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Ángela Palop del Río

AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍA

angela.palop.rio@juntadeandalucia.es

Málaga, 12 de noviembre de 2015

Modelo ACSA para la Certificación de Laboratorios Clínicos

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CONTENIDOS

1) Modelo ACSA y Manual de Estándares

2) Proceso de certificación

3) Actividad en ACSA

4) AM implantadas por los Laboratorios

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Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA)

Entidad certificadora

Modelo ACSA: Modelo desarrollado en la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía para la concesión, mantenimiento y renovación de la certificación conforme a los manuales de estándares definidos por ACSA y siguiendo las reglas establecidas en sus documentos y procedimientos de calidad.

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Proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué forma el servicio que se presta a las personas,

responde a nuestro modelo de calidad.

• Impulsar la mejora continua en los servicios Estado actual Facilitador Estado deseado

MARCO DE REFERENCIA: ESTÁNDARES

CAMBIO

• Metodología de trabajo • Aprendizaje compartido: BP • Validación y reconocimiento externo

PROCESO DE CERTIFICACIÓN ACSA

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qué

cómo

cómo

cómo

MODELO (Patrón de refencia: estándar)

CENTROS O UNIDADES

MODELO DE CALIDAD ACSA

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Revisión bibliográfica borrador de estándares

Constitución de Comité Técnico Asesor

Discusión y consenso de los estándares de calidad

Manual publicado en web ACSA

Manual de estándares

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Manual de estándares

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PROGRAMA DE CERTIFICACIÓN DE LABORATORIOS CLÍNICOS

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Manual de estándares Laboratorios Clínicos

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EL PROCESO DE CERTIFICACIÓN

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LA AUTOEVALUACIÓN

Proceso de reflexión interna que realizan los profesionales teniendo como marco de referencia el manual de estándares de certificación, donde identifican su posición actual, determinan hasta dónde llegar y qué medidas son necesarias para conseguirlo.

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LA AUTOEVALUACIÓN

¿Qué pide el estándar?

¿Hacemos lo que pide el estándar?

¿No lo hacemos? ¿Podemos hacerlo mejor?

EVIDENCIA POSITIVA

ÁREA DE MEJORA

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FICHA DE ESTÁNDAR EN Mejora_C

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LA EVALUACIÓN EXTERNA

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AGENDA DE VISITA DE EVALUACIÓN

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VALIDACIÓN DE ESTÁNDARES Y ELABORACIÓN DEL INFORME

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CERTIFICADO

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WEB DE ACSA

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Actividad Laboratorios en ACSA (3-nov-2015)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Sevilla Granada Cádiz Jaén Málaga Córdoba Almeria Huelva

Nº Laboratorios/Provincia

31 Laboratorios: 23 certificados + 8 en proceso de certificación

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Actividad Laboratorios en ACSA (3-nov-2015)

13 UGC + Laboratorios: 8 certificados + 5 en proceso de certificación

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Hematología (+/- Inmunología) Enf. Infecciosas + Microbiología Ginecología y Obs. + Reproducción

UGC + LAB

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Resultados Laboratorios en ACSA (3-nov-2015)

Media de cumplimiento en Andalucía: 63.91%

85,45

50,00

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

% GLOBAL DE CUMPLIMIENTO

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T-49 MEJORAS IMPLANTADAS DURANTE LOS PROCESOS DE CERTIFICACIÓN DE LABORATORIOS CLÍNICOS

Ángela Palop del Río

M. Mar Castellano Zurera

José A. Carrasco Peralta

Ana Rodríguez Benavente

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PROGRAMA DE CERTIFICACIÓN DE LABORATORIOS CLÍNICOS

RESPUESTA DEL SOLICITANTE

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MATERIAL Y MÉTODOS

- Estudio retrospectivo: 26 Laboratorios Clínicos certificados (2008-2014)

- 25 (96,1%) quedaron en fase de Respuesta del Solicitante

- Extracción y depuración de registros en ME_jora C

- Análisis de la información

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OBJETIVO

¿QUÉ MEJORAS IMPLANTAN LOS LABORATORIOS?

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RESULTADOS

ÁREAS DE MEJORA 08.06 Realización y seguimiento del plan de mantenimiento preventivo de los equipos en las diferentes áreas del laboratorio. Realización periódica de calibraciones y/o verificaciones volumétricas de las pipetas.

Inventario actualizado de los equipos.

> 50% PROYECTOS:

ÁREAS DE MEJORA 08.04 Transporte de especímenes según las características de calidad

(estanqueidad y temperatura): control de Tª, logística del transporte intrahospitalario y rutas desde AP (evitar retrasos en las entregas).

ÁREAS DE MEJORA 01.03 Modelo de CI uniforme y consensuado. Custodia y archivado en historia de salud. Revisión periódica de correcta cumplimentación y uso.

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RESULTADOS

CASI UN 40% PROYECTOS:

ÁREAS DE MEJORA 04.02 Proceso de soporte de Laboratorios Clínicos

documentado con inclusión de puntos críticos para la seguridad del paciente.

ÁREAS DE MEJORA 08.13 Mejoras en las condiciones de conservación de material

fungible y reactivos. Inclusión de los reactivos y de los productos

termosensibles dentro del procedimiento para la gestión de las caducidades y almacenamiento.

Revisión de los registros de control.

ÁREAS DE MEJORA 09.01 Realización de auditorías periódicas sobre la

protección de datos de carácter personal. Mejoras respecto al uso de claves genéricas

para acceder a los sistemas de información.

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RESULTADOS

Mejoras para asegurar la intimidad: separación visual entre

los puestos de extracción . Adecuada identificación de profesionales: tarjeta de

identificación, registro del profesional responsable de la obtención de muestras.

Mejoras para garantizar la identificación inequívoca del

paciente: control de duplicados de un mismo paciente en el Sistema Informático.

OTRAS ÁREAS DE MEJORA:

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RESULTADOS

Actualización y difusión de los procedimientos de toma de

muestras: mejora en la información necesaria para la preparación previa del paciente.

Actividades de formación de los profesionales en base a necesidades detectadas.

Procedimiento de actuación ante resultados críticos y de

pánico y registros de las acciones (fecha, hora, profesional que avisa, con quién contacta, etc.)

OTRAS ÁREAS DE MEJORA:

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DISCUSIÓN

1. El proceso de certificación impulsa la implantación de mejoras en los Laboratorios Clínicos.

2. ACSA continuará con la difusión de recomendaciones basadas en la experiencia de mejora de los Laboratorios certificados.

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Muchas gracias