Post on 31-May-2015
Gabriela Noemí Ruiz RochaHematologíaDr. Miguel Guerra
◦ Mantiene la integridad vascular
◦ Limita la hemorragia mediante la formación de un coágulo
◦ Cuando los mecanismos de reparación tisular terminan, se encarga también de eliminar el coágulo que se formó
◦ Mantener la sangre en su estado líquido, condición necesaria para la vida.
◦ Morawitz en 1904 fue el primero que describió la teoría de la coagulación sanguínea
Se divide en 2 subsistemas:◦ Hemostasia
◦ Fibrinólisis
◦ Funcionan armónicamente y dependen de: Pared vascular Endotelio Patrón de flujo sanguíneo Células hemáticas circulantes Fase fluida de la hemostasia
◦ Normalmente este sistema esta en reposo, pero se activa ante una lesión vascular.
Endotelio sano no activado◦ Características anticoagulantes
Prostaciclina (PGI2)
Factor de relajación de endotelio (ON)
Proteínas antihemostáticas (inhibidores de factores hemostáticos activados) Antitrombina III (AT-III) Cofactor II de la Heparina (CoII-Hep) Trombomodulina , inhibe a la Trombina Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (IVFT)
Proteínas profibrinolíticas Activador Tisular del Plasminógeno (aTP) inhibidor del aTP tipo I (IaTP-1)
Primaria◦ Pocos segundos de producirse la lesión interaccionando las
plaquetas y la pared vascular .
◦ Vasoconstricción
◦ Tapón plaquetario
Secundaria◦ Interacción de las proteínas plasmáticas o factores de coagulación
◦ Reacciones en cascada conduciendo a la formación de fibrina.
◦ La fibrina formará una malla definitiva que reforzará al trombo plaquetario construyéndose finalmente un coagulo o trombo definitivo.
Coagulación Consta de cuatro fases:
◦ Vascular◦ Plaquetaria◦ Sanguínea o coagulación◦ Hemostasia
◦ Vasoconstricción (músculo liso) Se reduce el flujo sanguíneo temporalmente Serotonina plaquetaria Endotelina TxA₂
Controla el tono vascular
Activa las plaquetas y aparece el Factor Tisular (FT), el cual inicia la generación de trombina◦ Activadores de plaquetas y leucocitos
Cambia su patrón por procoagulante ( IL-1, endotoxina, FNT)◦ Factor de Von Willebrand (FvW)◦ Inhibidor del activador tisular
del plasminógeno (IaTP-1)◦ Factor V
Permite que se adhieran a él:◦ Factor IX, IXa y X
Eritrocitos y leucocitos
Liberando el agonista plaquetario ADP
Mejoran la adhesión al subendotelio, al empujar las plaquetas a la periferia.
Forman parte del coágulo
Interacciones bioquímicas y funcionales
En reposo no se adhieren al endotelio o a otras plaquetas
Retardan la lisis del coágulo al secretar TP-1
Membrana exterior: glicoproteínas(GP)
Red tubular con apertura a la superficie
ADHESIÓN◦ Se unen al subendotelio
◦ La unión depende de receptores específicos
◦ Colágeno-FvW-GpIb/Ix
◦ FvW se secreta por el endotelio al plasma y subendotelio En presencia de rozamiento elevado permite la adhesión
Transporta y estabiliza el FVIII sin tener función en la fase fluida
Se almacena en cuerpos de Weibel-Palade antes de su secreción
AGREGACIÓN Activación
◦ Cambian su forma◦ Degranulación
Agonistas Reparación tisular (PDGF)
ADP-P₂Y₁₂
Fibrinógeno-GPIIb/IIIa
Estado de reposo:Forma discoidal lisa
Estado activado:Esféricas con multitud de pseudopodos
Unión de agonistas a receptores de la superficie plaquetaria◦ Adrenalina◦ Colágeno ◦ Trombina
Activan Fosfolipasa C fosfatidilinositol IP₃ Ca Fosfolipasa A2
Liberación de ácido araquidónico Fosfatidilinositol y fosfatidilcolina
Tromboxano A2 (TXA2) Fosfolipasa C
Diacilglicerol PCK
P47
CM
Provee los lípidos necesarios para las reacciones de la fase fluida: Lpr Factor plaquetario 3
Membrana◦ Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa y Xa
◦ Libera vesículas diminutas para ligar Va y VIIIa
◦ Acelera y localiza la activación del FII y FX en el sitio de la lesión vascular y se protege al Fxa de la AT-III
Estabilización del tapón plaquetario por una red de fibrina◦ Formada a través de reacciones en cadena
Activación de factores de coagulación (zimógenos)
Amplificación
Factores de coagulación◦ Números romanos según orden de descubrimiento◦ Subíndice “a” activado
La mayoría proteícos
No proteícos:◦ Ca2+
Se agrupan por función◦ Factores XII, XI, X, VII, II y la precalicreína (PK) son zimógenos
de proteasas de serina
◦ Factores V y VIII y el Metabolito Cininógeno de Alto Meso molecular (CAMP) son cofactores y deben activarse para funcionar
◦ FT (membrana celular) se activa al hacer contacto con la sangre.
◦ Factores II, VII, IX y X dependen de la vitamina K para su síntesis hepática
◦ Del alemán Koagullerun
◦ 2 reacciones para la biosíntesis de factores K-dependientes
◦ Cofactor: epoxi-vitamina K y se recicla por medio de la epoxi-vitamina K reductasa
Fibrinógeno◦ Cadenas Aα, Bβ y γ
Fibrinopétidos(FBP) unidos por puentes disulfuro
◦ 3 etapas Liberación de dos FPA de las cadenas α y dos FPB de las
cadenas β por efecto de la trombina, cadenas γ intactas
Monómero de fibrina con sitios de polimerización expuestos polimerización, se agregan pero son inestables
Polímeros resistentes ⇒ FXIII (activado por la trombina) y Ca Entrecruce covalente Incorpora fibronectina, α2-antiplasmina, α2-macroglobulina y
colágeno
FII Trombina◦ FXa este efecto se acelera 300 000 veces en
presencia de FVa, PL y Ca Gla de estos factores (II,Xa y Va) se unen a las membranas de las celulas activadas Alineados Sitio donde se necesita Complejo PL-FVa-FXa-Ca Protrombinasa
FXa protegido de la AT-III
◦ Activa a FXIII, V, VIII, XI, PC◦ Capaz de autoactivarse◦ Activa y agrega plaquetas◦ Quimiotaxis y estimula al endotelio para producir y secretar PGI₂, FvW e IaPT◦ Mitogénesis de fibroblastos y macrófagos
FV ◦ Cofactor
◦ Lo inactiva la Pca
◦ Lo activa el Fxa
◦ Acelera la activación del FII Cambios conformacionales Incrementa la unión del Fxa a PL Promueve la formación del complejo FII-FXa
Estructura cristaloide del complejo iniciador de la coagulación;Factor Tisular/Factor VIIa.
Actualidades en Hemostasia: Nuevos conceptos en la Fisiología de la Coagulación
Fase de contacto◦ Interacción de FXI, FXII, PK y CAMP FXIa FIXa
◦ Todas las superficies que activan esta vía tienen carga negativa
◦ Cininas: bradicinia se libera del CAMP al activarse el FXII o al generarse calicreína.
◦ Calicreína Prurocinasa (PUC) y genera Urocinasa (UC), mejora la firbinólisis
◦ Proteínas reguladoras: α1.antitripsina (FXIa), inhibidor del componente C1 del complemento (C1-Inh, FXIIa) y α2-macroglobulina (100% calicreína)
◦ FIXa-FVIIIa-Ca-PL Diezasa
◦ FVIII acelera la actividad de la FIXa sobre FX y se separa del FVw por trombina, su inhibición esta dada por la Proteína C activada (PCa)
FXa
Ca, PL, FVIIIa
La red de fibrina es degradada por Plasmina
En la sangre se encuentra como plasminógeno (inactivo) posee un sitio de unión mediado por lisinas por el cual se une a la fibrina y a la α2-antiplasmina
Afinidad por el fibrinógeno y por la fibrina, degradándolos, así como a los factores V y VIII Productos de degradación de fibrinógeno (PDF) o de la fibrina (PDf)◦ inhiben la agregación plaquetaria y el efecto de la trombina sobre el fibrinógeno
Se activa por acción del aTP (activador tisular del plasminógeno) y la urocinasa (UC)◦ El aTP se activa al unirse a la fibrina
La plasmina y el aTPa libres se inactivan por sus inhibidores específicos
Intrínsecos◦ Proteínas sanguíneas plasminógeno en plasmina cuando la
sangre hace contacto con superficies extrañas: FXIIa, CAMP y calicreína
Calicreína activa a la PUC UC
Extrínsecos◦ aTP: gran afinidad por la fibrina, se produce y libera en el
endotelio, el aumento en el rozamiento en el endotelio activa su liberación
◦ aTP tipo UC (APUC)
◦ Estreptocinasa: activa el plasminógeno cuando hace complejo con él
◦ IaTP Endotelio
Inactiva al aTp y UC regulando la activación del plasminógeno
◦ 1aα2-antiplasmina Inhibe a la plasmina en cuanto sale del coágulo y forma un
complejo con ella
Bloquea la unión del plasminógeno con la fibrina, limitando su disponibilidad
FXIII se entrecruza a la fibrina del coágulo, haciéndola mas resistente a su degradación
Activación o regulación◦ Producción y liberación endotelial de aTP e IaTP-1◦ Depuración hepática de aTP◦ Activación del plaminógeno◦ Inhibición de la activación y efecto de la plasmina
Al formarse fibrina, se unen a ella el plasminógeno y el aTP endotelial fibrinólisis localizada
La unión y activación del plasminógeno y del aTP en la fibrina aumentan la avtivación de plasminógeno.
Cuando la plasmina y el aTP quedan unidos a la fibrina, quedan protegidos de sus respectivos inhibidores.
Plaquetas IaTP-1 almacenado se libera localmente en el sitio de la formación del coágulo previniendo su lisis prematura
Lipoproteína-a ◦ Semejanza estructural con el plasminógeno y al compartir con él es
capaz de atenuar la fibrinólisis. ◦ PCa la estimula disminuir la activación de la IaTP-1.
La trombina inactiva a la PUC y la Tm acelera esto.
El ensamblaje y la activación de la fibrinólisis ocurre también sobre la membrana celular◦ Expresan receptores para el plasminógeno y sus activadores◦ Plasmina permanece en la membrana celular y queda protegida de la
inactivación por la α2-antiplasmina.
Flujo sanguíneo
Inhibidores de la fase fluida◦ Serpinas (serine protease inhibitor)
AT-III
CoII-Hep
α2-antiplasmina
IaTP
Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (IVFT)
Inhibidor de la Proteína C activada (PCa) o IaTP-3 Inhibe a la UC
AT-III◦ Trombina◦ FXIIa, FXIa, Xa, Ixa, FT-VIIa, Calicreína y plasmina◦ Acelerada por la Heparina
CoII-Hep◦ Trombina
IVFT
PC, PS (K-dependientes) y un receptor endotelial para la trombina, Tm.
PS (cofactor)◦ Circula libre en el plasma o unido a la proteína de unión del componente C4b del
complemento.◦ Aumenta la afinidad de la PC por la membranas ◦ Bloquea la capacidad del factor Xa de proteger al factor Va de la inactivación por la
PCa◦ en combinación con el factor Va, aumentar la capacidad de la PCa de inactivar al
factor VIIIa.
Tm◦ Cambia la función de la trombina de procoagulante a anticoagulante
Activación de la PC◦ Cuando la Tm forma un complejo con trombina
◦ Se une a la PS en la superficie plaquetaria o endotelial para inhibir a los factores Va y VIIIa
◦ Estimula la fibrinólisis al inactivar al IaTP-1
Hígado y sistema reticuloendotelial remueven la fibrina, factores y complejos enzima-inhibidor activados
Cuenta Plaquetaria◦ 150 000 y 450 000/μl◦ Frotis de sangre periférica
Tiempo de Hemorragia o Tiempo de Sangrado (TS)◦ Tiempo que transcurre entre la producción de una pequeña herida en la
piel hasta el momento en que la hemorragia cesa.
◦ 3-9 minutos, media 5 mins
◦ Evalúa las etapas iniciales de la hemostasiaplaquetas-vaso-coágulo
◦ Dos tipos de pruebas Duke Ivy
Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPa)◦ Vía intrínseca
◦ Se le adiciona una sustancia negativa al plasma antes de adicionar la tromboplastina parcial
◦ Cefalina
◦ 25-35 segs
Tiempo de Protrombina (TP)◦ Mide la formación del coágulo dependiente dela vía extrínseca
◦ Utiliza tromboplastina “completa” que se adiciona a una muestra de plasma anticoagulado con citrato de sodio. Inicia al adicionar el Ca.
◦ 10-12 segs
Tiempo de Trombina (TT)◦ Adición una solución de trombina a un plasma anticoagulado con citrato
Harrison Principios de Medicina Interna ◦ 16ta edición 2005 McGraw-Hill, págs. 378-382
Fundamentos de Hematología ◦ G.J. Ruiz Arguelles ◦ 3ra edición, Editorial Médica Panamericana, págs. 342-375
Actualidades en Hemostasia: Nuevos Conceptos en la Fisiología de la Coagulación◦ Gaceta Médica de México Vol.138 Suplemento No. 1, 2002◦ Sandra Quintana González
Estado Actual del Mecanismo de la Coagulación Sanguínea◦ Revista Cubana de Hematología, Inmunología e Hemoterapia 2001◦ Lic. Alina Díaz Concepción/Dra. Delfina Almagro Vázquez
Bases Bioquímicas de la Hemostasia◦ J. Salgado 2005-06
Hemostasia◦ Bq. María Gabriela Erro