Post on 30-Jul-2015
EXPONE: RAFAEL ROBERTO CRUZ RAMÍREZ RESIDENTE DE SEGUNDO
AÑO DE MEDICINA INTERNA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE 14
Neoplasias de la Tiroides
NODULO TIROIDEO
De origen extratiroideo
• - Quiste del conducto tirogloso
• - Higroma quístico• - Quiste paratiroideo• - Enfermedad
metastásica• - Aneurismas• - Adenomegalias• - Adenoma
paratiroideo
De origen tiroideo benignos
• - Adenoma autónomo funcionante
• - Bocio multinodular• - Tiroiditis localizada
(aguda o subaguda)• - Tiroiditis de
Hashimoto• - Quiste tiroideo
(simple o hemorrágico)
• - Crecimiento compensatorio después de hemitiroidectomía
• - Hemiagenesia tiroidea
De origen tiroideo maligno
• - Carcinoma papilar• - Carcinoma folicular• - Carcinoma de
células de Hürtle• - Carcinoma medular• - Carcinoma
anaplásico• - Linfomas primario
de tiroides• - Lesiones
metástasicas a tiroides
DEFINICION:g.-
J larry jameson transtornos de la glandula tiroides Harrison tratado de medicina interna ; edicion 17 pagina 2247
Nodulo tiroideo: evaluacion clinicaO
rig
en
ben
ign
o - Historia familiar de nódulo
tiroideobenigno o bocio- Historia familiar de tiroiditis deHashimoto o enfermedad tiroideaautoinmune- Síntomas de hipo o hipertiroidismo- Dolor o hipersensibilidad asociadocon el nódulo- Nódulo suave, liso y móvil- Bocio multinodular sin un nódulodominante
Ori
gen
mali
gn
o - Edad menor a 20 o mayor a 60 años
- Sexo masculino (la proporción denódulos malignos es el doble en loshombres).- Crecimiento rápido- Presencia de disfagia o disfonía- Historia de radiación externa durantela infancia o adolescencia- Presencia de linfadenopatía cervical- Historia previa de cáncer de tiroides- Nódulos tiroideos firmes, durosirregulares y fijos.- Historia familiar de neoplasiaendócrina múltiple 2, poliposiscolónica familiar, enfermedad deCowden, síndrome de Gardner odatos clínicos que orienten a estaspatologías
J larry jameson transtornos de la glandula tiroides Harrison tratado de medicina interna ; edicion 17 pagina 2247
Nodulo solitario o sospechoso
Gamagrafia tiroidea
Ablasion, o reseccion
Biopsia por aguja fina
No diagnostic
a
Benigno
Quiste
Sospechoso o neoplasia folicular
maligno
Considerar supresion por T4 controlada por
SUCirugia
Cirugia si hay un crecimiento adicional o citologia sospechosa
nodulo
Frio o indeterminado
Nodulo caliente TSH bajaTSH normal
Biopsia con guia
US
citoanatomopatologia
Menor a 1 cm o bx dificil
ReaspiracionConsiderar biopsia guiada con USSeguimiento con US
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• 18/1000• 1 caracteristica
Riesgo bajo
• 2 caracteristicas• Microcalcificaciones• Solido 0 mayor de 2 cm
moderado
• 960/1000• Nodulo solido mayor de 2 cm • microcalcificaciones
alto
Smith-Bindman Ret al. JAMA Intern Med. Published online August26, 2013
CANCER DE TIROIDES
Generalidades
• Incidencia 9/100,000 año • Neoplasia maligna mas frecuente del sistema endocrino. • Entre 25 y 65 años• El 5% de todos los nódulos tiroideos
factors associated with risk of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma treated with thyroidectomy plus central lymph node dissection (Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Aug 16
CLASIFICIACION DE LAS NEOPLASIAS DE TIROIDES
BENIGNAS__________________________
ADENOMAS DE LAS CELULUAS FOLICULARES
-MACROFOLICULAR
-NORMOFOLICULAR
-MICROFOLICULAR
-TRABECULAR
-VARIANTE DE CELULAS DE HURTLE
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NEOPLASIAS BENIGNAS
Son lesiones frecuentes (5-10% de los adultos)
Los adenomas macro y nomofoliculares tienen riesgo de neoplasia maligna muy bajo
La variante microfolicular y de celulas de hurtle son patrones mas preocupantes
Aproximadamente 1/3 de los nodulos palpables son quistes tiroideos (liquido coloide)
El tratamiento de los nodulos benignos: supresion de TSH hasta el limite normal inferior x 12 meses
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CLASIFICIACION DE LAS NEOPLASIAS DE TIROIDES
MALIGNOS______________________________________
CELULAS FOLICULARES EPITELIALES• CARCINOMAS BIEN DIFERENCIADOS:
CARCINOMA PAPILAR : PURO: FOLICULAR, ESCLEROSANTE DIFUSO, DE CELS ALTASCARCINOMA FOLICULAR :MINIMO INVASOR, INVASOR , HURTLE, INSULAR
• CARCINOMA INDIFERENCIADOS
CELULAS C• CANCER MEDULAR DE TIROIDES• ESPORADICO• FAMILIAR• MEN 2
OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS:• LINFOMAS• SARCOMAS• METASTASIS
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CANCER DE TIROIDES
ETIOPATOGENIA Y BASES GENETICASFACTORES PREDISPONENTES
-RADIACION IONIZANTE
-DIETA: Predominio de uno u otro tipo según la ingesta de Yodo
-Formas familiares: no hay herencia clara poliposis colonica familiar: mutación gen APC, S. GardnerS. De Cowden. Mutacion pTEN
factors associated with risk of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma treated with thyroidectomy plus central lymph node dissection (Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Aug 16
NEOPLASIAS MALIGNAS DE TIROIDES
ETIOPATOGENIA
TSH Y FECTORES DE CRECIMIENTO: muchos canceres diferenciados de tiroides expresan receptores TSH
La expresion residual de los receptores de TSH también permite la captacion de yodo i131 terapeutico
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ETIOPATOGENIA
ONCOGENES.TKR/RAS/RAF/MAPK.PAX8Reordenamientos RET/PTCMutacion P53RET en medular
AngiogenesisVEGF
ENFERMEDAD TIROIDEA PREVIA
Oncogenes y genes supresores de tumor en el tiroides
Carl D Malchoff, MD, Oncogenes and tumor suppressor genes in thyroid nodules and nonmedullary thyroid cancer UPTODATE 2015
NODULO TIROIDEO AUTONOMOOncogenes y genes supresores de tumor en el tiroides
D, Rosenberg AM, et al. Mutant BRAF(T1799A) can be detected in the blood of papillary thyroid carcinoma patients and correlates with disease status. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:60.
CARCINOMAS PAPILARES
EPIDEMIOLOGIA:
Cubre al aproximadamente el 80% de todos los cánceres de tiroides, y alrededor del 85% del cáncer diferenciado de tiroides.
Mas comun en mujeres y en poblaciones blancas no hispanas.
más común en regiones con alto contenido de yodo en la dieta 02.09 a 03.08 veces más común en mujeres que en hombres
Thyroid Neoplasia, Autoimmune Thyroiditis, and Hypothyroidism in Persons Exposed to Iodine 131 From the Hanford Nuclear JAMA 2004; 292 (21): 2600-2613. doi: 10.1001 / jama.292.21.2600
CARCINOMAS PAPILARES
Raza Hombres Mujeres
Blancos no hispanos 3.58 10.39
Negro 1.56 4.9
Hispano 2.57 9.72
Asiático 3.2 10.96
Indio americano nativo / Alaska 2.68 8.12
La incidencia de carcinoma papilar de tiroides por 100.000 personas-año:
Gharib H, Papini E, Paschke R, et the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract.ice o en J Endocrinol Invest 2010 May; 33 (5): 287
CANCER FOLICULAR
Epidemiologia: Aumento de la incidencia
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;():. doi:10.1001/jamaoto.2014.1
CARCINOMAS PAPILARES
CELULAS CUBICAS CROMATINA DISPERSA NUCLEO CUERPOS DE PSAMOMA
ANATOMIA PATOLOGICA
Final Pathology Findings Ajer Immediate or Delayed Surgery in Patients with Cytologically Benign or Follicular Thyroid NodulesWorld J Surg (2011)35:558–562
CARCINOMAS PAPILARES
Se manifiestan como un nodulo tiroideo solitario y adenopatia cervical
Puede haber disfonia, disfagia, tosSuele ser multifocal y de crecimiento lentoEs frecuente el estudio de adenopatia cervical con
ausencia de enfermedad tiroidea.Las metastasis por via hematogena son muy raras.La supervivencia a los 10 años es del 98%
EVOLUCION CLINICA
Gharib H, Papini E, Paschke R, et the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract.ice o en J Endocrinol Invest 2010 May; 33 (5): 287
CARCINOMA FOLICULAR
Es mas frecuente en las regiones con deficit de yodo
Neoplasia tipica en zonas de bocio endemicoRepresenta alrededor del 10-15% de las
neoplasias maligmas del tiroidesPredomina en el sexo femeninoMaxima incidencia alrrededor de los 50 años
EPIDEMIOLOGIA
Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94
CARCINOMAS FOLICULAR
Estructura muy diferenciada
ANATOMIA PATOLOGICA
Final Pathology Findings Ajer Immediate or Delayed Surgery in Patients with Cytologically Benign or Follicular Thyroid NodulesWorld J Surg (2011)35:558–562
CARCINOMAS FOLICULAR
Suele presentarse como un nodulo tiroideo indoloro, a veces muy indurado
Principalmente se disemina por via hematogena, poco frecuente por via linfatica
En fases posteriores puede invadir tejidos proximos
Hipertiroidismo e hipercalcemia
EVOLUCION CLINICA
Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94
CARCINOMA ANAPLASICO
Constituye alrrededor del 10% de las neoplasias malignas de la tiroides.
Predominante en la mujer
Incidencia maxima despues de los 65 años
*EPIDEMIOLOGIA
Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94
CARCINOMA ANAPLASICO
ESCAMOIDE
DE CELULAS FUSIFORMES
DE CELULAS GIGANTES
Las celulas son atipicas con abundantes mitosis y areas de necrosis,
* ANATOMIA PATOLOGICA
Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94
CARCINOMA ANAPLASICO
tumor cervical anterior, adherido a planos profundos doloroso. Con adenopatias, De crecimiento rapido
la invasion ganglionar y metastasis a distancia se producen rapidamente y suelen estar presentes ya en el momento del diagnostico
La infintracion es rapida a : laringe, traquea, esofago
Disfonia, disnea y Disfagia.
*EVOLUCION CLINICA
Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94
CARCINOMA ANAPLASICO
TRATAMIENTO -YODO RADIOACTIVO -QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA
PRONOSTICO POBRE
*
J larry jameson transtornos de la glandula tiroides Harrison tratado de medicina interna ; edicion 17 pagina 2247
DIAGNOSTICO
Ecografia
Puncion
Tiroglobulina No es util para el diagnostico
Calcitonina en el medular
J larry jameson transtornos de la glandula tiroides Harrison tratado de medicina interna ; edicion 17 pagina 2247
TRATAMIENTO DEL CANCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO
CIRUGIA
Lobulectomia y tiroidectomia
Lesion nervio LR y hipoparatiroidismo
Radioablacion
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TRATAMIENTO DEL CANCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO
Tratamiento supresor de TSH
Debe suprimirse hasta 0.1 a 5UI/L
En caso de actividad metastasica,se debe hacer supresion total
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TRATAMIENTO DEL CANCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO
Tratamiento con yodo Radioactivo
Indicado tras la tiroidectomia casi totalEs necesaria la adecuada estimulacion de la
captacion de este radionuclidoDisminuye el indice de recidiva
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cance
SEGUIMIENTO
Gamagrafia tiroidea corporal total
Tiroglobulina
DEPRIVACION TERAPIA CON TSHr
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cance
CARCINOMA MEDULAR
CONSTITUYE ALREDEDOR DEL 5-10% DE LOS CARCINOMAS TIROIDEOS
PUEDE APARECER A CUALQUIER EDAD 80% ENFERMEDAD ESPORADICA 20 % LOS CASOS ASOCIADO A SINDROME MEN FRECUENCIA MAXIMA EN LA QUINTA DECADA DE LA
VIDA MAS FRECUENTE EN LA MUJER
*EPIDEMIOLOGIA
Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94
CARCINOMA MEDULAR
Procede de las celulas parafoliculares d. Constituido por celulas resdondas, poliedricas o fusiformes Caracteristico:sustancia amiloide en el estroma del tumor
*ANATOLMIA PATOLOGICA
Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94
CARCINOMA MEDULAR
Uno o mas nodulos tiroideos que son firmes, indoloros y de crecimiento lento
Adenopatias cervicales. Diarrea; enrrojecimiento facial, sindrome cushing Calcitonina Suele hacer metastasis por via linfatica y hematica No son raras las metastasis Metastasis mas frecuente a: pulmon, higado y hueso.
Puede presentarse dentro de una MEN IIa
*EVOLUCION CLINICA
Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94