MUJER DE 78 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y

SENSACIÓN DE MAREO

Eva Oliver Galera, Amparo Lomas Meneses, Bárbara Rodríguez Martín, Manuel Moreno Merino, F. J. Polo Romero.

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DE HELLÍN

Mujer de 78 años que consulta por sensación de mareo y dolor

abdominal

Antecedentes personales

Antecedentes personales� No alergias medicamentosas conocidas.� HTA y dislipemia. No diabetes mellitus. Obesidad.� Cardiopatía isquémica crónica: IAM inferolateral y posterior

Killip III. Portadora de 2 stents convencionales sobre CDmedia y ostial.

� Insuficiencia cardiaca crónica. Ortopnea de 2 almohadas.Clase funcional II/IV (NYHA).

� Diagnosticada de vértigo posicional paroxístico.� Síndrome depresivo.� Situación basal: Katz A, sin deterioro cognitivo.

� Tratamiento habitual: omeprazol 20 mg, adiro 100 mg,ivabradina 7.5 mg/12h, fluracepam 15 mg/24h, atorvastatina40 mg/24h y carvedilol 6.25 mg/12h.

� La paciente consulta en Urgencias por cuadro de tresdías de evolución, consistente en sensación intensa demareo y debilidad , que la obliga a permanecer en lacama, acompañado de dolor abdominal generalizadocon mala tolerancia a la ingesta por vómitos . No diarreani fiebre.

� Esa mañana, episodio de mareo más intenso conpérdida de consciencia posterior.

Enfermedad actual

� Mal estado general. Consciente y orientada.� Palidez cutánea, mal perfundida y con

frialdad acra.� SatO2 basal: 80%, PA: 55/30 mmHg,

FC: 95 lpm, Tª: 35.4ºC� AC: rítmica, soplo sistólico polifocal II/VI.� AP: mínimos crepitantes en base izquierda.� Abd : blando y depresible, doloroso de

forma generalizada con la palpaciónprofunda sin signos de irritación peritoneal.

� MMII: sin edemas ni signos de flebitis.

Exploración física (Urgencias)

Pruebas complementarias

• Bioquímica : Glucosa 219 mg/dl, Urea 70 mg/dl,Creatinina 1,84 mg/dl, Na 139 mEq/L, K 3,9 mEq/L, CPK222 U/L, Trop I 0,082 ng/ml; Lactato 4,7 mmol/L;Procalcitonina <0,5 ng/ml, PCR 4,2 mg/dl; NT-proBNP35.000 ng/L.

• Hemograma : Hb 14,8 g/dl, hematocrito 44.6%, Leucocitos17300/µl (84%N), Plaquetas 241000/µl.

• Coagulación : normal.

• Gasometría arterial: (FiO2 0.21): pH 7.45, pO2 64.4mmHg, pCO2 28.7 mmHg, bicarbonato 19 mmol/L, SatO292.5 %

Pruebas complementarias

� ECG: Ritmo sinusal a 54 lpm. Q en I, II, III y aVF; Ligerosupradesnivel del ST en III, aVF <1mm. T negativa I aVL deV4-V6 e isodifásica en V2-V6.

� Rx tórax: cardiomegalia, signos de redistribución y pinzamiento de seno costofrénico izquierdo.

Pruebas complementarias

Evolución

Evolución en Urgencias

� Episodios bruscos de hipotensión,llegando a PAS de 45 mmHg .

� Sudoración, náuseas y palidez.

� Tratamiento con dopamina .� A los pocos minutos, hipertensión,

con PAS de 200 mmHg .

Evolución en Urgencias

� Valoración por Cirugía General:

� TAC abdominal:“Masa suprarrenal izquierda ovalada y bien delimitada,de 30x37 mm, con coeficiente de atenuación de 38UH y que tras la administración de contraste realza deforma muy significativa y heterogénea. No muestrasemiología de adenoma, por lo que se recomiendaestudio para descartar otras etiologías. Troncosarteriales viscerales permeables…”

¿Posible ángor intestinal por bajo gasto?

Inestabilidadhemodinámica

Elevación de marcadores de

daño miocárdico

Fibrilación auricular

INGRESO EN UCI

Evolución en UCI

� Inestabilidad hemodinámica :� Episodios de hipotensión brusca de difícil

control que alternaban con hipertensión.� Tratamiento: fluidoterapia y

Noradrenalina

� Episodio de F.A . � Perfusión de amiodarona � Ritmo

sinusal.

� Normalización de función renal y enzimas cardiacas (72h)

Evolución en planta de M.I.

� Hemodinámicamente estable :� Tendencia a la hipotensión, asintomática.� PAS ~ 90-100 mmHg

� Hipoxemia mantenida � Angio-TC torácico� TEP subsegmentario izquierdo.

� Taquicardia auricular a 120-140 lpm� Perfusión de amiodarona y verapamil a dosis bajas.� Amiodarona VO � Ritmo sinusal.

• Ecocardiograma: Hipertrofia del VI moderada conFEVI conservada. Alteraciones de la contractilidadsegmentaria. Estenosis aórtica moderada. Derramepericárdico sin datos de compromiso hemodinámico.Onda E única.

ADENOMA- Funcionante- No funcionante

FEOCROMOCITOMA

CARCINOMA SUPRARRENAL

METÁSTASIS

OTROS- Mielolipoma- Hemorragia- Quiste

MASA SUPRARRENAL

Pruebas de funcionalidad suprarrenal

- Cortisol libre urinario (CLU): 16.6 µg/24h

- Aldosterona 7.7 ng/dl- Actividad de renina plasmática (ARP): 0.4 ng/ml/h

- Catecolaminas fraccionadas en plasma:* Adrenalina 110 pg/ml (20-60)* Noradrenalina 319 pg/ml (300-650)* Dopamina 13 pg/ml (10-15)

- Catecolaminas fraccionadas en orina de 24 horas:* Adrenalina 63 µg/24h (hasta 18)* Noradrenalina 31 µg/24h (hasta 76)* Dopamina 154 µg/24h (hasta 390)

Pruebas de funcionalidad suprarrenal

- Metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas: * Metanefrinas 2808 µg/24 horas (hasta 341)* Normetanefrinas 192 µg/24 h (normal hasta 444)

¿¿MEN 2A??

- Calcitonina: indetectable.- Calcio: normal.

Impresión diagnóstica

FEOCROMOCITOMA PRODUCTOR DE ADRENALINA

Impresión diagnóstica

FEOCROMOCITOMA PRODUCTOR DE ADRENALINA

� Fibrilación auricular paroxística, en el contexto decrisis adrenérgica, revertida farmacológicamente.

� Elevación de enzimas de daño miocárdicosecundario a shock hemodinámico.

� TEP subsegmentario izquierdo.

� Tendencia a la hipotensión, asintomática� PAS ~ 90-100 mmHg� Tratamiento:

� Suero salino 1500 ml/día � Diuréticos� Dieta con sal

PA ~ 120/70 mmHg

Manejo en planta (H. Hellín)

Manejo en planta (H. Hellín)

� Inicio de bloqueo alfa : � FENOXIBENZAMINA 10 mg/12h

� Mejoría de cifras de PA� PAS en decúbito: 140 mmHg� PAS en bipedestación: 120 mmHg

� FENOXIBENZAMINA 10 mg/8h

� Inicio de bloqueo alfa : � FENOXIBENZAMINA 10 mg/12h

� Mejoría de cifras de PA� PAS en decúbito: 140 mmHg� PAS en bipedestación: 120 mmHg

� FENOXIBENZAMINA 10 mg/8h

� Inicio de bloqueo alfa : � FENOXIBENZAMINA 10 mg/12h

� Mejoría de cifras de PA� PAS en decúbito: 140 mmHg� PAS en bipedestación: 120 mmHg

� FENOXIBENZAMINA 10 mg/8h

� SUPRARRENALECTOMÍA IZQUIERDA sininestabilidad hemodinámica durante la cirugía niaparición de arritmias.

� Evolución en planta de Medicina Interna sinincidencias.

Hospital General de Albacete

FEOCROMOCITOMA

Anatomía Patológica :- Examen macroscópico : pieza de adrenalectomía

izdquierda de 19 gr y de 4x3.5x2.8 cm. Al corte elparénquima suprarrenal muestra un nódulohemorrágico con áreas amarillentas que llega amedir 3 cm.

- Examen microscópico : se aprecia unatumoración suprarrenal formada por células conamplios citoplasmas granulares y núcleos que enalgunos puntos son moderadamente irregulares.

� Buen control tensional ambulatorio (PAS ~110-120 mmHg).

� Normalización de catecolaminas y metanefrinas urinarias.

� ACO � suspendida a los 6 meses.

Evolución tras cirugía

FEOCROMOCITOMA

� Tumor productor de catecolaminas que procede de las células cromafines del SN simpático: � 80-85% � médula adrenal.� 15-20% � tejido cromafín extraadrenal

(paraganglioma)

� Incidencia: 1-2/100000 habitantes/año.� 0.3-0.9% de causas secundarias de HTA.� 6.5% de incidentalomas suprarrenales.

Introducción

Introducción

� Más frecuentes en la 4ª-5ª década de la vida; raros en >70 años.

� 10-17% malignos .� Invasión local y presencia de metástasis.

� ≥ 1/3 hereditarios: � Von Hippel Lindau (VHL)� MEN 2 (RET)� Paraganglioma familiar (SDH-B/C/D)� Neurofibromatosis tipo 1

Manifestaciones clínicas

Paroxismos

Cefalea

Palpitaciones

Sudoración

HTA paroxística

Hipotensión

ortostática

Manifestaciones cardiológicas

Manif. NRL

Otras

Hipercalcemia

Alt. motilidad

Policitemia

Feocromocitoma productor de adrenalina

HIPOTENSIÓN

Causado por hipovolemia , desensibilización delos receptores adrenérgicos o cese abrupto dela secreción de catecolaminas debido a necrosisdel tumor.

� Encefalopatía.� Complicaciones cardiovasculares.� Fallo multiorgánico

Shock

Puede mimetizar

� IAM� ICC� ACV� Muerte súbita

¡¡RARO!!

Diagnóstico

Bioquímico

� Catecolaminas fraccionadas- Plasma- Orina 24h

� Metanefrinas fraccionadas- Plasma- Orina 24h

� Ácido vanilmandélico (orina 24h)

De localización

� TAC/RMN abdominal- Técnicas de elección- (Alta sensibilidad)- 95% abdomino-pélvicos

� Gammagrafía con MIBG- 123I-MIBG- (Alta especificidad)- Superflua si TC/RM son diagnósticas

� PET- Localización de feocromocitomas

adrenales, extraadrenales y metástasis

Tratamiento

OBJETIVO : Aumentar volumen circulante,control de HTA y evitar complicacionesperioperatorias.

� Resección laparoscópica (tumores <8 cm).- Dificultad técnica

� Cirugía abierta - Invasión (lesiones malignas)

- Inexperiencia del cirujano

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento médico

Preparación para la cirugía**

� Bloqueo alfa� Fenoxibenzamina

� Alfa-bloqueante inespecífico y de larga duración.� Dosis inicial: 10 mg/12h� Incremento progresivo hasta control de PA

� Dosis máxima: 20-100 mg/día

� Bloqueantes alfa-1 específicos� Prazosina, terazosina o doxazosina� Acción más corta � Ajuste rápido de dosis� Hipotensión posoperatoria menos duradera.

Tratamiento médico

� Bloqueo beta� Tras adecuado bloqueo alfa y 2-3 días previos a la cirugía� Comienzo con dosis bajas� Si arritmia o taquicardia� Objetivo � FC 60-80 lpm

� Antagonistas del calcio� 2ª línea� Nicardipino: 30 mg/12h vo (pre-Cx)/ iv (intraoperatorio)� Papel adyuvante a alfa-beta bloqueo� Intolerancia a bloqueo alfa.

Tratamiento médico

GRACIAS