Modelo de Cuidado

Departamento Calidad2017

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Objetivos

• Luego de recibir esta presentación, el participante:

o Conocerá y entenderá los componentes básicos de los cuatro (4) elementosdel Modelo de Cuidado, dirigidos a mejorar el cuidado de salud para losafiliados con necesidades especiales.

o Describirá el Modelo de Cuidado que MCS ofrece a los afiliados de elegibilidaddual (D-SNP).

o Conocerá el rol e integración de los proveedores en el Modelo de Cuidado deMCS.

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Trasfondo de los Planes deNecesidades Especiales

• En el 2003, bajo el «Medicare Modernization Act», el Congreso de EstadosUnidos desarrolló los planes de necesidades especiales (SNP), como parte de losrequisitos para los planes Medicare Advantage (MA).

• Los SNP’s se clasificaron en tres categorías:o Dual elegibles (D-SNP)o Crónico (C-SNP)o Institucionalizado (I-SNP)

• En el 2012, el “Affordable Care Act” enmienda la sección 1859(f) del“Social Security Act” Requiere que todos los SNP sean aprobados por NCQA (National Committee

for Quality Assurance)

CMS requiere que toda aseguradora MA realice un Modelo de Cuidado para sus afiliados connecesidades especiales, de manera que se puedan satisfacer las necesidades de salud ymejorar la calidad de vida.

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Plan de Necesidades EspecialesDual (D-SNP)

Definición:

Plan de salud para personas que son elegibles a Medicare Parte A + Parte B y Medicaid

MedicareA + B

Medicaid

D- SNP

MCS tiene contrato con Medicare para los beneficiarios de elegibilidad dual y ofreceproductos Platino para esta población.

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Modelo de Cuidado (MOC)

El Modelo de Cuidado es una herramienta vital de mejoramiento de calidad queintegra componentes para asegurar que las necesidades únicas de cada beneficiario

sean identificadas y atendidas. El Modelo de Cuidado provee la infraestructuranecesaria para promover la calidad, el manejo y los procesos de coordinación de

cuidados para afiliados con necesidades especiales.

El Departamento de Calidad de MCS

es el responsable de vigilar, monitorear y evaluar las acciones pertinentes al Modelode Cuidado.

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Productos MCS Classicare Platino 2017

MCS Classicare tiene tres (3) productos Platino:

A octubre 2016, los productos Platino tenían aproximadamente una población de106,047 afiliados.

Product NameMCS Contract

NumberMCS Group

Number

MCS Classicare Platino Ideal (Renewal 2017) H5577- 002 850614

MCS Classicare Platino Progreso (Renewal 2017) H5577- 017 850717

MCS Classicare Platino Ca$h (Renewal 2017) H5577- 019 850719

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Elementos del Modelo de Cuidado

MOC 1: Descripción de lapoblación SNP

MOC 2: Coordinación deCuidado

MOC 3: Red de ProveedoresMOC 4: Medidas de Calidad

y Evaluación delRendimiento

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MOC 1: Descripción de la Población SNPGeneral

A.Descripciónde la población

• Diagnósticos más relevantes: diabetesmellitus, hipertensión y trastorno delmetabolismo de lípidos*

• 10% de la población no visitó a su PCP*• Membresia mayor son > 65 años de

edad (48.04%)*• Encuesta CAHPS 2015, de los afiliados

que contestaron:• 29% calificó su estado de ánimo

mental como bueno• 26% completó el cuarto año

B. Descripciónde la poblaciónmás vulnerable

• 80% vive con un familiar*• 43% depende de una persona*

*Population profile data from 2014/2015

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MOC 2: Coordinación de Cuidado

*CHRA- Inicial- Serealiza dentrode los 90 días ala fecha de laafiliación- Anual – Serealiza dentrode los 12 mesesdel últimoCHRA

*Personal clínico (requierecredenciales) y personal noclínico* Inicialmente yanualmente MCS proveeadiestramiento del MOC asus empleados ycontratistas (consultores)

*Se realiza basado ennecesidadesidentificadas en laevaluación de riesgo desalud (CHRA)

MCS tiene dos equiposinterdicisplinarios:*Estándar*Complejo

*Planificada*No planificada

A. Estructuradel Personal

B. Evaluaciónde Riesgo de

Salud

C. Plan deCuidado

D. GrupoInterdisciplinari

o

E. Transiciónde Cuidado

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Información Clínica Información No Clínica

El CHRA es una herramienta diseñada para recopilar todos los elementos que ayuden aidentificar las necesidades clínicas y no clínicas de nuestros afiliados inicialmente y anualmente.La evaluación de riesgo de salud es realizada por el médico primario del afiliado.

Evaluación de Riesgo de Salud CHRA

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CHRA

Físicas

Psicosociales

FuncionalesSalud mental

Cognitivas

Necesidades que se identifican en el CHRA y determinan nivel de riesgo de salud.

Logística de niveles de riesgo de salud

Nivel de riesgo *Puntuación

Severo >= 65

Moderado > 20 a < 65

Leve <= 20

*Cada sección del CHRA tiene asignado un pesoy esto conlleva a una puntuación total

Evaluación de Riesgo de Salud CHRA

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MOC 2: Coordinación de CuidadoPlanes de Cuidado Individualizado

Planes de CuidadoIndividualizado

Equipo InterdisciplinarioEstándar

Afiliados con nivel deriesgo de salud leve

Afiliados con nivel deriesgo de salud

moderado

Equipo InterdisciplinarioComplejo

Unidad de Manejo deCuidado

Afiliados con nivel riesgode salud severo

(Población másvulnerable)

El desarrollo de los Planes de Cuidado es asignado a un equipointerdisciplinario, de acuerdo al nivel de riesgo de salud del afiliadoidentificado en el CHRA.

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Las intervenciones y recomendacionesestablecidas en los Planes de Cuidado se

basan en los siguientes criterios:

Cuidado preventivo poredad y géneroMujer<65 años>65 años

Hombre<65 años>65 años

Condiciones crónicaspresentes• Cardiovascular• Diabetes• Enfermedad respiratoria• Enfermedad renal• Artritis• Osteoporosis• Hepatitis C• VIH /SIDA• Depresión• Trastorno del Estado Anímico• Alzheimer• Hipotiroidismo

Estimado de necesidadesindividuales

Realizado por Manejador(a) deCasos para establecerintervenciones específicas queatiendan el estado de salud delafiliado

Nivel de riesgo

ICT Estándar ICT Complejo SeveroModeradoLeve

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Fuentes de información y proceso paragenerar Planes de Cuidado

Nivel de riesgo de salud

Diagnósticos reportados

Datos demográficos

HCC

CHRA RAPS

Afiliados con nivel de riesgo severo(puntuación > = 65)

Referido a Manejo de Cuidado

Afiliados con nivelde riesgo leve y

moderado

Plan de Cuidado basado en edad,género y diagnósticos

identificados

Evaluación de riesgos individual porManejador(a) de Cuidado

Se establece plan de cuidadoindividual actualizado

Fuente inicial

Plan de Cuidadopreliminar basado en

edad, género ydiagnósticos

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El formato del Plan de CuidadoIndividual incluye:

Encabezado

o Nombre del afiliado

o Número de contrato

o Nombre del médico primario

Situación

o Edad y género

o Condiciones crónicas del afiliado

Intervenciones

o Recomendaciones de autocuidadopreventivo por edad y género ycondiciones crónicas

o Intervenciones de apoyo

• Intervenciones que MCS lleva acabo para promover el cuidado dela salud del afiliado

o Intervenciones del médico primario

• Para la evaluación y manejo de lasalud del afiliado

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Proceso de comunicación y actualizaciónde Plan de Cuidado

Leves y Moderados

Plan de Cuidado al menos una vez alaño.

Se modifica el plan de cuidado si sereporta un nuevo CHRA y seencuentran cambios en niveles deriesgo y/o diagnósticos.

Se genera carta con plan de cuidado alafiliado, al médico primario y se incluyeen herramienta electrónica de Manejode Cuidado (CCMS).

El Plan de Cuidado está disponiblepara el ICT a través de CCMS.

Severos

Plan de Cuidado es revisado y discutidocon el asegurado según sea necesario yse envía, al menos, cada seis (6) meses,modificado de acuerdo a necesidades desalud del afiliado durante laparticipación en el programa.

Se evalúa cumplimiento con metas y sedocumentan los resultados de cadaintervención en CCMS.

Se genera carta con plan de cuidado alafiliado, al médico primario y se incluyeen herramienta electrónica de Manejode Cuidado (CCMS).

El Plan de Cuidado está disponible parael ICT a través de CCMS.

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Esfuerzos de promoción para realizarlos Planes de Cuidado

Con los afiliados

• Intervenciones individuales de manejode cuidado en afiliados de riesgosevero.

• Recordatorios de cuidado preventivoy manejo condiciones crónicas.

• Cartas de alerta de manejo clínico.

• Campañas educativas.

• Envío de material educativo y guías deautocuidado.

• Talleres de manejo de condicionescrónicas.

• Charlas de salud.

• Revista Cuídate.

• Sesiones de ejercicios a través de MCSSalud Paso a Paso.

Con los médicos primarios

• Entrega y discusión de reporte demedidas de calidad por médicoprimario.

• Cartas de alerta de manejo clínico.

• Intervenciones educativas clínicasacreditadas con educación continuada.

• Campañas educativas.

• Llamadas de coordinación de cuidadoclínico en afiliados de riesgo severo.

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Equipos Interdisciplinarios (ICT)El equipo de cuidado interdisciplinario provee la estructura y los procesos para ofrecer y coodinar losservicios para el cuidado de la salud de nuestros afiliados del plan de necesidades especiales de MCS,

de acuerdo a su estado de salud y necesidades.

Estándar

– Afiliado/cuidador

– Médico Primario

– Manejador de Cuidado - RN

– Trabajadora Social

– Farmacia

– Educadora en Salud

– Salud mental

– Manejo de Utilización

– Manejo de Información

*Complejo

– Afiliado/cuidador

– Médico Primario

– Manejador de Cuidado - RN

– Gerente de Manejo de Cuidado- RN

– Directora de Manejo deCuidado - RN

– Trabajadora Social

– Farmacia

– Salud mental

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D. GrupoInterdisciplinario

C. Experienciade Cuidado del

Afiliado

• Transiciónplanificada*Cirugía electiva*Admisión a unCentro de CuidadoDiestro de Enfermería(SNF) o Agencia deServicios de Salud enel Hogar (HHA).

• Transición noplanificada*Visita a sala deemergencia queconlleva admisión alhospital.

Transición de Cuidado

Transición de Cuidado: Movimiento de un escenariode cuidado a otro

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• Durante el proceso de Transición de Cuidado, educamos a nuestrosafiliados mediante:

o Carta de Transición de Cuidado al afiliado y a su médico primario

o Medilínea 24/7

o Material educativo de autocuidado (Revista Cuídate, RecordatoriosPreventivos (Diabetes, Cardiovascular, etcétera)

o Llamadas telefónicas

Transición de Cuidado

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A. Especialistas

• MCS cuenta con:• Medicina interna• Endocrinólogos• Cardiólogos• Salud mental, entre otros.

B. GuíasClínicas &Protocolo

Transición deCuidado

• MCS adopta, revisa ycomparte guías clínicas paraayudar al médico y afiliadoen la toma de decisiones delcuidado médico apropiado.

• Transición de Cuidado*Continuidad de servicio

C.Adiestramiento a la Red deProveedores

• Inicial y anual• Provedores participantes• Proveedores no

participantes que asistanafiliados de forma rutinaria

• Entidades delegadas (FHC,entre otros).

MOC 3: Red de Proveedores

Ejemplo guíasclínicas: asma,

cáncer, diabetes,etc..

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MOC 4: Medidas y Evaluación deMejoramiento de Calidad

A. Plan deEvaluación deMejoramiento

de Calidad

B. MetasCuantificablesy Resultados

de Salud

C.Experienciade Cuidadodel Afiliado

D. Evaluaciónde

MejoramientoContinuo

*Indicadores de medida*HEDIS*CAHPS*Reportes regulatorios*Reportes operacionales

*Fuentes de datos- CCMS, CHRA, PMHS

*Participación de líderes de MCS en el proceso de calidadinterna.

*Encuestas-CAHPS-HOS- Encuestas interna de

satisfacción al afiliado* Monitorea y analizalos indicadores decalidad paraidentificaroportunidades demejoramiento

E.Comunicación

de laEvaluación de

Calidad

• MCS comunica información a:*Junta de Directores*Empleados*Proveedores, entre otros

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Información adicional para el Proveedor

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• Participar en la planificación del cuidado del paciente.

• Proveer el cuidado médicamente necesario.

• Proveer educación de la condición al paciente o cuidador.

• Fomentar la prevención en los pacientes y a llevar un estilo de vida saludable.

• Fomentar entre los pacientes la participación en el proceso de su cuidado.

Rol del médico primarioy los especialistas

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Rol del médico primarioy los especialistas

• Participar en las reuniones del equipo interdisciplinario:

o Mantener comunicación con el Manejador de Cuidado, con el equipointerdisciplinario o cuidador y colaborar en el plan de cuidado individualizado.

• Proveer el acceso e integrar otros médicos o proveedores dentro del manejo decuidado, de ser necesario.

• Utilizar las guías de la práctica clínica adoptadas por MCS (disponibles enProvinet).

• Revisar y actualizar el plan de cuidado y responder a las preocupaciones opreferencias del afiliado.

• Asegurar la continuidad de cuidado o servicios, y ofrecer seguimiento altratamiento del afiliado.

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Rol de los Proveedores de ServiciosAncilares y Facilidades

• Proveer el cuidado médicamente necesario.

• Integrar al médico primario en el cuidado del afiliado.

• Notificar al plan médico cualquier barrera identificada que afecte el acceso a losservicios o en el proceso de transición.

• Fomentar a los pacientes a participar en el proceso de su cuidado.

• Ofrecer el servicio a tiempo.

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Herramienta para el PCP para Coordinarel Cuidado del Afiliado | GAP in Care

Medidas HEDIS

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Guías clínicas accesiblesal proveedor

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Ejemplos:Asma, Cáncer, etcétera

https://www.mcs.com.pr/es/proveedores/Paginas/guias_clinicas.aspx

MOC accesible al proveedor

• Provinet– Para acceder : Categoría : MCS Classicare > Sub Categoria :D- SNP Modelo de Cuidado

Provinet Website: https://www.mcs.com.pr/es/proveedores/Paginas/provinet.aspx

Informativo

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MOC accesible al proveedor

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Referido para el Programa deManejo de Cuidado

Disponible en Provinet

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¡Gracias por su compromiso en mejorar lacalidad de vida de nuestros afiliados!

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Definiciones

• HCC (Hierarchy Condition Category): Sistema de clasificación basado en el estadode salud (datos de diagnóstico) y las características demográficas (tales como laedad y el sexo) de un beneficiario para calcular las puntuaciones de riesgo.

• RAPS (Risk Adjustment Processing System): Proceso que permite que CMSotorgue al plan médico el pago de prima correspondiente de acuerdo al riesgo desalud del beneficiario.

• CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems): Encuestaque reúne, evalúa y reporta sobre la experiencia (percepción) de los afiliados enrelación a los servicios recibidos por parte de las aseguradoras y proveedores.

• HOS (Health Outcomes Survey): Encuesta que reúne datos válidos y clínicamentesignificativos sobre el bienestar mental y físico del paciente.

• CCMS (CareEnhance Care Manager Software): Herramientaelectrónica que nos brinda información sobre el manejo clínico de nuestrosafiliados

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Referencias

• MCS SNPs 2016 Model of Care Description

• Medicare Managed Care Manual – Quality Improvement Program Chapter 5Section 20.2 Additional Quality Improvement Program Requirements for SpecialNeeds Plans (SNPs) 20.2.1 Model of Care (MOC) General

• SNP Model of Care (MOC) Summaries at CMS website:http://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/SpecialNeedsPlans/SNP-Model-Of-Care-Summaries.html

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Para preguntas o información adicional,puede contactar a:

Favor incluir información de contactoPersona/Departamento

Teléfono

Correo Electrónico

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