clase de derrames no suele evolucionar favorablemente
Derrame paraneumónico y empiema
Tratamiento Régimen antibiótico no complicado
Ceftriaxona 2gr IV cada 24hs o ampicilina sulbactam 3gr IV cada 6hs + Claritromicina 500mg IV cada 12hs
Régimen antibiótico complicado
Clindamicina 600mg IV cada 8hs + Ceftriaxona 2gr IV cada 24hs
Piperacilina tazobactam 4,5gr IV cada 6hs (dosis anti pseudomona)
Régimen alternativo
Vancomicina 1gr IV cada 12 hs
Imipenem 0,5gr IV cada 6hs
Piperacilina Tazobactam 4,5gr cada 6hs
Derrame paraneumónico y empiema
Tratamiento Muchos derrames paraneumónicos complicados van a requerir drenaje para
su correcta resolución que puede ser por medio de tubo de avenamiento pleural.
TODO EMPIEMA debe ser drenado para su correcta resolución por medio de tubo de avenamiento pleural, o según se requiera video toracoscopía, debridamiento por videotoracoscopia o toracotomía, peel pleural. Esterilización de la cavidad del empiema por medio de un correcto tratamiento
antibiótico.
Realizar un drenaje de la cavidad donde se evidencie mínimo debito por el tubo de avenamiento pleural y TAC de tórax.
Obliteración de la cavidad por medio de una buena expansión del pulmón
Fibrinolíticos la administración intrapleural de agentes fibrinolíticos se ha utilizado para favorecer el drenaje de derrames complicados