Dispositivo Dispositivo Intrauterino con Intrauterino con

LevonosgestrelLevonosgestrel

Dispositivo Dispositivo Intrauterino con Intrauterino con

LevonosgestrelLevonosgestrel

DR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑADR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑA

HISTORIA Un vistazo hasta la actualidad

Mecanismo de acción de DIU cobreMecanismo de acción de DIU cobre

– Reacción a cuerpo extrañoReacción a cuerpo extraño Aumento de prostaglandiinas a nivel endometrialAumento de prostaglandiinas a nivel endometrial Aumento de leucocitosAumento de leucocitos

– Hostilidad para:Hostilidad para: EspermatozoidesEspermatozoides CigotoCigoto

Contraindicación de DIUContraindicación de DIU PuerperioPuerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado

riesgo de expulsión; riesgo de expulsión; Enfermedad Enfermedad trofoblásticatrofoblástica gestacional gestacional Cáncer de ovarioCáncer de ovario; ; Probabilidad de Probabilidad de gonorreagonorrea o o ClamidiaClamidia VIH SIDAVIH SIDA Riesgo de Riesgo de tromboemboliatromboembolia Embarazo; Embarazo; Parto o Parto o AbortoAborto sépticoséptico; ; Sangrado vaginal Sangrado vaginal Cáncer de endometrioCáncer de endometrio Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o

anormalidades anatómicas; anormalidades anatómicas; Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad inflamatoria pélvica TuberculosisTuberculosis pélvica. pélvica.

http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp

1990

ENDOCEPTIVO

Esqueleto Nova TEsqueleto Nova T ReservorioReservorio (Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)(Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)

52 mg LNG52 mg LNG

Longitud: Longitud: Reservorio: 19 mmReservorio: 19 mm Sistema: 32 mmSistema: 32 mm

Radiopaco (sulfato bario)Radiopaco (sulfato bario)

DIU-LNG (MirenaDIU-LNG (Mirena ®) - ®) - EstructuraEstructura

MIRENA

32mm

32mm

ReservorioLNG

19 mm

3.5 mm

ESTUDIOS CLINICOS

… una opción terapéutica conveniente y efectiva

para el tratamiento del sangrado menstrual abundante,

que conserva la fertilidad y proporciona anticoncepción segura.

Sistema Intrauterino Liberador de Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel. Opinión de ACOGLevonorgestrel. Opinión de ACOG

INDICACIONESINDICACIONES

• Anticoncepción Anticoncepción

• Menorragia idiopática Menorragia idiopática y Sangrado menstrual y Sangrado menstrual abundanteabundante

• Hiperplasia Hiperplasia EndometrialEndometrial

ANTICONCEPCIÓN ANTICONCEPCIÓN

MIRENA: Beneficios de la acción localMIRENA: Beneficios de la acción local

Niveles plasmáticos menores que ACO o Implantes-3

Sin deterioro en los niveles de estradiol5

Comparación DIU de cobre y DIU-LNG Promedio de días de sangrado por ciclo durante los

primeros 24 meses

66

DIU deDIU decobrecobre

SIU-LNGSIU-LNG

Día

s de

san

grad

oD

ías

de s

angr

ado

22

44

66 1212 2424MesesMeses

Suhonen et al. Fertil Steril 1995; 63: 336–42

Niveles séricos bajos de LNG con Mirena®

0

500

1000

1500

2000

1 2 5

Lev

on

org

estr

el p

lasm

átic

o(p

g/m

L)

Años de uso de Mirena250 µg VO de

levonorgestrel

Pearl 0.2 x 100 mujeres / año Pearl 0.2 x 100 mujeres / año

Tiempo aprobado de uso: 5 años, máximoTiempo aprobado de uso: 5 años, máximo

Eficacia similar a la esterilización QuirúrgicaEficacia similar a la esterilización QuirúrgicaMirena: Menos riesgos y costos; reversibleMirena: Menos riesgos y costos; reversible

MIRENA Eficacia Anticonceptiva

10 revisiones completas y 1 protocolo fueron incluídos

““El SIU-LNG tiene eficacia comparable a los DIU-Cu El SIU-LNG tiene eficacia comparable a los DIU-Cu con superficie superior a 250 mmcon superficie superior a 250 mm22. . Es mas eficaz que Es mas eficaz que

los DIUs con menos cobrelos DIUs con menos cobre.”.”

MIRENA Eficacia Anticonceptiva

Anticoncepción reversible y altamente confiable

El SIU-LNG es una opción viable y segura para el manejo de la menorragia en estas mujeres.

Mirena® en trastornos de la coagulación

Kadir RA et al. Contraception 2007; 75: S123-S129

Kingman et al. BJGO 2004; 111: 1425-1428

Obesidad

Tabaquismo,

>35 años

Antecedente de Tromboembolismo

Hipertensión arterial con enfermedad vascular

Enfermedad arterial coronaria

Enfermedad cardiaca congestiva

Enfermedad Cerebrovascular

Mirena® en trastornos médicos

ACOG Practice Bulletin

Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

LES,

Nefropatías

Ac. Anti-fosfolípidos

Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular

Uso de anticonvulsivantes

Uso de inductores de enzimas hepáticas

Uso de medicamentos anti-coagulantes

Mirena® en trastornos médicos

ACOG Practice Bulletin

Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

Anticoncepción muy efectiva a largo plazo

No tiene interacción con el régimen HAART.

Sin incremento en complicaciones/infecciones

Mirena® en mujeres con HIV

Castaño PM. Contraception 2007; 75: S51-S54

Comparación de Mirena® y la Esterilización Femenina

Pakarinen Seminars in reproductive medicine 2001; 19: 365-72

SIU LNG Salpingoclasia

Eficacia +++ +++

Reversibilidad Si No

Sangrado Reducido Sin reducción

Dolor Reducido Si efecto

Costo Bajo Alto

Complicaciones Raras Riesgo operatorio

Arrepentimiento Reversible Irreversible

SANGRADO MENSTRUAL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE ABUNDANTE

Sangrado Menstrual Abundante

• Menorragia: Sangrado menstrual que se presenta en intervalos normales (21─35 días), pero es – Abundante (≥ 80 ml) o Prolongado (≥ 7 días)

• La pérdida sanguínea menstrual abundante puede causar preocupación, vergüenza, molestias e inconveniencias. Al cabo de varios ciclos puede causar anemia por deficiencia de hierro.

Causas de Sangrado Menstrual Abundante

Idiopática (sin causa aparente)Trastornos endocrinos o de la coagulaciónAlgunos medicamentos Hiperplasia de endometrioMiomasEndometriosis / AdenomiosisInfecciones genitalesPólipos endometrialesEnfermedades malignas

Tratamiento médico del Sangrado Menstrual Abundante

SIU-LNG

Progestinas (orales o inyectables)

Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)

Anticonceptivos combinados orales

Danazol

Análogos de la GnRH

Opciones quirúrgicas para el Sangrado Menstrual Abundante

Histerectomía

Ablación/Resección endometrial

Días del ciclo

Ovulación

Ovulación

Menstruación

Ciclo menstrual normal

Ciclo menstrual en una mujer con SIU

Días del ciclo

El SIU-LNG reduce efectivamente la pérdida sanguínea menstrual (PSM)

Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4

* p<0.001

(≥80mL PSM = Menorragia)

* * *- 86%

- 97%- 91%

0

50

100

150

200

Basal 3 6 12

Meses de uso del SIU-LNG

PS

M p

rom

edio

(m

l)

El SIU-LNG es tan efectivo como la noretisterona en reducir la pérdida sanguínea menstrual (PSM)

Irvine et al. Obstet Gynaecol 1998; 105: 592-8

105

120

6 20

0

20

40

60

80

100

120

140

SIU-LNG Noretisterona

PS

M p

rom

edio

(m

L)

Basal

3 meses

El SIU-LNG es significativamente más efectivo que flurbiprofeno y Ác. tranexámico en reducir la pérdida sanguínea menstrual

Milsom et al. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 879-83

* P<0.05 (FL vs AT)

**P<0.01 (SIU-LNG vs AT)

***P<0.001 (SIU-LNG vs FL)

***

**

*

-83

-24.4

-47.5

-100

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

SIU-LNG

Flurbiprofeno

(FL)

Ácido

Tranexámico

Po

rce

nta

je d

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am

bio

de

la

PS

M a

pa

rtir

de

la b

asa

l

El SIU-LNG tiene eficacia comparable a la resección endometrial en reducir la pérdida sanguínea menstrual

Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63

184.8

203.2

38.823.5

0

50

100

150

200

250

SIU-LNG Resección

endometrial

PS

M

pro

me

dio

Basal

12 meses

Ambos tratamientos tienen altas tasas de satisfacción

Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63

85

94

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SIU-LNG Resección

endometrial

Pro

porc

ión

de s

atis

fech

as

y m

uy s

atis

fech

as (

%)

Resumen de estudios que comparan SIU-LNG con ablación/resección endometrial

Estudio N Reducción en la pérdida sanguínea menstrual (PSM)

Henshaw et al., 2002SIU-LNGAblación con microondas

2035

82% (promedio 20.9 meses)73% (promedio 8.3 meses)

Barrington et al., 2003 SIU-LNGAblación con balón térmico

2525

71% (6 meses)50% (6 meses)

Istre and Trolle, 2001 SIU-LNGResección endometrial transcervical

3029

90% (12 meses)98% (12 meses)

Kittelsen and Istre, 1998 SIU-LNGResección endometrial transcervical

2429

90% (12 meses)98% (12 meses)

SIU-LNG vs histerectomía: Satisfacción a 5 años

Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

94 93

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SIU-LNG Histerectomía

Pro

porc

ión

de s

atis

fech

as

y m

uy s

atis

fech

as (

%)

SIU-LNG en pacientes con Miomatosis

• En mujeres con miomatosis uterina, con o sin sangrado menstrual abundante: alta eficacia anticonceptiva..

• En estas mujeres, el SIU-LNG reduce la pérdida sanguínea menstrual y reduce la dismenorrea también.

• El SIU no disminuye el tamaño de los miomas ni del útero.

• El SIU-LNG es una buena opción terapéutica para mujeres seleccionadas con miomatosis uterina sintomática.

Kaunitz A. Contraception 2007; S130-S133

“El uso del endoceptivo liberador de levonorgestrel es una buena alternativa a la histerectomía en el tratamiento de la menorragia y debe considerarse antes de la histerectomía u otros tratamientos

invasivos”

Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

Nivel Evidencia Grado Recomendación

↑ Hb I A

Tratamiento de la Menorragia I A

Protección endometrial (TH) I A

Alternativa a la histerectomía I B

Protección endometrial (tamoxifeno)

I B

Prevención de la anemia II B

Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2

Revisión Sistemática de los efectos benéficos no Revisión Sistemática de los efectos benéficos no anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force RatingRating

SIU-LNG vs. Histerectomía

Costos Directos de la CirugíaConsultas, tiempo de esperaValoraciones, exámenes de laboratorio y gabineteCosto de hospitalización y cirugía

Costos indirectos de la cirugíaIncapacidad física y laboralMorbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesiaIrreversible, mutilante

SIU-LNGConsulta, asesoría, colocación y seguimientoCostos ~20% de los asociados a HTA o AblaciónBaja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción

Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

1er trim.

MIRENA HISTERECTOMIA

Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

SIU-LNGSIU-LNG como alternativa a la histerectomíacomo alternativa a la histerectomía

Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

*p<0.001 entre grupos

Mujeres que cancelaron su histerectomía a 6 mesesMujeres que cancelaron su histerectomía a 6 meses

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SIU-LNG Control

Pro

po

rció

n d

e m

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res

(%

)

Histeroscopía y ablación endometrial:

Equipo sofisticado y costoso

Entrenamiento formal en el procedimiento

Anestesia, quirófano y recuperación

Colocación del SIU-LNG:

Equipo de uso rutinario en un consultorio

Entrenamiento sencillo

SIU-LNG vs. Ablación en tratamiento de la menorragia

SIU-LNG vs. Ablación en tratamiento de la menorragia

79 mujeres con menorragia. Histeroscopía Dx.

SIU-LNG: 40, Ablación endometrial con balón: 39

Costo: SIU-LNG 280 dls, Balón p/ablación 900 dls

Histerectomía total abdominal: 3332 dls.

Brown PM et al BJOG 2006; 113: 797-803