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P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A
NEONATOLOGÍALibro 4Alimentación en el recién nacidoEdición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla RamírezAUTORES
Dr. Eusebio Angulo CastellanosDra. Elisa García Morales
contenido
Libro 4Alimentación en el recién nacidoEdición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dr. Eusebio Angulo CastellanosDra. Elisa García Morales
COAUTORES
Dr. Isaac Estrada RuelasDr. Héctor Adrián García HernándezDr. José Alfonso Gutiérrez PadillaDra. Joana Jazmín López SandovalDra. Laura López VargasDra. Verónica Reyes AguirreDr. Horacio Liborio Reyes Vázquez
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | v
Copy right © 2016/ In ter sis te mas S.A. de C.V.
Di se ña do y pro du ci do por:
PAC® Neonatología-4 / Libro 4 /AlimentAción en el recién nAcido. edición revisAdA y ActuAlizAdA
Derechos reservados © 2016 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicación es tá pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za ción escrita del edi tor.
ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completaISBN 978-607-443-562-7 PAC® Neonatología 4 / Libro 4
AdvertenciaDebido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: info@cempro.org.mx
Créditos de producciónDirección editorial: Dra. María del Carmen Ruíz AlcocerDiseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero EscobarFormación de interiores: LDCV Beatriz del Olmo MendozaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez
Impreso en México / Printed in Mexico
Mesa Directiva 2015-2017
PresiDeNte
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
vicePresiDeNte
Dr. Raúl Villegas Silva
secretariO
Dra. Martha Esther Guel Gómez
tesOrerO
Dr. Macario Berrones Guerrero
PrOtesOrerO
Dra. Edna Rocely Reyna Ríos
cOOrDiNaDOr GeNeraL Pac® NeONatOLOGÍa
Dr. Javier Mancilla Ramírez
• Dr.EusebioAnguloCastellanos• MédicoPediatra,Neonatólogo
• JefedelDepartamentodeNeonatología,HospitalCivil
deGuadalajaraFrayAntonioAlcalde
• ProfesorTitularB,CentroUniversitarioenCienciasdelaSalud
(CUCS),UniversidaddeGuadalajara(UdG),conperfilPROMED-SEP
• CoordinadordeEspecialidadesMédicas,CUCS,UdG
• FundadoryExpresidentedelColegiodeNeonatólogos
deJalisco
• SocioFundadoryPresidente(2001-03)delaFederaciónNacio-
naldeNeonatologíadeMéxico
• Vocal(1995-97)yTesorero(1997-99)delConsejoMexicanode
CertificaciónenPediatría,SecciónNeonatología
• ExpresidentedelaAsociaciónMédicadeJalisco
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
eanguloc@hotmail.com
• Dra.ElisaGarcíaMorales• MédicoPediatra,Neonatóloga
• MaestríaenNutriciónHumana,orientaciónMaterno-infantil;
AlumnadeDoctoradoenInvestigaciónClínica,CUCS,UdG
• ProfesoraTitular,EspecialidaddeNeonatología,HospitalCivilde
GuadalajaraFrayAntonioAlcalde,UdG-CONACyT
• ProfesoradePediatríaMédicaydePosgradoenEnfermería,
CUCS,UdG
• Ex-PresidentadelaAcademiadeNutrición,CUCS,UdG
• SociaActivadelaFederaciónNacionaldeNeonatologíade
México
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
isagamor@yahoo.com.mx
Autores
contenido
vi | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | vii
• Dr.JoséAlfonsoGutiérrezPadilla• MédicoPediatra,Neonatólogo.MaestríaenCienciasenSaludPública
conespecialidadenEpidemiología
• JefedelaUnidaddeCuidadosIntensivosNeonatalesExterna(UCINEX),
HospitalCivildeGuadalajaraFrayAntonioAlcalde,Guadalajara,Jalisco
• ProfesorInvestigadorenPediatríayNeonatología,CUCS,Universidad
deGuadalajara
• InvestigadorNacionalnivel2,SistemaNacionaldeInvestigadores
• ProfesordeClínicadePediatría,EscueladeMedicina,InstitutoTec-
nológicoydeEstudiosSuperioresdeMonterrey(ITESM),Campus
Guadalajara,Jalisco.
• VocaldelConsejoMexicanodeCertificaciónenPediatría,Sección
Neonatología
• AcadémicoNumerariodelaAcademiaMexicanadePediatría
• SocioActivode:American Academy of Pediatrics, California Associa-
tion of Neonatologists,SociedadEspañoladeNeonatología,Sociedad
IberoamericanadeNeonatología
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
j.alfonsogutierrez@gmail.com
• Dra.JoanaJazmínLópezSandoval• LicenciaturaenNutrición;MaestríaenNutriciónClínica;Doctoradoen
InvestigaciónClínica
• NutriólogaAdscritaaTerapiaIntensivaNeonatalyMedicinaPediatría,
HospitalCivildeGuadalajaraFrayAntonioAlcalde
• ProfesordelaMaestríaenNutriciónClínica,UniversidaddelVallede
Atemajac,UNIVA;ydelaLicenciaturaenNutrición,CUCS,UdG
• Agentecapacitadorexterno,SecretaríadeTrabajoyPrevisiónSocial
deJalisco
• CertificadacomoEducadorenObesidadInfantilporelHospitalVall
d´HebronylaUniversidadAutónomadeBarcelona,España
• CertificaciónvigentecomoNutrióloga
joanajaz@hotmail.com
Coautores
• Dr.IsaacEstradaRuelas• MédicoPediatra,Neonatólogo
• DiplomadoenNeurologíaNeonatalII,INPer;enGerenciadeSalud,
ITAM;enCalidadcomoSistemadeGestión,UniversidaddeMonterrey
• MaestríaenAdministraciónconEspecialidadenAltaDirección,Centro
deEstudiosdePosgrado,CETYSTijuana
• CoordinadorMédicodeNeonatologíayProfesorTitulardePediatría
Médica.HospitaldeGineco-ObstetriciayUnidaddeMedicinaFamiliar
No.7,IMSS,Tijuana,BC
• ProfesordelaFacultaddeMedicina,UniversidadAutónoma
deBajaCalifornia
• InstructorNacionaldelosProgramasdeReanimaciónNeonatalyde
ApoyoVentilatorioNeonatal,CPAP
• VocaldelComitéCientíficoyExpresidentedelColegiodePediatría
deBajaCalifornia,CapítuloTijuana
• CoordinadorCientíficoyExpresidentedelaAsociación
deNeonatologíadelEstadodeBajaCalifornia
• PresidentedelConsejoMexicanodeCertificaciónenPediatría,
SecciónNeonatología
• SocioActivodelaAcademiaAmericanadePediatríaydelaFederación
NacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
isaac.estradar@imss.gob.mx
• Dr.HéctorAdriánGarcíaHernández• MédicoPediatra,Neonatólogo
• AdscritoalServiciodeUCINEX,HospitalCivildeGuadalajaraFray
AntonioAlcalde
• SocioactivodelColegiodePediatríadeJalisco;delColegiodeNeonatólo-
gosdeJalisco;ydelaFederaciónMexicanadeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
hector_adriang1974@yahoo.com.mx
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | ix viii | PAC® Neonatología–4 | Libro 4
• Dra.LauraLópezVargas• MédicoPediatra,NeonatólogaconPosgradoenTerapiaIntensiva
Neonatal,INPer;AlumnadeMaestríaenInvestigaciónClínica,UdG
• ProfesoradeAsignatura,Medicina,CUCS,UdG
• ProfesorayCoordinadoradeNeonatologíayPediatríaMédica,Hospital
CivildeGuadalajaraFrayAntonioAlcalde,UdG-CONACyT
• Coordinadoradelprogramamamácanguro(1998-2013)
• SocioactivodelColegiodePediatríadeJaliscoydeAPROLAM
• VicepresidentadelColegiodeNeonatólogosdeJalisco
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
dralauralopezv@hotmail.com
• Dra.VerónicaReyesAguirre• MédicoPediatra,Neonatóloga
• JefadelaUnidaddeCuidadosIntensivosdelHospitalCivilde
GuadalajaraFrayAntonioAlcalde
• SocioactivadelColegiodePediatríadeJalisco
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Vereya3@yahoo.com.mx
• Dr.HoracioLiborioReyesVázquez• MédicoPediatra,PediatraInternista
• PosgradoenLactanciaMaterna,UniversidaddeCaliforniaen
SanDiego,EUA
• PresidentedelaAsociaciónProLactanciaMaterna(APROLAM)
• ProfesorTitulardelamateriaLactanciaMaterna-Facultad
deMedicina,UNAM
• AcadémicoNumerariodelaAcademiaMexicanadePediatría
• CertificaciónvigenteenPediatríayMedicinaInternaPediátrica
Horacio2412@yahoo.com.mx
Coordinador y compilador
• Dr. Javier Mancilla Ramírez• MédicoPediatra,Neonatólogo,Infectólogo;MaestríayDoctoradoen
CienciasMédicas
• ProfesorInvestigadorTitularC,EscuelaSuperiordeMedicina,Instituto
PolitécnicoNacional;ProfesordePosgrado,FacultaddeMedicina,
UniversidadNacionalAutónomadeMéxico
• AdscritoalHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• InvestigadorNacionalnivel2,SistemaNacionaldeInvestigadores
• AcadémicoTitulardelaAcademiaNacionaldeMedicina
• Vicepresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatría
• EditordelaRevistaMexicanadePediatría,desde2015
• Presidente(2011-13)delaFederaciónNacionaldeNeonatología
deMéxico
• Presidente(2007-09)delConsejoMexicanodeCertificación
enPediatría,SecciónNeonatología
• SecretarioAdjunto(2012-15)delaWorld Association of Perinatal Medicine
• PremioJaliscoenCienciasdelaSalud,2004;PremioDoctorMiguel
OteroArce2013,delConsejodeSalubridadGeneral,México
drmancilla@gmail.com
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | xi
Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético
en el recién nacido ............................................................................................................................................................. 1
Introducción ....................................................................................................................................................................... 1
Evaluación clínico nutricional ......................................................................................................................................... 1
Crecimiento del recién nacido pretérmino y a término ..................................................................................................... 2
Valoración del crecimiento .................................................................................................................................................. 2
Análisis de la composición corporal ................................................................................................................................... 3
Índices antropométricos de evaluación nutricional .......................................................................................................... 3
Clasificación de Wellcome .................................................................................................................................................. 5
Metabolismo energético .................................................................................................................................................. 5
Tamizaje para riesgo nutricional en cuidados intensivos neonatales ..................................................................... 7
Alimentación enteral en el recién nacido ..................................................................................................................... 10
Introducción ....................................................................................................................................................................... 10
Composición corporal ...................................................................................................................................................... 10
Requerimientos de energía y distribución del metabolismo energético
en el recién nacido alimentado por vía enteral .......................................................................................................... 11
Balance de energía .............................................................................................................................................................. 11
Requerimientos de energía ................................................................................................................................................. 12
Hidratos de carbono en el recién nacido alimentado por vía enteral ............................................................................... 14
Requerimiento de proteínas ................................................................................................................................................ 14
Requerimiento de lípidos en el recién nacido alimentado por vía enteral ........................................................................ 16
Requerimiento de vitaminas y suplementos orales ........................................................................................................... 18
Electrolitos, minerales y oligoelementos ....................................................................................................................... 21
Calcio, fósforo y magnesio .................................................................................................................................................. 21
Hierro .................................................................................................................................................................................... 21
Otros oligoelementos .......................................................................................................................................................... 22
Alimentacion con leche humana .................................................................................................................................... 23
Epidemiología de la lactancia humana ......................................................................................................................... 23
Introducción ......................................................................................................................................................................... 23
Epidemiologia en México y en el mundo ........................................................................................................................... 25
Volumen lácteo .................................................................................................................................................................... 28
Composición de la leche humana ..................................................................................................................................... 28
Bioactividad de la leche humana ........................................................................................................................................ 28
Agentes de protección inmune y no inmune en la leche humana .................................................................................. 29
Enzimas ................................................................................................................................................................................ 30
Componentes condicionalmente esenciales en la leche humana ................................................................................. 30
Leche humana en el parto pretérmino ............................................................................................................................... 30
Contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 1 xii | PAC® Neonatología–4 | Libro 4
Alimentación en el recién nacido
Tipos y métodos de alimentación .................................................................................................................................. 31
Tipos de alimentación ......................................................................................................................................................... 31
Métodos de alimentación en el recién nacido ............................................................................................................. 35
Alimentación enteral ............................................................................................................................................................ 35
Inicio de la alimentación enteral .......................................................................................................................................... 36
Alimentación temprana ....................................................................................................................................................... 41
Nutrición parenteral en el recién nacido ..................................................................................................................... 42
Nutrición neonatal parenteral en la unidad de cuidados intensivos neonatales .................................................. 42
Introducción ......................................................................................................................................................................... 42
Epidemiologia de la nutrición neonatal .............................................................................................................................. 42
Nutrición parenteral total en el recién nacido a término ............................................................................................ 43
Premisas fundamentales en la nutrición parenteral ........................................................................................................... 44
Componentes de la nutrición parenteral ............................................................................................................................ 45
Nutrición parenteral total en el recién nacido pretérmino ......................................................................................... 46
Etapas nutricionales en el prematuro ................................................................................................................................. 46
Componentes de la nutrición parenteral en el prematuro ................................................................................................ 46
Nutrición parenteral total agresiva en etapas tempranas del recién nacido prematuro ...................................... 47
Complicaciones asociadas a la nutrición parenteral .................................................................................................. 48
Hipertrigliceridemia y deficiencia de ácidos grasos esenciales ........................................................................................ 48
Hiperglucemia en neonatos ................................................................................................................................................ 48
Enfermedad metabólica ósea ............................................................................................................................................. 48
Colestasis asociada a la nutrición parenteral ..................................................................................................................... 48
Infecciones asociadas a catéter ......................................................................................................................................... 49
Aplicaciones móviles utilizadas en la nutrición neonatal ...................................................................................... 50
Lactancia materna ............................................................................................................................................................. 50
Soporte nutricional especializado .................................................................................................................................. 54
Referencias ............................................................................................................................................................................. 57
Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético en el recién nacidoDra. Joana Jazmín López SandovalDra. Elisa García Morales
INTRODUCCIÓN
Enlasúltimasdécadas,losavancesmédicoshanhe-
choposiblemejorarloslineamientosenelsoportenu-
tricionalyporendelasupervivenciadereciénnacidos
(RN)depretérminoyatérminoenlasunidadesdecui-
dadosintensivosneonatales(UCIN)1
Hoy en día se cuenta con suficiente evidencia para
sustentar que una adecuada nutrición en el recién
nacidocontribuyeadisminuirlamorbimortalidadya
mejorarsudesarrollosomáticoypsicomotoreneste
periodocrítico.1
La nutrición óptima para el neonato se ha definido
como la que da lugar a un crecimiento y desarrollo
normales sin exceder sus capacidades metabólicas
yexcretoras.ElComitédeNutriciónde laAcademia
AmericanadePediatría2 recomiendaqueel objetivo
de la nutrición debe ser conseguir un crecimiento
posnatal adecuado a la edad gestacional, definido
nosóloporlosparámetrosantropométricos,sinotam-
biénporlavariacióndelacomposicióncorporalyre-
tencióndelosdiferentesnutrientes.
Ladesnutriciónyladeficienciaenlosaportesnutricio-
nalessoncomunesenlosniñoshospitalizadosdebi-
doa ladisminuciónde la ingestadenutrimentos, al
ayunoprolongado,alavariacióndelosrequerimien-
tosenlasdiferentessituacionesdeestrésyatrastor-
nosenelmetabolismodelosnutrientes.3
Lasnecesidadesnutriciasdelosneonatosenlaunidad
decuidadosintensivosdependendediferentesfacto-
rescomo:lavíadealimentación,elestadofisiopatoló-
gicoylasreservasgrasasymusculares.Laclasificación
delestadodenutriciónymetabólicoesunfactordeter-
minanteenlaestimacióndelosrequerimientos.
EVALUACIÓNCLÍNICO NUTRICIONAL
Sedefineelperiodoneonatal,comoeltiempotrans-
curridodesdeelnacimientohastalosprimeros28días
devida;clasificándolosdeacuerdoa laedadgesta-
cionalcomo:
• Inmaduro(<28semanas)
• Prematuros/pretérmino:<37semanas
• Lactantesatérmino:37a42semanas
• Postérmino(>42semanas)
Laevaluaciónnutricionalestácompuestapor lahistoria
alimentaria, los hallazgos clínicos, los parámetros antro-
pométricosylarealizacióndepruebasbioquímicas;enel
reciénnacidoelpesoalnacimientoesunodelosindica-
doresantropométricosmásimportantes,quepermitepre-
decirlaprobabilidaddelasupervivenciaperinatalyelcre-
cimiento,elindicadormássensibledelasaludposnatal.
Clasificación del recién nacido de acuerdo al peso al
nacer:
• Macrosómico:>4000g
• Pesonormal:2500a3999g
• Bajopeso:<2500y>1500g
• Pesomuybajo:<1500g
La evaluación antropométrica constituye una parte
fundamentalde laevaluaciónclínicano invasivadel
estado nutricio. Una parte importante de la evalua-
ciónantropométricadelneonatosebasaenlosíndi-
cesquepermitenestimarlamagnituddelasreservas
energéticas.Deahíquelosneonatosconriesgonutri-
contenido
2 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 3
Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético en el recién nacidoAlimentación en el recién nacido
cionalrequieranlaevaluacióndediferentesindicado-
rescomoelpeso,elperímetrocefálico, la longitudy
otrasmedidasdecrecimientoqueincluyenperímetro
braquialylosplieguescutáneos.
Crecimientodelreciénnacido pretérminoyatérmino
LaAcademia Americana de Pediatría recomienda en
laactualidadqueelcrecimientodelreciénnacidopre-
términodebeaproximarsealdelneonatoatérmino.Sin
embargo,elambienteintrauterinodifieredemanerano-
tabledelambienteextrauterino.Despuésdelnacimien-
toelreciénnacidoseexponeacambiosdetemperatu-
ra,estrés,intoleranciaalimentaria,pérdidainsensiblede
agua,agentesinfecciososylasintervencionesmédicas
queaumentanelgastoenergéticoylapérdidadenutri-
mentosqueafectanlavelocidaddecrecimiento.4,5.
Existeunagranvariedaddecurvasparaevaluarelcre-
cimientointrauterinodelosRNpretérmino.Lasprime-
rascurvasporpercentilesfueronreportadasporLub-
chencoycolaboradores,6tomadasde5635RNvivos
entre las semanas 24 y 42 de gestación, de ambos
sexos,derazablanca.7,8.Másadelante,investigadores
de varios países establecieron curvas similares que
describen el crecimiento fetal,9 como la de Jurado
Garcíay ladeLulaLubchenco.En fechas recientes,
laOrganizaciónMundialde laSalud (OMS)ha reco-
mendadoelempleodelascurvasdecrecimientode
Fenton growth chart paraneonatospretérminohasta
lasemanadegestación50,queincluyenlosindicado-
resdepeso,longitudyperímetrocefálico.10,11
Clasificación del Recién nacido de acuerdo al peso al
nacer
• Pequeñosparalaedadgestacional
Pesoalnacerpordebajode lapercentila10para la
edadgestacional
• Adecuadosparalaedadgestacional
Pesoalnacerentrelaspercentilas10a90paralaedad
gestacional
• Grandesparalaedadgestacional
Peso al nacer por arriba de la percentila 90 para la
edadgestacional
Enabrilde2006,laOMSdioaconocernuevospatro-
nesdelcrecimientoinfantilparaevaluarelcrecimien-
todeestapoblaciónhastalos5añosdeedad.Esto
permitióelreemplazodelpatróndelNational Center
for Health Statistics(NCHS),quenoeraaceptadoen
muchospaíses.Elcriterioutilizadoparalaconstruc-
ción del nuevo estándar permitió mostrar que un
niño sano, demanera independiente a su lugar de
origen, si se cuida su ambiente (libre de humo), se
realizancontrolespediátricosperiódicos,secumple
conlavacunaciónysesiguensimilaresprácticasnu-
tricionales(alimentaciónespecíficaporlosprimeros
seismesesdevida),expresarásimilarespatronesde
crecimiento.
Elestándardeorodecrecimientoinfantilsigueelmo-
delodecurvasdecrecimientodelaOMS, lascuales
sedesarrollaronsobre labasedeunmuestreopres-
criptivo, prospectivo, internacional en RN a término
sanos,alimentadosconlechehumanademadresno
fumadorasqueseadhierenalasnormasestrictaspara
laparticipaciónenelestudio.Losneonatosprematu-
rossemidenalolargodelniveldecrecimientodela
OMScuando llegana laedadgestacionalcorregida
atérmino,peroamenudoseencuentraquesonmás
bajos ymáspesadosque sushomólogos a término
alimentadosconlechehumana.12
Valoración del crecimiento
Elcrecimientoeselíndicemássensibledesaludyun
parámetrofundamentalparalaevaluacióndelanutri-
ción.Unadecuadopatróndecrecimientoen lospri-
merosañosdevidaesfundamentalparagarantizarun
normal desarrollo neurosensorial. Para la valoración
decrecimientodeberealizarsemedianteelpeso,lon-
gitudyperímetrocefálicohastalos24mesesdeedad,
utilizando la edad gestacional corregida hasta los 2
añosparatodoslosparámetrosreferidos13.
Traselnacimientoseproduceunapérdidadepesoyun
retrasoenlavelocidaddecrecimientorespectoalfetode
igualgestación,conrecuperacióndelpesoalnacimiento
entre10y30díasdespués,estapérdidadepesoesma-
yorcuantomenoreselpesoylaedadgestacional(Cua-
dro1).Posteriormenteseaceleraelcrecimientoperosin
recuperarselapérdidaensutotalidad.14
Sisedesglosaenmetasdiarias,losRNpretérminode-
benobteneraproximadamentede16a18g/kg/díao
20a30g/día;1cm/semanade longitudyperímetro
cefálico.15
Análisisdelacomposicióncorporal
El análisis de la composición corporal en neonatos
nospermitediferenciarentrelacantidaddemasacor-
poraldegrasayeltejidomagro.Laobtencióndelas
mediciones de la composición corporal no siempre
es fácil de realizar, pero existen diferentes métodos
que incluyen: pletismografía por desplazamiento de
aire(PDA),dilucióntotaldeisótoposdeaguacorporal
(ACT),análisisde impedanciaeléctricacorporal total
(IBT,porsussiglaseninglés),absorciometríaderayos
Xdeenergíadual(DXA,porsussiglaseninglés)yla
resonanciamagnética(RM)(Cuadro2).17-21
Otrosmétodosutilizadosdeformamásampliasonlas
medidasantropométricas.Larelaciónentrepeso,lon-
gitudcorporalyperímetrocefálicoenneonatossanos
esun indicador importantepara laevaluacióndesu
estadodesalud.Elpesoeslamediciónmásutilizada
yesmuysensiblealoscambiosenelequilibriodelos
líquidoscorporales;sinembargo,comovariableúnica
nopuedeserconsideradaunindicadorconfiabledel
estadonutricio.SedebeevitarclasificaralosRNsólo
porelpesoalnacer,yaquefavoreceríalaposibilidad
denodetectarcondicionesmédicasenRNconuna
mismatallaperoconunaedadgestacionaldistinta,o
deigualedadgestacionalydiferentetalla.22.
Lasmediciones corporales se utilizan para construir
los índicesantropométricosquesoncombinaciones
deestosdatosyaquedeformaaisladanotienesigni-
ficado,amenosquesearelacionadaconlaedad,ola
tallayelsexodeunindividuo.
Índicesantropométricosdeevaluaciónnutricional
Clasificación de Gómez
Eselíndicequedefinelagravedaddeldiagnósticoclí-
nicootipodeDesnutriciónProteicoEnergética(DPE),
sebasaenelindicadorpeso/edad:(elpesodelniñose
comparaconeldeunniñonormal(50porciento)dela
mismaedad(Cuadro3).Esútilparaeltamizajedepo-
blaciónyevaluacionesdesaludpública23.
Porcentaje del peso de referencia para la edad =
[(pesodelpaciente)/(pesodelniñonormaldelamis-
maedad)]*100
Índice ponderal (IP)
Cuantificaelgradodemalnutricióndelneonato(Cua-
dro4).24,25
IP:(Pesoalnacimiento*100)/(tallacm)3
Cua
dro
1 Ritmos de crecimiento óptimo
Edad Peso(g/día)
Longitud (cm/semana)
Perímetro cefálico (cm/semana)
0 a 3 meses 25 a 35 0.7 a 0.7 ~ 0.4
3 a 12 meses 10 a 20 0.2 a 0.6 ~ 0.2
Fuente: Martín CR, Brow YF, Ehrenkranz RA, et al. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in the extremely low gestational age newborns. Pediatrics. 2009;124:649-57.
contenido
4 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 5
Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético en el recién nacidoAlimentación en el recién nacido
RCIU (Retrasoenelcrecimiento intrauterino)ASIMÉ-
TRICObajolaP10:restriccióndetalla,perímetrocefá-
lico,espequeñoconstitucionalmente.
RCIUSIMÉTRICOsobrep10:compromisoenpeso,
no talla ni perímetro cefálico, asociado a función
placentaria.
Índice Kanawati/ McLaren
Elperímetrobraquialrefleja lacombinacióndemasa
muscularyreservagrasa,cuandoelíndicedisminuye
enformarápidamanifiestaunadeplecióndereserva
grasayproteica.Seutilizaenniñosentre3mesesy
5añosdeedad (Cuadros5,6y7).Cuandonocon-
tamosconpesoytallaesunaformaútildevalorarel
estadonutricio.24,25
ClasificacióndeWellcome
Evalúaalniñoporeledemayconelsistemadeclasifi-
cacióndeGómez(Cuadro8).27,28
METABOLISMOENERGÉTICO
Enlaactualidadesampliamenteaceptadoqueun
porcentajeimportantedelospacientesqueingre-
san a las unidades de cuidados intensivos neo-
natales desarrollan algún grado de desnutrición
comoconsecuenciade suestado fisiopatológico
ydesusrequerimientosenergéticoselevados.Por
estarazón,laevaluación,planeaciónyadministra-
ción de una alimentación adecuada es esencial
comopartedelmanejodelneonatoprematuroen
estadocrítico.29
Lanutriciónenlasetapasinicialesdelavidasereco-
nocenosóloporsupapelenmejorarlasupervivencia
neonatal,potenciarelcrecimientoydesarrollomental
durantelainfancia,sinotambiéncomounfactorcon-
dicionantede lasaluddel individuoa lo largodesu
vida.Desafortunadamente,elobteneruncrecimiento
apropiadonoesunatareafácildebidoalasnecesida-
desespecialesdelosprematuroscondicionadaspor
lainmadurezdeltractogastrointestinalylasdificulta-
desensuadaptaciónmetabólica.30,31
Elúltimotrimestredelagestacióneselperiodoenel
cualseaceleraelcrecimientofetal,porloqueelnaci-
Cua
dro
2 Técnicas para la medición de composición corporal neonatal
Herramientas Medición Ventajas Desventajas
DXA Calcula MMT y MG de la densidad óseaMedición
RápidaNo invasiva
Infantil debe estar quieto/dormidoRequiere técnico y la máquinaSobreestima %MG en 12 a 30%
ACT Calcula MMT y MG de dilución iso-tópica ACT después de la ingestión de la solución oral y la recogida de muestras de orina de repetición
No invasiva Proceso largoRequiere técnico y suministrosLas fluctuaciones de ACT en los recién nacidosResultados extraños
PDA Calcula MMT y MG del volumen corporal y mediciones de masa obtenidas en el interior de cámara de ambiente controlado
RápidaNo invasivaDar cuenta de los cambios ACTPrecisión dentro de 0.05 a 0.06%
Requiere técnico y la máquina
RM Calcula el volumen de tejido adipo-so, y luego MMT y MG se derivan
No invasiva Los análisis pueden ser largo infantil tiene que estar quieto/dormidoRequiere técnico y la máquinaSobreestima %MG en 6%
IBT Calcula la MMT y MG mediante la medición de la resistencia del cuer-po como un conductor de peque-ños impulsos alternantes entregado por sondas
RápidaNo invasivaIndependiente de ACTMejor para los datos de grupo grande
Exactitud individual deficienteSobreestima MMT
PDA, pletismografía por desplazamiento de aire, DXA, absorciometría de rayos X de energía dual, MG, Masa gra-sa, MMT, masa magra tota, RM resonancia magnética, IBT, análisis de impedancia eléctrica corporal total, % MG, porcentaje de masa grasa, y ACT la dilución total de isótopos de agua corporalFuente: Ellis KJ, Yao M, Shypailo RJ, Urlando A, Wong WW, Heird WC, body-composition assessment in infancy; air-displacement plethysmography compared with a reference 4-compartement model. Am J Clinic Nutr. 2007;85:90-5. Olhager E, Thuomas KA, Wigstrom L, Forsum E. Description and evaluation of a method based on magnetic resonance imaging to estimate adipose tissue volume and total body fat in infants. Pediatr Ress. 1998;44:572-7. Rigo J, Nyamugabo K, Picuad JC, Gerard P, Pieltain C, De Curtis M. Reference values of boby composition obteined by dual energy X-ray absorptometry in preterm and term neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;27:184-90.
Cua
dro
3 Clasificación de Gómez
Grado de desnutrición % de peso esperado para la edad
Leve (grado 1) 76 a 90
Moderada (grado 2) 61 a 75
Severa (grado 3) Menor de 60
Fuente: Gomez F, Galvan RR, Cravioto J, Frenk S. Malnutrition in infancy and childhood, with special reference to kwashiorkor. Adv Pediatr. 1955;7:131–169. [Medline]
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dro
4 Percentiles de índice ponderal
EG semanas p 10 p50 p90
24 1.79 2.15 2.54
25 1.83 2.19 2.57
26 1.87 2.22 2.59
27 1.91 2.26 2.62
28 1.95 2.29 2.65
29 1.99 2.33 2.68
30 2.04 2.36 2.71
31 2.08 2.40 2.74
32 2.12 2.43 2.77
33 2.16 2.47 2.80
34 2.20 2.50 2.83
35 2.25 2.54 2.86
36 2.29 2.57 2.89
37 2.33 2.61 2.92
38 2.37 2.64 2.95
39 2.41 2.68 2.98
40 2.45 2.71 3.01
41 2.50 2.75 3.04
42 2.54 2.78 3.07
Fuente: Evaluación antropométrica del recién nacido. Revista Perinatología y reproducción humana 2002;16:74-79.
contenido
6 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 7
Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético en el recién nacidoAlimentación en el recién nacido
cuadasparaevitareldéficitdebalancedenitrógeno.
Estosdéficitsse reponenhastaqueel reciénnacido
alcanzavolúmenesdealimentaciónenteraltotal,que
puedentomarhasta2semanas.35,36
LaadministracióndeNPno impideelusoconcomi-
tantedelavíaenteralyespreferibleconservarunamí-
nimaingesta,aunquenotengaunafunciónnutritiva,
yaquemantieneel trofismo intestinalydisminuye la
incidenciadecomplicacionesmetabólicaseinfeccio-
sassecundariasa lanutriciónparenteral.37Losniños
son en particular sensibles a las restricciones ener-
géticasdebidoasusnecesidadesparamantenerun
crecimiento óptimo, de manera fundamental en las
épocas demáximo desarrollo por lo que el soporte
nutricionaldebeiniciarseloantesposible.38
Lostiposdesoportenutricionalserevisaránencapí-
tulosposteriores.
TAMIZAJEPARARIESGONUTRICIONALENCUIDADOSINTENSIVOSNEONATALES
Losneonatoshospitalizadospresentanunriesgode
desnutrición y el riesgo aumenta en los RN pretér-
mino, consecuenciade la incapacidadde cubrir las
necesidades energéticas, aunado a las deficiencias
nutricionales relacionadasconel retrasoenelcreci-
mientointrauterinoyposnatal.
Esporelloque laSociedadEuropeadeGastroente-
rología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN, por sus
siglas en inglés) recomienda la aplicacióndel criba-
do de riesgo nutricional,39 herramienta que permite
laclasificacióndelestadonutricional identificandoa
lospacientesensituaciónde riesgoydetectando la
mientopretérmino interrumpeelcrecimientoydesa-
rrollodemanerasúbitacausandounestadocatabóli-
co,elcual,siesprolongado,enformapotencialpuede
alterarelcrecimientolosprimerosmesesdevida.
Durante este periodode la vida fetal, el rápido creci-
mientocerebraldemandamuchosrequerimientosnu-
tricionales. Por ello, unescasodesarrolloposnatal en
este parámetro puede ser indicativo demalnutrición,
queasuvezpudieratenerimplicacionesenelneuro-
desarrolloa largoplazo.Demaneraadicional, lamal-
nutrición posnatal puede causar problemas clínicos
inmediatos: desgaste muscular, hipotonía, dificultad
respiratoria,apneayrespuestainmuneinhibidaconin-
crementoenlasusceptibilidadacontraerinfecciones.
Paraestablecerunaadecuadanutrición,a laevalua-
ciónnutricionalsedebeagregarelmonitoreoclínicoy
eldelosparámetrosbioquímicos,paraidentificartras-
tornosmetabólicosydeficienciasdemicronutrimen-
tosymacronutrimentos.
Con base en esto, las necesidades nutricionales de
losRNprematuros sonestablecidasconelprincipal
objetivodemantenerdeformaininterrumpidaelcre-
cimiento.Seestimaqueelgastoenergéticoenreposo
esde50kcal/kg/día,mientrasquelaenergíanecesa-
riaparaelcrecimientoesde110a130kcal/kg/día.32,33
Losrequerimientosdeproteínaparaelmantenimien-
todelbalancedenitrógenosonde1a1.5g/kg/día.La
proteínanecesariaparaelcrecimientoseestimaen3.5
a4g/kg/díaenlosniñosprematuros.Estasestimacio-
nesnotomanencuenta lasnecesidadesgeneradas
por el aumento de las demandasmetabólicas en el
reciénnacidoenfermoocondeficienciasprevias.32,33
Ayudara losneonatosacumplirconestosobjetivos
decrecimientopuedeserdifícil, enespecialcon los
RNpretérminoenunaunidaddecuidadosintensivos,
queseenfrentanadeficienciasnutricionalestanpron-
tocomonacen,ylastasasdecrecimientointrauterino
porlogeneralnosealcanzanhastacasielmomento
delalta.
El iniciodesoportenutricional,yaseavíaoral, leche
humanafortificada,nutriciónenteraly/onutriciónpa-
renteral está indicadoen todo reciénnacidodesnu-
tridoocon riesgodedesnutriciónsecundarioauna
condicióndigestivaoextradigestiva,agudaocrónica,
para dar cobertura a sus necesidades nutricionales
conelobjetivodemantenersusaludy/ocrecimiento.
Lavíaenteralpuedeserinsuficientedebidoaunain-
gesta limitada,unaalteraciónde ladigestióny/oab-
sorción,un incrementode laspérdidas,unaumento
delgastoenergético,poralteracionesmetabólicaso
anatómicas.Tambiéntrascirugíadigestiva,pornece-
sidadde reposo intestinalopor lapresenciade sín-
tomas importantes relacionadoscon laalimentación
(dolor,diarrea).34
Lograr cubrir las necesidades energéticas requiere
tiempo,por loque losprimerosdíasdevida lanutri-
ciónnoaportalascaloríasniproveelasproteínasade-C
uadr
o 7 Valores mínimos del perímetro braquial en rela-
ción con la medida del perímetro cefálico para obtener el valor superior o igual al umbral 0.291
Perímetro cefálico
Perímetro braquial
Perímetro cefálico
Perímetro braquial
30 8.7 43 12.5
30.5 8.9 43.5 12.7
31 9.0 44 12.8
31.5 9.2 44.5 13.0
32 9.3 45 13.1
32.5 9.5 45.5 13.2
33 9.6 46 13.4
33.5 9.7 46.5 13.5
34 9.9 47 13.7
34.5 10.0 47.5 13.8
35 10.2 48 14.0
35.5 10.3 48.5 14.1
36 10.5 49 14.3
36.5 10.6 49.5 14.4
37 10.8 50 14.6
37.5 10.9 50.5 14.7
38 11.1 51 14.8
38.5 11.2 51.5 15.0
39 11.4 52 15.1
39.5 11.5 52.5 15.3
40 11.6 53 15.4
40.5 11.8 53.5 15.5
41 11.9 54 15.6
41.5 12.1 54.5 15.7
42 12.2 55 15.9
42.5 12.4 55.5 16.0
Umbral perímetro braquial/perímetro cefálico = 0.291Todos los valores superiores o iguales a este umbral indican estado normal de nutrición. Valores por debajo de este umbral indican desnutrición.Fuente: Evaluación antropométrica del recién nacido. Revista Perinatología y reproducción humana 2002;16:74-79
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dro
8 Clasificación de Wellcome
Peso para la edad(Clasificación de Gómez)
Con edema Sin edema
60 a 80% Kwashiorkor Desnutrición
< 60% Kwashiorkor marásmico
Marasmo
Fuente: Waterlow JC. Classification and defi-nition of protein-calorie malnutrition. Br Med J. 1972 Sep 2;3(5826):566-9. [Medline]
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5 Clasificación del índice de Kanawati/McLaren (=PB/PC)
< 0.31 NORMALIDAD
0.31 a 0.29 DN proteico-calórica leve
0.28 a 0.25 DN proteico-calórica moderada
> 0.25 DN proteico-calórica grave
PB: perímetro braquialPC: Perímetro cefálicoFuente: Evaluación antropométrica del recién nacido. Revista Perinatología y reproducción humana 2002;16:74-79
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6 Clasificación del índice de Kanawati/McLaren modificado (= PB/PC*1 000)
310 Normalidad
280 DN proteico-calórica leve
250 DN proteico-calórica grave
Umbral fijado x PC = Valor mínimo del PB. Por debajo del valor, se encuentra en desnutriciónFuente: Evaluación antropométrica del recién nacido. Revista Perinatología y reproducción humana 2002;16:74-79
contenido
8 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 9
Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético en el recién nacidoAlimentación en el recién nacido
ElNNSTclasificaa losRNenalto,moderadoybajo
riesgo.Losqueobtenganelresultadodealtoriesgoy
ademáscumplanalgunodeloscriteriosdebajoincre-
mentodepesode lasegundapartedetamizajeson
losquedebenserevaluadosdeformaobjetivaparael
iniciodelsoportenutricional(Figura1).
necesidadderevaloracionesysoportenutricionales-
pecializado.
ElNeonatal nutritional screening tool (NNST) puede
seraplicadoen todos losneonatosde lasUnidades
deCuidadosIntensivosNeonatalesconperiodicidad
semanalporpersonaldeenfermeríaparaidentificara
aquellosconaltoriesgo,condeficientecrecimientoy
querequieranapoyonutricionaladicionaldurantesu
estancia.Existenvariasherramientasdedetecciónre-
portadas,40-46 con características comunes, incluyen-
dolaevaluacióndelaingestanutricional,procesosde
laenfermedad,elpesoyotrosdatosantropométricos
(Cuadro9).
F1 Neonatal Nutritional Screening Tool (NNST) Fuente: McCarthy HMH, McNulty H, Dixon M, Eaton-Evans MJ. Nutrition screening in children the validation of new tool. J Hum Nutr Diet. 2008;21:395-6.
Colocar la etiqueta del paciente aquí Neonatal Nutritional Screening ToolPara ser completado en el momento de ingreso y de forma semanal
Edad gestacional: Peso al nacer:
1. Evaluar el crecimiento
Peso actual: Percentil actual: Percentil al nacimiento:
OFC actual: Percentil actual: Percentil al nacimiento:
Longitud actual: Percentil actual: Percentil al nacimiento:
2. Determinar la categoría de riesgo Marcar
Alto riesgo Cualquiera de:
Pretérmino < 28 semanas al nacer
Extremadamente bajo peso al nacer < 1 000 g
Inicio de alimentación después de episodio de ECN o perforación gastrointestinal
Recién nacido con malformaciones graves congénitas GI (gastrosquisis)
Riesgo moderado Cualquiera de:
Pretermino 28 a 31 semanas
RCIU (peso < 10º percentil)
Muy Bajo Peso 1 000 - 1500 g
Enfermedad o anomalía congénita que puede poner en peligro la alimentación
Bajo riesgo Cualquiera de:
Pretermino 28 a 31 semanas
RCIU (peso < 10º percentil)
Recién nacido a término ≥ 37 semanas
3. Determinar la necesidad de una revisión del equipo de nutrición Marcar
Los bebés de alto riesgo de acuerdo con los criterios anteriores
No recuperó el peso al nacer a las 2 semanas de edad
> 15% de pérdida de peso en cualquier momento
Aumento de peso < 10 g/kg/día a partir de la segunda semana de edad en adelante
Cirugía gastrointestinal en cualquier momento
Nombre de la persona que completó la información: Firma:
Completar la evaluación al ingreso, colocar en el expediente clínico Completar una evaluación semanal, por favor coloque este formulario en la evaluación del estado nutricio
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9 Resumen de las herramientas de detección de nutrición pediátrica existentes
Herramienta Población objetivo Criterios de evaluación Resultados
Herramienta de detección para la evaluación de la desnutrición en Pediatría (STAMP)
Niños > 2 años ingresados en las salas de pediatría
Diagnóstico con implicaciones nutriciona-les, la ingesta nutricional, peso y estatura
Alto, medio o bajo riesgo
Herramienta de detección de Rriesgo en el estado nutricional y de crecimiento (STRONGkids)
Niños > 1 mes ingresados en las salas de Pediatría (excluyendo PIC)
Evaluación clínica subjetiva, enfermedad con alto riesgo nutricional, la ingesta nutri-cional y las pérdidas, la pérdida de peso o aumento de peso
Alto, mode-rado o bajo riesgo
Puntuación de la Desnu-trición Yorkhill Pediátrica (PYMS)
Niños > 1 año ingresados en las salas de pediatría
IMC, pérdida de peso, la ingesta nutri-cional, diagnóstico con implicaciones nutricionales
Alto, medio o bajo riesgo
La puntuación de riesgo Nutrición Pediátrica (PNRS)
Niños > 1 año ingresados en las salas de Pediatría
Patología con implicaciones nutricionales, la ingesta nutricional, dolor
Alto, mode-rado o bajo riesgo
Protección Nutricional para el Centro Médico Infantil
Niños (> 28 días) ingresados a PIC)
Diagnóstico con implicaciones nutriciona-les, la ingesta nutricional, peso y estatura, pérdida de peso, marcadores de laboratorio de la mala nutrición (anemia, bajo recuento de linfocitos, albúmina sérica baja)
Alto o bajo riesgo
Puntuación de Evaluación Clínica de Nutrición (CAN)
Los recién nacidos poco después del nacimiento
El peso al nacer, la longitud, el perímetro cefálico, circunferencia media del brazo y el índice ponderal
Bien nutridos o desnutridos
Criterios de Detección Nutricionistas Neonatales de Ohio para la Identificación de Bebés Hospitalizados con Mayor Riesgo Nutricional
Neonatos hospita-lizados
< 1 semana de edad: > 15% de pérdida de peso desde el nacimiento o < 1 kg al nacer 1 a 2 semanas de edad: < 60 kcal/kg/día o la continuación de la pérdida de peso > 2 semanas de edad: admisión < 66% de requerimientos de energía o < 10 g/kg/día aumento de peso o bilirrubina baja /fosfato bajo/albúmina alta/ALP alta> 2 meses de edad: cualquiera de los anteriores o ningún hierro en la dieta o la continuación de NPT
Alto o bajo riesgo
IMC = índice de masa corporal; PIC = atención pediátrica intensiva, NPT = nutrición parenteral. Fuente: Johnson MJ, et al. Developing a new screening tool for nutritional risk in neonatal intensive care. Acta Pediátrica. 2015;104:e90-93.
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 11
Alimentación enteral en el recién nacido
10 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4
poralcobraimportanciacuandosedeseaconocer
elestadonutricionaldelneonatoylainfluenciade
lagrasacorporaly lamasagrasaensudesarrollo.
Losneonatosconalteraciónensucrecimientoyen
el estado nutricio presentan un incremento en la
mortalidadyenlamorbilidadacortoplazoyefec-
tosadversosenlaadultez(hipertensiónarterial,en-
fermedadcardiovascular,diabetesmellitustipo2).
Antes, la única forma de conocer la composición
corporal era por medio de análisis de necropsia,
enlaactualidadexistenmétodosnoinvasivospara
determinar la composición corporal: antropome-
tría clínica, determinación de pliegues cutáneos,
conductividadeléctricacorporaltotal(TOBEC,por
sussiglaseninglés),impedanciabioeléctrica(BIA),
pletismografía por desplazamiento de aire (Pea
Pod),absorciometríaderayosXdeenergíadualo
radioabsorciometría de doble energía (DEXA, por
sus siglasen inglés), dilución isotópicaconóxido
dedeuterio ymedicióndepotasiocorporal total.5
Seestán intentandootrosmétodoscomolamedi-
ciónde la fuerza isométricaenextremidades infe-
rioresconlautilizacióndegalgaextensiométrica.6
REQUERIMIENTOSDEENERGÍAYDISTRIBUCIÓNDELMETABOLISMOENERGÉTICOENELRECIÉNNACIDOALIMENTADOPORVÍAENTERAL
Balance de energía
Laenergíaesnecesariaentodaslasfuncionesvitales
delcuerpoanivelmolecular,celular,deórganosysis-
temas. La energía nutricional es el potencial electro-
químicoenloshidratosdecarbono,proteínasylípidos
deladieta.Laenergíaaportadaporlossustratosdela
dietaesde4kcal/gdeproteína,4kcal/gdehidratos
de carbono y 9 kcal/g de grasa. La energía de esos
sustratosseconvierteaATPporoxidaciónen lasmi-
tocondriasosepierdeen laproduccióndecalor.La
energíaparaelmantenimientodelasfuncionesvitales,
INTRODUCCIÓN
El soporte nutricio adecuado sigue siendo un reto
significativoenelreciénnacidoprematuro(RNP)yen
especialenaquellosprematurosdemuybajopesoal
nacer,menoresde1000g(PMBPN).1,2Existeeviden-
ciadequeunainadecuadaalimentaciónenlasetapas
inicialesdelavidatieneconsecuenciasa largoplazo.
Losprematurosconfrecuenciasufrenrestricciónenel
crecimientotantofetalcomoposnatal,loqueloslleva
apatronesdiferentesdegananciadepesoydecom-
posicióncorporal, incluyendotallamenoraunaedad
equivalenteenelreciénnacidoatérmino,menormasa
muscularmagraymayorgrasacorporaltotal.Cadauno
deestospatronesseasociaconun incrementoenel
riesgodeprogramarlosparaenfermedadenlaadultez.3
Alcanzarunaalimentaciónenteralcompletayconsis-
tenteenlosPMBPNesungrandesafío,debidoalos
problemasinherentesa la inmadurezdelamotilidad
intestinalysufunción.
Este PAC en Neonatología revisa los aspectos más
importantesdelaalimentaciónenelreciénnacidode
altoriesgo.Seabordanaspectosgeneralesdelacom-
posición corporal, requerimientos de energía y me-
tabolismo de los principales nutrimentos, vitaminas,
minerales,líquidosyelectrólitos.Seanalizanaspectos
importantesde la lechematernay suepidemiología
enMéxico.Sehacereferenciaenlogeneraldelasca-
racterísticas de las fórmulas de inicio, fórmulas para
prematurosyfórmulasespeciales.Seabordaeltema
dealimentaciónenteralmínima,semencionalomás
relevante de la alimentación parenteral y finalmente
sehaceunarevisiónrápidadelasaplicacionesmóvi-
lesutilizadasenlanutriciónneonatal.
Estelibropretendequeelmédicopediatrayelneona-
tólogotenganalamanounarevisiónactualizadade
losaspectosmásimportantesdelaalimentaciónen-
teralyparenteralenestaimportanteetapadelavida,
en donde la nutrición juega un papel fundamental,
sinpasarporaltoqueunaadecuadaevaluacióndel
estadonutricioenelneonatoesimprescindiblepara
determinarelobjetivonutricionalaalcanzar.
COMPOSICIÓNCORPORAL
Existeunconsensorazonable,peronouniversal,de
queelcrecimientoylacomposicióncorporalenes-
pecialdelprematurodebenserigualesalosdelfeto
de comparable edad gestacional. La composición
corporaldel fetocambiademaneradrásticaduran-
te toda lagestación,de tal suertequeganaaproxi-
madamente5g/díaen lasprimeras16semanasde
gestación, 10 g/día a las 21 semanas y 20 g/día a
las 29 semanas, a las 37 semanas llega a alcanzar
unpicodegananciaponderalde35g/día (Cuadro
10).Elporcentajedeaguacorporal,aguaextracelu-
lar, sodio y cloro disminuye demanera progresiva,
mientrasque,conbaseenkilogramodepeso,elfeto
retienemásagua intracelular,proteínas,grasas,cal-
cio, fósforo,hierroymagnesio.Entre las24y las40
semanasdegestación,elcontenidodeaguadismi-
nuyedesdeaproximadamente87a71%, lasproteí-
nasseelevande8.8a12%,lagrasa,de1a13.1%.El
glucógenorepresenta1%omenosdelpesocorporal
durantetodalagestación;eldepósitohepáticoesde
alrededorde10 a 18mg/gdehígadohasta las 36
semanasdegestaciónyseincrementaacercade50
mg/gdehígadoalas40semanas.1-4Estosólorefle-
jalocambiantedelacomposicióncorporaldurante
todalagestación.Elestudiodelacomposicióncor-
Alimentación enteral en el recién nacido
Dra. Elisa García MoralesDr. Horacio Liborio Reyes VázquezDra. Laura López Vargas
Cua
dro
10
Composición corporal del recién nacido
750 g 1 000 g 2 000 g 3 000 g
Edad gestacional (semanas) 24 a 25 27 33 40
Agua (% / g) 87/653 85.4/854 79.8/1 596 71/2 485
Grasa (% / g) 1/7.5 2.3 6.5/130 13.1/460
Glucógeno (% / g) 1/7.5 1/10 1/20 1/35
Energía no proteica (kcal/kg) 131 248 626 1 224
MINERALES
Calcio (nmol/kg) 140 145 170 210
Cloro (nmol/kg) 69 66 60 48
Cobre (mg/kg) 3.6 3.8 4 4.1
Hierro (mg/kg) 62 64 70 81
Magnesio (nmol/kg) 7.7 8 8.2 8.7
Fósforo (nmol/kg) 105 115 130 160
Potasio (nmol/kg) 42 42 42 42
Sodio (nmol/kg) 95 90 82 79
Zinc (mg/kg) 17.7 17.6 16.9 -
Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Oxford, Blackwell Scientific, 1987 and Ziegler EE, et al.: Acta Paediatr Scand. 1982;299(suppl):90.
contenido
12 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 13
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
timacionesteóricasdenecesidadescalóricasparafun-
cionesfisiológicasnormales.Estosestudiosrevelanque
paraunRNatérminosanolasnecesidadescalóricasse
incrementanenformamuyrápidadurantelasprimeras
48horasdevida,hastaquealfinaldelasegundasema-
nasusrequerimientossonde100a120kcal/kg/día.A
diferenciadeestegrupo, los requerimientos calóricos
paraprematurosdebajopesosonmásdifícilesdedefi-
nir,enespecialenaquellosPMBPNyqueademásestán
enfermosdegravedad.
Existentambiéndiferenciasenelrequerimientocaló-
ricoenelreciénnacidopequeñoparasuedadgesta-
cional(percentila<10)comparadoconaquelrecién
nacidoqueseconsideragrandeparasuedadgesta-
cional(percentila>90),elprimerorequiereunainges-
tadenutrimentosmayorporkilogramodepesoque
losmásgrandes.12-13
Deacuerdoconlaecuacióndelbalancedeenergía,
endondeelrequerimientoenergéticoparamantener
elpesoexistenteylacomposicióncorporalesigualal
gastodeenergía.Laingestaenteralde120a130kcal/
kg/día,hasidorecomendadaparaalcanzarganancias
ponderales aceptables. Estopermiteque lamayoría
delosniñosconbajopesoalnaceraumentende15
a20g/día,similaralcrecimientoin utero.14-15Elcomité
denutricióndelaEuropean Society for Paediatric Gas-
troenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN,
por sus siglas en inglés)16 ha recomendado un pro-
mediodeingestade110a135kcal/kg/día.LaAcade-
miaAmericanadePediatríay laSociedadPediátrica
que incluyenalmacenamientoycrecimiento,espro-
ducida por la hidrólisis de ATP (adenosin-trifosfato)
aADP(adenosin-difosfato).Elbalancedeenergíaes
undelicadoequilibrioentrelaingesta,lapérdidaysu
almacenamiento. La pérdida de energía es la suma
delgastoenergéticomás laexcrecióndesustancias
quecontienenenergíaenorinayheces.Unbalance
positivodeenergíasealcanzacuandoel ingresode
energíaquesemetabolizaporvíaexógenaesmayor
queelgastodeenergía.Esentoncescuandoelcreci-
mientoesposibleyseformatejidonuevo.Silaingesta
deenergíaexógenaesmenorqueelgasto,entonces
elbalancedeenergíaesnegativoylosdepósitosde
energíaalmacenadosdebenserutilizadosparacubrir
lasnecesidades.Durantelafaseagudadeunaenfer-
medad,lametaprincipalnoeselcrecimiento,esevi-
tarelcatabolismo.Estoesmuydifícil,sobretodoenel
reciénnacidodemuybajopeso.Laestimacióndelas
necesidadescalóricassebasaenelhechodequese
debeaproximarelcrecimientoposnatalaldeunfeto
encrecimientonormalin uterodelamismaedadpos-
concepcional. Estas necesidades no consideran los
incrementoscalóricosmayoresdelprematuroenfer-
mo(Cuadro11).
Laspérdidasdeenergíasedebenaexcreciónogas-
to.Laenergíaseexcretaprincipalmentecomograsa
fecalyseincrementaconformeseaumentalaingesta.
Lamedicióndelgastototaldeenergíaincluyelaenergía
utilizadaparamantenerelmetabolismobasal,asícomo
elincrementoposprandialenelgastodeenergía(efecto
térmicodelosalimentos,actividadfísicaylaenergíapara
lasíntesisdetejidonuevo)(Cuadro12).7Enelprematuro
enfermosedebeconsiderarel “factordeenfermedad”
el cual contribuyeen forma significativaal incremento
degastodeenergíadelmetabolismobasal,comoesel
casodesepsis, fiebreehipoxiacrónica.Laenergía re-
queridaparalatermorregulaciónylaactividadsemini-
mizamanteniendoalreciénnacidoenunmediotérmico
neutroylimitandolaestimulación.Laspérdidasdeener-
gíaenunmediotérmicoinadecuadopuedenincremen-
tarhastaen10%elconsumodeoxígenoyelgastode
energía.Deestaforma,serequieren50a60kcal/kg/día
paramantenerelpesodeunprematuro,perolosPMBPN
requierenmásde70 kcal/kg/día.4-6 Si el reciénnacido
duermelonecesario(80a90%deltiempo),laspérdidas
de energía por actividad física serán un componente
menor.Elgastodeenergíaparaelcrecimiento incluye
tantoelcontenidodeenergíadepositadoparaeltejido
nuevo(energíaalmacenada)comolaenergíarequerida
paralaformacióndeesetejido(gastodeenergíaparael
crecimiento)que,asuvez,elgastodependedeltipode
tejidoqueseforma.Elgastodeenergíaesmayorsise
tratadealmacenargrasadeladietaeneltejidoadiposo
quesisetratadesintetizarproteínas.Sehaestimadoque
elcostototalparalaformacióndetejidonuevoesde4a
6kcal/g.8,9Siunprematuroestácreciendoalavelocidad
deunosimilarenelúteroeneltercertrimestre,estoes,
ganandoaproximadamente15g/kg/día,entoncescerca
de15%delaingestatotaldeenergíaesutilizadaparala
síntesisdetejidonuevo.10
Requerimientosdeenergía
El requerimiento calórico para un recién nacido sano
encrecimientofueestablecidoporSinclair11ysebasa
enmedicionesdegastometabólicomínimoysobrees-
Cua
dro
11
Requerimientos de energía estimados para prematuros en crecimiento
Factor kcal/kg/día
Gasto de energía
Tasa metabólica en reposo 40 a 60
Actividad 0 a 5
Termorregulación 0 a 5
Síntesis/energía para el creci-miento
15
Depósito de energía 20 a 30
Energía excretada 15
Estimación del requerimiento total de energía
90 a 120
Sinclair LC: Energy needs during in infancy. In Fomon S, et al. (eds). Energy and Protein Needs during Infancy. Orlando Fla, Academic Press, 1986.
Cua
dro
12
Necesidades calóricas (kcal/kg/día 9 para prematuros para lograr tasas de crecimiento normales
Estudio Necesidades calóri-cas, kcal/kg/día
Comité de Nutrición de la Academia Americana de PediatríaLactantes con alimentación enteral
Gasto energético en reposo 50
Actividad (0 a 30% arriba de GER) 0 a 15
Termorregulación 5 a 10
Efecto térmico de los alimentos (síntesis) 10
Pérdida fecal de energía 10
Almacenamiento de energía (crecimiento) 25 a 35
Total 100 a 130
Lactantes con alimentación parenteral
Gasto energético en reposo 50
Actividad 0 a 5
Termorregulación 0 a 5
Efecto térmico de los alimentos (síntesis) 10
Almacenamiento de energía (crecimiento) 25
Total 85 a 95
Comité de Nutrición ESPGHANIngesta de energía recomendada para prematuros para lograr tasas de crecimiento
normales115 a 130
Adaptado de: Hay, Jr. W. W. et al.; Energy Requirements, Protein-Energy Metabolism and Balance, and Carbohy-drates in Preter Infants. Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines, World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110.pp 64-81.
contenido
14 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 15
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
Canadienserecomiendande105a130kcal/kg/día.14-17
Es importante enfatizar que el grupo internacional
deexpertosproponeunadensidadenergéticade la
fórmulaenel rangode60a70kcal/100mL, locual
resulta apropiado para apoyar los tasas fisiológicas
degananciadepesoenlosRNsanos,yaqueunaga-
nanciadepesomayoraladeseablepuedeasociarse
conunmayor riesgodeobesidaden laadultez.18El
requerimientocalóricoparaelprematurodemuybajo
pesoalnacimientoyeldelgravementeenfermo,tiene
particularidadesespecialescuya información rebasa
losobjetivosdeestelibro.
Hidratosdecarbonoenelreciénnacidoalimentadoporvíaenteral
La lactosa es el hidrato de carbono predominante en
la lechehumana,queesde6.2a7.2g/dLyaporta40
a 50% del contenido calórico. La lactosa es hidroliza-
daaglucosaygalactosaenel intestinodelgadopor la
β-galactosidasa(lactasa).Laactividaddelactasaintesti-nal,esdeaproximadamente30%enelprematurode34
semanasdegestacióncomparadacon losneonatosa
término.Auncuandolaactividaddelalactasaeslimita-
daenprematuros, la lactosaesbien tolerada.Estudios
conisótoposhanmostradounaeficientedigestióndela
lactosaenprematuros.19Sinembargo,lamayoríadelas
fórmulasparaprematurosincluyepolímerosdeglucosa
comofuenteprincipaldehidratosdecarbono.Estospo-
límerosdeglucosasondigeridosatravésdelaenzima
alfa-glucosidasa,lacualalcanza70%desuactividaden-
trelas24y34semanasdegestación.Además,laamilasa
salivalcontribuyealadigestióndelospolímerosdeglu-
cosa.Estospolímerostienenlaventajadeincrementarla
densidadcalóricasinelevarlaosmolaridaddelafórmula
ypuedenmejorarelvaciamientogástrico.
Elgrupodeexpertossugierequelasfórmulasinfanti-
lestenganenelcontenidototaldehidratosdecarbo-
nounmínimode9.0g/100kcal(basadoenelcálculo
delasnecesidadesdeglucosaparalaoxidaciónobli-
gatoriaenel sistemanerviosocentralcon lamínima
contribucióndelagluconeogénesis)yunmáximode
14.0g/100kcal,locualequivaleacercade36y56%
delcontenidoenergético,respectivamente.18
Requerimientodeproteínas
El contenidoproteico y su composición en la leche
humanacambiadurantetodalalactancia,deconcen-
tracionesdealrededorde2g/dLalnacimientoa1g/
dLenlalechemadura.Cambioscualitativostambién
ocurrendurante la lactancia, resultandoenuna rela-
cióndesuero-caseínade80:20aliniciodelalactancia
aunarelaciónde55:45enlalechemadura.Mientras
quelosnivelesdecaseína,alfa-lactoalbúmina,albúmi-
naylisozimaspermanecenconstantes,debidoaesas
diferencias en las fracciones proteicas existen varia-
cionesenlosperfilesdeaminoácidosasícomoenel
contenidoindividualdecadaunodeellos.20
Las fórmulas artificiales infantiles tienenmás proteí-
nas que la leche humana. Un informe por The Life
Sciences Research Office recomienda en 1998 que
las fórmulas infantiles para neonatos a término con-
tengan1.7a3.4gdeproteínas/100kcal.21Enel2005,
el grupo internacional de expertos coordinados por
ESPGHANrecomiendauncontenidoproteicode1.8
a3.0g/100kcal(Cuadro13).18Parafinesprácticos,la
mayoríadelasfórmulasquesedistribuyenenMéxico
contienende2.1a2.4gdeproteínas/100kcal,locual
proveealosniñosaproximadamentede2a2.5g/kg/
díaduranteelprimermesdevida.Paralosprematu-
rosentre1200y1800gel requerimientodepro-
teínasesentre2.7y3.5g/kg/día; lasfórmulaspara
prematurospor logeneralcontienenentre2.5y3g
deproteínas/100kcal.En losprematuros, lamayoría
de losautoressugiereunaportede120a150kcal/
kg/día,con loquesealcanzade2.25a3.5g/kg/día
deproteínas.22-25Ladefinicióndelosvaloresmáximos
ymínimosdelcontenidoproteicoenlasfórmulasre-
quiereunacuerdopreviosobreelmétododelcálculo
delasproteínas,elcual,demanerausual,sebasaen
lamedicióndelnitrógenomultiplicadoporun factorC
uadr
o 13
Requerimientos composicionales propuestos para la fórmula infantil
COMPONENTE UNIDAD MÍNIMO MÁXIMO
Energía
ProteínasProteína de leche de vacaAislado de proteína de soyaProteína hidrolizada de leche de vaca
g/100 kcalg/100 kcalg/100 kcal
1.81
2.251.82
333
LípidosGrasas totalesÁcido linoleicoÁcido α-linolénicoÁcido linoleico/linolénicoÁcidos láurico + mirísticoÁcidos grasos transÁcido erúrico
g/100 kcalg/100 kcal
mg/100 kcal
% de grasa% de grasa% de grasa
4.40.3505:1NSNSNS
6.01.2NS
15:12031
Hidratos de carbonoHidratos de carbono totales3 g/100 Kcal 9.0 14.0
VitaminasVitamina AVitamina D3Vitamina EVitamina KTiaminaRiboflavinaNiacina7
Vitamina B6Vitamina B12Ácido PantoténicoÁcido FólicoVitamina CBiotina
mcg RE/100 kcal4
mcg/100 kcalmg α TE/1003 kcal
mcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmg/100 kcal
mcg/100 kcal
601
0.56
46080
300350.140010101.5
1802.55
25300400
15001750.5
200030307.5
Minerales y oligoelementosHierro (fórmulas basadas en proteína de leche de vaca y proteína
hidrolizada)Hierro (fórmula basada en aislado de proteína de soya)CalcioFósforo (fórmulas basadas en proteína de leche de vaca y proteí-
na hidrolizada)Fósforo (fórmula basada en aislado de proteína de soya)Relación calcio/fósforoMagnesioSodioCloroPotasioManganesoFlúorYodoSelenioCobreZinc
mg/100 kcal
mg/100 kcalmg/100 kcalmg/100 kcal
mg/100 kcal
mg/100 kcalmg/100 kcalmg/100 kcal
mcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmcg/100 kcalmg/100 kcal
0.38
0.455025
301:15
2050601
NS101
350.5
13
2.014090
1002:11560
1601605060509
801.5
continúa
contenido
16 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 17
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
deconversión,6,25noobstante,elcontenidoproteínicode
diferentesalimentoscontienediversosnivelesdenitróge-
no,porejemplo,laproteínadelalechedevacanomodi-
ficadatieneunfactordeconversiónde6.38.18Aunqueen
laúltimadécadasehanrealizadoestudiosdefórmulas
infantilesconcontenidosmásbajosdeproteínasycon
énfasisenel tipodeaminoácidosquedebencontener
lasmismas,aúnesdifícilestablecerunmínimoymáximo
decontenidoproteicoenlasfórmulasinfantilesyaquela
ingestiónmenoromayoral requerimientodeproteínas
puedetraerresultadosadversosacorto,medianoylargo
plazo.26-28
Requerimientodelípidosenelreciénnacidoalimentadoporvíaenteral
Factores que afectan la absorción y digestión de la
grasa
Lagrasaprovee lamayor fuentedeenergíapara los
prematurosencrecimiento.Lagrasadelechedevaca
espredominantementegrasasaturaday seabsorbe
pocoenelprematuro.
Alnacimiento, la funcióndigestivadelprematurono
está desarrollada por completo y existe una dismi-
nuciónen laabsorciónde lípidosdebidoa losbajos
nivelesde lipasapancreática,ácidosbiliaresy lipasa
lingual. El hecho de que los prematuros y los RN a
términoabsorbandemanerarazonablementebienla
grasa,esdebidoaldesarrollodemecanismosalternos
en ladigestiónde lagrasade ladieta.Un importan-
temecanismoeslalipólisisintragástrica,enelcualla
lipasalingualygástricacompensanlosnivelesbajos
delipasapancreáticaapartirdelas25semanas.Los
ácidosgrasosy losmonoglicéridos resultantesde la
lipólisis intragástrica compensan la baja concentra-
ción de ácidos biliares para emulsificar mezclas de
lípidos.29Ladigestiónyabsorciónde los lípidos tam-
bién se afecta por la composición de la grasa de la
dieta.Laabsorcióndelosácidosgrasosseincrementa
conladisminucióndelalongituddelacadenaycon
elgradodedesaturación.Lostriglicéridosdecadena
media(MCT)soncadenasde6a12carbonosyson
hidrolizadosmásrápidoquelostriglicéridosdecade-
na larga (TCL).Losácidosgrasosdedoble ligadura
se absorben demaneramás eficiente. La leche hu-
manacontienealrededorde8a12%degrasacomo
MCT.30,31LosMCTsonrápidamentehidrolizadosenel
intestinoylosácidosgrasosliberadossontransporta-
dosatravésdelabarreraintestinalsinlanecesidadde
salesbiliares.
Composición de lípidos en la leche humana
Lagrasadelalechehumanasepresentaenformade
glóbulosdegrasa lácteacompuestosprincipalmente
portriglicéridos(98%),fosfolípidos(1%),colesterolyés-
teresdecolesterol(5%).Lalechematernaproporciona
losdosácidosgrasosesenciales(AGE),ácidolinoleico
(AL)yácidoalfa-linolénico(AAL),asícomosusderiva-
dosdecadenalarga,ácidoaraquidónico(AA)yácido
docosahexaenoico (DHA). En la leche materna, los
ácidosgrasospoliinsaturadosdecadena larga(AGPI-
CL)sonprincipalmentetriglicéridosesterificadosenlas
posicionessn-2ysn-3ypuedenformarpartedelafrac-
ciónfosfolipídica.Lalechehumanacontienelipasaes-
timuladaporsalesbiliares(LESB)yácidopalmíticoen
laposiciónβde lamoléculadelostriglicéridos.Estoscomponentessingularesincrementanlabiodisponibi-
lidaddegrasadelalechehumanaalmejorarlaabsor-
ciónyladigestión.ElcalorinactivalaLESBycambiala
estructuradelosglóbulosdegrasaláctea.Elenrique-
cimientodelalechehumana,enparticularconcalcio,
puedeproducirmayoresdeteriorosenlaabsorciónde
AGPI-CL.En términosgenerales, sóloentre70 y80%
delARAydelDHAde la lechematernapasteurizada
sonabsorbidosporloslactantesmuyprematuros.32
Contenido total de lípidos en la leche humana
Elcontenido totaldegrasaysuvalornutrimentalen
la leche humana varía con el tiempo y no siempre
proveeunacompletafuentedenutrimentosparalos
PMBPN.Sucomposiciónycontenidoenergéticopue-
den variar enuna sesióndeextracción aotra y con
cambiosatravésdelalactancia.Elcontenidototalde
grasaenlalechehumanaalostresdíasdelactancias
esdeaproximadamente2g/dL,elcontenidodegrasa
delalechemaduraesdealrededorde4a5g/dL,con
grandes variaciones individuales, siendo en prome-
diode3.8g/100mL.32,33Los triglicéridosde la leche
humana son el componentemás variable, cambian
conlaedadgestacionalyconlaedadposnatal,hora
deldía,duraciónde laalimentaciónydietamaterna.
Lasdietasmaternasbajasengrasayricasenhidratos
decarbono llevanauna síntesisde novo deácidos
grasos dentro de la glándulamamaria. Por lo tanto,
aunquelacantidadtotaldegrasapresenteenlaleche
humanatengarangosnormales,esgrasamássatura-
da.Elcontenidoproteicode la lechehumanadismi-
nuyede2a3g/dLenlalechetempranaa1g/dLen
la lechemadura.Kashyapycolaboradoresdesde la
décadade199034demostraronquelosniñosdemuy
bajopeso tienenunavelocidaddecrecimientomás
alta, incrementosmayoresdecircunferenciacefálica
ytallacuandosonalimentadosconlechehumanafor-
tificada,comparadosconaquellosalimentadosexclu-
sivamenteconlechehumanamadura.
Contenido y requerimientos de ácidos grasos
Losácidosgrasosrepresentancasi85%delostrigli-
céridos ypor lo tanto sonel componenteprincipal
deloslípidosenlalechehumana.Losácidosgrasos
en la lechehumanaprovienende ladietamaterna,
síntesisde novo delaglándulamamariaydelamo-
vilizacióndelosdepósitosdegrasa.Losácidosgra-
sospredominantesenlalechemadurasonelácido
oleico (36%), ácido palmítico (22%), ácido linoleico
(16%),ácidoesteárico(8%)yácidosgrasosC8-C14
(12%).Losácidosgrasosdecadenamedia(C8-C10)
encondicionesnormalesnosonmayoresde2%.El
ácido araquidónico es el principal ácido graso de
Cua
dro
13
continuación
COMPONENTE UNIDAD MÍNIMO MÁXIMO
Otras sustanciasColinaMio-inositolL-carnitina
mg/100 kcalmg/100 kcalmg/100 kcal
74
1.2
5040NS
1. La determinación del contenido proteico de la fórmula basada en proteína de leche de vaca no hidrolizada con un contenido proteico entre 1.8 y 2.0 g/100 kcal debe ser basada en la medición de la proteína verdadera (N Total menos NPN) x 6.25.
2. La fórmula basada en proteína de leche hidrolizada con un contenido proteico menor de 2.25 g/100 kcal deberá ser probada clínicamente.
3. La sacarosa y la fructosa no deben ser adicionadas a la fórmula infantil.4. 1 mcg RE (equivalentes de retinol) = 1 mcg de retinol trans = 3.3 UI de vitamina A. El contenido de retinol debe
ser aportado por retinol preformado, ningún contenido de carotenoides deberá ser incluido en el cálculo y declaración de actividad de la vitamina A.
5. 1 mg de ET-α (equivalente de α- tocoferol)= 1 mg de α-tocoferol.6. El contenido de vitamina E deberá ser al menos de 0.5 mg de ET-α por gramo de PUFA, utilizando los siguien-
tes factores de equivalencia para adaptar el contenido mínimo de vitamina E al número de ácidos grasos de doble ligadura en la fórmula: 0.5 mg α-ET/ácido linoleico (18:2 n-6); 0.75 mg α-ET/g de ácido linolénico (18:3 n-3); 1.0 g α-ET/g de ácido araquidónico (20:4 n-6); 1.25 mg α-ET/ g de ácido eicosapentaenoico (20:5 n-3); 1.5 mg α-ET/g ácido docosahexaenoico (22:6 n-3).
7. Niacina se refiere a niacina preformada8. En poblaciones donde los lactantes están en riesgo de deficiencia de hierro, pueden ser apropiados conteni-
dos más altos de hierroAdaptada de: Koletzko B. et al. Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated international Expert Group; JPGN. 2005; 41:584 599.
contenido
18 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 19
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
cadena larga poliinsaturada (LCP) y el ácido eico-
sapentaenoico se encuentra en pequeñas cantida-
desenellalechehumana.Elácidodocosahexaenoi-
coeselprincipalLCPdeseriesN-3.LosLCPjuegan
unpapelmuyimportanteeneldesarrollodelcerebro
delosfetosduranteelúltimotrimestredelembarazo
y tambiéndurante losprimerosmesesdevida.Los
precursoresdeácidosgrasosC18para la serien-6
yn-3de losLCPsonel ácido linoleico (C18:2n6) y
alfa-linolénico(C18:3n-3).Ambosseconsiderannu-
trimentos esenciales en la dieta y son importantes,
yaquesedesaturanparaformarotrosácidosgrasos,
de loscualeselácidoaraquidónico (AA)yel ácido
docosahexaenoico (DHA) son esenciales para el
crecimiento ydesarrollonormal. Sehademostrado
pormétodosconisótoposquelosprematurosylos
RNa término tienencapacidadde sintetizar en for-
maendógenaDHAyAA,35aunquesedesconocesi
estasíntesisessuficienteparalosrequerimientosde
crecimientorápidodeestasetapasdelavida.In ute-
ro,losLCPlleganalfetoatravésdelaplacenta;pos-
terioralnacimiento, la lechehumanaes laprincipal
fuentedeLCP.Lamayoríadelasfórmulasinfantiles
tienenpocaonulacantidaddeLCP.Encambio,el
contenidodeácido linoleicoyácidoalfa linolénico
en algunas fórmulas comerciales son similares a la
lechehumana.
Contenido y composición de lípidos en fórmulas infantiles
Elgrupodeexpertoscoordinadospor laESPGHAN
recomienda un contenidomínimo de grasa de 4.4
g/100kcal(40%deltotaldeenergíatotal)yunmáxi-
mode6.0g/100kcal(40%-54%delaenergíatotal).
Tambiénrecomiendaunmínimode300mg/100kcal
deácido linoleicosuficienteparacubrir los requeri-
mientos mínimos (cerca de 2.7% de las calorías) y
unnivelmáximode1200mg/100kcalyaquelasin-
gestaselevadaspuedeninducirefectosmetabólicos
adversos con respecto al metabolismo de las lipo-
proteínas,funcióninmune,balancedeeicosanoides
yestrésoxidativo.Unmínimode50mg/100kcalde
ácidoalfa-linolénico(cercade0.45%delascalorías),
y aunque no se ha establecido unmontomáximo,
ingestaselevadasdeácidolinolénicopodríanincre-
mentar el riesgodeperoxidación lipídica, rancifica-
cióndelasgrasasyafectarseriamentelaestabilidad
de la fórmula,por lo tanto,esdesuma importancia
mantener una relación ácido linoleico/ácido alfa-
linolénicode1/5a5/15.18El contenido totalde los
ácidosgrasostransnodebeexceder3%deltotaldel
contenidograso.
ElPMBPNesmuysusceptibleadeficienciadeácidosgra-
sosesenciales,debidoaquenolefueposiblealmacenar
lagrasa,loquesepresentaalfinaldelúltimotrimestredel
embarazo,porlotanto,enlaactualidad,lasfórmulaspara
prematurossonenriquecidasdemanerasistemáticacon
fuentesdeAGPI-CLdisponiblesenelcomercioafinde
que lacomposicióndeácidosgrasosseasemejantea
ladela lechehumana.LamayoríadelosaceitesAGPI-
CLagregadosaestetipodefórmulassonderivadosde
microorganismos.Sinembargo,algunosseobtienende
unacombinacióndeaceitedepescadobajoenácido
eicosa-pentaenoicocomofuentedeDHAyunaceitede
microorganismoscomofuentedeARA.Elcontenidoha-
bitualdeDHAenlasfórmulasparaprematurovaríaentre
0.2y0.4%deltotaldeácidosgrasos,peroloslactantes
alimentadosconestetipodelechesartificialeshanmos-
tradoenformaconstanteunestadodisminuidodeDHA
almomentodelegresohospitalariooenlafechadeal-
canzarlaedadgestacionalcorregidaatérmino.32
Requerimientodevitaminas ysuplementosorales
Las vitaminas son compuestos orgánicos que son
esenciales para las reaccionesmetabólicas, que no
son sintetizadas por el organismopero son necesa-
riosparalasreaccionesmetabólicas.36Sonnutrientes
esencialesnecesariosenpequeñascantidades,pre-
dominantementeparaapoyarreaccionesenzimáticas
ymantenerelmetabolismointermediario.37
La recomendaciónpara la ingestaoraldevitaminas,
semuestraenelCuadro14.En2010,ESPGHANhace
recomendacionesde ingestadevitaminasparapre-
maturosporkg/día, ypor100kcalconbaseenuna
ingestaenergéticademínimo110kcal/kg.38-40
Lasvitaminasseclasificanensolublesenaguaoso-
lublesenaceite,conbaseenlaestructurabioquímica
ylafuncióndesuscompuestos.Lasvitaminashidro-
solubles incluyen la vitamina C (ácido ascórbico) y
ochonutrientes incluidosenelgrupoB:tiamina(B1),
riboflavina(B2),niacina(B
3),piridoxina(B
6),biotina,áci-
dopantoténico,ácidofólicoycianocobalamina(B12).
Estas sirven como grupos prostéticos para enzimas
que participan en el metabolismo de aminoácidos,
produccióndeenergíaysíntesisdeácidosnucleicos.
Lasvitaminassolublesenaguanopuedenserforma-
dasporprecursores(conexcepcióndelaniacinadel
triptófano)ynoseacumulanenelcuerpo(conlaex-
cepcióndelavitaminaB12).Porlotanto,serequierein-
gestadiariaparaevitarsudepleción.Sueliminaciónes
principalmenteporlaorinaylabilis.Lamayoríadelasvita-
minassolublesenaguacruzanlaplacentaportransporte
activo.LavitaminaCcruzalaplacentapordifusiónfacili-C
uadr
o 14
Recomendaciones de ingesta oral de vitaminas en niños
VITAMINA POR 100 kcal
ESPGHAN PARA PM-BPN 1987
RDA PARA NIÑOS DE 0 A 6 MESES 1989
Consenso paraPMBPN 1993
AAPCON para prema-turos1998
ESPGHANPrematuros
2010
kg/día 100 kcal
Liposolubles
Vitamina A (UI) 270 a 450 1 400 583 a 1 250 75 a 225 120 a 300 360 a 740
Vitamina D (UI) 800 a 1 600 300 125 a 333 270 800 a 1 000 NS
Vitamina E (UI) 4 a 15 5 5 a 10 >1.1 2.2 a 11 2 a 10
Vitamina K (mcg) 4 a 15 5 6.66 a 833 4 4.4 a 28 4 a -25
Hidrosolubles
Vitamina B6 (mcg) piridoxina
35 a 250 300 125 a 175 > 35 45 a 300 41 a 273
Vitamina B12 (mcg) Cobalamina
>0.15 0.3 0.25 > 0.15 0.1 a 0.77 0-08 a 0-7
Vitamina C (mg) 7-40 30 15 a 20 35 11 a 46 10 a 42
Biotina (mcg) >15 10 3 a 5 >15 1.7 a 16.5 1.5 a 15
Ácido fólico (mcg) >60 25 21 a 42 33 35 a 100 32 a 90
Niacina (mg) 0.8-5 5 3 a 4 >0.25 0.38 a 5.5 0.345 a 5
Pantotenato (mg) >0.3 2 1 a 15 0.3 0.33 a 2.1 0.3 a 1.9
Rivoflavina (mcg) 60 a 600 400 200 a 300 >60 200 a 400 180 a 365
Tiamina (mcg) 20-250 300 150 a 200 >40 140 a 300 125 a 275
Del comité de Nutrición de la Academia American de Pediatría 1998; Tsang RC et al. Nutritional Needs of the Preterm Infants: Scientific Basis in Practical Guidelines, Baltimore. Williams & Wilkins 1993; ESPGHAN Committee on Nutrition of the Preterm Infant: Guidelines on Infant Nutrition. Acta Paediatr Scand. 1987;262:1 Subcommit-tee on the Tenth Edition of the RDAs Food and Nutrition Board, Commission of Life Sciences National Research Council: Recommended Dietary Allowances, 10th ed. Washington DC. National Academy Press. 1989.Modificada: Agostini C, et al. Enteral Nutrient Supply for preterm Infants: Comentary From The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. JPGN.:2010:50;85-91.
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Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
tada.Elniveldevitaminassolublesenaguaengeneral
esmayor que en la sangrematerna y relativamente
independientede laconcentraciónen lacirculación
delamadrequeamamanta.Elprematuroyelhijode
madredesnutridatienenunnivelmásbajodevitami-
nassolublesenaguaalnacimiento.
Lasvitaminassolublesengrasaincluyenalavitamina
A,D,EyK.Lasfuncionesdeestasvitaminassonlacon-
formaciónylafuncióncomplejademoléculasymembra-
nasquesonimportantesparaeldesarrolloyfunciónde
tejidos altamenteespecializados. Pueden ser formadas
porprecursores,seexcretancondificultadyseacumulan
enelcuerpoyporlotantopuedenprovocartoxicidad.No
serequierequeseaningeridasdiariamenteylosesta-
dosdedeficienciasedesarrollanconlentitud.Estasvi-
taminasrequierendesistemasdetransporte,engene-
rallipoproteínas,ysuabsorciónintestinaldependede
laabsorcióndegrasa.Cruzanlaplacentapordifusión
simpleofacilitada.Laacumulaciónsellevaacaboen
lamadredurantetodoelembarazoydependedelos
nivelessanguíneos.LasvitaminasAyEactúancomo
antioxidantesmediante la neutralizaciónde los radi-
caleslibresypuedenofrecerunpotencialterapéutico
paraenfermedadesdelprematuro(displasiabronco-
pulmonar,retinopatía,hemorragiaventricular,entero-
colitisnecrosante).LavitaminaAdesempeñaunpa-
pelcrucialenlavista,elcrecimiento, lacicatrización,
la función reproductiva, ladiferenciacióncelulary la
función inmunitaria.Éstaesnecesariaen lospulmo-
nes fetalespara ladiferenciacióncelulary lasíntesis
desurfactantes.LavitaminaEesunantioxidanteque
previene la propagación de radicales libres en las
membranas y lipoproteínas plasmáticas, con lo que
protegea lasmembranascelularesdelestrésoxida-
tivo.Debidoaquemantienela integridadestructural
y funcionalde losácidosgrasospoliinsaturados, los
cuales son componentes estructurales de lasmem-
branas, lavitaminaE resultacríticaparaeldesarrollo
delsistemanervioso, lamusculaturaesqueléticay la
retina.LavitaminaK funcionaanivelpost-ribosomal
como cofactor en la conversiónmetabólica de pro-
teínas dependientes de precursores intracelulares
devitaminaKasusformasactivas(Factoresdecoa-
gulación). Ademásde su función en la coagulación
sanguínea,esimportanteparalaregulacióndelciclo
celularylaadhesióncelularyenelmetabolismoóseo
a travésde lasíntesisde laproteínaosteocalcinaen
osteoblastos.37
Esdifícilevaluarlaadecuacióndelosaportesdevita-
minas.Losrequerimientosindividualesdependende
losnivelesyreservasexistentes,loscualesenloslac-
tantes prematuros dependerán del estadomaterno,
delagestaciónytambiéndelasingularidaddelaca-
pacidadmetabólicayde lasdemandasdecada lac-
tante.Lalocalizacióndeimportanciacríticapuedeser
anivelintracelularoenlamembranacelular,perolas
medicionesnormalmentesólosonposiblesensangre
uorinaoconmétodosfuncionalesindirectos.
LavitaminaEenlasfórmulasrequierede0.6mg/gde
PUFA,cantidadadecuadaparaprevenirhemólisisde
células rojas de la membrana, siempre y cuando la
ingestadehierronoseaexcesiva.Larecomendación
totalesde3-4UI/díaparaelreciénnacidoatérmino.
ElnivelplasmáticoelevadodevitaminaEpuedeincre-
mentarelriesgodesepsisyenterocolitisnecrosante;
por lo tanto, la suplementación para los PMBPN no
debeexcedera25UI/kg/día.
UnaadecuadaingestadevitaminaKpuedeprevenir
sangradosenlaprimerasemanadevida,perocuando
laalimentaciónenteralesbajaserecomiendaunado-
sisdevitaminaKde1mgIMalnacimientoenlosRN
atérminoyenlosprematurosporarribade1000gal
nacer.Alreciénnacidoatérminoselepuedeindicar2
mgdevitaminaKporvíaoralcomounaalternativay
posteriormente2a3mcg/kg/díao5a10mcg/día.La
lecheartificialparaprematurosylossuplementospara
enriquecer la leche materna suelen contener todas
lasvitaminas;noobstante,elcontenidoabsolutovaría
entrelosdiferentesproductos.Esprecisoverificarque
losproductoslocalescumplanconlasingestasreco-
mendadas:lossuplementosparaenriquecerlaleche
materna amenudo no contienen suficientes vitami-
nasliposolublesparasatisfacerlasrecomendaciones.
Loslactantesenquienessudietaparcialototalcon-
sisteen lechematernanoenriquecidadeben recibir
unsuplementomultivitamínicoquecontengacuando
menoslasvitaminasA,DyC,asícomotiaminayribo-
flavina.Esimportanterecordarquealgunasvitaminas
sondestruidasodesactivadasporelcalorolaluz.37
ELECTROLITOS,MINERALES YOLIGOELEMENTOS
Larecomendaciónparalaadministracióndeelectroli-
tosestábasadaenmedicionesdelafunciónrenal.La
ingestadesodiode3a5mEq/kg/díaesdemaneraha-
bitual,suficienteparaelcrecimientoenniñosalimen-
tadosporvíaoral,conpesomenorde1500gome-
nosde34semanasdegestación,durantelasprimeras
cuatroaseissemanasdevida.Laconcentracióndel
sodioséricosedeberámanteneren135a140mEq/L.
Elcontenidodesodioenlalechematernaesbajo,por
loquesedebemonitorizaresteelementoenformafre-
cuente,enparticularenlosprematuros.Lasuplemen-
taciónde2a4mEq/kg/díadecloro,comoclorurode
sodiopuedesernecesaria.Paraaquellosquepesan
menosde1000gelsodioylosotroselectrolitosde-
bensermedidosconfrecuenciaparadeterminarsus
necesidades durante las primeras dos semanas de
vida.EnelCuadro15semuestranlasrecomendacio-
nesparamineralesyoligoelementos.
Calcio,fósforoymagnesio
Elpicodealmacenamientodemineralesocurreprin-
cipalmentea las34semanasdegestacióny lospre-
maturosquetienenunaingestabajademineralesde-
sarrollanhuesosconmineralizacióndeficiente.Porlo
tanto,elaportedecalcio,fósforo,magnesioyhoyen
día,vitaminaDesdelomáscontroversial,algradode
queenlaúltimarevisiónmundialdenutriciónydieté-
ticaen2013,seproponeunaportede120a200mg/
kg/díadecalcio,de60a14mg/kg/díadefósforo,de
8a15mg/kg/díademagnesioydevitaminaD400a
1000UI/día.38
Varios estudios han demostradomejoría en la reten-
ción de minerales en prematuros que reciben dosis
altasdecalcioyfósforocomparadosconlosnosuple-
mentados.Elconsumodelechehumanonofortificada
enprematurosdemuybajopesoalnacerdespuésde
suegresodelhospitalresultaenundéficitmineralóseo
quepuedepersistirhastalas52semanasposnatales.39
Hierro
Elprematuroestáenriesgodedesarrollaranemiapor
deficiencia de hierro, debido a que se depletan sus
depósitosdel nacimiento en lamitaddel tiempoen
que lohaceunneonatoa término (alrededorde los
dosmesesdeedad).ElPMBPNqueestáenfermode
gravedadylosquesonmonitorizadosconfrecuencia
paramuestrassanguíneaspierdenelhierropresente
enlahemoglobinadelacirculación,conloqueque-
dopocohierrodisponibleparalaeritropoyesis.
LaAcademiaAmericanadePediatría(AAP)yESPGANre-
comiendan2a3mg/kg/díadehierroelemental,inician-
doamástardaralosdosmesesdeedadenlosprematu-
rosycontinuandoatravésdelprimerañodevida.Dosis
de2mg/kg/díaalasdossemanasdevidamostraronde-
pósitossegurosdeferritinaenniñosdemuybajopesoal
nacersinelriesgodeanemiahemolíticapordeficiencia
devitaminaE.Estosnivelessealcanzanconlasfórmulas
paraprematurosquecontienenelestándardehierroen
lafórmula.Elprematuroquerecibedemaneraexclusiva
lechematernadeberárecibirdemaneraadicionalsulfa-
toferroso.Enlarevisiónmundialdenutriciónydietética
en2013,recomiendanunaingestaalimentariade2mg/
kg/díaparaloslactantesconunpesoalnacerde1500a
2500gy2a3mg/kg/díaparaloslactantesconunpeso
alnacer<1500g.Elhierroprofiláctico(administradoen
formadehierroengotas,delecheartificialparaprema-
turosodelechehumanaenriquecida)debeiniciarsea
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Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
las2a6semanasdeedad(a2semanasenRNPMBN).
Los lactantes sometidos a tratamiento con eritropoye-
tinanecesitaránunadosismásalta(hastade6mg/kg/
día) durante el periodo de tratamiento. Es importante
llevarunseguimientodetodoslosRNPMBNcondeter-
minaciones(semanales)delaferritinaséricadurantela
estanciahospitalaria.Silaferritinaséricaes>35mcg/L,
debeincrementarse ladosisdehierrode3-4-6mg/kg/
díaduranteun tiempo limitado. Si la ferritina es > 300
mcg/L,locualescomúnenlactantesquehanrecibido
transfusionessanguíneasmúltiples,debeinterrumpirse
laadministraciónsuplementariayelenriquecimientode
laalimentaciónconhierrohastaquelaferritinadescien-
dapordebajodeestenivel.Lossuplementosconhierro
olaingestadelecheartificialenriquecidaconhierrode-
beráncontinuarsedespuésdelalta,cuandomenoshas-
talos6a12mesesdeedad,dependiendodeladieta.La
hemoglobinaylaferritinaséricadebenverificarseenlas
visitasdeseguimiento.40
Otrosoligoelementos
Losoligoelementoscontribuyenconmenosde0.01%
delpesocorporaltotal.Susfuncionessoncomocons-
tituyentesdemetaloenzimas,cofactoresparaenzimas
activadasocomocomponentesdevitaminas,hormo-
nas y proteínas. El feto acumula los oligoelementos
principalmente en el último trimestre del embarazo.
Por lotanto,elprematuronacecondepósitosbajosy
en riesgodedeficienciassi la ingestaes inadecuada.
Elcontrolhomeostáticoinmadurodelmetabolismode
los oligoelementos también incrementa el riesgo de
deficiencia. Los oligoelementos que se han definido
portenerunaimportanciafisiológicaenelhumanoin-
cluyenzinc,cobre,selenio,manganeso,cromo,molib-
deno,yodoyflúor.Susrecomendacionesseincluyen
en el Cuadro 15.16,41 Los oligoelementos que tienen
potencialtóxicoenPediatríasonelplomoyelaluminio.
ALIMENTACIÓNCONLECHEHUMANA
El resurgimientode laalimentaciónal senomaterno
enladécadade1970,despuésdesumarcadadecli-
nacióndurantelasdécadasprecedentes,hallevadoa
interesesrenovadosenlacomposicióndelalechey
sufunciónenelreciénnacido.42
EPIDEMIOLOGÍADELALACTANCIAHUMANA
Introducción
Sesabeque la lactanciamaternaes laestrategiaen
saludquemayornúmerodemuertespuedeprevenir
enmenoresde5añosenelmundo,hastaen13%.43
Otras estrategias también importantes como el uso
demateriales con insecticidas reduce lamortalidad
en7%, laadecuadaalimentacióncomplementaria lo
haceen6%,elpartolimpiocon4%,lavacunacontra
H. influenzaeen4%,etcétera(Cuadro16).
Otrofactorquehacemuyimportantealalactanciama-
ternaeslareduccióndeenfermedadesagudas,tales
como la gastroenteritis infecciosaque sedisminuye
en64%.Enlasinfeccionesrespiratoriassuperioressila
madrelactapor6mesessereduceen63%yenlasin-
feccionesrespiratoriasbajasselograunadisminución
de72%conunperiododelactanciamayora4meses.
Perotambiénsuimpactoesimportantealargoplazo,
puesellastredenuestraépoca:laobesidad,severe-
ducidoen24%,laenterocolitisnecrosanteen77%yla
muertesúbitadellactanteen36%(Cuadro17).
Las ventajasde la lactancia también involucran a la
mamá con una reducción del cáncer de mama en
28%ycáncerdeovarioen21%conlactanciamaterna
acumuladaporunaño(Cuadro18).44
Conbaseen todasestasventajasqueexhibe la lac-
tanciamaterna, laOrganizaciónMundialdelaSalud,
laUNICEFylosgobiernosdetodoslospaíses,como
eldeMéxico,recomiendanlaalimentaciónconleche
humanaen formaexclusiva losprimeros6meses, a
partirdeestaedad iniciarconalimentacióncomple-
mentariaycontinuarconlechematernahastaentrado
elsegundoañosimamáybebéasílodeciden.45
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Ingesta oral recomendada de minerales y oligoelementos en prematuros
ELEMENTO ESPGHAN PARA PMBPN(1987)
CPS(1989)
CONSENSO PARAPMBPN (1993)
AAPCON(1998)
ESPGHANPrematuros
2010
Mineral 100 kcal100 kcal 100 kcal 100 kcal 100 kcal kg/día 100 kcal
Calcio (mg) 70 a 140 130 a 200 100 a 192 175 120 a 140 110 a 130
Cloro (mEq) 1.6 a 2.5 2.1 a 3.3 1.7 a 2.5 ----- 1.5-177 95 a 161 mg
Magnesio (mg) 1 a 12 4 a 8 6.6 a 12.5 ----- 8 a 15 7.5 a 13.6
Fósforo (mg) 50 a 90 65 a 99 50 a 117 91.5 60 a 90 55 a 80
Potasio (mEq) 2.3 a 3.9 2.1 a 2.9 1.7 a 2.6 1.6 a 2.4 66 a 132 mg 60 a 120 mg
Sodio (mEq) 1-2.3 2.1 a 2.9 1.7 a 2.5 2.1 a 2.9 69 a 115 mg 63 a 105 mg
Hierro (mg) 2 a -3 1.8 a 2.7
Oligoelementos
Cromo (mcg) ----- 0-043-0.082 0-083-0.42 ------ 30 a 1 230 ng 27 a 1 120 ng
Cobre (mcg) 90 58 a 100 100 a 125 90 100 a 132 90 a 120
Yodo (mcg) 10-45 ------ 25-50 5 11-55 10 a 50
Magnesio (mcg) 1.5-7.5 5 6.3 > 5 < 27.5 6.3 a 25
Molibdeno (mcg) ------ ------ 0.25 ------ 0-3-5 0.27 a 4.5
Selenio (mcg) ------ ------ 1.08-2.5 ------ 5-10 4.5 a 9
Zinc (mcg) 550 a 1 100 420 a 670 833 > 500 1 100 a 2 000 1 000 a 1 800
Flúor (mcg) 1.5-60 1.4 a 55
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition Handbook. Elk Grove Village III, American Academy of Pediatrics 1988; Tsang RC et al. (eds): Nutritional Needs of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines, Baltimore, Williams & Wilkins, 1993. Canadian Pediatric Society, Nutrition Committee: Nutrient Needs and Feeding of premature infants, Can Med Assoc J. 1995:152:1765.Modificada: Agostini C, et al. Enteral Nutrient Supply for preterm Infants: Comentary From The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. JPGN. 2010;50:85-91.
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Impacto potencial de medidas preventivas sobre la mortalidad en menores de 5 años:
¿cuántos pueden ser salvados?
Intervención
Muertes prevenibles
Miles %
Leche materna 1 301 13
Materiales con insecticidas 691 7
Alimentación complemen-taria
587 6
Parto limpio (libre de conta-minación)
411 4
Vacuna H. Influenzae tipo b 403 4
Suplemento con zinc 351 4
Agua limpia, salubridad e higiene
326 3
Esteroides antenatales 264 3
Suplemento con vitamina A 176 2
Vacuna toxoide tetánico 161 2
Vacuna antisarampión 103 1
Bellagio Child Survival Study Group. Lancet. 2003;362:65.
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Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
Apesardeestasbondadesquemuestra la lactancia
materna,anivelmundialmenosde35%delosniños
menoresde6mesessonalimentadosenformaexclu-
sivaalpecho,debidoadiversosfactoresqueinfluyen
enque lamadrenopueda lograr esteobjetivo.46 La
listadefactoreseslarga,destacanenellalafaltadein-
formaciónyapoyoduranteelembarazoyalmomento
delnacimientodelbebé,dondeenpocasocasiones
secolocadeinmediatoalbebéencontactotemprano
conlamamá,noseleenseñacómocolocaralbebé
alpechoylafaltadealojamientoconjunto,asícomo
laevaluaciónquesedeberíadehaceracadabebéy
mamádecómosecolocaalpecho,darle indicacio-
nesclarasdecómosabersiélbebéestábienalimen-
tadoycómorealizar laextraccióndeleche,encaso
dequeasíseanecesario.Lafaltadeapoyoalamadre
lactanteensucasa,eneltrabajoyenlacomunidad
llevanacifrasbajasdelactanciaanivelmundialyMé-
xiconoeslaexcepción.47,48
Además,lalactanciamaternanoesuncomportamien-
todeltodoinstintivo,existeunimportantecomponente
culturalquedebedesertransmitidodegeneraciónen
generación,quepierde relevanciaconelpasode los
años,al igualquelaculturadelamamantamiento,ce-
diendoelpasoaunageneracióndeabuelasqueno
lactaronyquenopuedenapoyaralasmadresactuales
y que resulta en la continua promoción de alimenta-
ciónconfórmulascomosímbolodemodernidad.49,50
EpidemiologiaenMéxicoyenelmundo
Lalactanciamaternaproveealreciénnacidoyallac-
tanteunexcelentemedionosóloparaencontrar los
requerimientosnutricionalesqueellosnecesitan,sino
tambiénelementosqueleaportanunaprogramación
nutricional óptima. La lactancia materna exclusiva,
llamada así por los expertos de la OMS, la definen
comolaformadealimentaciónquerecibesolamente
lechedelpechodesumadre,sin recibirningúntipo
dealimentoslíquidososólidos,nisiquieraagua,con
laexcepcióndesolucionesdehidrataciónoral,gotas
o jarabesde suplementosde vitaminas,mineraleso
medicamentos.
La lactanciamaterna es un comportamiento natural
del serhumano;desde tiemposancestrales,ha sido
laformadealimentaralosneonatos.Durantemucho
tiemposeamamantóa loshijoshastaqueyanopo-
díancargarlosohastaqueeldesplazamientode los
gruposfamiliaresloimpedía.
En fechas más recientes, en una sociedad donde
lasenfermedadescrónicasemergencomoprincipal
preocupación en salud, la lactancia materna se ha
rezagado.Parailustrarestasituación,anivelmundial
seestimaquesólo34%deloslactantesmenoresreci-
benlactanciamaternaexclusivadurantelosprimeros
6mesesdevida,lamayoríarecibenalgúnotrotipode
alimentosolácteosenesosprimerosmeses.
Datosprovenientesdevariospaísesindicanqueesa
situaciónhaidomejorando.Entre2008y2012,latasa
delactanciamaternaexclusivalogróunaumentodu-
rante losprimeros6mesesde37a52%.Demanera
específicaparaLatinoaméricayelCaribe,excluyendo
aRepúblicaDominicana,Belice, Jamaica,Trinidady
Tobago,ParaguayyMéxico,elporcentajede lactan-
ciamaternaexclusivahaaumentadode30a71%en
eseperiodo(UNICEF.Elestadomundialdelainfancia
2014.Todoslosniñosyniñascuentan,encifras.Re-
velandolasdisparidadespara impulsar losderechos
delaniñez.UNICEF.ElFondopara la infanciadelas
Naciones Unidas sowc2014/numbers/documents/
spanish/SP-FINAL%20FULL%20REPORT.pd).
Porsuparte,Méxicohapasadoporunprocesoenel
cualsehaabandonadolalactanciamaternaysehan
modificadoloshábitosdealimentación,todoellode-
bidoa la urbanización, (disminuciónde las activida-
des primarias, como la agricultura y el descensode
lapoblaciónrural),elabaratamientodelosalimentos
procesados en comparación con los frescos, dere-
chossindicalesquehangeneradolaentregadefór-
mulasinfantilesdespuésdelnacimientodelosbebés
ydemaneratrascedente,elimpactoquehatenidola
incorporacióndelamujeralafuerzadeltrabajo.51,52
ParasustentarloanteriorestálaEncuestaNacionalde
SaludyNutrición(ENSANUT),queinformaqueentre
losaños2006y2012,anivelnacionallalactanciama-
ternaexclusivaenmenoresde6mesesdisminuyóde
22.3a14.4%;estedescensode7.9puntosporcentua-
les(pp)fueporlaintroduccióndefórmulasinfantiles
(-5pp)yporlaintroduccióndeagua(-4pp).Dichadis-
minuciónfuemayorenelámbitorural,de36.9a18.5%
(-18.4pp)(Figura2).53,54
Lamedianadeladuracióndelalactanciamaternafue
de10.2mesesen2012,peroanivelruralbajóde8.5
a4.9meses,prácticamentealamitad.Sisecompara
conencuestasprevias,lamedianafuede10.4meses
en2006y9.7mesesen1999,anivelnacional.
Unapartadointeresantecorrespondealgrupodelac-
tantesquefueronamamantadosalgunavez.Enlaen-
cuesta2012elporcentajefuede93.7%,ciframayora
lade2006,quefuede90.4%yalade1999,quefuede
92.3%.Cabeseñalarque la inmensamayoríadeneo-
natosenMéxicoinicianconlactanciamaternaenfor-
matemprana;lacaídaenlascifrasvienedespués.Un
datomuypreocupanteesquesólo38.3%delosRNson
alimentadosalpechoenlaprimerahoradevidaextra-
uterina,locualimpactaeneléxitoyduracióndelalac-
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Beneficios de la lactancia para el niño Efecto de dosis respuesta
Condición%
↓ riesgoTipo de lactancia Comentario RM IC
95%
Otitis media 23 Cualquier tipo -- 0.77 0.64 a 0.91
Otitis media 50 ≥ 3 o 6 m Exclusiva 0.50 0.36 a 0.70
Infecciones respiratorias del tracto superior
63 > 6 m Exclusiva 0.30 0.18 a 0.74
Infecciones respiratorias del tracto inferior
72 > 4 m Exclusiva 0.28 0.14 a 0.54
Asma 40 > 3 m Historia familiar 0.60 0.43 a 0.82
Enterocolitis necrosante 77 UCI Prematuros LME
0.23 0.51 a 0.94
Gastroenteritis 64 Cualquier tipo - 0.36 0.32 a 0.40
Obesidad 24 Cualquier tipo - 0.76 0.67 a 0.86
Diabetes tipo 1 30 > 3 m Exclusiva 0.71 0.54 a 0.93
Diabetes tipo 2 40 Cualquiera - 0.61 0.44 a 0.85
Todo tipo de leucemia 20 > 6 m - 0.80 0.71 a 0.91
Leucemia aguda mielógena 15 > 6 m - 0.85 0.73 a 0.98
Muerte súbita 36 Cualquiera > 1 m - 0.64 0.57 a 0.81
Ip et al., 2007, Evid Rep Technol Assess. 2007;153:1-186, Actualizado APP 2012
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Impacto de la lactancia en enfermedades maternas
Enfermedad Porcentaje de reducción
Cáncer de mama 28%
Cáncer de ovario 21%
Ip et al., 2007, Evid Rep Technol Assess 2007;153:1-186, Actualizado AAP 2012
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Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
tanciamaternayeneldesarrollodelvínculomadre-hijo.
Lalactanciamaternacontinua,queconsisteenque
los infantes sigan recibiendo leche materna, aun-
queyaesténrecibiendootrosalimentosofórmulas
mostróentrelos12y15meses35.5%,discretamen-
temenora37.1%(2006)y36.5%(1999),diferencia
quenoessignificativa.Lalactanciamaternaconti-
nuaalos2añossímostródiferenciasignificativaen
el2012con29.4%,comparadaconel2006queera
de37%.
Un factor importantequemuestra la encuesta 2102
eslaintroduccióndealimentosaedadesóptimasen
94.8%,condiferenciasignificativaa favorcomparan-
docon88.5y87.9del2006y1999,respectivamente.
Undatopreocupanteypersistenteentreel2006yel
2012es labajacifrade lactantesqueconsumenali-
mentos ricosenhierro,de50.5 (2006)y55.9%enel
2012,locualexplicaelaltoíndicedeanemiapordefi-
cienciadehierroreportadoanivelnacional.
Unpuntoa favores ladiversidadalimentariamínima
(niñosquerecibieronalimentosdemásde4grupos
alimentariosduranteeldíaanteriora laencuesta)de
los6alos11mesesaumentandodemaneraestadís-
ticamentesignificativaenel2012a74%,comparada
con64.6%enel2006.
Losdatosafavormostradosenlaúltimaencuestadel
2012esque losalimentos ricosenhierrode los6a
los11mesesenmediourbanoaumentaronde47.9
a59.3%,laintroduccióndealimentacióncomplemen-
tariaadecuadaenmediourbanomejoróde90.2%a
97.1%yladiversidadalimentariaenmediourbanode
los6a los11mesesmejoróde90.2a97.1%;anivel
ruralnohubocambios.55
Sin embargo, estas cifras tan bajas a nivel nacional
sepuedencorregir,comoelesfuerzorealizadoenla
cruzadanacionalcontraelhambre,dondesehaca-
pacitadoamásde17milprofesionalesdelasaludde
unidadesdeprimernivelde565municipios, sehan
realizado10000encuestassobreprácticasde laali-
mentación infantil enmunicipios de 7 entidades fe-
derativas,dondesemuestraquemásde80%de las
mujeres embarazadas recibieron información sobre
lactanciamaterna.Yaenrelaciónconlaprácticadela
lactanciamaternacomparandolaencuestadel2012
yladel2014selogróquelalactanciamaternaexclu-
sivaa los6meses subierade12.8% (2012)a29.7%
(2014)conelevaciones tambiénen la lactanciama-
ternapredominantede25.2a44.2%ylaalimentación
adecuada,de26.5%a53.4%(Figura3).
LaAsociaciónProlactanciaMaterna(APROLAM)yCi-
berpeds,miembrosde laConfederaciónNacionalde
Pediatría deMéxico, con programas de capacitación
(Curso Avanzado de Apoyo a la Lactancia Materna)
muestraensuencuestarealizadaen12estadosdela
República que la lactanciamaterna exclusiva a los 3
mesesfuede30%,auncontandoconfactoresquela
dificultaban,comoelaltoíndicedecesárea(53.5%),no
hubocontactotempranoenlaprimerahoraen22.5%,
y lamadre trabaja fuera del hogar en 52.7%. Ambos
estudios hacen evidente que con modificar uno de
losobstáculos(capacitacióndelpersonaldesalud)se
lograunaumentosignificativoenlalactanciamaterna
exclusivalosprimeros6meses(Cuadro19yFigura4).
Esmuyimportantereconocerquegrannúmerodema-
másinicianlalactanciamaternaennuestropaís,perola
prácticatieneunacaídaimportantedurantelosprimeros
mesesdelavidadelbebé.Estehecho,lafaltadelactancia
maternaexclusivaenlosprimeros6meses,tieneimpacto
muyimportanteenlamorbimortalidaddelosmenoresde
5años,yaqueseasociaa1.4millonesdemuertesanivel
mundialya10%decargadeenfermedadestantoagu-
dascomocrónicas.
Destaca la enorme importancia que tiene el apoyo a
lasmadresyfamiliasparaqueinicienymantenganuna
lactanciamaternaexclusivaalosprimeros6meses,des-
F2 Lactancia y alimentación complementaria en menores de 2 años, México, 1999, 2006 y 2012.
F3 Comparativo Alianza contra el hambre.
Niños que fueron amamantados alguna vez (0 a 23 meses)
Lactancia materna exclusiva (0 a 5 meses)
Lactancia materna predominante (0 a 5 meses)
Lactancia materna continua al año de vida (12 a 15 meses)
Lactancia materna continua a los 2 años (20 a 23 meses)
Lactancia materna adecuada según la edad (6 a 11 meses)
Consumo de alimentos ricos en hierro (6 a 11 meses)
Introducción de alimentos sólidos, semisólidos o suaves (6 a 8 meses)
Diversidad alimentaria mínima (6 a 11 meses)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1001999 2006 2012
*Diferencia significativa entre encuestas
92.390.493.7
20.3 22.3
14.4 *
33.5 30.925*
36.5 37.135.5
25.1 18.614.1
30.8 37.029.4*
87.988.5 94.8*
50.5 55.9
64.6* 74
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0Lactó alguna vez Lactancia materna
exclusivaLactancia materna
predominanteAlimentación
adecuada
2012
2014
94 90.5
12.8
29.725.2
44.2
26.5
35.4
Cua
dro
19
¿Cuánto tiempo lo alimentó sólo con pecho?
• Mes 82%• 4 meses 56%• 6 meses 30%
contenido
28 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 29
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
puésquelacontinúenconalimentacióncomplementa-
riaadecuada,yaqueestaacciónpodríasalvarlavidade
muchosreciénnacidosylactantes.Comosecomentó
enunprincipio,lalactanciamaternapuededisminuiren
13%lamortalidadenmenoresde5añosysisesuma6%
deunaadecuadaalimentacióncomplementariatendría-
mosunadisminuciónde19%delamortalidadeneste
grupodemenoresde5años,loquedemuestraquese
tratadeunaestrategiadebajocostoydegranimpacto.
La lechehumana,de formasimilarque la lechepara
muchosotrosmamíferos,estáadaptadademaneraes-
pecíficaalasnecesidadesdelreciénnacido.Latrans-
ferenciadenutrimentosycomponentesbioactivosde
lamadrealreciénnacidoocurreatravésdelaplacenta
antesdelnacimientoyatravésdelcalostroy la leche
posterior al nacimiento. La sustituciónde la lechehu-
manapor lafórmula infantilprivaal lactantenosólode
nutrimentosquesonmásaccesiblesapartirdelaleche
humana, sino tambiéndeungrannúmerode factores
bioactivoseinmunoprotectoresdirigidosdemaneraes-
pecíficacontrapatógenosdelmedioambientedel lac-
tante.Muchosdeesoscomponentessonresistentesala
pasteurización, evidenciandoquepodría ser razonable
alimentarconlechehumanapasteurizadadedonadora
aaquellosbebéscuyasmadresnopuedenhacerlo.Los
componentesbioactivossonlarazónporlaquelaleche
humanaessuperioralamejordelasfórmulasinfantiles.56
Volumenlácteo
Almargendelestadonutriciomaterno,elvolumende
leche parece ser relativamente constante. Datos de
16estudiosenvariospaísesindustrializadosmuestran
que,engeneral, loslactantessanostienenenprome-
diounaingestade750a800mLdelechedentrodelos
primeroscuatroacincomesesposterioresalnacimien-
to.57Existen,noobstante,rangosmuchomásamplios
que van de 450 a 1 200mL/día. Hallazgos similares
fueron informadosenpaísesendesarrollo,aunqueel
estadonutriciomaternopuedesersujetodevariacio-
nestemporalesyquizásseamenosadecuadoqueen
lospaísesindustrializados.Elincrementoenlaingesta
delíquidosnopareceafectaralvolumendeleche,por
lotanto,lasmujeresquelactandeberánmanteneruna
ingestaadecuadadelíquidos,perosinolvidarque“los
líquidosconsumidosenexceso–másalládelased–no
tienenningúnefectosobreelvolumendelaleche”.58
Composicióndelalechehumana
Losnutrimentosenlalecheprovienendetresfuentes
diferentes:
1. Algunossonsintetizadosdentrodelaglándulama-
mariaquelacta(ácidosgrasosdecadenamedia).
2. Otrossonmodificadosdentrodelascélulasmama-
riassecretorasapartirdeprecursoresenlacircula-
ciónmaterna(ácidosgrasosdecadenalargaincor-
poradosdentrodelostriglicéridosdelaleche).
3. Yalgunosmássontransferidosalalechedirecta-
mentedelplasma(vitaminasymineralestomados
delacirculación,sinsufrirmodificacióndentrode
laglándulamamaria).
Bioactividad de la leche humana
Aun cuando la concentración de nutrimentos en la
lechehumanaesmásbajaquelaencontradaenlale-
chedevacaoenlasfórmulas,subiodisponibilidades
mayor debido a factores biológicos específicos que
promuevensucaptación,comola lactoferrina, lisozi-
mas,lipasa,lactalbúmina,caseínayácidosgrasos.
Agentesdeproteccióninmuneynoinmune en la leche humana
Todas laproteínasde la lechehumana tienen fun-
cionesbioactivasademásdeaportar aminoácidos
para la síntesis deproteínas. Varios estudios infor-
man los aspectos de protección inmune y no in-
mune de la proteínas séricas.59 La mayoría de las
proteínas está glucosilada, lo que incrementa su
estabilidadenlalecheyeneltractogastrointestinal
delreciénnacido.
Característicasdelosfactoresprotectoresenlaleche
humana
1. Soncomunesdependiendodelsitiodelamucosa.
2. Debidoasuresistenciaa lasenzimasdigestivas,
seadaptanbastantebienparapersistirenelme-
diohostildeltubodigestivo.
3. Pueden eliminar ciertos patógenos bacterianos
enformasinérgica.
4. Estaformadeprotecciónesefectuadasininvolu-
crarreaccionesinflamatorias.
5. La producción diaria de muchos factores cam-
bia en relación con la leche producida y con la
secrecióndemuchosdelosagentesdedefensa
solublesporlaglándulamamariaesinversamen-
teproporcionala lacapacidaddel lactante,para
estaproducciónen susmucosas.Estos factores
enformageneralson:IL-1β,IL-6,IL-8,IL-10,TNFα,TGFβ,M-CSF.
Aunque la IgG y la IgM se incrementan rápidamente
despuésdelnacimiento,semantienennivelesbajosde
IgAendógenaduranteelprimerañodevida.LaIgAes
producidaenlaglándulamamariaenlascélulasB,las
queseoriginaronensitiosmaternosdealtaexposición
a patógenos ambientales (intestino delgado o tracto
respiratorio). Los patógenos respiratorios y entéricos
contraloscualesloslactantessonprotegidosporlaIgA
específicadelalechehumanason:Clostridium difficile,
Escherichia coli, especies de Salmonella, Vibrio cho-
lerae, especiesdeShigella, Giardia lamblia, poliovirus,
rotavirus, Haemophilus infuenzae, Streptococcus pneu-
moniae, Klebsiella pneumoniae, virus de la influenza,
virussincitialrespiratorioyCandida albicans.
La lechehumanacarecedemediadores inflamato-
rios y contiene agentes antiinflamatorios como las
antiproteasas, antioxidantes y enzimas que degra-
danmediadores inflamatorios ymoduladoresde la
activación de leucocitos (catalasa, histaminasa, ari-
sulfatasa,α1-antitripsina,prostaglandinas,etcétera).Además, la IgE (inmunoglobulina principal respon-
sabledelasreaccionesinmediatasdehipersensibili-
dad),losbasófilos,mastocitosyeosinófilos(principa-
lescélulasefectorasenestetipodereacciones)ylos
mediadoresparaestascélulasestánausentesen la
lechehumana.Ademásde losantígenossolublesy
losagentesantiinfecciosos,lalechehumanacontie-
neleucocitos, lamayoría(90%)neutrófilosymacró-
fagos; los linfocitos representan10%de las células
enla lechehumana.Elnúmeroytipodeleucocitos
cambiacon laduraciónde la lactancia.Lamayoría
deloslinfocitosenlalechehumanasoncélulasT.60
Ademásdelasfuncionesespecíficasdelosácidosgra-
sos poliinsaturadosde cadena larga (LC-PUFA) en el
desarrollocerebral,funciónretinalyagudezavisual,la
hidrólisisdelostriglicéridosdelaleche(elcomponente
principaldelagrasadelaleche)duranteladigestiónen
elestómagoeintestinoproduceácidosgrasoslibresy
monoglicéridosquetienenactividadantiviral,antipro-
tozoariayposiblementeantibacteriana.
Factores de crecimiento y hormonas en la leche
Muchos de estos factores (EG, NGF, relaxina, insuli-
na, IGF-I, IGF-II, TGFα, GRH, eritropoyetina, etcétera)
400
300
200
100
0Parto vaginal Cesárea
46.5%
53.5%
F4 ¿Cuál es la vía de terminación del último embarazo?
contenido
30 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 31
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
TIPOSYMÉTODOS DEALIMENTACIÓN
Tiposdealimentación
Leche humana.Lalechehumanadeunamadrebiennutrida,queesconsumidaencantidadesadecuadas
porellactante,essuficienteentodoslosnutrimentos,
exceptoenvitaminaD,flúor,hierroyenalgunoscasos
envitaminaK.Existendiscrepanciasensisedebeo
no suplementar con vitaminaD, y hasta tener datos
precisosquepruebenlocontrario,sedebesuplemen-
taralosniñosalimentadosalpecho,sobretodosi la
madrenoconsumelacantidadadecuadaoenniños
conpocaexposiciónalosrayossolares,con400UIU
devitaminaDaldía.67Lapequeñacantidaddehierro
presenteenlalechehumanaseabsorbemásenrela-
ciónconlasfórmulas,porloquehastaelcuartomes
deedadenel lactantea término,esnecesaria lasu-
plementaciónconhierroarazónde1mg/kg/díahas-
taunmáximode15mg/día.Sepuedeadministraren
formadegotasdesulfato ferrosooencombinación
conpreparacionesdemutivitamínicos.Existetambién
controversiaensisedebeonosuplementarconflúor,
larecomendaciónactualesquesepuedeproporcio-
narsuplementación(250mcg/día)delosseismeses
alostresañosdeedad,siempreycuandoelniveldel
ionenelaguadeconsumoseamenorde0.3ppm.La
mayoríadelasfórmulasinfantilescubreenformaam-
pliaesterequerimiento.68
Fórmulas estándar. Las fórmulas estándar basadasen lechesonadecuadaspara reciénnacidossanos,
los cuales no son alimentados al senomaterno. Es-
tas fórmulas se preparan a partir de suero de leche
devaca,aceitesvegetalesylaadicióndehidratosde
carbono en cantidades apropiadas para simular la
distribucióncalóricaylacapacidaddedigerirlaleche
humana.Estasfórmulascontienen67caloríaspordL
(20cal/oz)deenergíametabolizableypuedenconte-
nerDHA,ARA, taurina,colina, luteína,mio-inositol,L-
carnitina,prebióticos,entreotros, algunascontienen
probióticos.Seencuentranenpolvo,líquidoconcen-
tradoylíquidolistoparaingerirse.
Una fórmula comercial preparada y fortificada con
hierro es un alimento completo para un neonato a
términoyencondicionesnormalesnoserequierede
suplementosdevitaminasominerales.
Fórmulas especiales. Algunos de los factores consignificanciaclínicaparalaeleccióndeunafórmulaes-
pecialson:adecuacióndelosnutrimentos,distribución
delascaloríasentreloshidratosdecarbono,proteínas
ygrasas,ylacargapotencialrenalygastrointestinalde
solutos.Algunosejemplosdeestasfórmulasson:
a) Fórmulaslibresdelactosa,libresdeproteínasde
lechedevacaybasadasenlecheespecial.
b) Fórmulasdesoya.Lasfórmulasdesoyacontienen
proteínaaisladadesoyaynocontienensuero,ca-
seínaolactosa.Deprimeraelecciónenlactantes
congalactosemia,deficienciaprimariadelactasa,
alergiaalasproteínasdelalechedevacamediada
porIgEdocumentadasinalergiamediadaporIgE
alasoya,intoleranciasecundariaytransitoriaala
lactosa(cuatroaseissemanas)yenRNatérmino
defamiliasvegetarianas.Lasfórmulasdesoyano
sonadecuadasparaalimentaciónenelprematu-
ro,laformulaciónpreviaseasocióconincremento
enlaincidenciadeosteopeniadelprematuroylas
recientestodavíanotienensuficientesestudios.69
Fórmulas de hidrolizados de proteínas.Recomen-dadasparadisminuirelriesgoderespuestaalérgicaa
lasproteínasdelalechedevacaodelasoya.Consis-
tenencaseínahidrolizadaosueroquehasidotratado
concarbónpara reducir laalergenicidadde laspro-
teínas.Sehidrolizaaaminoácidos libresopequeños
polipéptidos.Disponiblesen lasmismasdensidades
calóricasquelasestándar,puedencontenerademás
prebióticos,fibra,EPA,DHAyTCM.
Fórmulas libres de hidratos de carbono.Utilizadasparaeldiagnósticoytratamientodedeficienciadedi-
exceden las concentraciones plasmáticasmaternas.
Además,muchos de estos difieren en su estructura
sugiriendoquesonmodificados(procesamientopos-
traduccionaltalcomolaglucosilación)enlaglándula
mamaria.Esafuerteglucosilaciónprotegeaesoscom-
ponentesbioactivosatravésdesupasoporeltracto
gastrointestinalyfacilitaalreciénnacidosuabsorción.
Enzimas
Lalechehumanacontieneungrannúmerodeen-
zimas como la fosfoglucomutasa, lactosa sinteta-
sa, sintetasa de ácidos grasos, lipoprotein-lipasa,
amilasa, lipasa dependiente de sales biliares, pro-
teasas, xantin oxidasas, glutatión peroxidasa, fos-
fatasa alcalina, antiproteasas, sulfhidril-oxidasas,
lisozimas, factor activador de plaquetas, etcétera;
algunas enzimas presentes en la leche pero que
actúanprincipalmenteenlaglándulamamariason
aquellasqueregulanlasíntesisde lactosa,ácidos
grasosdecadenamediao la transferenciadeáci-
dosgrasosdecadenalargaapartirdetriglicéridos
circulantes a la glándulamamaria para la síntesis
de lagrasaen la leche.Otras tienen funcionesde
transporte (transportadores de ciertos minerales).
Aunqueexistenproteasas,noexpresanmuchosu
actividaddebidoalaactividadantiproteasadelale-
chehumana.
Lasenzimasdigestivasen la leche(amilasay lipasa)
actúanenelreciénnacidoparacompensarlafunción
pancreática inmadura. Esas enzimas son muy esta-
blesen la lechedurantesualmacenamientoabajas
temperaturas(-20°o-70°C)porañosoinclusoa38°C
en24horas.Lagranestabilidaddelasenzimasdiges-
tivaseneltractogastrointestinalsedebeaunaestruc-
turaterciariamáshidrofóbica,aunaglucosilaciónde
laproteínaenzimáticayaunacapacidadbufferdela
leche(queincrementaelpHgástricode5.5a6.0).La
actividaddelaamilasaenelreciénnacidoesde0.2a
0.5%delniveldeladultoe incrementaanivelesmás
adecuadoshastalosdosañosdeedad.61
Componentescondicionalmente esenciales en la leche humana
Varioscomponentesdelalechepuedensercaracteriza-
doscomo“condicionalmente”esenciales,yaquedeben
serproporcionadosalreciénnacido,mientrasquelosni-
ñosmayoresylosadultostienenlacapacidadparasinte-
tizardichoscomponentes.Algunosdeellosson:carnitina,
taurina,LC-PUFA,linolénicoynucleótidos(loscualesde-
benserproporcionadosparalostejidoslinfáticoeintesti-
nal,quenopuedensersintetizadosporellosmismos,por
mediodeladietaoporsíntesisde novo enotrosórganos).
Estasnecesidadesseincrementanenlosprematuros.
Ladescomposicióndelacaseínadelalecheproduce
β-casomorfinas,pequeñospéptidosquehandemos-tradoafectaraunavariedaddesistemasfisiológicos.
Debidoaquesonagonistasopioides,esospéptidos
puedenproducir efectos de comportamiento en las
madresquelactanoenelreciénnacido.Lamayoría
deestosefectoshansidoestudiadosenanimales.
Lechehumanaenelpartopretérmino
La lecheproducidapor lamujerconpartopretérmi-
nodifierede ladeparto a término. Específicamente
duranteelprimermesposparto, la lechepretérmino
mantiene una composición similar a la del calostro,
comoyaseexplicóenseccionesprevias.
Portodoloexpuesto,esposibleconcluirquelaleche
humananosóloesbenéficaparaelreciénnacidopre-
maturooatérminodurantelalactancia,sinoqueade-
másprotegeal niñodeenfermedadescrónicasque
sedesarrollanaedadesmástardías,talescomolaen-
fermedaddeCrohn,62diabetesmellitus,63ylinfomas,64
entreotras.Eldesarrollocognoscitivo,evaluadoalos
7.5a8.0añosdeedad,sehavistoafectadoporlaali-
mentación temprana con lechematerna, resultando
enpuntuacionesdeCImáselevadasenniñosprema-
turosalimentadosalsenomaternoenrelaciónconlos
alimentadosconfórmulasinfantiles.65,66
contenido
32 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 33
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
sacaridasasointoleranciaamonosacáridos.Estasfór-
mulasnodebenutilizarsesinlaadicióndirectadehi-
dratosdecarbono(glucosaintravenosa)porelriesgo
dehipoglucemiaycetosis.Puedenutilizarseenniños
conenfermedadpordepósitosdeglucógenotipoI,III,
IVyVoenenfermedadesconvulsivasquerequieren
tratamientoconunadietacetogénica.
Fórmulas con modificaciones en los hidratos de car-bono, proteínas y/o grasas.Diseñadasespecialmenteparalactantesconalteracionesenladigestión,absor-
ciónometabolismodelosnutrimentosprincipales:
Fórmulas modificadas en grasas. Las fórmulasquecontienentriglicéridosdecadenamedia(MCT)
pueden absorberse aun en ausencia de enzimas
pancreáticasysalesbiliares,porloquesonparticu-
larmenteútilesenniñosconesteatorreasecundaria
a una variedad de circunstancias fisiopatológicas
que interfieren con la absorción de ácidos grasos
de cadena larga (disminución de sales biliares, fi-
brosisquística, atresiabiliar, desnutrición calórico-
proteicagrave,linfangiectasiaintestinalyresección
intestinal).
Fórmulas modificadas en las proteínas.Fórmulasquecontienenalteraciónenlacomposicióndealgunosami-
noácidosyquepuedenserutilizadasenreciénnacidos
conerroresinnatosdelmetabolismo(fenilcetonuria:dis-
minucióndefenilalanina,enfermedaddelaorinadema-
ple:supresióndeaminoácidos ramificados; tirosinemia
tipoI–disminuciónfenilalaninaytirosina–homocistinu-
ria–disminuciónmetionina–ygalactosemia.
Fórmulas elementales.Compuestasdeformasfácil-menteabsorbiblesdehidratosdecarbono(polímeros
deglucosaomonosacáridos),proteínas(hidrolizados
decaseínaoaminoácidos)ygrasas(MCT).Sonutili-
zadasenniñosconreseccionesintestinalesextensas
o aquellos condiarreas intratables que no toleraron
lasfórmulasespeciales.Puedesernecesarialasuple-
mentaciónconciertosnutrimentos.
Alimentación para prematuros. Se han desarrolla-dofórmulasespecíficasparalactantesconpesobajo
al nacimiento (<1500g) como resultadodelmejor
conocimiento en los requerimientos y las limitacio-
nesfisiológicasdeestosneonatos,loscualesnoson
igualmenteeficientesen ladigestiónyabsorciónde
ciertoshidratosdecarbonoygrasasquelosneonatos
atérmino,enespecialdealgunosnutrimentospresen-
tesenlasfórmulasestándar.
a) Leche humana pretérmino. La lechede lama-dredelprematuroduranteelpospartoofreceven-
tajasnutricionalessobrelalecheatérmino,yaque
tiene concentraciones más altas de proteínas y
electrolitos(enlasdosprimerassemanas),noobs-
tante,contienecantidadesinadecuadasdecalcio
(25mg/dL)ydefósforo(14mg/dL),esimportan-
terecordarqueseabsorbe80y90%,respectiva-
mente,deloqueseingiere.Estospequeñossólo
retienende20a30mg/kg/díadecalcioyfósforo,
locualcorrespondede25a35%deloquedebe-
ríaacumular in utero,porloquesehansugerido
variasalternativasdesuplementacióndelaleche
humana.Esmuyimportantemantenerlarelación
calcio:fósforoqueseadministra.
b) Fortificadores. Se han diseñado fórmulas líqui-das para fortificar la leche humana y lograr un
incrementodeproteínasyminerales.Estasfórmu-
lasaportan81kcal/dLysediseñaronparahacer
unamezcla1:1conla lechehumana.Contienen
proteínas, grasas e hidratos de carbono en ran-
gossimilaresalosdela lechehumana.Otrapre-
sentacióndeestosfortificadoresesenpolvoque
contiene14cal/3.8g,diseñadoparaseragregado
enconcentracionesdeunpaqueteparacada25
mLde lechehumana. Este contieneproteínase
hidratosdecarbonoperonograsas.Ambosfortifi-
cadorestienenconcentracionesaltasdecalcioy
fósforoparaincrementartresvecessucontenido
enlalechehumana.Sinembargo,Schanleryco-
laboradores70 informanqueelcalcio retenidoen
prematurosalimentadosconlechehumanafortifi-
cadaconelfortificadorlíquidofuede31%parael
calcioy55%paraelfósforo,conpérdidasgrandes
deambosmineralesporheces.Enrelaciónconel
fortificador en polvo se observan concentracio-
nesséricasmayoresdefósforoymenoresdefos-
fatasa alcalina comparada con la lechehumana
nofortificada;sinembargo,alfinallosmarcadores
serológicosdemineralizaciónóseasonmuysimi-
laresenambosgrupos.Porlotanto,noseapoya
lafortificaciónderutinaenlosprematurossanos,
yaquelosefectosdetalessuplementossobrela
mineralizaciónóseasonmínimosydecortadura-
ción.Dehecho, el incrementoenel crecimiento
somáticoenniñosconestetipodesuplementos
serelacionamásconlamayoringestaproteicay
calóricaquecon la retencióndemineralesy,sin
embargo,existenciertosriesgosquedeberánser
siempre considerados como son el incremento
de laosmolaridadde la leche,alteracióndepro-
piedades inmunológicas, ingesta indeseable de
nutrimentosextrañosyefectosadversossobrela
biodisponibilidadde losnutrimentos.Cabemen-
cionarqueenlaactualidadsepuedenutilizarfor-
tificadoreselaboradosapartirdelechedemadres
donantes,yhoyendíalarecomendaciónesiniciar
loantesposiblelafortificaciónynohastaalcanzar
los100mL/kg/díaaúnenprematurosmenoresde
31semanasdeedadgestacional.71
c) Suplementación de la leche humana con calo-rías. Enalgunasunidadesdecuidadosintensivosneonatales, cuneros y centros de atención neo-
natal,seincrementaelaportecalóricodelaleche
humana otorgada a los prematurosmediante la
adicióndehidratosdecarbono(conpolímerosde
glucosa)odegrasas(contriglicéridosdecadena
media), o de ambos. El efecto negativo de esto
eslareducciónrelativaenelporcentajedecalo-
ríasderivadasde lasproteínas,asícomouna re-
ducciónenladensidaddelosotrosnutrimentos.
Debidoaqueelcrecimientorápidodelosprema-
turosrequiereunincrementorelativoenelíndice
proteínas/energía,noesaconsejableincrementar
elaportecalóricoconestoselementos;además,
seincrementademanerasignificativalaosmolari-
daddelalechehumana,
d) Suplementación de la leche humana con vita-minas y hierro.Elniñoalimentadoalsenomater-nodeberárecibirsuplementaciónconvitaminaD
(400UI/día)yvitaminaE(5a25UI/día).Además,
la suplementación con hierro (2 mg/kg/día) de-
beráiniciarseentrelasegundaysextasemanade
vida.72Sedeberáconsiderarlaposibilidaddesu-
plementaciónconácidofólico,vitaminaCyotras
vitaminas del complejo B en niños alimentados
conlechehumana.73
e) Fórmulas para prematuros. Las nuevas fórmu-las desarrolladas en la década pasada para los
prematurossonsegurasypromuevenunamejor
absorcióndegrasa,gananciadepeso,mineraliza-
ciónóseay retencióndenitrógenoencompara-
ciónconlasfórmulasestándarylalechemadura
humana.Estasfórmulascontienenunareducción
en la cantidad de lactosa (40 a 50%) debido a
quelaactividaddelalactasaenelintestinopare-
cedesarrollarse tardeen lagestaciónycomple-
tarsehastael términodelembarazo.El restodel
contenidodehidratosdecarbonoesenformade
polímerosdeglucosaparamantenerunaosmo-
laridadbajaenlasfórmulas(300mOsmomenos
a una densidad calórica de 80 kcal/dL) contie-
nentriglicéridosdecadenamedia(25a50%)en
la mezcla grasa para mejorar su absorción. Los
aceitesvegetalessonmalabsorbidosporelpre-
maturoporsubajaproduccióndesalesbiliaresy
menorcantidadde lipasagástrica.Proporcionan
másproteínasquelalechehumanaylasfórmulas
estándar. Contienen suero desmineralizado con
uníndicesuero/caseínade60:40parecidoaldela
lechehumana.Lasproteínasdelsuerocontienen
máscistinaymenosmetioninaenrelaciónconla
caseína,loqueparecesermásadecuadoparalos
prematuros,quienestienenunacapacidadlimita-
daparaconvertir lametioninaacistinapor tener
niveles reducidos de cistationina hepática.74 El
riesgode lactobezoaresenel reciénnacidopre-
contenido
34 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 35
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
maturohasidoeliminadoconlautilizacióndelas
fórmulaspredominantesensuero75ylamodifica-
cióneneltipodegrasas(ácidopalmítico).
Fórmulas de seguimiento. Fórmulas diseñadasparalactantesmayoresypreescolarescomoalterna-
tivadelalechedevaca.Contienenproteínadevaca
y/odesoyade10a14%del totaldecaloríasyuna
mezcladeaceitesvegetalesen37a49%.Loshidra-
tosdecarbonode39a53%delascaloríassonuna
combinación de lactosa con sólidos de jarabe de
maízosacarosa.Losproductosdesoyaestánlibres
delactosa.Estasfórmulassonfortificadasconhierro
ycuandosecomparanconla lechedevacatienen
mayores cantidades de muchas de las vitaminas,
ademásde zinc y cobre; ácido linoleico ymenores
cantidadesdefósforoymagnesio.
Modificaciones para incrementar la densidad ca-lórica. Demaneracircunstancialserequierealimentarconunafórmulaquetengaunadensidadcalóricama-
yora80kcal/dL(24kcal/oz)alosniñosquenosonca-
pacesdeconsumirunvolumenadecuado(restricción
hídrica,pobresucción,vómitos)oquetienenrequeri-
mientos energéticos mayores (cardiopatía, displasia
broncopulmonar, reflujo gastroesofágico, malabsor-
ciónodesnutriciónproteico-calórica).Cuandoladen-
sidadcalóricadeunafórmulainfantilseelevamásallá
delas80kcal/dLsedebevigilardemaneraestrechala
funciónrenalygastrointestinal.Ladensidadcalóricase
puedeincrementardesde67kcal/dL(20kcal/oz)a80
ohasta100kcal/dL(24a30kcal/oz)agregandomenor
cantidaddeaguaalafórmulaenpolvooallíquidocon-
centrado,incluso,hoyendíaexistenenelmercadofór-
mulasde30kcal/oz.Estorequierevigilanciaconstante
delíquidosyelectrolitos,porloquenoserecomienda
como tratamiento fueradel hospital. Ya semencionó
unmétodoparaincrementarladensidadcalóricaque
consisteenagregarpolímerosdeglucosao triglicéri-
dosdecadenamedia–aceitesvegetales–oambos;
sinembargo,sedebetenercuidado,sobretodosise
adicionanmásde6kcal/ozalasfórmulasolechehu-
mana, yaqueestos ingredientes enexceso reducen
lasproteínas/100kcal yminerales/100kcal aniveles
noóptimosparaelcrecimiento,enespecialcuandoel
volumenlácteoesbajo(sobretodoenprematuros<1
500g)locualpuedeocasionarunacomposiciónalte-
radaenlagananciadepeso,conunincrementoenla
gananciadegrasayunadelgadaydisminuidamasa
corporal,porloquesesugiereincrementarelvolumen
totalcuandoseaposible.La miel y el jarabe Karo nose
recomiendanenmenoresdeunañoyaqueenambos
sehanencontradoesporasdebotulismoenlotesele-
gidosalazar.Lospolímerosdeglucosaenpolvo tie-
nenunavidamediamáslargaquelaspreparaciones
líquidasysonmássegurasyeconómicas.Siellactan-
tedigiereyabsorbeenformaeficienteácidosgrasos
decadenalarga,losaceitesvegetalessonlosaditivos
grasosmáseconómicos.
Suplementación de vitaminas y minerales. Laleche de unamadre bien nutrida y el consumo en
cantidadadecuadaporelneonatoatérmino,essufi-
cienteentodoslosnutrimentosexceptoenvitamina
D,76hierro,flúor77yvitaminaK.Sedeberásuplemen-
tarencasosdemujerescondéficitnutricio,vegeta-
rianas (lavitaminaB12),en lasquehanutilizadoan-
ticonceptivosoralespormásdecincoañosprevios
alembarazo(lavitaminaB6),condietadeficienteen
vitaminasyácidofólico,duranteyposterioralemba-
razo,consuplementaciónenestosnutrimentosala
madre.Demaneraocasionallosprematurosnotole-
ran la fórmuladiseñadaparaprematuroso la leche
humana y requieren de una fórmula libre de lacto-
saoespecialen forma temporal,enestoscasosse
debe suplementar con vitaminas y minerales para
lograr alcanzar los niveles recomendados. Cuando
se requieredeesossuplementos,enespecialenel
PMBPN,puederesultarbenéficodividirladosisdiaria
totalyadministrarlaenvariastomasdeleche,altiem-
poque no se denotrosmedicamentos, para evitar
intoleranciagastrointestinalydiarrea,porejemplo1
mLdemultivitamínicoa10mLdelecheincrementa
laosmolaridadde300a750mOsm/kgdeagua.
MÉTODOSDEALIMENTACIÓN ENELRECIÉNNACIDO
Alimentación enteral
Elapoyopara lanutriciónenteral (NE)sedefiníacomo
laentregadealimentoonutrientesmásalládelesófago
víasondahaciaelestómagooposst-píloro.Lasdirectri-
cesrecientesdelaESPGHANofrecenunadefiniciónde
apoyoparalaNEqueabarcatantolaentregadeformu-
laciones líquidasa travésde lasonday laprovisiónde
suplementosespecializadosdenutrición.LaNEseindica
cuandolosrequerimientosenergético-nutriciosnopue-
denalcanzarsemediantelaingestaregulardealimentos
enpacientesconunintestinofuncional,porlomenosde
maneraparcial.LoscriteriosparainiciarlaNEincluyen:(1)
ingestaoral insuficiente,enparticularenniñosquienes
son incapaces de alcanzar ≥ 60 a 80%de los requeri-
mientosindividualespor≥5díasenniñosmayoresde1
añodeedadopor≥3díasenniñosmenoresde1año
deedad,(2)niñosquereúnencriteriosparafalladecre-
cimiento,emaciaciónyretrasoenelcrecimiento.Puede
ser apropiada en niños discapacitados que requieran
tiemposdealimentacióndemásde4a6horas/día.Tam-
biénpuedeserunaopcióncuandolamodificaciónenla
dietaeslabasedeltratamientodelaenfermedad,como
laenfermedaddeCrohn,intoleranciaalimentaria,desór-
denesmetabólicos.Esevidentequeresultadeparticular
utilidadenelprematuroextremo,elcualreúnemuchas
característicaspararequerirnutriciónenteral,comopue-
deverseenelCuadro20.78
Alimentación por succión
Paraelreciénnacidoatérmino.Estosneonatossanos
demanerahabitual succionan a libredemandauna
vezcadatresacuatrohorasydeformamásfrecuen-
tecuandosonalimentadosalpecho.Estoslactantes
engeneralduermentodalanochecuandoalcanzan
pesode4.5a5.5kg(1.5a2.5mesesdeedad).Elbebé
despuéssuspendelatomanocturnaydemandacer-
cadecincotomasaldía.
Para el recién nacido prematuro. El prematuro no
siempreescapazdesuccionar,debidoaquelasuc-
ciónescoordinadahastadespuésdelas34semanasde
gestación.Aalgunosprematurosde28semanasseles
haobservadosucciónperoestanoescoordinada,con-
sumenmuchaenergíaynotienenunordenreconocible
hastalas32a33semanasdegestación.Así,apartirde
las34semanasdegestaciónsepuedeiniciarlasucción
Cua
dro
20
Situaciones clínicas en las cuales es necesaria la alimentación enteral
Ingesta oral inadecuada
Trastornos de la diges-tión o absorción
Alteraciones en la succión-deglución
Fibrosis quística
Prematurez Síndrome de intestino corto
Deterioro neuro-lógico (parálisis cerebral, disfagia)
Enfermedad intestinal inflamatoria
Anormalidades con-génitas de esófago
Malabsorción debido a alergia alimentaria (aler-gia a la proteína de la leche de vaca, múltiples alimentos)
Tumores orales y de cabeza y cuello
Diarrea prolongada de la infancia
Trauma y quemadu-ras extensas
Enfermedad hepática crónica
Reflujo gastroesofá-gico severo
Fístula intestinal
Ventilación mecá-nica/enfermedad cardiorrespiratoria
Desórdenes de la mo-tilidad gastrointestinal (pseudo-obstrucción crónica, gastroparesia)
Aversión al alimento Falla en el crecimiento o malnutrición crónica
Anorexia Enfermedad metabólica
Estado hipermetabólico
Adaptado de: Vermilyea S and Lier VG: Ente-ral Feeding in Children: Sorting out Tubes, Buttons, and Formulas: Nutrition in Clinical Practice; ASPEN 2015. Vol XX, No. X pp:1-9. DOI:10.1177/0884533615604806.
contenido
36 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 37
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
cadatreshorassiempreycuandoelprematuroseaca-
pazdecoordinarlasucción,ladegluciónylarespiración
ypuedamostrarunreflejoefectivodemordaza.79
Alimentación forzada
Esteesunmétodoadecuadoparaniñosque tienen
reflejos de succión y deglución inmaduros o condi-
ciones clínicas precarias que evitan la alimentación
porsucción,comounafrecuenciarespiratoriamayor
de60/min,anomalíasorofaciales,dañoalSNC,yotras
complicacionesmédicasqueimpidanlaalimentación
porsucción.Elalimentoesadministradoa travésde
unasondaoralonasal,ounasondacolocadadema-
neraquirúrgicaenelestómago,yeyunooduodeno.
Laposiciónendecúbitolateralderechoincrementael
vaciamientogástrico,elplandealimentacióndeberá
serreevaluado,siocurreimportantedistensiónabdo-
minal, residuo gástrico significativo, cianosis, apnea,
vómito,diarrea,evacuacionesconsangreoaspirado
biliar.Comoyasemencionó,laalimentaciónforzada
puedeseradministradapor:
Sondaorogástricaintermitente.Estetipodealimenta-
cióneselmásutilizadoyaqueeslamásfácilparapo-
sicionarlasonda,esmásfisiológicaypermiteadminis-
trarmayoresvolúmenescomobolos.Generalmente,el
alimentoesadministradoenvolúmenesigualescada
treshorasenneonatosconpesomenora2500gy
cadadoshorasenneonatosde<1500g.
Infusiónintragástricacontinua.Estaformadealimenta-
ciónpuedesermejortoleradaenelPMBPN(<750g),en
losqueestánenventilaciónmecánicaasistidayaquellos
conresecciónintestinal,durantelatransicióndenutrición
parenteralalaalimentaciónenteral.Elcontenidointes-
tinalesaspiradocadahoraparadetectarvolúmenesre-
sidualesanormales.Igawaycolaboradores80observaron
queexistemayorpérdidadegrasaenlalechehumanain-
fundidaatravésdeunasondacomparadaconlainfusión
deunafórmulainfantil(≈20%)ademásdeunapérdida
enfosfolípidosyvitaminasliposolubles.Lalechehumana
congeladaydespuésdescongeladamuestraunapérdi-
dasignificativamentemásaltadegrasacomparadacon
lalechehumanaquenofuecongelada.81Demanerain-
teresante,lalechehumanafrescaquehasidorefrigerada
portresdíastieneunapérdidamenorquelalecherecién
extraídacuandoseadministraporsonda.Losmateriales
ylostamañosdelassondasnotienenefectoenlacan-
tidadperdidadegrasadelalechehumanainfundida.El
usodeunsistemaintermitentedebolos(versusinfusión
continua o bolos intermitente a través de un perfusor)
previenelapérdidasignificativadecontenidograsoyes
elmétodo óptimo para proporcionar la leche humana
siemprequeseaposible.82
Alimentación transpilórica. Este tipo de alimentación
engeneralestáreservadoparalactantesquenotole-
ranlaalimentaciónintragástricaoaquellosconriesgo
altodeaspiracióndecontenidointragástrico,oambos.
Las complicaciones potenciales de la alimentación
transpilórica son significativas; sin embargo, se deja
suusoparacircunstanciasespeciales.Algunasdelas
limitacionesde laalimentación transpilórica incluyen
malabsorción de grasa, síndrome de descarga aso-
ciadocon la infusiónde solucioneshipertónicas (en
generallaosmolaridaddelafórmulanodebeexceder
400mOsm/kgdeagua),riesgodeperforaciónintesti-
nal,cambiosenlamicrofloraintestinal,boloaccidental
dealimentoquepuedeactuarcomobombaypasoin-
adecuadodelasondaatravésdelpíloro.Elcontenido
gástricoatravésde lasondatranspilóricademanera
usualestáteñidodebilis,porloqueestehallazgono
tiene implicacionesclínicas seriascomoenotrascir-
cunstancias.
Iniciodelaalimentaciónenteral
Aliniciodeladécadade1990,eracomúnquecuan-
doseadministrabanutriciónparenteralsemantuviera
enayunoabsolutoyporperiodosprolongadosalos
reciénnacidos, con la finalidaddepermitirles recu-
perarsedesuenfermedadcardiorrespiratoriagrave
y reducir la incidencia de enterocolitis necrosante.
Actualmente sabemosque lanutriciónenteral (NE)
es un auxiliar en extremo importante en el sopor-
te nutricio en las unidades de cuidados intensivos
(UCIN)yquelanutriciónparenteralsinalimentación
enteralpuedeocasionarcomplicacionestalescomo
ictericiacolestásicayenfermedadóseametabólica,
entre otros. Estudios experimentales en animales
muestranque lanutrición intraluminal esnecesaria
paralaintegridadestructuralyfuncionalgastrointes-
tinalnormalyquela faltadesustratoenteralpuede
llevaraldesarrollodeatrofiadelamucosayaplana-
mientodelasvellosidadesintestinales;sinembargo,
eltiempoexactoenquedebeintroducirseposterior
al ingreso sigue siendo controversial. Algunos pro-
ponenquelaNEdeberíaposponerseyaquepuede
incrementar lademandadeoxígenoypor lo tanto,
comprometer hemodinámicamente a pacientes
inestables. Incluso, afirman que la NE temprana se
asocia con un alto riesgo de necrosis de intestino
delgado, isquemia gastrointestinal, disfunción mul-
tiorgánica y enterocolitis necrosante. Sin embargo,
otrosargumentanquelaNEretardadaseasociacon
unmayorriesgodeinfeccionesyalteracionesmeta-
bólicasyquepuedelesionarlaadaptaciónfuncional
deltractogastrointestinalinmaduro.Tambiénpuede
incrementar lanecesidaddenutriciónparenteral, lo
cualpromuevedisfuncióndetractogastrointestinal.
Enun intentoporequilibrar losriesgosybeneficios
de la alimentación enteral y parenteral es que sur-
gió el concepto de estimulación enteralmínima. El
objetivo es utilizar la alimentación parenteral para
proporcionar lamayor parte de los requerimientos,
mientras que en forma simultánea, se proporciona
unvolumenpequeñodealimentoporvíaenteralcon
lafinalidaddeESTIMULAReltractogastrointestinal.
Lametade laestimulaciónenteralmínimaes lade
favorecerelTROFISMOintestinalynoladenutrir.83
Elconocimientosobrelamaduracióndelintestinohu-
manoesunodeloselementosquefundamentaeste
tipodepráctica.Lascélulasdelsistemaneuroendocri-
noquesecretangastrina,neurotensina,péptidogas-
trointestinal vasoactivo, entre otras, ya se observan
entrelasextaydecimosextasemanadeedadgesta-
cional,mientrasqueentrelassemanas18y21yaes
factibledetectarestetipodehormonasensangreylí-
quidoamniótico.Lasecrecióndeácidoclorhídricoes
deficienteantesde lavigésimasemanay losniveles
de disacaridasas para sacarosa ymaltosa aparecen
antesque lasde lactosa.Lapermeabilidad intestinal
amacromoléculassepresentaenelúltimotrimestre,
disminuye con la introducción de la alimentación
enteralyseincrementaconlaisquemiaylahiperos-
molaridad.84Lamotilidad intestinalse iniciaenelse-
gundotrimestreymadurahastalas32a34semanas
deedadgestacional.Estoesinfluenciadoporgluco-
corticoides, hormona tiroidea, factor de crecimiento
epidérmico,yotragranvariedaddepéptidos intesti-
nales.Esevidentequeelprocesoontogénicodeltubo
digestivoenlosneonatosprematurosnosecompleta
in utero,sinoqueseinterrumpeeinclusopuedepre-
sentarregresiones,yaqueseconocequeórganoque
noseutilizaseatrofia,locualesmuyposibleenelre-
ciénnacidoconayunoprolongado.85
Despuésdelnacimientosedetiene laactividaddel
tracto gastrointestinal por primera vez desde que
seiniciósuformaciónyaunqueexistenrazonessu-
ficientes para no iniciar la alimentación enteral en
un prematuro inestable con compromiso de tubo
digestivo,nopuedeevitarseelpensamientodeque
estaprácticavacontraelprocesoontogénicoquese
inició in utero.Noexistenevidenciasdequepueda
ocurrir enterocolitis necrosante in utero, a pesar de
que se ha documentado que el feto deglute hasta
150mL/kg/día de líquido amniótico. El líquido am-
niótico contiene elementos bacteriostáticos, proteí-
nas,hidratosdecarbono,grasas,inmunoglobulinas,
electrólitos, factoresdecrecimientoypartículasce-
lulares,loqueproporcionaun“estímuloenteral”.Así,
sepodríasuponerque laestimulaciónenteralmíni-
macontinuaríaconesteprocesode troficidadpara
evitarlasconsecuenciasyamencionadasderivadas
delayuno.Estoscambiosatróficossehaninformado
contenido
38 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 39
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
inclusodesdelasprimeras24a72horasdeayuno,lo
quehaconducidoalaelaboracióndediversosestu-
diosyprotocolosparadeterminarelmejoresquema
deestimulaciónenteralmínima.
Algunos de los primeros estudios se resumen en el
Cuadro 21 y mencionaremos algunos aspectos im-
portantesdeestosestudios.ElestudiodeLucas,de-
muestracambiosdehormonas intestinales(motilina,
neurotensina, péptido inhibidor gástrico, enteroglu-
cagonysecretina),locualesderelevanciaenlaesti-
mulacióndecambiosestructuralesyfuncionalesdel
intestino,comopartede laadaptaciónposnatala la
nutriciónextrauterina.86
Dunninformadisminuciónenelniveldebilirrubinain-
directa,yenla incidenciadecolestasisyosteopenia
delprematuro,enlosbebésquerecibieronestimula-
ciónenteralmínimaenrelaciónconlosquenolare-
cibieron.87Slagleestudióniñosconfactoresderiesgo
para enterocolitis necrosante y encontró diferencias
estadísticamentesignificativaseneltiemporequerido
paralograrunaalimentaciónenteralcompleta.88Ber-
sethinformamejoríaenlaactividadmotoraintestinal,
concentracionesmásaltasdegastrina,péptidoinhibi-
dorvasoactivo,menosdíasdeintoleranciaalaalimen-
taciónymenosdíasdehospitalizaciónenneonatos
con estimulación enteralmínima.89 En el estudio de
Meetze90se informandatosestadísticamentesigni-
ficativosenrelaciónatoleranciadelaalimentacióne
incrementoenlagastrinasérica.Troche,91ensuestu-
dioiniciólaestimulaciónenteralmínimaenlasprime-
ras24horasdevidaextrauterinaarazónde1mL/hora
delechematernaoespecialparaprematurohastala
resolucióndelafaseagudadelaenfermedad,encon-
tróqueeltiemporequeridoparalograrlaalimentación
enteraltotalfuemenoryquehubomayorgananciade
pesoaldía30.
Enlamayoríadelosestudiosanterioresseiniciólaes-
timulaciónenteralmínimaaunenpresenciadelcaté-
terarterialumbilicalsinquesepresentaranproblemas
asociadosasupermanencia.Enelestudioelaborado
porelGrupodeInvestigaciónClínicaNeonatalSantia-
go-Chile,92 se evaluaron los beneficios (crecimiento
y toleranciaa laalimentaciónenteral)y riesgos (pre-
valenciadeenterocolitis necrosante)de la estimula-
ciónenteralmínimaenungrupode313prematuros
conpesomenora1500g.Sesepararonen“sanos”o
“enfermos”deacuerdoconloscriteriospredefinidos
para1993-1995.SeIniciócon25mL/kg/díadeleche
humanaoespecialparaprematuro,mientrasquelos
controles sólo recibieron nutrición parenteral total.
Lossanosiniciaronentrelas12a24horasycontinua-
ronpor48horas,ylosenfermosalas36a48horasy
continuaronpor6a8días.Despuésdeesteperiodo
seincrementalavíaoralenlamismaformaenambos
grupos(20mL/kg/día).Ellosconcluyenqueexisteme-
joríaentérminosdegananciadepesoytoleranciaala
víaenteralcon lamismaprevalenciadeenterocolitis
necrosanteysepsis.
Morganycolaboradores,enlaúltimarevisióndelabase
dedatosdeCochrane,evaluaronelefectodelaalimen-
tación trófica tempranaversus ayuno enteral sobre la
toleranciaalaalimentación,crecimientoydesarrollo,y
laincidenciademorbilidadneonatal(incluyendoente-
rocolitis necrosante e infección invasiva) ymortalidad
en lactantesmuyprematurosoconpesomuybajoal
nacimiento. Se incluyeron estudios controlados alea-
torizadoso casi-aleatorizadosqueevaluaron los efec-
tosdelaalimentacióntróficatemprana(volúmenesde
lechearribade24mL/kg/díaintroducidosantesdelas
96horasdeedadposnatalycontinuadosporalmenos
unasemanaposterioralnacimiento)versusunperiodo
comparabledeayunoen lactantesmuyprematuroso
conpesomuybajoalnacimiento.Seeligieronnuevees-
tudiosenloscualesparticiparonuntotalde754lactan-
tesmuyprematurosoconpesomuybajoalnacimiento.
Pocosparticipantesfueronprematurosextremos(<28
semanas)oconpesoextremadamentebajoalnacer(<
1000gramos)oconrestricciónenelcrecimiento.Esos
estudiosnoaportaronningunaevidenciaquelaalimen-
tacióntróficatempranaafectalatoleranciaorangosdeC
uadr
o 21
Estudios sobre estimulación enteral mínima
AUTOR(año)
Metodología TIPO DEALIMENTACIÓN
MÉTODO DEALIMENTACIÓN
VOLUMEN DÍA DEINICIO
Lucas(1986)
104 RNP (1930 ± 25 g) 35.5 ± 0.1 seg Niveles séricos gastrina, enteroglucagon, PGI, motilina, neurotensina
Leche humana-fórmu-la para prematuro
VSOG intermi-tente-continua
12 mL/kg/día 2 horas vs. 6 días
Ostertag(1986)
38 RNP < 1500 g < 32 segEnsayo clínico pros-pectivo para comparar incidencia de enteroco-litis necrosante y curso hospitalario
– -Agua estéril – -glucosada 2.5% – -fórmula a media
dilución – -y fórmula a dilu-
ción normal
VSOG continua 1 mL/horaAvances de 10 mL/kg hasta 150 mL/kg/día
Al nacimien-to vs. 7 días
Khayata(1987)
12 RNPMBN Fórmula Acorde a proto-colo vigente en su institución
15 a 30 mL/kg 10.mo día
Dunn(1988)
Ensayo clínico 39 RNPComparar bilirrubinas, colestasis y osteopenia prematuro
Fórmula maternizada a media dilución
VSOGc/1 hora < 1 kgc/2 horas > 1 kg
15 a 20 mL/kg 48 horas vs. 9 días
Slagle(1988)
Ensayo clínico 46 RNP > 1500 g
Preferentemente calostro (nodrizas) o es-pecial para prematuro
VSOGcontinua
12 mL/kg/d, incrementos de 15 mL/kg/d
8 días de vida
Berseth(1992)
27 RNP Ensayo clínico. Actividad motora y concentraciones de péptidos
Leche para prematu-ro (8%)
VSOGC/6 horasEn infusión de 2 horas
24 mL/kg/día 3 a 5 días vs.10 a 14 días
Meetze(1992)
40 RNP > 1250 g , ganancia de peso, tolerancia alimentaria, hormonas tróficas
Leche especial para prematuro
VSOGc/2 horas (bolo)
2 mL/kg/día↑2 mL/kg/día en días alternos
3 días vs. 15 días
Davey(1994)
62 RNP > 2000g y 28.5 ± 3.0 seg al nacimien-to con catéter arteria umbilical bajo
Suero, leche humana, fórmula diluida
Acorde a proto-colo vigente en su institución
Acorde a proto-colo vigente en su institución
4 a 7 (clínica-mente esta-ble vs. hasta remoción del catéter umbilical)
Troche(1995)
29 RNP Incidencia de EN, tolerancia alimen-taria Diamine oxidasa y somatomedina C séricas
Leche especial para prematuro
VSOGcontinua
0.5 mL a 0.75 mL/hora < 800 g a 1 mL/hora de 800 a 1 200 g
24 horas de vida
continúa
contenido
40 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 41
Alimentación enteral en el recién nacido Alimentación en el recién nacido
crecimiento.Elmetaanálisisnodetectóunefectoesta-
dísticamentesignificativoenlaincidenciadeenterocoli-
tisnecrosante:Rangoderiesgotípico1.07(intervalode
confianzade95%0.67a1.70):diferenciaderiesgo0.01
(-0.03a0.05).Porloquelosautoresconcluyenquelos
datosdelosensayosdisponiblesnoaportanevidencia
deimportantesefectosbeneficiososoperjudicialesde
laalimentacióntróficatempranaparalactantesmuypre-
maturosoconpesomuybajoalnacimiento.Laaplica-
bilidaddeesoshallazgosenelprematuroextremo,con
pesoextremadamentebajoalnacimientooconrestric-
ciónenelcrecimientoaúnsonlimitados.Porloquecon-
sideran necesarios más ensayos clínicos controlados
aleatorizadosparacompararcómoafecta laalimenta-
cióntróficacomparadaconelayunoenestegrupopo-
blacional.93Elotropuntodecontroversiaestribaenlos
volúmenesdeincrementoparaalcanzarunaalimenta-
ciónenteralcompleta.Morganycolaboradoresacaban
depublicarunarevisióntambiénenlabasededatosde
Cochraneparadeterminarelefectodeavanceslentos
dealimentaciónenteralsobre la incidenciadeentero-
colitisnecrosante(EN),mortalidadyotrasmorbilidades
enlactantesmuyprematurosoconpesomuybajoalna-
cimiento.Ellosidentificaronnueveestudioscontrolados
aleatorizadosenlosqueparticiparon949lactantes.La
mayoríade losparticipanteseranprematurosestables
conpesosalnacimientoentre1000y1500gramos.
Pocos participantes fueron prematuros extremos, con
pesoextremadamentebajoalnacimientooconrestric-
ciónenelcrecimiento.Losensayossedefinieroncomo
típicamentelentosconincrementosdiariosde15a24
mL/kgycomodeavancesrápidosde30a40mL.Los
metaanálisisnomostraronefectosestadísticamentesig-
nificativossobreelriesgodeEN(RRtípico1.18,IC95%
0.90a1.53,RDtípico0.03,IC95%-0.2a0.08).Elavance
lentoen la alimentación retrasóel establecimientode
lanutriciónenteraldeunoacincodíaseincrementóel
riesgode infección invasiva (RR típico1.46, IC95%CI
1.03a2.06;RDtípico0.07,IC95%0.01a0.13,elnúme-
ronecesarioatratarparaobtenerunresultadodañino
adicional14.9%IC8a100).Losautoresconcluyenque
losdatosdisponiblesde losensayossugierenqueun
avanceenlosvolúmenesenteralesdeincrementosdia-
riosde30a40mL/kg(comparadosa15a20mL/kg)
noincrementanelriesgodeENomuerteenlactantes
conpesomuybajo al nacimiento, los avancesen los
volúmenesdealimentaciónenteralmáslentosresultan
envariosdíasderetrasoparaelestablecimientode la
alimentaciónenteralcompletaeincrementanelriesgo
deinfeccióninvasiva.Laaplicabilidaddeesoshallazgos
paraelprematuroextremo,el lactanteconpesoextre-
madamentebajoalnacimientooconrestricciónenel
crecimientoeslimitada.Serequierenmásestudioscon-
troladosaleatorizadosenestegrupopoblacional.94
Alimentacióntemprana
Ladefinicióndelaalimentacióntempranapuedeva-
riarconloscambiosenlasprácticasdealimentación
utilizadasenlasunidadesneonatales.Aunqueexisten
hoyendíaestudiosqueproponenun tiempode48
a96horase incluso6díascomoalimentación tem-
prana,Morganycolaboradores,en laúltimarevisión
de labaseCochrane, ladefinencomoel iniciode la
nutriciónenteral (alimentación temprana,noestimu-
lacióntrófica)enpromedioaloscuatrodíasomenos
posterioralnacimientoyellosnoencuentranninguna
evidenciadequeel retrasar laalimentaciónpormás
decuatrodías reduzcael riesgodeenterocolitisne-
crosante.95
Cua
dro
21
continuación
AUTOR(año)
Metodología TIPO DEALIMENTACIÓN
MÉTODO DEALIMENTACIÓN
VOLUMEN DÍA DEINICIO
Karagian-ni (2010)
84 RN 27-34 seg con peso > percentila 10 y evidencia de flujo san-guíneo fetal anormal ultrasonido Doppler en arteria umbilical (Gre-cia) Incidencia de EN y tolerancia alimentaria
Leche humana y/o leche especial para prematuro
Bolos 0.5 mL c/12 horas < 1 000 g- 1 mL c/12 horas > 1 000 gavances de 15 mL/kg/día
< 5 días (X2 días) vs. > 5 (X 7 días) días
Pérez(2011)
Ensayo clínico contro-lado 239 RNP27-32 seg 700-1500 g (Colombia) incidencia EN
Leche humana/ fórmula infantil
bolos 1 mL c/6 horas luego c/3 horas con avances de 20 mL/kg/día hasta 150 mL/kg/d
< 5 días vs. > 5 días
Leaf(2012)
Estudio multicéntrico 404 RN < 35 seg, con peso < centila 10 y flujo umbilical anormal por ultrasonido Doppler (Reino Unido e Irlanda EN incidencia infección invasiva
Leche humana de la mamá/leche humana de donadora/fórmula infantil /fortificador hasta alcanzar 150 mL/k/d
Acorde a proto-colo vigente en su institución
Acorde a proto-colo vigente en su institución
2 (24-48 horas) días vs. 6 días (120-144 horas)
Abdelma-aboud (2012)
Ensayo prospectivo aleatorizado 133 RNP con RCIU y patrón anormal del flujo por eco doppler arteria um-bilical < 1 500 g /Qatar) Incidencia de EN e into-lerancia alimentaria
Leche humana/fórmu-la infantil (especial 24 kcal) RNP < 34 seg y < 2 000 g (neonatal 20 kcal) RNP > 34 seg y > 2 000 gSe fortificó la leche a 100 mL/kg/día (22 kcal/oz) y > 150 mL/kg/d a 24 kcal/oz)
Acorde a proto-colo vigente en su institución
10 a 20 mL/kg/día(1 a 3 mL/k/alimento)
2 días vs. 6 días
Armanian (2013)
82 RNPMBN (Irán) Incidencia EN, estancia intrahospitalaria
Leche humana no fortificada o fórmula
Intermitente pa-sar 20 min cada 2 horas
1-20 mL/kg/día por 7 días2. 20 mL/kg/día con incrementos de 20 mL/kg/día diarios hasta 150 mL/kg/d
¿?
Arnon(2013)
60 RNPBEG > 37 seg Alimentación enteral total, incidencia de EN e infección invasiva
Leche humana o fórmula
1. 1 mL cada 12 horas 500-1 000 g2. 20 mL/kg/día 1001-1 250 g.3. 25 mL/kg/día 1 251-1 500 g4. 30 mL/kg/día 1 501-1 701
< 1 día vs. > 1 día posterior al nacimiento
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 43
Nutrición parenteral en el recién nacido
42 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4
NUTRICIÓNPARENTERALTOTALENELRECIÉNNACIDO ATÉRMINO
Elusodenutriciónparenteral totaloencombina-
ciónen los reciénnacidosde terminoha sidoun
procedimiento altamente efectivo y aceptado en
todas lasunidadesdecuidados intensivosanivel
mundial.Esunmétodoseguro,conunaltogrado
deaplicaciónclínica.Enelgrupodelosreciénna-
cidosdeterminotienesusindicacionesmuypreci-
sas,queestándetalladasenelCuadro23.
Las intervenciones nutricionales tempranas en esta
modalidad, yen laquesealcanzan losobjetivosen
elaporte,producencambiospositivosenlarespuesta
metabólicadelaenfermedadsubyacente,conresul-
tadosaltamente significativos,disminuyenel tiempo
deinternamientoyoptimizanelfuncionamientodelas
unidadesdecuidadosintensivosneonatales.3
Nutrición parenteral en el recién nacido
Dr. Eusebio Angulo CastellanosM. en CSP José Alfonso Gutiérrez PadillaDra. Verónica Reyes AguirreDr. Héctor Adrián García Hernández
NUTRICIÓNNEONATALPARENTERALENLAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOSNEONATALES
Introducción
Elpresentecapítulorevisalosavancesenlanutriciónde
losreciénnacidosenestadocríticoenlosrubrosdepre-
vención,intervencionesefectivas,reduccióndecompli-
cacionesylosbeneficiosalargoplazo.
En las unidades de cuidados intensivos neonatales
delaRepúblicaMexicana,enlasúltimasdosdécadas
sediounfenómenodetransiciónepidemiológica,en
dondealiniciodeesteprocesoserequeríalacreación
ylapuestaenfuncionamientodedichasterapias.En
elúltimolustro,laprioridadentodasellas,públicasy
privadas,eselevarlacalidaddeatenciónneonatal.El
neonatoenestadocríticoestásometidoadiferentes
procesos que pueden deteriorar aúnmás su condi-
ción.Lanutricióneslamedidaterapéuticamásimpor-
tanteparalimitareldañoyestablecerlarecuperación
deestascriaturas.
EnestelibrodelprogramadeActualizaciónContinua
(PAC®)enNeonatologíalasunidadesdeaprendizaje
sedividiránen:
• Epidemiologiadelanutriciónneonatal
• Nutrición parenteral total en el recién nacidode
término
• Nutriciónparenteraltotalenelreciénnacidopre-
maturo
• Nutriciónparenteraltotalagresivaenetapastem-
pranasdelreciénnacidoprematuro
• Complicacionesasociadasalanutriciónparenteral
Epidemiologiadelanutriciónneonatal
Lanutricióndelneonatoenestadocríticohasido
elobjetivocentralen lasunidadesdecuidado in-
tensivo neonatal en la última década, el soporte
nutricional es el punto de mayor importancia en
lasupervivencia,limitacióndeldaño,ypronóstico
a largoplazoen losreciénnacidosquerequieren
cuidado intensivo neonatal. Los recién nacidos
pueden mostrar desventajas nutricionales desde
elmomentodelaconcepciónyhastasunacimien-
to, los factoresdemorbilidadymortalidadmater-
na,malnutriciónmaterna,efectosadversosalnaci-
mientocomo:prematurez,sufrimientofetalagudo
y crónico, que pueden condicionar peso bajo al
nacimiento,tallabaja,entreotros.
Duranteelperiodoneonatal,comprendidode los
0 a 28 días de vida extrauterina, en las unidades
de cuidado intensivo, los neonatos a término o
postérmino,puedensufrirproblemasmetabólicos
gravesrelacionadosconlanutrición,ydemanera
másmarcada,agresivaynociva,lospacientespre-
maturos.1
Losmecanismosparasucomprensión losencontra-
mosenlaFigura5.
Los requerimientos de cada paciente, dependiendo
de su situación (pretérmino, a término) tienen ne-
cesidades nutricionales específicas para mantener
un crecimiento y desarrollo adecuados, que deben
considerarseal implementarelsoporteparaevitar la
malnutrición. En el Cuadro 22 se encuentran los re-
querimientos nutricionales de acuerdo con la edad
delpaciente.2
Concepción al nacimiento
• Morbilidad y mortalidad materna
• Resultados adversos al nacimiento: bajo peso al nacimiento, pretérmino, pequeños para la edad gestacional, sepsis
Factores de riesgo
Alto y bajo índice de masa corporal, estatura baja, ganancia de peso inadecuada durante el
embarazo, baja calidad de la dieta, deficiencia de
micronutrientes
Intervenciones durante el embarazo
Suplementos alimenticios (proteínas), ácido fólico y hierro, calcio, vitamina A, múltiples micronutrientes
0 a 28 días 0 a 24 meses
• Morbilidad y mortalidad neonatal
Factores de riesgo
Retardo y no exclusividad de lactancia materna, deficiencia
de vitamina A, bajo peso al nacimiento, prematuridad,
neonatos pequeños para la edad gestacional
Intervenciones en el neonato
Orientación o alimentación con seno materno, suplementos de
vitamina A y vitamina K en el neonato, y pinzamiento
retardado del cordón umbilical
• Morbilidad y mortalidad del niño
• Retrasos del desarrollo
Factores de riesgo
Desnutrición, mala alimentación, deficiencia
de micronutrientes (vitamina A, zinc,
hierro, yodo)
Intervenciones en el niño
Suplementación con vitamina A, alimentación rica en proteínas,
hierro, zinc y orientación de la adecuada alimentación
del infante
F5 Factores de riesgo nutricios e intervenciones maternas, neonatales y del niño en desarrollo. Nutrition and maternal, neonatal and child health, department of international health, Johns Hopkins bloomberg School of Public Health, 615 N. Wolfe St, E2541, Fig1.
contenido
44 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 45
Nutrición parenteral en el recién nacidoAlimentación en el recién nacido
Siguiendo las recomendacionesparaedadyestado
crítico,sediseñóunasoluciónestandarizadadeinicio
paracubrir requerimientosdurante laetapade recu-
peracióninicial,detalladaenelCuadro24.2
El suplementoenergéticoen lospacientes ingresa-
dos en las unidades de cuidados intensivos, debe
dirigirse a cubrir las necesidades nutricionales del
paciente,(metabolismobasal,actividad,crecimiento
ycorreccióndemalnutricionesprecisas)incluyendo
elsoportedelasfuncionesanabólicas.
Componentesdelanutriciónparenteral
Laadministraciónenergéticasedivideenadministra-
cióndecaloríasderivadasdeproteínasyelementos
noproteicos(hidratosdecarbonoylípidos).4
Las proteínas
Administradas en forma de aminoácidos, son una
parte fundamental para el adecuado aporte ener-
géticoynutriciodelniño,yaquesoncomponentes
estructurales y funcionalesde todas las célulasdel
organismo.Está recomendada laadministraciónde
aminoácidosenunmínimode1.5g/kgpordíapara
evitar un balance nitrogenado negativo, mientras
queelingresomáximoengeneralnodebeexceder
los3g/kgpordía.4
Los lípidos
Administrados en forma de emulsiones lipídicas
en la nutrición parenteral, proveen altas cantida-
desdeenergíasinunexcesodehidratosdecar-
bono,ademásdeadministrarácidosgrasosesen-
ciales al paciente. El aporte de lípidos debe de
manerausualsuministrar25a40%delascalorías
noproteicasenpacientesconnutriciónparenteral
total.Paraprevenir laaparicióndedeficienciade
ácidosgrasosesenciales,esrecomendadoadmi-
nistrar0.1g/díadeácidolinoleico,engenerallimi-
tadoaunmáximode3a4gramospordía (0.13-
0.17g/kg/día).4
Premisasfundamentalesenlanutriciónparenteral
Sonobjetivosdelsoportenutricional:
1. Preservar la funcióndeórganosvitalesymante-
ner la homeostasis, disminuyendo la pérdidade
masamagra,masaóseayevitarporcompletoel
catabolismo.
2. Lograrunbalancenitrogenadopositivo.
3. Evitarlasobrealimentación,quepredisponeare-
tencióndebióxidodecarbono.
4. Proporcionar requerimientos hídricos, calóricos,
proteicos,hidratosdecarbonoydelípidos.2
Laalimentaciónparenteralenelperiodoneonatales
una práctica individualizada, y requiere de una eva-
luaciónclínica,delaboratorioydeotrosestudiosmuy
precisos.
Para establecer este procedimiento la recomenda-
ciónuniversalmás fuerteestádadapor laOrganiza-
ciónMundialdelaSaludyelgrupoESPGHAN.
Cua
dro
22
Requerimientos en nutrición parenteral según la edad*
Recomendaciones Aporte máximo
Pretérmino Término Pretérmino Término
Líquidos mL/kg/día 140 a 160 140 a 160 180
Energía (kcal/kg/día) 110 a 120 90 a 100 150
Aminoácidos (g/kg/día) 2.5 a 3.5 2.3 a 2.7 1.5 a 4
Hidratos de carbono (g/kg/día) 6 a 12 7 a 10 16 a 18
Lípidos (g/kg/día) 3-4
*Guidelines on Paediatric Nutrition. ESPGHAN.
Cua
dro
23
Indicaciones de nutrición parenteral en el neonato
1. Anomalías congénitas o adquiridas del tracto gastrointestinal• Atresia esofágica• Atresia intestinal• Malformación anorrectal• Gastrosquisis-onfalocele• Síndrome del intestino corto• Ileostomía de alto gasto• Íleo meconial• Íleo paralítico• Enterocolitis necrosante• Peritonitis meconial primaria o secundaria• Diarrea intratable de la infancia
2. Enfermedad cardiorrespiratoria• Apnea recurrente• Neonatos con asistencia ventilatoria• Cardiopatía congénita (PCA)• Enfermedad de membrana hialina
3. Estados hipermetabólicos• Preoperatorio de cirugía mayor electiva en el neonato
con desnutrición asociada o que requiere reposo intes-tinal previo
• Posoperatorio con imposibilidad de emplear la vía ente-ral por un periodo mayor de 3 días
• Sepsis• Trauma• Asfixia perinatal
4. Neonatos de alto riesgo nutricional• Bajo peso al nacer (< 2 500 g), muy bajo peso (< 1 500 g),
peso extremo (< 1 000 g), retardo del crecimiento intrau-terino (< P5), en los cuales la nutrición enteral parcial no permite cubrir los requerimientos basales para mantener un balance nitrogenado positivo (> 60 cal/kg/día y 2.5 g/kg/día de proteínas)
5. Inmadurez funcional del tracto gastrointestinal6. Pacientes sin vía oral por indicación médica mayor de 3 días
Nutrición parenteral en el neonato. Revista Gastrohnup. 2006;8:19-34.
Cua
dro
24
Nutrición parenteral total (NPT). Solución estandarizada de inicio
Aportes de NPT por kg/día Aporte de NPT por litro de solución
Aporte energético 55 a 60 kcal/kg/día Componente Composición 2:1
Hidratos de carbono 7 mg/kg/min flujo inicial Volumen Mínimo de 60 mL/kg/día
Aminoácidos 3 g/kg/día Dextrosado 167 g/L
Lípidos 3 g/kg/día (máximo de 0.13 a 0.17 g/kg/hora
Aminoácidos 50 g/L
Sodio 2 meq/kg/día Lípidos 3 g/kg/día
Calcio Máximo tolerable Sodio 2 meq/kg
Fósforo Máximo tolerable Potasio Meq/kg
Magnesio 0.4 meq/kg/día Calcio 600 mg/L (máximo tolerable)
Carnitina 10 mg/kg/día Fósforo 300 mg/L (máximo tolerable)
Cobre 20 mcg/kg/día Magnesio 97 mg/L
Zinc 400 mcg/kg/día Cobre 0.304 mg/L
Manganeso 1 mcg/kg/día Manganeso 0.22 mg/L
Selenio 2 mcg/kg/día Selenio 0.008 mg/L
Cromo 0.2 mcg/kg/día Cromo 0.004 mg/L
Molibdeno 0.25 mcg/kg/día Molibdeno 0.004 mg/L
Oeschger VV, Mazza CS, Araujo MB, Sauré C. Introduction to postoperative nutritional support in neonatal car-diac surgery. Arch Argent Pediatr. 2014;112(5);443-50.
contenido
46 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 47
Nutrición parenteral en el recién nacidoAlimentación en el recién nacido
tradoaumentarlatasadecrecimientoyacelerarelperio-
doenelqueelpacienteprogresaalanutriciónenteral.5
Las proteínas
Al igual que los RN a término, en los pretérmino
son administradas en forma de aminoácidos y se
recomienda suadministracióndesdeelprimerdía
devida;sesugierequeseaenunmínimode1.5g/
kgpordíapara evitar unbalancenitrogenadone-
gativo,aunqueesnecesariounaportemayorpara
lograrunasíntesisproteicafisiológica,mientrasque
elingresomáximousualmentenodebeexcederlos
4g/kgpordía.4
Los lípidos
En pacientes prematuros son en especial importantes
paraproveerlosácidosgrasosesencialeseincrementar
elaportecalóricoconunvolumenbajode lanutrición
parenteral. Sonadministradosen formadeemulsiones
lipídicas,deformacontinuaenalrededorde24horasy
sonbien tolerados inclusodesdeelprimerdíadevida
extrauterina.Serecomiendaadministrarunmínimode
0.25g/kgpordíadeácido linoleicoparaprevenir la
aparicióndedeficienciadeácidosgrasosesenciales,
engenerallimitadoaunmáximode3a4gramospor
día(0.13-0.17g/kg/día).
Los hidratos de carbono
Sonlaprincipalfuentedeenergíadelanutriciónydema-
nerahabitualproporcionande40a60%delaporte.En
lospacientesprematuros, lahomeostasisdelaglucosa
esinmaduraenlosprimerosdíasdevida,motivoporel
cualsonpropensosaestadosdehiperglucemiaohipo-
glucemia. Se debe vigilar demanera cuidadosa estos
parámetros,yaquelahiperglucemiasehaasociadocon
incrementosenlamorbilidadymortalidadinfantil.4
Demanerageneral,seaceptamantenerlosnivelesen
elsiguienterango:
• Primerdíadevida:>40a45mg/dL.
• Segundodíadevidaenadelante:>50mg/dL.
• Mantenerlosnivelesenunmáximode<200mg/
dLydepreferenciaentre150y180mg/dL.6
La administración de la infusión glucosada en pa-
cientespretérminosedebeiniciara4a8mg/kgpor
minuto, aunque en pacientes demuy bajo peso al
nacimiento puede ser necesario elevar la infusión
hasta8a10mg/kgparaadaptarsea laproducción
endógenadeglucosaporelhígadoypreservarsus
reservas limitadas de hidratos de carbono. La infu-
sióndebeseradaptadaencasodeaplicaciónsimul-
táneadefármacoscuyomecanismoseconozcaque
altera el metabolismo de los hidratos de carbono,
comoeselcasodelosesteroides,análogosdelaso-
matostatinaytacrolimus.
NUTRICIÓNPARENTERALTOTALAGRESIVAENETAPASTEMPRANASDELRECIÉNNACIDOPREMATURO
Laprimera semanadevidaesunperiodocríticoen
elneonato,enespecialenelpacienteprematuro.La
nutriciónparenteraltotalagresivaestádefinidacomo
laadministracióndeuntotalde4g/kg/díadeaminoá-
cidos en la nutrición parenteral estándar durante la
primerasemanadevida.7
La nutrición agresiva y el aporte energético óptimo
tienen un impacto positivo en el crecimiento,mejor
neurodesarrollo,reduceelriesgodeenterocolitisne-
crosanteydisminuyeeltiempodeestanciahospitala-
ria,motivoporelcual lanutriciónparenteralsedebe
iniciartanprontocomoseaposibleparalograrniveles
deglucosayunasíntesisproteicaadecuados.
En los pacientes prematuros, un aporte proteico de
3.5g/kg/díapromueveunóptimocrecimiento,yesse-
guraunaadministracióndehasta4g/kg/día.7
El régimen estándar de nutrición parenteral aporta
13.5g/kg/díadeglucosay4g/kg/díadeaminoácidos
cuandoseadministraaunmáximode135mL/kg/día.7
Los hidratos de carbono
Sonlaprincipalfuentedeenergíadelanutrición,yen
generalproveende40a60%delaporte.Laadminis-
tracióndeglucosaenneonatosatérminonodebeex-
cederlos18g/kg/día,yenlospacientesgravesingre-
sadosenlasunidadesdeterapiaintensiva,elingreso
debeserlimitadoa5mg/kgporminuto(7.2g/kg/día).
Laadministracióndeglucosaparenteraldeacuerdo
conelpesodelpacienteseobservaenelCuadro25.
Sedebeprestarespecialatenciónalaporteexcesivo
dehidratosdecarbono,quesehacemanifiestoporla
presenciadehiperglucemiasenelneonato,quepue-
dedesencadenarunincrementoenlalipogénesis.
NUTRICIÓNPARENTERALTOTALENELRECIÉNNACIDOPRETÉRMINO
El depósito de nutrimentos (glucógeno, proteínas y
grasa)enel fetoseproduceen lasúltimassemanas
degestación.Enconsecuencia,elreciénnacido–yen
especialelprematuro–naceconescasasreservasde
nutrimentos,queseagotanen3a4días,estetiempo
esellímiteparainiciarsualimentación(parenteraly/o
enteral).Elprematuronotieneprácticamentereservas
deglucógeno,ycadadíasinaportedeproteínasse
degradan1.2g/kg/díadeproteínasendógenasy se
agotanenpocosdíassusmínimasreservasdeácidos
grasos esenciales. El resultado es una malnutrición
calórico-proteica, con déficit de vitaminas y de oli-
goelementos.
Etapasnutricionalesenelprematuro
Enlaalimentacióndelprematurosepuedendistinguir
dosetapasnutricionales,quecorrespondenalasdos
fasesporlasquepasatraselnacimiento:
• Periododetransición,quevadesdeelnacimien-
tohastaqueestáestabledesdeelpuntodevista
clínicoymetabólico(engenerallosprimeros3a7
días).
• Periodoestableydecrecimiento(apartirdelos7
a14díashastasualta).
Elobjetivoenlaalimentacióndelprematurodurante
elperiododetransiciónesaportarnutrientessuficien-
tes(porvíaparenteraly/oenteral)conelfindeevitar
susdéficitsyelcatabolismodesustratos.Enlosneo-
natos con bajo peso al nacimiento, el inicio del so-
portenutricionalestáindicadodebidoasuslimitadas
reservasnutricionales,depreferenciaantesdelas24
horasdevida,paraasíminimizarlapérdidadepeso,
corregir la restricción de crecimiento intrauterina y
prevenirlarestriccióndecrecimientoextrauterina.La
nutriciónparenteral tempranaen losRNpretérmino
cubrelasdemandasmetabólicasincrementadasde-
bidoalasmorbilidadesposnatalesyhademostrado
mejorarelpronósticoacortoylargoplazo,enespe-
cialenelcrecimientoyenelneurodesarrollo.4
Componentesdelanutriciónparenteralenelprematuro
Los requerimientos energéticos mínimos en los pa-
cientesprematurossecubrencon50a60kcal/kgal
día;sinembargo,unaportede100a120kcalaldía
promueveademáselcrecimientoóptimoyhademos-
Cua
dro
25
Administración de glucosa parenteral recomendada (g/kg de peso al día)
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
Hasta 3 kg 10 14 16 18
3 a 10 kg 8 12 14 16 a 18
10 a 15 kg 6 8 10 12 a 14
15 a 20 kg 4 6 8 10 a 12
20 a 30 kg 4 6 8 < 12
Más de 30 kg 3 5 8 < 10
Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroente-rology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition And Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society Of Paediatric Research (ESPR)
contenido
48 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 49
Nutrición parenteral en el recién nacidoAlimentación en el recién nacido
Infeccionesasociadasacatéter
Dadalaaltaosmolaridaddelassolucionesparentera-
les,demanerahabitualsonadministradasporunac-
cesovenosocentral.Desafortunadamente,unacceso
venosocentraldecolocaciónprolongadapredispone
alpacientea laapariciónde infecciones,sobre todo
enpacientesprematurosodemuybajopesoalna-
cimiento. Para laprevencióndeeventos infecciosos
asociadosacatéteres,sedebehacerénfasisensuco-
locacióncon la técnicaaséptica,hacer recambiode
lossetsdeinfusióndeaminoácidosyglucosaporlo
menoscada72horasynoteneruntiempodecolga-
domayorde24horasdelaemulsióndelípidos.10
COMPLICACIONESASOCIADAS ALANUTRICIÓNPARENTERAL
Hipertrigliceridemiaydeficienciadeácidosgrasosesenciales
La deficiencia de ácidos grasos esenciales puede
ocurrirentre2y4semanasposterioressiseadminis-
traunasolucióndenutriciónparenterallibredeácidos
grasos,quesemanifiestacomodisfunciónplaqueta-
ria, alteraciones en la cicatrización de heridas, piel
secaypérdidadecabello.LaSociedadEuropeapara
laNutriciónEnteralyParenteral recomiendaunaad-
ministraciónmínimade0.25g/kgpordíadelípidosen
pacientespretérminoy0.1g/kgaldíaenpacientesde
términoparaprevenirlaaparicióndeestecuadro.
Porelcontrario,elsíndromedeexcesolipídicoaparece
porunaadministraciónexcesivaodemasiadorápidade
lípidos,ysecaracterizaporcoagulopatías,enzimashepá-
ticaselevadas,hiperbilirrubinemia,hepatomegaliaydis-
trésrespiratorio.Enneonatospretérminolatoleranciaala
infusiónsemejoraaladministrarlaenunperiodode24
horas.Laasociacióndeheparinaycarnitinaalanutrición
parenteralpuedefacilitarelmetabolismolipídico,estabili-
zandoasíelniveldetriglicéridos.8
Hiperglucemiaenneonatos
Lahiperglucemia,caracterizadaporglucosaplasmá-
ticaporarribade150mg/dL,esunhallazgofrecuente
enneonatosprematurosydemuybajopesoalnaci-
miento,enespecialen losprimerosdíasdevida.Es-
tán implicadosfactoresfisiológicoscomoinmadurez
hepáticaypancreática, saturaciónde los receptores
insulínicosypredisposicióndelprematuroalahiper-
glucemia,asícomootrosfactorescomodistrésrespi-
ratorio,sepsisoeventosquirúrgicos.
Las complicaciones asociadas a la hiperglucemia
incluyen retinopatíadelprematuro,broncodisplasia
pulmonar,enterocolitisnecrosante,predisposicióna
infeccionesbacterianasyfúngicas,hemorragiainter-
ventricular,estadíasintrahospitalariasprolongadasy
lamuerte.
El tratamientode lahiperglucemiadurante la terapia
connutriciónparenteralestáenfocadoaevitarelex-
cesodedextrosayproveerenergíaen formadeáci-
dosgrasos.Encasodepersistenciadelahipergluce-
mia,secundariaasepsisomedicamentos,elusode
insulinaayudaalcontroldelproceso.8
Enfermedadmetabólicaósea
Este desorden aparece debido a una combinación
de deficiencia de fósforo, calcio y vitaminaD, ade-
más de acúmulo de aluminio. Los pacientes con
padecimientos malabsortivos, en terapia con cor-
ticoides y antineoplásicos, pueden tener un riesgo
incrementadodepadecerestaenfermedad.Aunque
noseconoceun tratamientoespecífico, sesugiere
unaadministraciónadecuadadecalcioyfosfatoen
unarelación1:2ymedirlasconcentracionesdealu-
miniocuandoapareceunaenfermedadmetabólica
óseasinexplicación.8
Colestasis asociada a la nutrición parenteral
Tieneunaprevalenciade30a70%enneonatos,es
diagnosticadaporunaumentoprogresivodelafosfa-
tasaalcalinay/o labilirrubinaconjugada(Directa>2
mg/dL).Lacausaexactadelcuadrosedesconoce;sin
embargo,secreequetienerelaciónconlosaltosnive-
lesdeinsulinamantenidosporlacontinuaadministra-
cióndesoluciónparenteral,loscualespromuevenla
aparicióndehígadograso.
Lacolestasispuedeprogresaracirrosisyainsuficien-
ciahepáticasisedejasintratamiento,elcualconsta
deciclarlanutriciónparenteralde12a20horas,ade-
másdeagregarcarnitinaa lasolución, iniciooralde
ursodiol,yproveernutriciónenteralatolerancia.9
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 51
Aplicaciones móviles utilizadas en la nutrición neonatal
50 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4
quepuedaaccederdemanerainmediataaconsultar
la información.Con imágenesdescriptivasqueapo-
yanlasexplicacionesteóricasdeltexto.
Sepuedecrearunperfil,almacenandodatosdiarios,
creando estadísticas para poder consultarmás ade-
lanteenformadegráficos.8
Lactancia materna APROLAM
Desarrolladopor laAsociaciónProLactanciaMater-
naenconjuntoconelCentrodeTecnologíae Inno-
vación, Innovación Digital Carso y con el apoyo de
la FundaciónCarlos Slim, útil aplicación que brinda
importanteinformación,aclaraydesmientetodoslos
mitosentornoaesteimportantevínculoentremadre
ehijo(Figura7).
Compartiendo tips sobre la alimentación adecuada
paramejorarlacalidaddelosnutrimentosqueingie-
reelbebé,preparativosparalactar,mejoresprácticas
dehigieneparaevitarcualquiersituaciónderiesgoy
algunosdelosproblemasfrecuentesalosqueseen-
frentanlasmujeresduranteesteperiodo,parasolucio-
narlosdemaneraoportuna.9
Un medio para lactancia materna
Contiene información sobre lactancia materna cla-
sificada en diferentes secciones: tutorial de cómo
realizarla paso apaso con imágenes, grabaciones y
comentarios, consejos para la madre, métodos de
Aplicaciones móviles utilizadas en la nutrición neonatal
M. en CSP José Alfonso Gutiérrez PadillaM. en AEAD Isaac Estrada RuelasDr. Eusebio Angulo Castellanos
Las aplicaciones informáticas para la salud, se definen
como cualquier herramienta electrónica, tecnología o
aplicacióndiseñadapara interactuardemaneradirecta
conlosconsumidores,conosinlapresenciadeunprofe-
sionaldelasalud,yqueproporcionaoutilizainformación
individualizada (personal) para ayudar a un paciente a
unamejorgestióndesusaludodeatenciónmédica.1
Lae-Saludtienediversasherramientasqueayudana
mejorarlasprácticasrelacionadasconlanutricióndel
recién nacido, como el amamantamiento, que es la
formanaturaldealimentacióndeloslactantesyniños
pequeños.Lalactanciaexclusivadurantelosprimeros
6mesesdevidaaseguraelóptimocrecimiento,desa-
rrolloysalud.
LACTANCIAMATERNA
Losmildíasqueabarcandesde la concepciónhas-
ta los2añosdevidasonunperiodocríticoparaga-
rantizar las necesidades nutricionales que pueden
conducir aefectosadversospara la supervivenciaa
cortoplazoya largoplazoencuantoa lasaludyel
desarrollo.2Las tasasbajasyelabandono temprano
delamamantamientoacarreanconsiderablesefectos
adversos sanitarios, sociales y económicos para las
mujeres,losniños,lacomunidadyelmedioambiente
queocasionanunaumentodelosgastosnacionales
en salud, pueden incrementar las desigualdades en
salud,aumentoderiesgodevariasenfermedadesin-
fecciosas,3 aumentode riesgodemortalidaden lac-
tantes,niñospequeñosenlospaísespobresydemor-
talidadposneonatalenlospaísesricos.4
Dentro de los cuidados y alimentación; las nuevas
tecnologíasylaTelemedicinanospuedenayudarare-
solverdudasdealimentacióndeloslactantesydelos
niñospequeños.5Parafomentarlalactanciamaterna
esimprescindibledarinformaciónysoporteantesdel
embarazo,duranteelembarazoyenlosprimerosme-
sesdevida,conespecialatencióny focalizaciónde
embarazosadolescentespara reducirefectosadver-
sosenelreciénnacido.
En condiciones normales, los padres toman las de-
cisionesacercadelaalimentacióndeloslactantesy
niñospequeñospocoantesoalprincipiodelembara-
zo.6Sinembargo,laelecciónpuedeestarinfluidapor
actitudesestablecidas antesdel embarazo.7 Por ello
es importantedesdeelpuntodevistasocialelama-
mantamientocomonormal, fácilypreferentepara la
mayoríadelospadres.
Para este fin, diferentes desarrolladores han lanzado
aplicacionesparasmartphonequeayudenauna lac-
tanciamaterna,entreestasencontramoslassiguientes:
Lactancia materna AEP
LaAEP(AsociaciónEspañoladePediatría)atravésdesu
ComitédeLactanciaMaterna,lanzaestaaplicacióncon
elfindepromocionarlalactanciamaternadifundiendo
conocimientosactualizadossobreeltema(Figura6).
DisponibleparasistemasiOS(iPhone,iPad)yAndroid,
concontenidoaccesibleyútilparacualquiertipode
usuario,conrecomendacionesgeneralesdelComité
deLactanciaMaternadelaAEP,entreellas:recomen-
dacionesgeneralesadaptadasalaetapadellactante,
técnicadelactancia,hábitosrecomendablesenelpe-
riododelactancia,problemasmásfrecuentesyfalsos
mitos,notificacionesconnoticiasoeventosdeforma
F6 Lactancia materna AEP.
F7 Lactancia materna APROLAM.
contenido
52 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 53
Aplicaciones móviles utilizadas en la nutrición neonatal Alimentación en el recién nacido
Breastfeeding – Baby Traker
Esta aplicación permite grabar y analizar la lactancia
materna,medianteunregistrodelastomas,análisispor
gráficos realizados por la aplicación, permitiendo una
panorámica de las veces que se amamanta, permite
añadircomentariosencadaregistro,grabardiferentes
eventos,registrarpeso,longitud/tallayperímetrocefáli-
cocontablasdepercentilassegúnlaOMS(Figura11).13
Nursing Timer
Estaaplicacióncuentaconcaracterísticasparaevaluar
laalimentaciónycuidadosbásicosdelreciénnacido,
sepuedeutilizaruncronómetrotemporizadorquere-
gistralaalimentacióndelbebé,yasealactanciamater-
naexclusivaoconapoyodebiberón(Figura12).14
SOS Lactancia
Enestaaplicaciónserecorremedianteprácticosvideosa
mododetutoriallalactancia,susprocesos,sustécnicas,
susmétodos.Aquíseresuelvendudashabitualescomo
siutilizaronopezoneras,lasposicionesparaelbebéala
horademamar,síntomasdeunamalaposición,cuándo
usarchupete,trucosparacadatoma(Figura13).15
conservaciónde la leche;solucióndeproblemasen
tornoalalactanciamaterna;gruposdeapoyodentro
de lamismacomunidadoen institucionesmédicas;
recordatoriossobrehorariodealimentación,diariode
crecimiento, curvas de crecimientos para facilitar la
comprensiónalamadre(Figura8).10
Lactamás
Enestaaplicaciónseencuentra la informaciónne-
cesariaparaorientaralospadreshaciaunalactancia
maternaexitosa.Contienediferentessecciones,des-
de la informaciónbásicaparamejorentendimiento
porpartedelospadres,técnicasdeamamantamien-
to, frecuencia y duración de las tomas, extracción
y conservación de la leche, entre otros conceptos
(Figura9).11
Lactmed
Base de datos que contiene información sobre las
drogasyotrassustanciasquímicasa lasquelasma-
dres lactantespuedenestarexpuestas. Incluye infor-
maciónsobrelosnivelesdeestassustanciasenlale-
chematernaylasangreinfantil,ylosposiblesefectos
adversosenellactante.Seproporcionanalternativas
terapéuticas.Todoslosdatossederivandelaliteratu-
racientíficayreferenciasnecesarias(Figura10).12
F8 Un medio para lactancia materna.
F9 Lactamás.
F10 Lactmed.
F11 Breastfeeding - Baby Traker.
contenido
54 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 55
Aplicaciones móviles utilizadas en la nutrición neonatal Alimentación en el recién nacido
mular y administrar el tratamiento farmacológico y la
nutriciónparenteralparalosreciénnacidos,ademásde
información sobre fármacosusados enNeonatología.
Demaneraeficienteysegura,gestionaescenarioscom-
plejosparapacientesneonatales,orientaenlatomade
decisionesdetratamientoyayudaareduciralmínimo
loserrores.Tambiénesfácildeutilizarysuinterfazintui-
tivahacequeseaunrecursoimprescindibleparamédi-
cos,enfermeras,nutricionistasyfarmacéuticos.
Estaaplicaciónincluyeunampliocomponentedefór-
mulasenteralesneonatales,proporcionandoinforma-
cióndealrededorde60diferentesfórmulas,asícomo
elrequerimientodelechehumana,diseñadaparare-
ciénnacidosatérminohastalos28díasdevida,ypara
prematuroshasta las44semanasdeedadgestacio-
nal(Figura14).18
OsmoCalc
Herramientadiseñadaparalaestimacióndelaosmo-
laridad de lasmezclas de nutrición parenteral. Con-
sidera macronutrimentos y los principales micronu-
trimentos, optimizadapara Pediatría yNeonatología.
Consigueestimacionesde+/-50mOsm/Lenelrango
devaloreshabituales,sindesviacionesdetipocons-
tantenide tipoproporcional respectoa laosmolari-
dadmedia, loqueloconvierteenunaaplicaciónútil
paralatomadedecisionesclínicas(Figura15).19
Ns Andro
Ayuda a calcular el estado nutricional, así como los
requerimientos,dependiendodelestadodesaludde
cadapaciente.Incluyefórmulasparacalcularlamedi-
ciónantropométricaenpacientesconcondicioneses-
pecíficas,determinacióndelestadonutricional,fórmu-
lasparacalcularenergíaentreotras(Figura16).20
NICU Nutrition Calculator
Estaaplicaciónfuecreadaporunneonatólogopara
suusoenelcuidadodelosneonatosenlaunidad
decuidadosintensivos.Ayudaadisminuirloserro-
res al momento del cálculo para la ingesta nutri-
cionaldeestos reciénnacidos; suscaracterísticas:
fácildeusare intuitiva interfaz,capacidadparaes-
tablecerunapreferencia específica a lasprácticas
SOPORTENUTRICIONALESPECIALIZADO
Elsoportenutricionalespecializadoes laadministra-
cióndenutrimentosdeformaoral,enteraloparenteral
confinesterapéuticos.LanutriciónparenteralNP,es
latécnicaquepermiteadministrarmacronutrimentos
ymicronutrimentosporvíaintravenosa.16
Laevaluaciónfrecuentedelaingestanutricionalde
losreciénnacidosdealtoriesgoesfundamentalpara
obtenerbuenos resultados,elcálculode la ingesta
nutricionaldeestosreciénnacidosesamenudoun
procesomuy tedioso y propenso a errores, ya que
estosbebés tienenamenudounacombinaciónde
nutriciónparenteralyenteral,ydebidoalagranva-
riedad de fórmulas de alimentación y las concen-
traciones calóricas de estas fórmulas disponibles.
Existenpautasespecíficasparalaprescripción,com-
posición,elaboraciónylavigilanciadelsoportenutri-
cionalespecializado.17
Micromedex NeoFax Essentials
Estádiseñadoparaayudaralosmédicosdeformase-
gura y eficiente para prescribir, calcular, ordenar, for-
F12 Nursing Timer. F13 SOS Lactancia.
F14 Micromedex NeoFax Essentials. F15 OsmoCalc. F16 Ns Andro.
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 57 56 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4
Alimentación en el recién nacido
ensuunidad,cálculodenosólo la ingestadeca-
lorías, sino tambiénproteínas, relación de PE, gra-
sas,hidratosdecarbono,porcentajedecaloríasde
cadamacronutrimento,calcio,fósforoyvitaminaD,
capacidaddeverelefectodelcambiodecualquier
parámetro,posibilidaddeañadirfórmulaspersona-
lizadasdelabasededatos(Figura17).21
Cas NPI
EsunaherramientalanzadaporlafarmacéuticaPisa,
disponible para realizar cálculos de soporte para la
nutrición parenteral del paciente pediátrico de una
formamáságilyrápidamedianteunaaplicaciónpara
PC(Figura18).22
F17 NICU Nutrition Calculator.
F18 Cas NPI.
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Estaediciónterminódeimprimirseenfebrerode2016enSurtidora Gráfica ubicada en Oriente 233 No. 297 Col. Agrícola Oriental. México, D.F.Hecho en México
La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988, como una asociación internacional sin fines de lucro, con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la calidad de las instituciones y profesionistas, a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión científica es el Journal of Perinatal Medicine.
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