Post on 17-Jul-2016
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
R 1 CORRUPCCIÓN
X X
6
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICOOFICINA ASESORA DE PLANEACION
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
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IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
GPC
Irregularidad en la contratación de
proveedores: Estudios previos o de factibilidad
manipulados por personal interesado en
el proceso de contratación.
Desconocimiento del manual de contratación
Desconocimiento del código de ética.
Desconocimiento del código disciplinario
Contratación de proveedores sin
experiencia y con procesos de baja
calidad.
Entrega de productos de baja calidad.
Aumento en costos, por favorecer a terceros.
Selección de un oferente o proveedor con criterios diferentes a los que rigen a las Empresas sociales
del Estado.
Violación al régimen contractual
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
X X X
X
Cumplimiento del Manual de Contratación X X X X Contratación
X
X X X X Contratación
X
x x x x Contratación
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICOOFICINA ASESORA DE PLANEACION
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
ZONA DE RIESGO
ALTO
Cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
Cumplir con el codigo de etica y el codigo unico disciplinario
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL codigo: GGD-FO-130-007
Version: 5
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
x
3
X X
x
x
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
ZONA DE RIESGO
MODERADO
codigo: GGD-FO-130-007
Version: 5
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
IMPACTO
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 CORRUPCCIÓN
X X
6
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
6
R 3 TRANSPARENCIA
X X
9
GPC
Irregularidad en la contratación de
proveedores: Estudios previos o de factibilidad
manipulados por personal interesado en
el proceso de contratación.
Desconocimiento del manual de contratación
Desconocimiento del código de ética.
Desconocimiento del código disciplinario
Contratación de proveedores sin
experiencia y con procesos de baja
calidad.
Entrega de productos de baja calidad.
Aumento en costos, por favorecer a terceros.
Selección de un oferente o proveedor con criterios diferentes a los que rigen a las Empresas sociales
del Estado.
Violación al régimen contractual
GPC
Pliegos de condiciones hechos a la medida de una firma en particular:
Estructuración de pliegos de condiciones con especificaciones a
la medida de una empresa en particular y con condiciones que
permiten la participación de un grupo específico.
Concentrar las labores de supervisión de
múltiples contratos en poco personal.
Inexistencia de un proceso que permita la
estructuración y revisión de pliegos por diferentes estamentos dentro de la
institución.
Contratación de proveedores sin
experiencia y con procesos de baja
calidad.
Entrega de productos de baja calidad.
Aumento en costos, por favorecer a terceros.
GPC
Designación de supervisores que no
cuentan con conocimientos específicos y
suficientes para realizar la gestión.: No se realiza selección de
los responsables de supervisar, con las
competencias específicas acorde a
las especificaciones de los contratos.
Concentrar las labores de supervisión de
múltiples contratos en poco personal.
No tener claridad en los objetos del contrato en el mosmtno de asignar las
responsabilidades de supervisión.
No se analiza previamente las
competencias de los supervisiones.
Recepción de productos sin cumplimiento de
especificaciones técnicas acorde al objeto
del contrato.
Recepción de productos de baja calidad.
VALORACION
AS
UM
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DU
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EV
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CO
MP
AR
TIR
PR
OB
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IMP
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TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
XX X X X CONTRATACION
X X X X X CONTRATACION
X X X
X
X X X X CONTRATACION
XX X X X CONTRATACION
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Asignacion de supervisores según el area de responsabilidad.
Cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
ZONA DE RIESGO
ALTO
Asignacion de supervisores según el area de responsabilidad y conocimiento.
Cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
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ITA
R
CO
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TIR
PR
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AB
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TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
3
X X
X
3
X X
X
X
3
X X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
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AD
5 10 15 20 25
3
PR
OB
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AD 1 2 A / F 4 5
2 4 I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
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AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
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IFIC
AN
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TR
OF
ICO
R 4 TRANSPARENCIA
X X
9
R 5 OPERATIVO
X X
15
GPC
Utilización indebida de información
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
órgano de administración de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la información que haya conocido con razón u ocasión de su cargo
Conocimiento de información privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de información de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
GPC
Falta de oportunidad en el proceso de
contratación: Falta de Oportunidad en la
elaboración de contratos;
Falta de oportunidad en la entrega de
documentos a los supervisores
Falta de oportunidad en los procesos de
escogencia de un proveedor.
Falta de oportunidad en la satisfacción de
necesidades
VALORACION
AS
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TIR
PR
OB
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TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x x x x x CONTRATACION
x
X X X X CONTRATACION
X X X
X X X X X CONTRATACION
X
X X X X CONTRATACION
ZONA DE RIESGO
ALTO
Conocimiento e implementacion del código de ética.
Custodia y manejo de la informacion privilegiada.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Establecimiento de tiempos de tramite en la parte contractualVerificación rigurosa de los soportes contractuales
Cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
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UM
IR
RE
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CO
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TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
X
X
3
X X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
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AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 5 OPERATIVO
X X
15GPC
Falta de oportunidad en el proceso de
contratación: Falta de Oportunidad en la
elaboración de contratos;
Falta de oportunidad en la entrega de
documentos a los supervisores
Falta de oportunidad en los procesos de
escogencia de un proveedor.
Falta de oportunidad en la satisfacción de
necesidades
VALORACION
AS
UM
IR
RE
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ITA
R
CO
MP
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PR
OB
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TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
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AD
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AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
3
X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 I 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
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INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 CUMPLIMIENTO
X X
9
R 7 FINANCIERO
X X
3
GPC
Incumplimiento en las normas de
contratación. Incumplimiento en los requisitos de selección
de contratistas.Incumplimiento en los
requisitos de ejecución.
Desconocimiento del manual de contratación
por parte de los funcionarios encargados.
Sanciones Disciplinarias, Fiscales y
Penales
GPC
No elaboración de cláusula con
implicación económica para el hospital:
omisión de clausulas de indemnización
Desconocimiento del manual de contratación
por parte de los funcionarios encargados.
Sanciones Disciplinarias, Fiscales y
Penales
VALORACION
AS
UM
IR
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CO
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PR
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AD
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DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X Cumplimiento del Manual de Contratación X X X X Contratación
X
X X X X Contratación
X X
X X X X X Contratación
X
X X X X Contratación
ZONA DE RIESGO
ALTO
Cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Socialización y cumplimiento del Manual de Contratación
Socialización y cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
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RE
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ITA
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CO
MP
AR
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PR
OB
AB
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IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
3
X X
x
x
3
X X
x
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F / I 4 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
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RO
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IBL
EIM
PR
OB
AB
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INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 7 FINANCIERO
X X
3
R 8 OPERATIVO
X X
20
GPC
No elaboración de cláusula con
implicación económica para el hospital:
omisión de clausulas de indemnización
Desconocimiento del manual de contratación
por parte de los funcionarios encargados.
Sanciones Disciplinarias, Fiscales y
Penales
GPC
Desabastecimiento de insumos: Falta de
insumos para prestación de los
servicio.
No abastecimiento por parte del proveedor por
no pago de cartera
No poder garantizar el stock suficiente de
insumos que permita la correcta y oportuna
prestación del servicio.
VALORACION
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CO
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AR
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PR
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TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X X X
Xx x x x COMPRAS
xX X X X COMPRAS
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Consolidacion de plan de compras según necesidades institucionales
Consolidacion y programacion de pago a proveedores según ejecucion plan de compras.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
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AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
3
X X
X
4
X X X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 I 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 9 FINANCIERO
X X
20
R 10 CUMPLIMIENTO
X X
6
GPC
No cumplir con la ejecución del Plan de compras: No contar
con el presupuesto que permita atender las necesidades de los
servicios por los diferentes rubros presupuestales
Cuando no se cuenta con el presupuesto
suficiente para cubrir las necesidades requeridas
por los diferentes servicios.
Cancelación de procedimientos por falta
de insumos.
GPC
Realizar adquisiciones sin el cumplimiento de formalidades legales y
administrativa: adquisiciones que no
corresponden a la modalidad por
desconocimiento del reglamento interno de
contratación.
No socialización del reglamento interno de
contratación
sanciones disciplinarias, fiscales y penales.
VALORACION
AS
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ITA
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AB
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TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X x x x x COMPRAS
xX X X X COMPRAS
X X X
X X X X X Contratación
X
X X X X Contratación
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Consolidacion de plan de compras según necesidades institucionales
Consolidacion y programacion de pago a proveedores según ejecucion plan de compras.
ZONA DE RIESGO
ALTO
Socialización y cumplimiento del Manual de Contratación
Socialización y cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X X X
X
x
3
X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 I 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
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BL
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IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 11 CORRUPCCIÓN
X X
15GPC
Inadecuada supervisión e interventoria
contractual: Omisión en la vigilancia y control técnica, administrativa y financiera en la
ejecución contractual.
Desconocimiento normativo
Falta de seguimiento por parte del supervisor o
interventor
Pago de lo no debido.
Detrimento patrimonial.
Producto defectuoso.
VALORACION
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TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X X X Contratación
X
X X X X Contratación
X X X X X ContrataciónZONA DE RIESGO
EXTREMO
Socialización y cumplimiento del Manual de Contratación
Socialización y cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
Seguimiento y certificacion de productos y actividades de los proveedores, por parte del superviosor
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
3
X X
x
X ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 I 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 12 TRANSPARENCIA
X X
15
R 13 CUMPLIMIENTO
X X
15
GPC
Desconocimiento o desactualizacion con
relación a la normatividad júridica
vigente
Continuos cambios normativos que rigen a
las ESE.Falta de socialización de la normatividad que rigue
a la institución.
Incumplimiento de las normas vigentes.
Sanciones de entes de control.
Defectuoso desarrollo y/o cumplimiento del objteto social de la
institución.Supervicioens y/o
interventorias sin el sustento normativo
oportuno
GPC
Imposibilidad en la suscripciónde
contratos por demoras en la remisión de
documentos por parte de los contratistas
Demora en los contratistas en allegar la documental completa en la etapa precontractual.
Demora en los contratistas en allegar
los contratos, las adiciones, prorrogas,
Otrosi y polizas debidamenbtes
legalizadas.
Incorrecta legalización de los contratos.
Que los contratos no queden amparados con registro presupuestal.
Vencimiento de la disponibilidad presupuestal.Reprocesos
administrativos.Que los contratos
queden sin amparo de poliza.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X X X Contratación
X
X X X X Contratación
X X X
XX X X X Contratación
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Actualizacion y socialización del Manual de Contratación
Actualizacion y socialización del procedimiento de Adquisición de Bienes y Servicios.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Aplicación del procedimiento de Adquisición de Bienes y Servicios.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
3
X X
x
X
9
X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 I 20 25
9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A / F 12 15
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 13 CUMPLIMIENTO
X X
15
R 14 CUMPLIMIENTO
X X
15
R 15 CORRUPCCIÓN Peculado
X X
5
GPC
Imposibilidad en la suscripciónde
contratos por demoras en la remisión de
documentos por parte de los contratistas
Demora en los contratistas en allegar la documental completa en la etapa precontractual.
Demora en los contratistas en allegar
los contratos, las adiciones, prorrogas,
Otrosi y polizas debidamenbtes
legalizadas.
Incorrecta legalización de los contratos.
Que los contratos no queden amparados con registro presupuestal.
Vencimiento de la disponibilidad presupuestal.Reprocesos
administrativos.Que los contratos
queden sin amparo de poliza.
GPC
No liquidar oportunanmente los contratos según los
términos que aplican al proceso
Desconocimiento del supervisor de la
normatividad vigente y del Manual de Contratación y
supervisión.Falta de actualización de Formatos de Liquidación
y procedimiento.
Observaciones y sanciones de los entes
de control.
GPC
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
X X X X X Contratación
X
X X X X Contratación
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Socialización y cumplimiento del Manual de Contratación
Socialización y cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.
ZONA DE RIESGO
ALTO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A9
X X X
x
3
X X
x
x
5
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
9
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 I 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 I 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 15 CORRUPCCIÓN Peculado
X X
5
R 16 CORRUPCCIÓN Concusion
X X
15
GPC
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GPC
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
xX X X X Talento Humano
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
5
X X X
x
5
X X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F
2 4 6 8 10
3 6 9 12 I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 17 CORRUPCCIÓN Cohecho
X X
5GPC
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento HumanoZONA DE
RIESGO ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
5
X X X
x ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 154 8 12 16 205 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 18 CORRUPCCIÓN Trafico de influencias
X X
5
R 19 CORRUPCCIÓN Enriquecimiento ilicito
X X
5
GPC
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GPC
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
5
X X X
x
x
5
X X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 19 CORRUPCCIÓN Enriquecimiento ilicito
X X
5
R 20 CORRUPCCIÓN Prevaricato
X X
3
R 21 CORRUPCCIÓN Peculado
X X
6
GPC
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GPC
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
x
X X X X Talento Humano
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
5
X X X
x
3
X X
x
3
X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F / I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 22 ADMINISTRATIVO
X X
12
R 1 CORRUPCCIÓN
X X
9
GPC
Baja cultura de medicion
Falta o compleja estructura de medición
institucional.
Toma inadecuada de decisiones
GTH
Vinculación inadecuada de
personal: Vincular personal con violación
al régimen de inhabilidades e
incompatibilidades.
Falta de control y verificación de
documentos y requisitos establecidos para
ingresar al servicio.
Incumplimiento de los principios y deberes
constitucionales propios de los servidores
públicos; del Estatuto Anticorrupción, así como
Código Disciplinario Único
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X X X
XX X X X
X X X
XX X X X TALENTO HUMANO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Implenetacion de estructura institucion para la medicion y el seguimiento de metas y objetivos
Desarrollo institucional
Sensibilizacion permanente para el desarrollo de una cultura de la medicion.
Desarrollo institucional
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de convocatoria, selección, vinculacion seguimiento y evaluacion de personal.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X X X
X
X
3
X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 TRANSPARENCIA
X X
9GTH
Utilización indebida de información
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
órgano de administración de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la información que haya conocido con razón u ocasión de su cargo
Conocimiento de información privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de información de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
xx x x x TALENTO HUMANO
x X X X X TALENTO HUMANOZONA DE RIESGO
ALTO
Conocimiento e implementacion del código de ética.
Custodia y manejo de la informacion privilegiada.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
X ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 TRANSPARENCIA
X X
9
R 4
X X
16
GTH
Falta al de meritocracia y transparencia en el proceso de selección de personal : Usar la
influencia de conocidos al interior de la institución, para lograr vinculación a la
institución.
Ausencia de seguimiento continuo al proceso de selección de personal
Vinculación de personal incompetente
GTH
TRANSPARENCIA Y CUMPLIMIENTO
Inasistencia de los funcionarios y
colaboradores a los programas de
capacitación : No se evidencia participación
del personal en las actividades de
formación para las cuales han sido
programados y para aquellas que se ofertan mediante convocatoria
abierta.
Comunicación deficiente relacionada con las
actividades a realizar.
Falta de motivación del personal,
Poca disponibilidad de tiempo, además de que
no se cuenta con el permiso suficiente por
parte de los coordinadores de cada
área.
Estancamiento en el desarrollo de las
competencias de los empleados en sus labores y funciones
específicas, requeridas para el cumplimiento de
las metas institucionales..
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X X TALENTO HUMANO
X X X
XX X X X TALENTO HUMANO
XX X X X TALENTO HUMANO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de convocatoria, selección, vinculacion seguimiento y evaluacion de personal.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Consolidacion y socializacion de la programacion de actividades de Induccion y reinduccion, bienestar, humanizacion y PIC.
Seguimiento y evaluacion permanente a la participacion en las actividdaes programadas por la institucion
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
X
4
X X X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 5
X X
9
R 6 SALUD OCUPACIONAL
X X
12
GTH
TRANSPARENCIA Y CUMPLIMIENTO
Ausencia de competencia y
compromiso de los colaboradores de la
Entidad en el mejoramiento continuo
de los servicios asistenciales y
administrativos: Desactualización en
procedimientos asistenciales y
administrativos de la Institución.
Cambios normativos o a la implementación de
nuevos procedimientos y tecnologías.
No existen mecanismos de remoción en aso de
no contar con resultados en las evaluaciones de desempeño negativo y no cumplimiento de las
acciones de mejora propuestas.
Errores en la ejecución de funciones asignadas
que repercuten en el funcionamiento general
de la Institución.
Ausentismo, no compromiso y
desmotivación en la ejecución de funciones.
Funciones desempañadas sin competencias con
resultados de productos de baja calidad y con errores permanentes.
GTH
Eventos de agresión entre clientes internos y externos durante la gestion institucional
Diversidad de culturas entre colaboradors y
usuariosConfrontación de
situaciones de conflicoComunicación no
asertivo
Perdida de imagen entre la comunidad y el
hospital.Afectación en la
prestación del servicio. Afectación negativa de la satisfacción del usuario.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X X TALENTO HUMANO
X X X
XX X X X TALENTO HUMANO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Consolidacion y desrrollo de procesos de sensibilizacion para la humanizacion y mejora en la prestacion de los servicios.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Consolidacion y desrrollo de procesos de sensibilizacion para la humanizacion y mejora en la prestacion de los servicios.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
X
4
X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 SALUD OCUPACIONAL
X X
12
R 7 SALUD OCUPACIONAL
X X
12
R 8 CORRUPCCIÓN Peculado X X 5
GTH
Eventos de agresión entre clientes internos y externos durante la gestion institucional
Diversidad de culturas entre colaboradors y
usuariosConfrontación de
situaciones de conflicoComunicación no
asertivo
Perdida de imagen entre la comunidad y el
hospital.Afectación en la
prestación del servicio. Afectación negativa de la satisfacción del usuario.
GTH
Accidentes de trabajo por inadecuadas
condiciones bioseguridad
No cumplir procedimientos,
descuidos, falta de utilizar elementos de
proteccion
Lesiones y enfermedades, incapacidades
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
XX X X X
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Consolidacion. Socializacion e implementacion del manual de bioseguridad.
SALUD OCUPACIONL
ZONA DE RIESGO
ALTO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
4
X X X
X
4
X X X
x
5
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 8 CORRUPCCIÓN Peculado X X 5
R 9 CORRUPCCIÓN Concusion X X 15
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
xX X X X Talento Humano
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
5
X X X
x
5
X X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F
2 4 6 8 10
3 6 9 12 I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 10 CORRUPCCIÓN Cohecho
X X
5
R 11 CORRUPCCIÓN Trafico de influencias
X X
5
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
5
X X X
x
x
5
X X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 11 CORRUPCCIÓN Trafico de influencias
X X
5
R 12 CORRUPCCIÓN Enriquecimiento ilicito
X X
5
R 13 CORRUPCCIÓN Prevaricato
X X
3
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
x
X X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
5
X X X
x
5
X X X
x
x
3
X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F / I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 13 CORRUPCCIÓN Prevaricato
X X
3
R 14 CORRUPCCIÓN Peculado
X X
6
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GTH
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
x
X X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A3
X X
x
3
X X
x
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 15 TECNOLOGICO
X X
9GTH
Tecnologias obseletas que no se acoplan a las
necesidades de la institución
Falta de inversion o desarrollo de tecnologias
adecuadas a la institucion
Informacion sin control y desarrollo de procesos
lentos.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Consolidacion y desarrollo de proyectos de renovacion tecnologica instituicional
Sistema de informacion
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
6
X X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
Busqueda de fuentes de financiacion
Desarrollo institucional
% de financiacion de renovacion tecnologica
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
6
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 A / F 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 TRANSPARENCIA
X X
9
R 2 SALUD OCUPACIONAL
X X
12
GAFTI
Utilización indebida de información
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
órgano de administración de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la información que haya conocido con razón u ocasión de su cargo
Conocimiento de información privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de información de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
GAFTI
Accidentes de trabajo por inadecuadas
condiciones bioseguridad
No cumplir procedimientos,
descuidos, falta de utilizar elementos de
proteccion
Lesiones y enfermedades, incapacidades
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x
x x x x
x
X X X X
X X X
XX X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Conocimiento e implementacion del código de ética.
LIDERES DE AREA O PROCESO
Custodia y manejo de la informacion privilegiada.
LIDERES DE AREA O PROCESO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Consolidacion. Socializacion e implementacion del manual de bioseguridad.
SALUD OCUPACIONL
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
X
X
4
X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4P
RO
BA
BIL
IDA
D 1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 TECNOLOGICO
X X
12
R 4 TECNOLOGICO
X X
9
GAFTI
Sistemas de información
susceptibles de acceso indebido a información
confidencial.
Desactualización y falta de formalización de
definición de perfiles, segregación de
funciones y responsabilidades de
usuarios para el uso del sistema de información.
Perdida de la custodia, manejo, integridad, confidencialidad y disponibilidad de
información confidencial.
Daño a la imagen corporativa.
GAFTI
Retrasos y/o errores en procedimientos de las
áreas: Debido al estado obsoleto que
presentan algunos bienes con los que se prestan servicios en el
Hospital.
Obsolescencia en Tecnologías de Información y
Comunicaciones.
Obsolescencia en equipos biomédicos.
Demora en la respuesta
por parte del mantenimiento a los
requerimientos realizados por los clientes internos.
Demoras en atención del cliente interno / externo.
Errores en la generación de resultados médicos, información financiera y
administrativa.
Daño en la imagen corporativa
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
X X X
X X X X X
X
X X X X
X
X X X X INGENIERIA
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Formalizar definición de perfiles, segregación de funciones y responsabilidades de usuarios para el uso del sistema de información.
SISTEMAS DE INFORMACION
ZONA DE RIESGO
ALTO
Mantenimiento preventivo de Tecnologías de Información y Comunicaciones.
SISTEMAS DE INFORMACION
Renovación de Tecnologías de Información y Comunicaciones.
SISTEMAS DE INFORMACION
Mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X X X
X
3
X X
X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 TECNOLOGICO
X X
9
R 5 OPERATIVO
X X
12
R 6 ESTRATEGICO
X X
9
GAFTI
Retrasos y/o errores en procedimientos de las
áreas: Debido al estado obsoleto que
presentan algunos bienes con los que se prestan servicios en el
Hospital.
Obsolescencia en Tecnologías de Información y
Comunicaciones.
Obsolescencia en equipos biomédicos.
Demora en la respuesta
por parte del mantenimiento a los
requerimientos realizados por los clientes internos.
Demoras en atención del cliente interno / externo.
Errores en la generación de resultados médicos, información financiera y
administrativa.
Daño en la imagen corporativa
GAFTI
Falla de continuidad en el fluido eléctrico regulado para las Tecnologías de Información y
Comunicaciones y para equipos biomédicos
Insuficiencia en la red eléctrica por la
obsolescencia de la misma
Sobrecarga de la UPS actual, por aumento de
equipos
Insuficiente apantallamiento (polo a tierra) de la red eléctrica
Corto eléctrico por manipulación
inadecuada de los componentes de la red regulada (tacos, cables,
tomas, etc.)
Perdida de información.
Daño no recuperable en componentes de Tecnologías de Información y
Comunicaciones.
Daño a la imagen corporativa.
Eventos adversos en la atención al paciente
GAFTI
Perdida de información y disponibilidad del
sistema de información y de información de los
clientes internos
Carencia de almacenamiento externo del backup del sistema
de información
Carencia de generación automatizada de backup
de información de clientes internos
Perdida de datos.
Perdida de integridad y disponibilidad de la
información.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
Renovación de equipos biomédicos. X X X X INGENIERIA
X X X
X X X X X INGENIERIA
X
X X X X INGENIERIA
X
X X X X INGENIERIA
X X X X X INGENIERIA
X X X X X INGENIERIA
X X X
XX X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Mantenimiento, renovación y ampliación de la red eléctrica regulada.
Mantenimiento, renovación y ampliación de las UPS actuales.
Mantenimiento, renovación y ampliación del apantallamiento (polo a tierra) de la red eléctrica
Actualización de planos de la red eléctrica, señalización y capacitación del uso adecuado de la red electicaActualización, despliegue y validación mediante simulacro de plan de contingencia por falla eléctrica
ZONA DE RIESGO
ALTO
Contratación de almacenamiento externo de backups
SISTEMAS DE INFORMACION
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
X
3
X X
X
X
X
X
X
6
X X X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Concretar contratacion con proveedor
SISTEMAS DE INFORMACION
CONTRATO REALIZADO AL 100%
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 I 16 20
5 10 15 20 25
6
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 ESTRATEGICO
X X
9GAFTI
Perdida de información y disponibilidad del
sistema de información y de información de los
clientes internos
Carencia de almacenamiento externo del backup del sistema
de información
Carencia de generación automatizada de backup
de información de clientes internos
Perdida de datos.
Perdida de integridad y disponibilidad de la
información.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
6
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
6
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 A / F 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 7 TECNOLOGICO
X X
16
R 8 OPERATIVO Fuga de pacientes
X X
16
GAFTI
Perdida de disponibilidad y
continuidad en la prestación del servicio ante la ocurrencia de
un desastre
No se cuenta con servidores redundantes
que soporta los aplicativos y bases de datos del Sistema de
Información
Daño de Hardware que soporta los aplicativos y
bases de datos del Sistema de Información
Incapacidad de recuperación y
continuidad del servicio.
Pérdida de la información.
GAFTI
Se genera por exceso de confianza y descuido del
guarda, por falta de información inmediata
del servicio de enfermería cuando se presenta ausencia del
paciente.
Daño a la imagen coorporativa,pérdidas
económicas
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X X
X X X
X
X X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Contratar una solución que permita la recuperación y continuidad de prestación del servicio ante un desastre
SISTEMAS DE INFORMACION
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
inducción sobre consignas, supervisión por parte del coord. De vigilancia,requiza, verificación de la orden de salida que tenga firmas completas, revisar manilla, listado de chequeo por parte del supervisor del contrato.
COORDINADOR VIGILANCIA
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
12
X X X
X
X
8
X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Concretar contratacion con proveedor
SISTEMAS DE INFORMACION
CONTRATO REALIZADO AL 100%
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
12
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 A / F 15
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
8P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 4 6 A / F 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 8 OPERATIVO Fuga de pacientes
X X
16
R 9 ADMINISTRATIVO
X X
12
R 10 ADMINISTRATIVO
X X
12
GAFTI
Se genera por exceso de confianza y descuido del
guarda, por falta de información inmediata
del servicio de enfermería cuando se presenta ausencia del
paciente.
Daño a la imagen coorporativa,pérdidas
económicas
GAFTI
Inadecuado manejo administrativo y técnico de los
archivos.
No implementar las TRD como instrumento archivístico para el
manejo organizado de los archivos.
investigación, sanción por incumplimiento en la
normatividad archivística.
GAFTI
Uso Inadecuado de los bienes físicos y materiales de la institución: Se
presenta cuando los bienes físicos de la
institución son utilizados de manera inapropiada por los
funcionarios, usuarios y/o colaboradores de la
misma
Falta de sentido de pertenencia de los
funcionarios, usuarios y colaboradores de la
institución.
Falta de capacitaciones para el buen uso de los
bienes físicos de la institución.
Deterioro de los bienes de la institución.
Altos costos de inversión de mantenimiento y
compra de bienes para la institución.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
XSocializar e implementar las TRD aprobadas. X X X
X X X
X X X X X ACTIVOS FIJOS
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
ALTO
GESTION DOCUMENTAL
ZONA DE RIESGO
ALTO
Realizar inventarios peródicos en las difentes áreas del Hospital.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A8
X X X
X
9
X X X
x
X
3
X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Seguimiento a la implementacion de las TRD en las areas
Gestion documental
% de TRD implementadas
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE 8
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A / F 12 15
4 8 I 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 10 ADMINISTRATIVO
X X
12
R 11
X X
16
GAFTI
Uso Inadecuado de los bienes físicos y materiales de la institución: Se
presenta cuando los bienes físicos de la
institución son utilizados de manera inapropiada por los
funcionarios, usuarios y/o colaboradores de la
misma
Falta de sentido de pertenencia de los
funcionarios, usuarios y colaboradores de la
institución.
Falta de capacitaciones para el buen uso de los
bienes físicos de la institución.
Deterioro de los bienes de la institución.
Altos costos de inversión de mantenimiento y
compra de bienes para la institución.
GAFTI
TRANSPARENCIA Y CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en la generación de respuesta a los usuarios en los
términos establecidos por la ley.
Desconocimiento normas, falta de alarmas vencimiento respuestas.
multas, demandas, investigación, sanción
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X ACTIVOS FIJOS
X X X
X Capacitacion frente a la normatividad vigente X X X X JURIDICA
XX X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Sensibilizar y capacitar sobre el uso inadecuado de los bines de la institución.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Seguimiento a las fechas limite para las respuestas a las solicitudes de usuarios.
SISTEMAS DE INFORMACION
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
X
4
X X X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 I 16 20
5 10 15 20 25
4P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 I 20
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 11
X X
16GAFTI
TRANSPARENCIA Y CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en la generación de respuesta a los usuarios en los
términos establecidos por la ley.
Desconocimiento normas, falta de alarmas vencimiento respuestas.
multas, demandas, investigación, sanción
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
4
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 12 ADMINISTRATIVO
X X
16
R 13 OPERATIVO
X X
16
GAFTI
Deterioro y perdida de historias clínicas.
Espacio actual insuficiente para el
volumen de historias que se custodian en el
archivo.
Quejas, insatisfacción de usuarios, multas,
demandas.
GAFTI
Posible deficiencia en el servicio de aseo, que
podría afectar la asepsia en los
servicios y a los clientes internos y
externos: Se presenta por
deficiencia en los procedimientos
de limpieza y desinfección o por la no implementación de medidas de seguridad como la señalización
en el servicio o el seguimiento de
protocolos
Se generan por inadecuado protocolo de
desinfección y señalización en el
momento de la prestación del servicio.
Falta de capacitación y seguimiento a las actividades de las
personas responsables.
Perdidas económicas.
Posibles accidentes con lesiones para los clientes
internos y externos.
Diseminación de virus y bacterias por las diferentes áreas
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
Xidentificar historias inactivas de 5 años. X X X X
XX X X X
X X X
X X X X X
XX X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
GESTION DOCUMENTAL
trasladar las historias al archivo central con el formato único de inventario.
GESTION DOCUMENTAL
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Capacitacion del personal sobre el adecuado protocolo del servicio de aseo
SERVICIOS GENERALES
Seguimiento a la implementacion de los protocolos y procedimientos del servicio de aseo.
COORDINADOR SERVICIOS DE
ASEO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X X X
X
X
4
X X X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
4P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 I 20
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 13 OPERATIVO
X X
16
R 14 CORRUPCCIÓN Peculado X X 5
R 15 CORRUPCCIÓN Concusion X X 15
GAFTI
Posible deficiencia en el servicio de aseo, que
podría afectar la asepsia en los
servicios y a los clientes internos y
externos: Se presenta por
deficiencia en los procedimientos
de limpieza y desinfección o por la no implementación de medidas de seguridad como la señalización
en el servicio o el seguimiento de
protocolos
Se generan por inadecuado protocolo de
desinfección y señalización en el
momento de la prestación del servicio.
Falta de capacitación y seguimiento a las actividades de las
personas responsables.
Perdidas económicas.
Posibles accidentes con lesiones para los clientes
internos y externos.
Diseminación de virus y bacterias por las diferentes áreas
GAFTI
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GAFTI
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
xX X X X Talento Humano
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de seleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
4
X X X
x
5
X X X
x
5
X X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
5P
RO
BA
BIL
IDA
D 1 2 3 4 A / F
2 4 6 8 10
3 6 9 12 I4 8 12 16 205 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 16 CORRUPCCIÓN Cohecho
X X
5
R 17 CORRUPCCIÓN Trafico de influencias
X X
5
GAFTI
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GAFTI
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
5
X X X
x
x
5
X X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 18 CORRUPCCIÓN Enriquecimiento ilicito
X X
5
R 19 CORRUPCCIÓN Prevaricato
X X
3
GAFTI
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GAFTI
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
xX X X X Talento Humano
X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
x
X X X X Talento Humano
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
5
X X X
x
x
3
X X
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F / I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F / I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 19 CORRUPCCIÓN Prevaricato
X X
3
R 20 CORRUPCCIÓN Peculado
X X
6
R 21 TECNOLOGICO
X X
9
GAFTI
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GAFTI
Falta de sistema de control y procesos inadecuados de
selleccion de funcionarios
Sanciones economicas y penales
GAFTI
Tecnologias obseletas que no se acoplan a las
necesidades de la institución
Falta de inversion o desarrollo de tecnologias
adecuadas a la institucion
Informacion sin control y desarrollo de procesos
lentos.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X X X
x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva
x
X X X X Talento Humano
X X X
X X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios
ZONA DE RIESGO
ALTO
Consolidacion y desarrollo de proyectos de renovacion tecnologica instituicional
Sistema de informacion
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A3
X X
x
3
X X
x
x
6
X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
6P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 4 A / F 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 21 TECNOLOGICO
X X
9
R 22 ADMINISTRATIVO X X 12
R 23 GESTION AMBIENTAL
X X
16
GAFTI
Tecnologias obseletas que no se acoplan a las
necesidades de la institución
Falta de inversion o desarrollo de tecnologias
adecuadas a la institucion
Informacion sin control y desarrollo de procesos
lentos.
GAFTI
Baja cultura de medicion
Falta o compleja estructura de medición
institucional.
Toma inadecuada de decisiones
GAFTI
Inadecuada disposicion de
residuos solidos
Falta de sensibilización del personal de la
institución.Falta de recipientes
ContaminaciónGeneración de impactos
adversos al medio ambiente
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
XX X X X
X X X X X
X X X
X X X X X Gestion ambiental
XX X X X Gestion ambiental
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Implenetacion de estructura institucion para la medicion y el seguimiento de metas y objetivos
Desarrollo institucional
Sensibilizacion permanente para el desarrollo de una cultura de la medicion.
Desarrollo institucional
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Sensibilización y capacitacion del personal de la institución.
Adquisicion e implementacion de recipientes adecuadaos
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
6
X X X
X
4
X X X
X
X
4
X X X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
6
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 23 GESTION AMBIENTAL
X X
16
R 24 GESTION AMBIENTAL
X X
12
R 25 GESTION AMBIENTAL
X X
12
GAFTI
Inadecuada disposicion de
residuos solidos
Falta de sensibilización del personal de la
institución.Falta de recipientes
ContaminaciónGeneración de impactos
adversos al medio ambiente
GAFTI
Incorrecto uso de los recursos (suelo, energía y agua)
Falta de implementos para el ahorro de estos
recursosFalta de sensibilización
del personal de la institución.
Falta de concienciación por parte del personal al momento de realizar la separación en la fuente.
Aporte al calentamiento global.
Deterioro de la flora y fauna.
Generación de impactos adversos al suelo, agua,
aire.
GAFTI
Contaminacion del ambiente por ruido y
polvo
Inadecuada planeacion de las actividades de
mantenimiento. Inadecuada separacion de areasen proceso de mejora o mantenimiento
Enfermedades y accidentes de trabajo
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
X X X X X Gestion ambiental
XSensibilización y capacitacion del personal X X X X Gestion ambiental
X X X
XX X X X Ingenieria
XX X X X Ingenieria
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Implementar estrategias para el ahorro de los recursos
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Consolidacion y socializacion del plan de mantenimiento institucional
Implementacion de las barreras adecuadas de seguriodad y proteccion
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A4
X X X
X
4
X X X
X
X
4
X X X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 25 GESTION AMBIENTAL
X X
12GAFTI
Contaminacion del ambiente por ruido y
polvo
Inadecuada planeacion de las actividades de
mantenimiento. Inadecuada separacion de areasen proceso de mejora o mantenimiento
Enfermedades y accidentes de trabajo
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
4
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 ESTRATEGICO
x x
15
R 2 OPERATIVO
x x
12
GCM
Prestación de servicio sin soporte contractual
1. No se llegue a un concenso entre las
partes del acuerdo de voluntades.
2. Inoportunidad en la entrega del acuerdo de voluntades por parte del
Ente contratante.3. inoportunidad en la
revisión del acuerdo de voluntades por parte del
Hospital.4, No legalización de la relación contractual de
venta de servicios
No recuperación financiera de los
servicios prestados.
GCM
La socialización de la relación contractual vigente no se haga
oportunamente
1. No se den los espacios para generar la
socialización a los lideres de servicios. 2. Los lideres de servicio
no socialicen de manera oportuna a su equipo de trabajo. 3. Los canales
de comunicación utilizado no sean los
adecuados
1. Negación de servicios que se encuentren
ofertados. 2. No recuperación financiera
de los servicios prestados.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X
X X X
X X X
X
X mantener actualizada la matriz de contratación X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Cronograma de seguimiento a la contratación de venta de servicios de salud.
Lider de Proceso Comercial
Matriz de contratación que contiene la información poar cada relación contractual
Lider de Proceso Comercial
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Cronograma de socialización de contratación vigente de venta de servicios de salud.
Lider de Proceso Comercial
Lider de Proceso Comercial
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
9
X X X
Mensual
X
x Mensual
x
6
X X
MensualX
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Comunicaión a los diferentes EAPB, informando el period de la terminación del contrato tanto en tiempo como en dinero
Lider Comercial
Totalde comunicaciones enviadas / total de contratos por vencer en el siguientes mes
Información a EAPB, informando de control en la prestación de servicio posterior al vencimiento de la relación contractual
Lider Comercial
Totalde comunicaciones enviadas / total de contratos vencidos en el mes
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Remitir a los lideres de lso procesos los cambios relizasados en los convenios
Lider de Proceso
Comercial
Correos enviados a los lideres/ Cambios realizadazados a los convenios
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A / F 12 I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
6
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 A / F 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 FINANCIERO
x x
12
R 4 OPERATIVO
x x
4
GCM
Incumplimiento en las relaciones
contractuales con los diferentes pagadores
1. Faltas de recursos financieros en la institucion que no permiten tener los
insumos necesarios, mantenimiento oportuno
de los equipos biomedicos y
contratación oportuna del talento humano, para la prestación del servicio2. Desconocimiento de la relación contractual.
3. daño de equipos biomedicos
1. Inoportunidad en la atencion de los usuarios.
2. Aumento de los reclamos por la no prestación de los
servicios.
GCM
Perdida de información de los contratos suscritos con los
diferentes pagadores
Fallas en el proceso oporativo para el archivo
y custodia de ésta información.
1. No seguimiento y trazabilidad a la ejecución de los
contratos.
2. Falta de evidencia para el cobro de la venta de los servicios de salud.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
x x x
X
XSeguimiento al cumpliento del Plande Compras x x x Lider de Suministros
X
XX X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Control de cronograma de mantenimiento de equipos
Lider de Mantenimiento
Cronograma de socialización de contratación vigente de venta de servicios de salud.
Lider de Proceso Comercial
ZONA DE RIESGO
BAJO
Controlde documentacióny escaneo de los contratos y generaciónd e back uo de los contratos
Lider de Proceso Comercial
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
6
X X
Mensual
X
x
X
2
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Remitir a los lideres de lso procesos los cambios relizasados en los convenios
Lider de Proceso
Comercial
Correos enviados a los lideres/ Cambios realizadazados a los convenios
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
6
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 A / F 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
A / F I 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 5 OPERATIVO
x X
8
R 1
X X
16
R 2
X X
8
GCM
Sobrejecución contractual de acuerdos de
voluntades de venta de servicios
No control en la ejecución de los
contratos de venta de servicios de salud
No recuperación financiera de los
servicios prestados.
GDI
TRANSPARENCIA Y CUMPLIMIENTO
Desarrollo de investigaciones sin
seguimiento institucional.
Desinformación sobre el proceso de investigación
en el Hospital Simón Bolívar. Documentación
incompleta. Tiempo limitado. Asesorías
metodológicas deficientes. Falta de compromiso con la
institución.
Vulneración de derechos de los sujetos de
investigación. Investigaciones sin
seguimiento que pueden desencadenar en
eventos adversos. Omisión del
reconocimiento al Hospital Simón Bolívar
como fuente de información.
GDI
TRANSPARENCIA Y CUMPLIMIENTO
Desconocimiento de los resultados de la
investigación.
Realizar investigación unicamente para dar
cumplimiento al requisito de grado.
Desconocimiento de los mecanismos de
publicación. Falta de espacios que permitan la
socialización.No entregar trabajos
finales. No Socializar Ni publicar.
Investigaciones sin trascendencia que no generan beneficio a la
comunidad de pacientes ni a la comunidad
científica. Pérdida de recursos y tiempo al
realizar evaluaciones de proyectos de los cuales
se desconocen los resultados.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X
X X X
XSocializar procesos X X
X X X
X
X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Seguimiento a la ejecución contractual, de acuerdo a la facturación mensual, de los egresos de los pacientes
Lider de Proceso Comercial
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
LÍDER DE SERVICIO REFERENTE DE
INVESTIGACIÓN
ZONA DE RIESGO
ALTO
Seguimiento a los procesos de investigación registrados ante el hospital
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X
Mensual
16
X X X
X
Crear y socializar las sanciones.X
8
X X X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
Seguimiento a la ejecución contractual, de acuerdo a la facturación mensual, de los pacientes Hospitalizados que aún no han egresados
Lider Facturación
Número de Seguimientos realizados / Numero de se3guimientos Programados
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Crear nuevos recursos y modalidades para que la información sea conocida por todos los funcionarios y estudiantes.
REFERENTE INVESTIGACIÓN
TRIMESTRAL
Protocolos con Seguimiento registrado/ Protocolos presentados
SUBGERENCIA CIENTIFICA CONTROL DISCIPLINARIO REFERENTE INVESTIGACIÓN
TRIMESTRAL
ZONA DE RIESGO
ALTO
Registro de seguimiento periódico con compromiso de entrega de trabajo final, socialización y/o publicación.
REFERENTE DE INVESTIGACIÓN
TRIMESTRAL
Trabajos Finales/protocolos aprobados con cronograma de finalización 2015
Crear link de investigación en la página del Hospital y socialización de la misma.
REFERENTE DE INVESTIGACIÓN- SISTEMAS
TRIMESTRAL
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 4 5
2 A / F 6 I 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
16
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 A / F / I 20
5 10 15 20 25
8
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2
X X
8
R 3 ESTRATEGICO
X X
6
GDI
TRANSPARENCIA Y CUMPLIMIENTO
Desconocimiento de los resultados de la
investigación.
Realizar investigación unicamente para dar
cumplimiento al requisito de grado.
Desconocimiento de los mecanismos de
publicación. Falta de espacios que permitan la
socialización.No entregar trabajos
finales. No Socializar Ni publicar.
Investigaciones sin trascendencia que no generan beneficio a la
comunidad de pacientes ni a la comunidad
científica. Pérdida de recursos y tiempo al
realizar evaluaciones de proyectos de los cuales
se desconocen los resultados.
GDI
No realizar investigación institucional
Falta de incentivos a los investigadores. (Tiempo-
Reconocimiento- Asignación de recursos
para el servicio)
No lograr el reconocimiento del grupo
de investigación del Hospital Simón Bolívar.
No lograr el reconocimiento como Hospital Universitario.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
8
X X X
Anual
x
6
X X
Anualx
Anualx
ZONA DE RIESGO
ALTO
Buscar que en los convenios con las universidades que de estipulado la presentación de la investigación por parte del estudiante
REFERENTE DE INVESTIGACIÓN- DOCENCIA
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Promover la investigación a través de incentivos a los investigadores. (Tiempo- Reconocimiento- Asignación de recursos para el servicio)
SUBGERENCIA CIENTIFICA SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA
Otorgar capacitación a los investigadores
SUBGERENCIA CIENTIFICA
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
8
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 12 15
4 A / F / I 12 16 20
5 10 15 20 25
6
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 A / F / I 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 ESTRATEGICO
X X
6
R 5 CUMPLIMIENTO
X X
20
GDI
Falta de operatividad del Comete Academico
Regalmentación del Comité deficiente
Se toment deccisiones erronesas. Falta de
directrices del Comité
GDI
Modificaciónd e la capacidad instalada
para manejo de estudiantes de pre y
pos grado en las áreas de talento Humano
Desconocimiento de los cupos para estudiabntes
en cada una de las áreas
desborde de la cantidad de personal en las áreas
de prestación de servicio.
Dificulatades en la atención
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
xX X X
X
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Definición taxativa de la capacidad instalada del Hospital
Coordinador Docencia
Confrontación de cupos asignados frente la capacidad instalada
Coordinador Docencia y Comité de Docencia de Servicio
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
6
X X X
Semestral DocuemntoX
X
4
X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Crear su propio reglamento operativo
Comité Academico
ZONA DE RIESGO
BAJO
Dar a conocer a cada una de las áreas el número de cupos asignados para que se límiten a esta cantidad
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
6
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 A / F / I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 A / F 6 8 10
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 5 CUMPLIMIENTO
X X
20
R 6 ESTRATEGICO
X X
9
R 7 OPERATIVO
X X
6
GDI
Modificaciónd e la capacidad instalada
para manejo de estudiantes de pre y
pos grado en las áreas de talento Humano
Desconocimiento de los cupos para estudiabntes
en cada una de las áreas
desborde de la cantidad de personal en las áreas
de prestación de servicio.
Dificulatades en la atención
GDI
Poco interes de los profesionales en la participación de la
docencia del Hospital
No reconocimiento econmico a los
profesionales por parte de la Universidad
No se cuenta con suficientes docentes
para la capacitación de los alumnos en el
Hospital
GDI
No se cuente con una base de datos
actualizada de los estudiantes en el
Hospital
No se registren el total de los estudiantes en la
oficina de Docencia
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
X X X
XX Líder de Docencia
X X
x X X X X Secretaía Docencia
xSentrega carnet al mismo X X X X Secretaía Docencia
ZONA DE RIESGO
EXTREMODefinicón y revisión de cupos en los convenion en el Comité de Docencia de Servicio
Coordinador Docencia y Comité de Docencia de Servicio
ZONA DE RIESGO
ALTO
Revisar los convenios interadministrativos entree l Hospital y las Universidades
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Se realiza induicción y capacitación a los estudiantes
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X 4
X
9
X X X
AnualX
X
1
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Presentar programa de incentivos en tiempo contratado a Junta Directva
Líder de Docencia
propuesta presentada a Junta
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 I 25
9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A / F / I 12 15
4 8 12 16 205 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F 2 3 4 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 7 OPERATIVO
X X
6
R 1 CORRUPCCIÓN
X X
3
GDI
No se cuente con una base de datos
actualizada de los estudiantes en el
Hospital
No se registren el total de los estudiantes en la
oficina de Docencia
GSC
Concusión: Cobro de dadivas economicas por parte del personal
medico en contraprestación a la atención integral de la
cirugia.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
No se aporta al modelo de atención de salud
humanizado y equitativo.
Imagen Institucional desfavorable.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X X
X
X X X X
x
x x x x
x
X X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Se realiza el procedimiento Orientación Prequirurgicay se da inforamción verbal sobre pasos a seguir y costos a asumir en los procedimientos quirurgicos por parte del paciente.
Salas de Cirugía y Enfermeria
En la encuesta de satisfacción del Usuario pregutnar si se existieron cobros adicionales a losd pagos establecidos por el hospital y la Ley.
Atención al Usuario y Salas de Cirugía
Programación de salas de cirugías acorde con prioridad quirurgíca por patología y orden cronologíco
Líder de Salas de Cirugía
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
1
X
X
1
X
x
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
3 I 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F
2 I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 CORRUPCCIÓN
X X
3
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
3
GSC
Concusión: Cobro de dadivas economicas por parte del personal
medico en contraprestación a la atención integral de la
cirugia.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
No se aporta al modelo de atención de salud
humanizado y equitativo.
Imagen Institucional desfavorable.
GSC
Trafico de influencia(amiguismo, clientelismo): Persona
influyente para generar cambio la fecha de la cirugia
programada
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
No se aporta al modelo de atención de salud
humanizado y equitativo.
Aumento en la oportunidad para la
atención de los Usuarios.
Afectaría la priorización de los pacientes.
Que las autorizaciones de los pacientes se
venzan
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X X
XX X X X
xx x x x
xX X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Se realiza el procedimiento Orientación Prequirurgicay se da inforamción verbal sobre pasos a seguir y costos a asumir en los procedimientos quirurgicos por parte del paciente.
Salas de Cirugía y Enfermeria
En la encuesta de satisfacción del Usuario pregutnar si se existieron cobros adicionales a losd pagos establecidos por el hospital y la Ley.
Atención al Usuario y Salas de Cirugía
Programación de salas de cirugías acorde con prioridad quirurgíca por patología y orden cronologíco
Líder de Salas de Cirugía
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
1
X
X
1
X
x
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 OPERATIVO
X X
25
R 4 OPERATIVO
X X
20
GSC
Aumento de tasa infecciones intra
hospitalarias: Incremento de las complicaciones
quirurgicas.
Falta de técnica aséptica.
Falta de conciencia quirúrgica.
Insumos inadecuados.
Aumento ocupacion cama.
Aumento de costos.
Aumento de la tasa de mortalidad.
Imagen Institucional Negativa
GSC
Complicaciones postquirúrgicas y
anestesicas: Presencia de complicaciones en cualquier paciente que
ingrese al servicio quirúrgico
Falta de procesos
Falta de Técnica
Insumos inadecuados
Riesgos inherentes a cada paciente
Aumento de estancia hospitalaria
Aumento de costos
Fallecimiento de los pacientes.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
XX X X X
XX X X X
XX X X X
XX X X X
X X X
X
X X X X
X
X X X X
XX X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Evaluación del nivel de adherencia a guías de infectología, monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos; verificación y seguimiento a estancias hospitalarias.
Comité de Infecciones
Control y seguimiento de los pacientes en cirugia ambulatoria y pacientes intrahospitalarios
Comité de Infecciones Y Salas
de CirugíasExamén Básico de conocimiento de infecciones y heridas a todo el personal de Salas de Cirugia
Comité de Infecciones
Realizar control a compra de insumos de asepsia y antisepsia de insumos de alta calidad
Comité de Infecciones
Capacitación de personal rotativo rotativos de Salas de Cirugías
Líder de Salas de Cirugúas e
Instrumentación
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Evaluación del nivel de adherencia a guías en cirugía y en recuperación; Seguimiento a evolución de la patología por parte de la especialidad tratante, auditoria medicas y de calidad.
Especialidad tratante, auditoría médica y
Auditoria de Calidad
Oprtimizacion de los pacientes en sus patologias basicas previas a sus cirugias.Seguir protocolos para disminución de infecciones.
Lider de cada servicio responsable del
evento
Reporte, control y seguimiento de las complicaciones en los pacientes del quirofano- Educacion Continuada sobre la importancia del reporte.
Lider de cada servicio responsable del
evento
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
X
X
X
1
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F
2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 I
1P
RO
BA
BIL
IDA
D
A / F
2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 OPERATIVO
X X
20
R 5 OPERATIVO
X X
10
GSC
Complicaciones postquirúrgicas y
anestesicas: Presencia de complicaciones en cualquier paciente que
ingrese al servicio quirúrgico
Falta de procesos
Falta de Técnica
Insumos inadecuados
Riesgos inherentes a cada paciente
Aumento de estancia hospitalaria
Aumento de costos
Fallecimiento de los pacientes.
GSC
Cirugía en parte equivocada o en
paciente equivocado: Falta de concentración
en la marcación del sitio operatorio.
Falta de aplicación de la doble listade
chequeo.
Falta de implementación de la seguridad en los
procediminetos.
Falta de adherencia a los procedimientos de
preparación quirurgica.
Falla en la comunicación paciente -equipo de
salud.
Falta de verificación permente de que la
marcación del paciente corresponde a su
identidad.
No realizar el instrumento de Cirugía
Segura
Aumento de estancia hospitalaria., aumento
de costos (nueva intervensión quirurgica), daño moral al paciente,
incapacidad permanente o transitoria.
Fallecimiento de los pacientes.
Aumento de PQRS, demandas y otros
mecanismos jurdicos.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X X
XX X X X
X X X
X
Realizar el formato de Cirugía Segura X X X X
x
X X X X
X
X X X X
XX X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Realizar auditorias que determinen si los errores fueron causas humanas o de la institucion realizando acciones correctivas
Seguridad del paciente, Auditría
médica y auditoría de Calidad
Realizar a conciencia las listas de chequeo de Cirugia Segura por parte de todo el personal del equipo quirurgico
Grupo quirurgico de Salas
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Lideres de Servicio, Salas de Cirugia,
Seguridad del Paciente
Oprtimizacion de los pacientes en sus patologias basicas previas a sus cirugias, marcación de sitio opertaorioSeguir protocolos para disminución de infecciones.
Lideres de Servicio, Salas de Cirugia
Educacion Continuada sobre la importancia del proceso de información y comunicación con el paciente.
Lideres de Servicio, Salas de Cirugia,
Seguridad del Paciente
Realizar a conciencia las listas de chequeo de Cirugia Segura por parte de todo el personal del equipo quirurgico
Lideres de Servicio, Salas de Cirugia,
Seguridad del Paciente
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
XX
X
1
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 I
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F
2 3 4 5
2 4 6 8 I
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 OPERATIVO
X X
15
R 1 CORRUPCCIÓN
X X
3
GSC
Cancelación de Ciruguías
Programadas
Enfermedad del Paciente.
Ausencia de Preparación del pacientes.
Autorización de la EPS vencida o inacuada.
No asistencia del paciente y/o su compañante.
Asuencia o fallos de equipos, insumos y/o
material médico quirurjicos.
No disponibilidad de recurso humano
Cancelación de la cirugía.
Inoportunidad quirurica de la población.
Perdida de ingresos al hospital.
Aumento de Costos en Salas de Cirugía.
GU
Concusión: Cobro de dadivas economicas por parte del personal en contraprestación a la atención integral.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
No se aporta al modelo de atención de salud
humanizado y equitativo.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XProgramación Quirurgica X X X X
XX X X X
XX X X X
XVerificación de documentación requerida. X X X X
XOrientación prequirurjica al paciente X X X X
X X
x
X X X X Medico de turno
X
X X X X Medico de turno
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Lideres de Servicio, Salas de Cirugia.
Verificación previa de Insumos, equipos y materia médico quirurgico
Lideres de Servicio, Salas de Cirugia.
Mantenimiento preventivo de dotación de equipos, infraestructura y dotación de Salas de cirugías
Líder de Bioingenieria y Líder
Mantenimientio
Lideres de Servicio, Salas de Cirugia.
Lideres de Servicio, Salas de Cirugia.
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Validar que la atención se este dando de manera equitativa.
Disminución de los tiempos de atención de triage.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
X
X
x
1
X
x
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 I 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F
2 I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
9GU
Trafico de influencia (amiguismo
clientelismo): Persona influyente para
generar atención más rápida o privilegiada.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
No se aporta al modelo de atención de salud
humanizado y equitativo.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
xX X X X Medico de turno
X X X X X Medico de turnoZONA DE RIESGO
ALTO
Validar que la atención se este dando de manera equitativa.
Disminución de los tiempos de atención de triage.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
1
X
x ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 OPERATIVO
X X
25
R 4 OPERATIVO
X X
25
GU
Inadecuado suministro de medicamentos: Al
momento de suministrar
medicamentos prescritos
Se presenta por la impericia, negligencia,
descuido o desconocimiento de
enfermera jefe.Omisión de protocolos o
procedimientos suministro de medicamento
Descuido, imprudencia, negligencia o impericia
del personal de enfermería
Impericia en el despacho de medicamentos en
farmacia.Sobrecarga laboral de
enfermería por sobredemanda del
servicio
Reacciones adversas medicamentosas
Deterioro Salud del usuario
Perdida de medicamentos
Sanciones individuales por negligencia.
Eventuales demandasAumento de estancia
HospitalariasAumento eventos
adversos
GU
Aumento de tasa infecciones intra
hospitalarias: Incremento de las
complicaciones en el servicio por IAAS.
Sobreocupacion del servicio
Falta de identificacion de una patologia infecciosaFalta de aislamiento de pacientes con alguna
condicion de vulnerabilidad.
No translado oportuno a Piso de hosptalización
Aumento de costos no contemplados en
tratamiento. Complicaciones clinicas
no previstas. Secuelas en el paciente.
Estancia hospitalaria prolongada.Sanciones
administrativas
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
X
X X X X Auditoria Medica
X
X X X X
X X X
XX X X X
XX X X X Medicos de turno
XX X X X Medicos de turno
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Preventivo: Sensibilizacion en personal de enfermeria en administracion de medicamentos, asignacion de recurso adiiconal para contener sobreocupacion y sobredemanda del servicio.
Gestora de enfermería de
Urgencias
Evaluación del nivel de adherencia a guías por parte del personal médico y de auxiliares en los servicios. auditoria de calidad y Médica.
Correctivo: Gestión del evento adverso con la participacion de todos los comprometidos
Seguridad de Paciente
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos.
Responsabiliad de perstadores del
servicioCorrectivo: Valoracion inmediata e inicio de tratamiento.
Aislamiento de pacientes con patologías e infecciosas y altamente contagiosas
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
Mensual
X
x
X
X
2
X
X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Capacitación a el personal de Urgencias acerca de los cinco correctos en la prescripción y suministro de medicamentos
Gestora de EnferemeriaLider procesod e Urgencais
Numero de Capacitaciones Realziadas / Numero de capacitaciones Programas
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 I
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 OPERATIVO
X X
25
R 5 OPERATIVO
X X
25
R 6 OPERATIVO
X X
15
GU
Aumento de tasa infecciones intra
hospitalarias: Incremento de las
complicaciones en el servicio por IAAS.
Sobreocupacion del servicio
Falta de identificacion de una patologia infecciosaFalta de aislamiento de pacientes con alguna
condicion de vulnerabilidad.
No translado oportuno a Piso de hosptalización
Aumento de costos no contemplados en
tratamiento. Complicaciones clinicas
no previstas. Secuelas en el paciente.
Estancia hospitalaria prolongada.Sanciones
administrativas
GU
Fuga de Pacientes del servicio de Urgencias:
Cuando por falta de agilidad en el proceso
y seguridad los pacientes no dejan
terminar su atención.
Por fallas en el control de egreso e ingreso de pacientes por parte de
vigilanciaPor sobreocupacion del
servicioPor uso de material inadecuado para la
identificacion de pacientes
Deterioro de la imagen institucional cuando se
trata de pacientes vulnerables.
Detrimento economico del hospital por no
cubrimiento de copagos
Riesgo de complicacion y muerte del paciente
GU
Incidentes Transfuncionales:
Incidentes Transfuncionales al monento de realizar
aplicación de componentes
sanguineos requeridos
Reacciones adversas Aplicacion de componentes equivocados
Eleccion errada de componente requerido
Reacciones leves hasta complicaciones severas.
Posibilidades de muerte del paciente
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XCumplimineto del Acuerdo de Urgencais 24-0 x x X Medicos de turno
X X X
X
X X X
XX X X
XX X X
XX X X
X
X X X
X X X
X
X X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Preventivo: Aplicación del manual de vigilancia y seguridad para pacientes.
Compañía de Vigilancia
Control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios.
Personal de Urgencias
Controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia.
Compañía de Vigilancia
Uso de identificacion del personal en el servicio y del sistema de emergencias.
Personal de Urgencias
Entrega de fichas de visitante contra documento de identidad de todo visitante.Uso de manillas de dificil ruptura para identificacion de pacientes.
Personal de Urgencias
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Preventivo: Evaluación del nivel de adherencia a guías del banco de Sangre.
Lider banco de Sangre
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
2
X
X
5
X X X
semestral
x
X
X
X
X
X
1
X
semestral
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Generar programas de concientización en caminados en la seguridad del paciente con respecto a disminuir el numero de fugas mensuales
Líder de Urgencias
Numero de pacietnes fugados en el mes/ Numero de pacientes mensuales atendidos
ZONA DE RIESGO
BAJO
Generar programas de concientización en caminados en a mejorar la adherencia a guías institucuionale (Transfución)
Líder de Urgencias
Numero de pacietnes fugados en el mes/ Numero de pacientes mensuales atendidos
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE 2
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 I
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 A / F
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 I
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F
2 3 4 5
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 OPERATIVO
X X
15
R 7 ADMINISTRATIVO
X X
3
R 8 OPERATIVO
X X
20
GU
Incidentes Transfuncionales:
Incidentes Transfuncionales al monento de realizar
aplicación de componentes
sanguineos requeridos
Reacciones adversas Aplicacion de componentes equivocados
Eleccion errada de componente requerido
Reacciones leves hasta complicaciones severas.
Posibilidades de muerte del paciente
GU
Incumplimiento en rendición informes internos y externos:
Entrega inoportuna o fuera de los terminos
de los informes internos y externos
solicitados.
Negligencia.
Falta de oportunidad en la entrega de
información requerida.
Incumplimiento en la entrega de informes.
Sanciones y/o multas
GU
Inadecuado abastecimiento de medicamentos e
insumos: Al momento de requerir
medicamentos o insumos no se cuenta con los mismos en la farmacia y/o almacén
del Hospital
Errores en la proyección y el manejo del Plan de
compras para la vigencia.
Aumento inesperado de pacientes en el servicio
de Urgencias.Picos epidemiologicos.
Deterioro Salud del usuario
Tratamiento inadecuado del paciente.
Aumento eventos adversos.
No resolución de la patología del pacietne
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X X
X Auditoria medicas y de calidad. X X X X Auditoria médica
XSupervision medica en el inicio de transfusion X X X X Medico tratante
XX X X X Medico tratante
X X
X Cronograma de informes institucionales X X X X Lider de Urgencias
X X X
X
X X X X Lider de Urgencias
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusión.
Responsables del seguimiento de la
trasfuncion
Correctivo:Suspension de suministro de componente y aplicacion de las medidas de acuerdo al tipo de reaccion
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Planes de contingencia para fechas esperadas de aumento esperado de ingresos de pacientes
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X1
X
X
X
X
x
1
X
X
10
Semestral
X
Mensual
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ESTREMO
Calendario epiddemiolgico con los suministrs requeridos
Lider de Urgencais
Cronograma realizado
Soliocitar a farmacia y almacen los insumos que se requieren para los picos definidos
Lider de Urgencais
Numero de solicitudes realizadas / Numero de solicitudes proyectadas
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 8 10
3 6 9 12 I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F 2 I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
10P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 4 6 8 A / F
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ESTREMO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 8 OPERATIVO
X X
20
R 1 OPERATIVO
X X
20
GU
Inadecuado abastecimiento de medicamentos e
insumos: Al momento de requerir
medicamentos o insumos no se cuenta con los mismos en la farmacia y/o almacén
del Hospital
Errores en la proyección y el manejo del Plan de
compras para la vigencia.
Aumento inesperado de pacientes en el servicio
de Urgencias.Picos epidemiologicos.
Deterioro Salud del usuario
Tratamiento inadecuado del paciente.
Aumento eventos adversos.
No resolución de la patología del pacietne
GENF
Desconocimento de losInstructivosy
formtos del Hospital
Despliegue insuficiente de los documentos del proceso de enfermeria
al personal de enfermeria nuevo y
antiguo.
Falta de adherencia del personal de enfermeria a
los procedimientos guias, formatos y documentos del
programa de seguridad del paciente y del
proceso de enfermería.
falta de un plan institucional de capacitación .
Aumento progresivo de los sucesos de
seguridad del paciente relacionados con el
cuidado de enfermería. siendo los mas
frecuentes: error en la administración de
medicamentos, caidas, ulceras por presión,
flebitis. Fallas en la calidad del cuidado de enfermería
que se traducen en registros de enfermeria
deficientes, no aplicación del plan de cuidaado de
enfermería.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
X
X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Se despliegan instructivos y formatos en los servicios a trvés de la gestora de enfermería.
Gestora de enfermeria de cada
servicio
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
10
5
X X X
Semestral
X
ZONA DE RIESGO
ESTREMO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Plan de capacitación para el Servicio de enfermeria
Jefe de enfermera Cristina Ruis y Lider del Proceso de Enferemeria
Capacitaciones realizadas/ Capacitaciones progamadas
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
10
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 I
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
ZONA DE RIESGO
ESTREMO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 OPERATIVO
X X
20
R 2 OPERATIVO
X X
20
GENF
Desconocimento de losInstructivosy
formtos del Hospital
Despliegue insuficiente de los documentos del proceso de enfermeria
al personal de enfermeria nuevo y
antiguo.
Falta de adherencia del personal de enfermeria a
los procedimientos guias, formatos y documentos del
programa de seguridad del paciente y del
proceso de enfermería.
falta de un plan institucional de capacitación .
Aumento progresivo de los sucesos de
seguridad del paciente relacionados con el
cuidado de enfermería. siendo los mas
frecuentes: error en la administración de
medicamentos, caidas, ulceras por presión,
flebitis. Fallas en la calidad del cuidado de enfermería
que se traducen en registros de enfermeria
deficientes, no aplicación del plan de cuidaado de
enfermería.
GENF
El personal de enfermería sin las compentecias y
conomientos requeridos
No se cuenta con procedimiento para la
realización de inducción y reinducción del
personal de enfermería,no se ha implementado
el programa Institucional de capacitación El personal de
enfermería incorporado presenta falencias en su
formacion
Fallas en la calidad del cuidado de enfermeria.Rotacion de personaldesercion de personal
de enfermería de contrato.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
x X X
XX X
X
X X X
XX X X X Enferemera de turno
X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Los sucesos de seguridad se reportan a la oficina de seguridad del paciente y se retroalimentan en comites de seguridad del paciente.
Lider de enfermeria y Gestora de
enfermeria de cada servicio
Se realizan planes de mejora y seguimiento a los planes de Mejoramiento
Lider de enfermeria y Gestora de
enfermeria de cada servicio
Verificación de listas de chequeo acerca del cumplimiento de los instructivos, tales como entrega de rurno, carro de paro, de administración de medicamentos y otros
Gestora de enfermeria de cada
servicio
Evaluación del Plan de cuidado de acuerdo a la valoración del riesgo del paciente
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
5
X X X
X
X
X
20
X X X
Semestral
X
Semestral
X
Semestral
x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Definir un procedimiento para la Inducción y reinducción para el servicio de enfermeria
Lider del Proceso de enferemria
Procedimiento
Realizxar programa de capacitación a las enfermeras
Lider del Proceso de enferemriaTalento humano
Capacitaciones realizadas / Capacitaciones programdas
Elabborar examen de conocimiento de acuerdo del área de servicio, para ser evaluados en el momento de ingreso
Lider del Proceso de enferemria.Gestoria del Servicio
Numero de examenes actualizados/ Nuemro de servicios
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 8 10
A / F 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 I 25
20P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 OPERATIVO
X X
20
R 3 ESTRATEGICO
X X
4
R 4 OPERATIVO
X X
20
GENF
El personal de enfermería sin las compentecias y
conomientos requeridos
No se cuenta con procedimiento para la
realización de inducción y reinducción del
personal de enfermería,no se ha implementado
el programa Institucional de capacitación El personal de
enfermería incorporado presenta falencias en su
formacion
Fallas en la calidad del cuidado de enfermeria.Rotacion de personaldesercion de personal
de enfermería de contrato.
GENF
Trato deshumanizado al paciente
La politica Institucional de humanización del
paciente y el código de ética no se han desplegado en la
Instiución.
aumento de quejas.Disminución del cumplimiento del
indicador de servicio humanizado en el
cuidado de enfermería.
GENF
Falta de Personal para la prestación del
servicio
Deficiencia de recurso humano para cubrir los estandares minimos en
los servicios.Ausentismo laboral.
Alta rotación del Personal de enfermeria
Faltante de personal de enfermería para cubrir
los mínimos requeridos.Aumento de estrés relacionado con el
trabajo.Aumento de carga
laboral.Fallas en la calidad del cuidado de enfermeria.Riesgo de problemas etico legales para el
personal de enfermeía.Aumento de los eventos
adversos.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X
X X X X Gestoriad el Servicio
X X X
xProgramación de turnos y actividades X X X X
X Programacion de novedades X X X X
X requisicn de personal GTH-FO-295-002 X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Aplicación de encuesta de evaluacion del servicio humanizado en el cuidado de enfermería. Y defifinición de planes de mejoramiento
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Lider del Proceso de Enfermeria
Lider del Proceso de Enfermeria
Lider del Proceso de Enfermeria
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
20
X X X
Semestral
x
x
2
X
Semestral
X
X
4
X X
Semestral ProgramaX
X
X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Elabborar prueba de campo de acuerdo del área de servicio, para ser evaluados en el momento de ingreso
Lider del Proceso de enferemria
Numero de Pruebas actualizados/ Nuemro de servicios
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizxar programa de capacitación a las enfermeras
Lider del Proceso de enferemriaTalento humano
Capacitaciones realizadas / Capacitaciones programdas
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Definir y ejecutar Programa que generen bienestar y compromiso en el personal de enferemeria
Lider de Proceso de Enferemria
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
20
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 A / F / I 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 4 5
A / F I 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
A / F 8 12 16 20
5 10 15 I 25
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 CORRUPCCIÓN
X X
6
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
6
GHOSP
Concusión: Cobro de dadivas economicas por parte del personal en contraprestación a la atención integral.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
Incumplimiento a lo establecido en el modelo
de atención de salud humanizado y equitativo.
GHOSP
Trafico de influencia (amiguismo
clientelismo): Persona influyente para
generar atención más rápida o privilegiada.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
Incumplimiento a lo establecido en el modelo
de atención de salud humanizado y equitativo.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X
X X X X Auditoria médica
X
X X X X Atención al Usuario
X X
XX X X X Auditoria médica
XX X X X Atención al Usuario
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Validar que la atención se este dando de manera equitativa.
Realización de encuetas a todos los usuarios externos del servicio.
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Validar que la atención se este dando de manera equitativa.
Realización de encuetas a todos los usuarios externos del servicio.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
Semestral
X
X Mensual
X
X
1
X
Semestral
X
X Mensual
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizar capacitaciones y sensibilización sobre trato humanizado y equitativo.
Talento Humano
Capacitaciones Realizadas / capacitaciones programadas
Retroalimentar sobre resultados de PQRS
Oficina de Atención al
Usuario
No. De PQRS atentidas por mal trato o inequidad en el servicio / Total PQRS recibidas en el servicio.
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizar capacitaciones y sensibilización sobre trato humanizado y equitativo.
Talento Humano
Capacitaciones Realizadas / capacitaciones programadas
Retroalimentar sobre resultados de PQRS
Oficina de Atención al
Usuario
No. De PQRS atentidas por mal trato o inequidad en el servicio / Total PQRS recibidas en el servicio.
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F
2 3 4 5
2 4 I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
6
GHOSP
Trafico de influencia (amiguismo
clientelismo): Persona influyente para
generar atención más rápida o privilegiada.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
Incumplimiento a lo establecido en el modelo
de atención de salud humanizado y equitativo.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
1
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 OPERATIVO
X X
20
R 4 OPERATIVO
X X
16
GHOSP
Aumento de infecciones intra
hospitalarias:Usuarios
hospitalizados con aumento de IAAS.
Incumplimiento de recomendaciones del comité de infecciones.
Inadecuado manejo de protocolos de lavado de
manos.
Inadecuado manejo de protocolos de esterilización.
Inadecuado manejo de guías medicas (aislamiento de pacientes), por
desconocimiento o falta de compromiso.
Deterioro Salud del usuario.
Sanciones individuales por negligencia.
Eventuales demandas
Aumento de estancia Hospitalarias
Aumento eventos adversos
Aumento gastos en la atención (insumos -
medicamentos)
GHOSP
Lesiones personales a usuarios:Al momento de realizar traslados, curaciones, baños,
movimientos, etc del usuario.
- Por el manejo equivocado de
usuarios hospitalizados.
Desconocimientos de protocolo o guía de
manejo del pacientes y seguridad del paciente.
Descuido, imprudencia, negligencia o impericia
del personal medico y/o de enfermería.
Se presenta por la impericia, negligencia,
descuido o desconocimiento del personal medico, de
enfermería o de camilleros
Inadecuada prestación del servicio.
-Desmejora salud de usuarios
-Imposición de multas o sanciones
-Eventuales demandas-Aumento de estancia
Hospitalarias- Aumento eventos
adversos
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X X Audtoria médica
XAuditoria de calidad y Médica. X X X X
XX X X X
XX X X X
X X X
X
X X X X Audirtoría médica
XX X X X
XSeguimiento de eventos adversos. X X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Evaluación del nivel de adherencia a guías por parte del personal médico y de auxiliares en los servicios.
Audtoria médica y Auditoría de Calidad
Busqueda activa de causas de eventos adversos.
Seguridad del Paciente
Comite de infecciones, comité de seguridad, comité de historias clinicas, comite de farmacologia, Farmacovigilancia, de transfusiones
Subgerencia Cientifica
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Adherencia a guias de manejo, instructivos y procedimientos.
Listas de chequeo en salas de cirugia, listas de chequeo de enfermeria,
Salas de cirugía y/o Enfermeria
Seguridad del Pacietne
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
Trimestral
X
X TrimestralX
X TrimestralX
X
X
2
X
Trimestral
X
X Bimestral
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
Generar autoevaluaciones del proceso del servicio
Líder del Servicio
Numero de Atuoevaluaciones realizadas / Autoevaluaciones Programadas
Realizar capacitación y actualización al personal en protocolos de seguridad de atención del paciente.
Subgerencia Cientifica
Numero de capacitaciones realizadas / Capacitaciones Programadas
Garantizar la participacion activa en rondas de seguridad
Seguridad del Paciente
Numeró de rondas realizadas / Numero de rondas programadas
ZONA DE RIESGO
BAJO
Capacitación permanente sobre seguridad del paciente.
Seguridad del pacietne
Numero de capacitaciones realizadas / Capacitaciones ProgramadasCapacitacion en el instructivo de
autocuidado tanto del personal y el usuario a los funcionarios
Lider Hospitalización
Numero de capacitaciones realizadas / Capacitaciones Programadas
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 I 25
1P
RO
BA
BIL
IDA
D
A / F
2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 OPERATIVO
X X
16
R 5 OPERATIVO
X X
16
R 6 OPERATIVO
X X
16
GHOSP
Lesiones personales a usuarios:Al momento de realizar traslados, curaciones, baños,
movimientos, etc del usuario.
- Por el manejo equivocado de
usuarios hospitalizados.
Desconocimientos de protocolo o guía de
manejo del pacientes y seguridad del paciente.
Descuido, imprudencia, negligencia o impericia
del personal medico y/o de enfermería.
Se presenta por la impericia, negligencia,
descuido o desconocimiento del personal medico, de
enfermería o de camilleros
Inadecuada prestación del servicio.
-Desmejora salud de usuarios
-Imposición de multas o sanciones
-Eventuales demandas-Aumento de estancia
Hospitalarias- Aumento eventos
adversos
GHOSP
Inadecuado suministro de medicamentos: Se
presenta cuando a algún paciente se le
suminitra la medicina incorrecta o en
cantidades inadecuadas.
Desconocimiento de las guías.
Ilegibilidad de la letra de la suscripción médica.
Alta rotación de personal no capacitado
Afecta gravemente la seguridad el paciente.
Aumento de la estancia hospitalaria.
Eventuales demandas.
Daño a la imagen corporativa.
Presencia de eventos adverso.
GHOSP
Complicaciones posquirúrgicas y medicamentosas:
Riesgos calculados no supervisados
correctamente.
Falta del recurso humano capacitado.
Desconocimiento de las guías.
Secuelas en el paciente. Aumento de mortalidad.
Aumento en la morbilidad
Aumento de Quejas y demandas.
Aumento estancia hospitalaria y de costos.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X Médico tratante
X
X X X X
X X X
XX X X X Enfermeria
XAuditoria de calidad y Médica. X X X X
XAplicación de listas de chequeo de los correctos X X X X Enfermeria
X X X
X X X X X Auditoría Medica
X X X X X
X Auditoria medicas y de calidad. X X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Entrega de información al usuario dándole a conocer al paciente sobre los riesgos de no seguir indicaciones medicas.
Hacer participe a paciente y acompañante del seguimiento adecuado de tratamientos e indicaciones, corresponsabilidad del paciente.
Médico y enfermera tratante
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Evaluación del nivel de adherencia a guías por parte del personal médico y de auxiliares en los servicios
Auditoría Medica y Calidad
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Evaluación del nivel de adherencia a guías en cirugía y en recuperación.
Seguimiento a evolución de la patología por parte de la especialidad tratante.
Auditoría Medica y Calidad
Auditoría Medica y Calidad
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
2
X
X
X
2
X
Enferemria TrimestralX
X
X
X
2
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Capacitación en la apliación permanente de las listas de chequeo usadas para cumplir los correctos
Numero de capacitaciones realizadas / Capacitaciones Programadas
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE 1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 OPERATIVO
X X
16
R 7 OPERATIVO
X X
15
R 8 OPERATIVO
X X
16
GHOSP
Complicaciones posquirúrgicas y medicamentosas:
Riesgos calculados no supervisados
correctamente.
Falta del recurso humano capacitado.
Desconocimiento de las guías.
Secuelas en el paciente. Aumento de mortalidad.
Aumento en la morbilidad
Aumento de Quejas y demandas.
Aumento estancia hospitalaria y de costos.
GHOSP
Cirugía en parte equivocada o en
paciente equivocado: Falta de concentración
en la marcación del sitio operatorio.
Falta de implementación de la seguridad en los
procediminetos.
Falta de adherencia a los procedimientos de
preparación quirurgica.
Falla en la comunicación paciente -equipo de
salud.
Falta de verificación permanente en el diligenciamiento
completo y adecuado de los datos de
identificacion del paciente corresponde a
su identidad. Falta de aplicación de la doble listade chequeo y seguridad del paciente
Aumento de estancia hospitalaria., aumento
de costos (nueva intervensión quirurgica), daño moral al paciente,
incapacidad permanente o transitoria.
Fallecimiento de los pacientes.
Aumento de PQRS, demandas y otros
mecanismos jurdicos.
GHOSP
Incidentes Transfuncionales:
Incidentes Transfuncionales al monento de realizar
aplicación de componentes
sanguineos requeridos
Reacciones adversas a la
aplicacion de componentes sanguineos.
Apliacacióm de componentes
sanguineos equivocados Eleccion errada de
componente sanguineos requerido
Reacciones leves hasta complicaciones severas.
Posibilidades de muerte del paciente
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X X X
X X X X X
X X X
XX X X X Auditoría medica
XX X X X Talento Humano
XX X X X Enfermeria
XX X X X Enfermeria
X X X
XX X X X
XX X X X
XAuditoria medicas y de calidad. X X X X Auditoría medica
ZONA DE RIESGO
EXTREMORealizar seguimiento y gestión a eventos adversos.
Líder del servicio donde sucede el evento adverso
Generar retroalimentación permanente de eventos causados.
Seguridad del Paciente
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Evaluación del nivel de adherencia a guías en cirugía y adherencia listas de chequeo y seguridad del paciente.
Educacion Continuada sobre la importancia del proceso de información y comunicación con el paciente.
Realizar listas de chequeo que crucen con las epicrisis.
Validar de manera permanente que el paciente tiene la marcación que en realidad coincide con su identiidad.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Evaluación del nivel de adherencia a guías del banco de Sangre.
Líder de transfusiones
Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusión.
Médico y/o enfermera tratante
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
2
XX
X
1
X
X
X
X
X
1
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 8 OPERATIVO
X X
16
R 9 OPERATIVO
X X
5
GHOSP
Incidentes Transfuncionales:
Incidentes Transfuncionales al monento de realizar
aplicación de componentes
sanguineos requeridos
Reacciones adversas a la
aplicacion de componentes sanguineos.
Apliacacióm de componentes
sanguineos equivocados Eleccion errada de
componente sanguineos requerido
Reacciones leves hasta complicaciones severas.
Posibilidades de muerte del paciente
GHOSP
Hurto, extravío o intercambio de recien nacidos: En cualquier
momento de la hospitalización de un neonato, por descuido en el seguimiento del
recién nacido.
Inadecuado seguimiento al
recién nacido hospitalizado y en
alojamiento conjunto.
Fallas de seguridad interna
Inadecuado manejo de las
marquillas madre e hijo
Fallas en el entrenamiento del
personal.
Aumento eventos adversos
Eventuales demandas
No pago de servicios prestados
Eventuales sanciones a los responsables
Imposición de multas o sanciones
Desprestigio de la institución
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X X Médico tratante
XX X X X
X X X
XX X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMOSupervision medica permanente durante la transfusión.Suspension de suministro de componente y aplicacion de las medidas de acuerdo al tipo de reaccion
Médico y/o enfermera tratante
ZONA DE RIESGO
ALTO
Aplicación del manual de vigilancia y seguridad para pacientes y funcionarios del Hospital.
Servicios Generales y Vigilancia
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
XX
X
1
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 I
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 9 OPERATIVO
X X
5
R 10 OPERATIVO
X X
16
GHOSP
Hurto, extravío o intercambio de recien nacidos: En cualquier
momento de la hospitalización de un neonato, por descuido en el seguimiento del
recién nacido.
Inadecuado seguimiento al
recién nacido hospitalizado y en
alojamiento conjunto.
Fallas de seguridad interna
Inadecuado manejo de las
marquillas madre e hijo
Fallas en el entrenamiento del
personal.
Aumento eventos adversos
Eventuales demandas
No pago de servicios prestados
Eventuales sanciones a los responsables
Imposición de multas o sanciones
Desprestigio de la institución
GHOSP
Atencion durante la hospitalizacion insuficiente e inadecuada.
No se cuenta con el personal asistencial suficiente para un
seguimiento, manejo, atencion adecuada y
vigilancia de los pacientes
Aumento eventos adversos
Eventuales sanciones a los responsables
Imposición de multas o sanciones
Desprestigio de la institución
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
X X X X X Auditoría Médica
XX X X X
XX X X X
X X X
XX X X X
XX X X X
XX X X X
XX X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Control inmediato presencial por parte de la Jefe del servicio y del Coordinador sobre los recien nacidos, cumplimiento de procesos de identificacion de recien nacidos.
Médico y/o enfermera tratante
Auditoria de servicios y controles y puntos de vigilancia.Verificar permanentemente la marquilla madre e hijo correctamente dililgenciada y su respectiva correspondencia.
Médico y/o enfermera tratante
Restringir la entrada en unidad de recien nacidos a personal no autorizado
Médico y/o enfermera tratante y vigilacia
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Reorganizar programación asistencial en los diferentes turnos
Líder de servicio y subgerencia cientifica
Consecución del recurso humano de acuerdo a las necesidades de los servicios
Subgerencia Cientifica y Talento
Humano
Disminución de la oferta de acuerdo al recurso humano para la prestación del servicio
Subgerencia Cientifica
Convenios interadministrativos Distritales para mejorar la oportunidad en pacietnes
Subgerencia Cientifica, Gerencia
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
X
X
1
X
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 11 OPERATIVO
X X
15
R 1 OPERATIVO
X X
12
GHOSP
Fuga de pacientes: En cualquier momento de hospitalización de un
usuario.
Inadecuado seguimiento a usuario hospitalizado
- Falta de seguridad interna
-No identificacion adecuada del paciente Ej: uso de manillas no
adecuadas.-Por descuido en el
seguimiento y monitoreo del usuario.
-Incumplimiento instructivos de seguridad
interna
*Aumento eventos adversos
*No pago de servicios prestados
*Eventuales sanciones
GAPD
No realizar diagnóstico Anatomopatológico y
Citológico con la oportunidad
establecida en el servicio.
No cumplimiento de procedimientos del
servicio. No contar con el suficiente recurso
humano, insuficientes insumos o equipos
biomedicos con problemas en su funcionamiento.
Incumplimiento en las metas propuestas para el servicio en relacion a la entrega inoportuna de
resultados.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X
XX X X
XX X X
XX X X
XX X X
X X X
X
X X X X
XX X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Preventivo: Aplicación del manual de vigilancia y seguridad para pacientes.
Compañía de Vigilancia
Control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios.
Personal de Urgencias
Controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia.
Compañía de Vigilancia
Uso de identificacion del personal en el servicio y del sistema de emergencias.
Personal de Urgencias
Entrega de fichas de visitante contra documento de identidad de todo visitante.Uso de manillas de dificil ruptura para identificacion de pacientes.
Personal de Urgencias
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Listado quincenal de los casos sin diagnostico de mas de 8 días habiles de ingresados sin diagnostico y seguimiento a ellos.
Lider de Servicio Patologia
Seguimiento a las novedades que se presentan en insumos, talento humano y funcionamiento de equipos biomedicos.
Lider de Servicio Patologia
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X X X
semestral
x
X
X
X
X
X
2
X
X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Generar programas de concientización en caminados en la seguridad del paciente con respecto a disminuir el numero de fugas mensuales
Líder de Urgencias
Numero de pacietnes fugados en el mes/ Numero de pacientes mensuales atendidos
ZONA DE RIESGO
BAJO
INFORME EN CASOS DE NECESIDAD DE TALENTO HUMANO O PROBLEMAS EN FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS O INSUFICIENCIA DE INSUMOS
Lider de Servicio Patologia
INFORME A NECESIDAD
Numero de casos sin diagnósticos de mas de 8 días en el mes/ Total de casos recibidos en el mismo periodo X 100.
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
2P
RO
BA
BIL
IDA
D 1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 OPERATIVO
X X
12
R 2 OPERATIVO
X X
12
R 3 OPERATIVO
X X
8
GAPD
No realizar diagnóstico Anatomopatológico y
Citológico con la oportunidad
establecida en el servicio.
No cumplimiento de procedimientos del
servicio. No contar con el suficiente recurso
humano, insuficientes insumos o equipos
biomedicos con problemas en su funcionamiento.
Incumplimiento en las metas propuestas para el servicio en relacion a la entrega inoportuna de
resultados.
GAPD
No garantizar una adecuada Histotecnia: No brindar el material
histotecnológico adecuado para su interpretacion y de
forma oportuna.
No cumplimiento de procedimientos del
servicio. No contar con el suficiente recurso
humano o competente, insuficientes insumos o equipos con problemas en su funcionamiento.
No se podría realizar en su totalidad diagnósticos anatomopatológicos y/o
citológicos, se generarian reprocesos en nuevas obtención de material histotecnológico hasta tener la posibilidad
extrema de perdida muestras procesadas.
GAPD
Complicaciones en la toma de muestra: (Doble pución o hematoma) :Se
presenta en el servicio de consulta externa en
el momento de la flebotomía.
No aplicacion de los procedimientos y
documentos o manuales del servicio de
laboratorio clinico.Pacientes de dificil
acceso venoso (pediatricos, adultos
mayores y otros)
Insatisfacción del usuario
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
X
Programa de control de calidad en histotecnia. X X X X
XX X X X
X X X
x
x X X X Lider del Laboratoria
xMedir adeherencia del documento socializado x X X X Lider del Laboratorio
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Lider de Servicio Patologia
Seguimiento a las novedades que se presentan en insumos, talento humano y funcionamiento de equipos biomedicos.
Lider de Servicio Patologia
ZONA DE RIESGO
ALTO
Socializar periodicamente al personal del servicio de laboratorio clinico los documentos relacionados con la preparación, toma, conservación y transporte de muestras.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
2
X
X
2
X
X
X
x
2
X
x
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
INFORME EN CASOS DE NECESIDAD DE TALENTO HUMANO O PROBLEMAS EN FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS O INSUFICIENCIA DE INSUMOS
Lider de Servicio Patologia
INFORME A NECESIDAD
Numero de placas histológicas de mala calidad durante el mes/ Total de laminas histológicas del mes.
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
2
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 205 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
A / F 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 OPERATIVO
X X
8
GAPD
Complicaciones en la toma de muestra: (Doble pución o hematoma) :Se
presenta en el servicio de consulta externa en
el momento de la flebotomía.
No aplicacion de los procedimientos y
documentos o manuales del servicio de
laboratorio clinico.Pacientes de dificil
acceso venoso (pediatricos, adultos
mayores y otros)
Insatisfacción del usuario
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A2
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE 2
PR
OB
AB
ILID
AD
4 I 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 OPERATIVO
X X
16
R 5 OPERATIVO
X X
9
GAPD
Error en el procesamiento de la
muestra : Puede ocurrir desde el
momento que ingresa la muestra, hasta el
momento en el que se procesa la muestra
Error de identificación de la muestra.
Error en la orden medicaDaño previo de la
muestra.Falla en el equipo.
Procesamiento de muestra equivocada.Emision de resultado
equivocado.Falla en el manejo
terapeutico derivado de falla en el resultado de
laboratorio.Entrega de resultado al paciente equivocado.
GAPD
Incumplimiento de normas de
bioseguridad o uso inadecuado de
elementos de bio seguridad
Posibilidad de accidente biológico: Ocurre durante la toma o manipulación
de una muestra por parte del personal del
laboratorio.
Ocurrencia de accidente biológico durante la toma o manipulacion de una muestra por parte del
personal del laboratorio.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x
X X X X Lider del Laboratorio
XX X X X Lider del Laboratorio
X
X X X X Lider del Laboratorio
X X X
X Uso de los elementos de protección personal. X X X X Lider del Laboratorio
XX X X X Lider del Laboratorio
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Revisión de la concordancia entre la orden y la muestra por parte de todo el personal del servicio que interviene desde en el recorrido de la muestra (recepcion, procesamiento y entrega de resultado) en el laboratorio clinico.
Mantenimientos programados de equipos y conocimiento en el manejo de los mismos.
Socializar periodicamente al personal de laboratorio clinico sobre los documentos del servicio relacionados con la recepcion y el procesamiento de las muestras por seccion.
ZONA DE RIESGO
ALTO
Socializacion periodica al personal del laboratorio clinico del manual de bioseguridad.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
2
X
X
X
X
1
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 5 OPERATIVO
X X
9
R 6 ADMINISTRATIVO
X X
12
GAPD
Incumplimiento de normas de
bioseguridad o uso inadecuado de
elementos de bio seguridad
Posibilidad de accidente biológico: Ocurre durante la toma o manipulación
de una muestra por parte del personal del
laboratorio.
Ocurrencia de accidente biológico durante la toma o manipulacion de una muestra por parte del
personal del laboratorio.
GAPD
Falta de insumos. Problemas en
funcionamiento de equipos biomedicos
disponibles.Recurso Humano no
competente o insuficiente.
No disponer de alguno de los requisitos para el
funcionamiento del servicio de laboratorio
clinico tales como insumos, equipos
biomedicos y recurso humano.
Inadecuado funcionamiento del
servicio al No disponer de alguno de los
insumos que permitan la emision de resultados
solicitados, al no disponer de inmsumos, de equipos biomedicos
del servicio funcionales y recurso humano
competente o sufienciente para
desempeñarse en este servicio.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
X
X X X
XX X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Revision diaria de las situaciones que pueden generar alteraciones en el funcionamiento del servicio en relacion a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipo biomedico y disponibilidad de personal sufienciente y competente.
Lider del LaboratorioSubgerencia
Adminsitrativa
Reporte a las areas competentes en dar solucion a la situación.
Subgerencia Admisnitrativa
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A1
X
X
8
X X X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SOLICITUD OPORTUNIDA DE NECESIDADES: EN RELACION A INSUMOS DISPONIBLES, FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS Y RECURSO HUMANO COMPETENTE.
Lider Laboratorio
Clinico
SEGÚN NECESID
AD
Dias del mes con novedad en el funcionamiento del servicio (asociadas a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipos biomedicos y personal) / Dias del mes
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
8
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 A / F I 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 7 OPERATIVO
X X
10
GAPD
Entrega equivocada de componente sanguíneo.
No cumplir los procedimientos
establecidos en el servicio transfusional.
Desde un riesgo transfusional para el
paciente (transfusion no necesaria, tranfusion equivocada), pasando
por la posibilidad de que el servicio responsable
de la transfusion no verifique el registro
transfusional, el componente sanguineo, el paciente correcto y el componente correcto, hasta el maximo riesgo
de generar daño extremo o la muerte del
paciente.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X Bacteriloga
x
X X X X Bacteriloga
X
X X X X Bacteriloga
X
X X X X Bacteriloga
X
X X X X Bacteriloga
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Verificacion de los datos del paciente en relacion con la orden medica y la muestra recibida y confirmacion con el servicio que solicita el componente.
Realizacion de pruebas pretrasnfusionales, registro y seleccion del componente.
Mecarcion de rotulos o etiquetas para cada componente.
Confirmación de datos del paciente y del componente con la persona que retira el componente del servicio transfusional.
Diligenciemiento inicial por servicio transfusional de lista de chequeo para que posteriormente se diligencie por los servicios asistenciales.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
Semestral
X
X
X
X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Caacitaciones al recurso humano del servicio
Lider Serivicio de Transfución
Numero de capacityaciones realizadas7 Numero de capacitaciones programadas
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
2 4 6 8 I
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 8 OPERATIVO
X X
5
R 9 ADMINISTRATIVO
X X
16
GAPD
Posibilidad de accidente biológico
durante la manipulación de la
muestra y/o componente sanguineo por parte del personal
del servicio de transfusion.
Incumplimiento de normas de bioseguridad
o uso inadecuado de elementos de bio
seguridad
Ocurrencia de accidente biológico en un
funcionario durante la realizacion de los
procedimientos del servicio transfusional.
GAPD
Falta de insumos. Problemas en
funcionamiento de equipos biomedicos
disponibles.Recurso Humano no
competente.
Falta de insumos, alimentos y
medicamentos. Falta de Recurso
Humano.
Inadecuado funcionamiento del
servicio que conlleva a inoportunidad en la
respuesta del servicio al No disponer de alguno
de los insumos, alimentos,
medicamentos y recurso humano para la
prestacion del servicio según las necesidades
del Hospital.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X Uso de los elementos de bioseguridad. X X X X Bacteriloga
XX X X X Bacteriloga
X X X
X
X X X
XX X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Socializacion periodica al personal del servicio transfusional del manual de bioseguridad.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Revision diaria de las situaciones que pueden generar alteraciones en el funcionamiento del servicio en relacion a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipo biomedico y disponibilidad de personal competente.
Lider del LaboratorioSubgerencia
Adminsitrativa
Reportando oportunamente a las areas competentesde solucion la situación.
Subgerencia Admisnitrativa
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
12
X X X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SOLICITUD OPORTUNIDA DE NECESIDADES: EN RELACION A INSUMOS DISPONIBLES, FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS Y RECURSO HUMANO COMPETENTE.
Lider Laboratorio
Clinico
SEGÚN NECESID
AD
Dias del mes con novedad en el funcionamiento del servicio (asociadas a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipos biomedicos y personal) / Dias del mes
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F 2 3 4 I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
12
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 154 8 A / F I 205 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 10 OPERATIVO
X X
9
R 11 OPERATIVO
X X
10
GAPD
No atencion por terapia respiratoria: No
atención a pacientes con orden medica de terapia respiratoria.
No cumplimiento de ordenes medicas
La inatencion del paciente que requiere
manejo terapeutico por terapia respiratoria
puede conllevar a torpida respuesta en la evolucion de su
enfermedad o en caso extremo a
complicaciones asociadas a la no
atención.
GAPD
Accidente biológico: Ocurre durante la toma, transporte y
entrega de la muestra ( Nasofaringeas o
sanguineas) por parte de los Terapeutas
respiratorios
Incumplimiento a normas de bioseguridad o uso
inadecuado de elementos de bio
seguridad
Ocurrencia de accidente biológico en un
funcionario del servicio de terapia respiratoria
durante la toma, transporte y entrega de
la muestra ( Nasofaringeas o
sanguineas)
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X X
X
X X X X
XCumplimiento de la orden medica. X X X X
XX X X X
XX X X X
X X X
x Uso de los elementos de bioseguridad. X X X X
X X X X X
X Proporcionar elementos de bioseguridad X X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Cumplimiento de los procedimientos del servicio de terapia respiratoria.
Lider Servicio de Respiratorio
Revision diaria de historias clinicas y ordenes medicas en los servicios donde hay profesional en terapia respiratoria permanentemente.
Lider Servicio de Respiratorio
Lider Servicio de Respiratorio
Listas de chequeo periodica para verificacion de cumplimiento a ordenes medicas.
Lider Servicio de Respiratorio
Analisis de causas de quejas recibidas al servicio de terapia respiratoria.
Lider Servicio de Respiratorio
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Lider Servicio de Respiratorio
Socializacion periodica al personal del servicio de terapia respiratoria del manual de bioseguridad.
Lider del Servicio RespiratorioSubgerencia
AdminsitrativaLider Servicio de Respiratorio
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
X
X
X
1
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F 2 3 4 5
2 4 6 8 I
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 12 ADMINISTRATIVO
X X
16
R 1 CUMPLIMIENTO X X 20
GAPD
No disponer de alguno de los requisitos para el funcionamiento del
servicio de terapia respiratoria tales como
insumos, medicamentos,
equipos biomedicos funcionales y recurso
humano.
Falta de insumos y medicamentos. Problemas en el
funcionamiento de equipos biomedicos.
Falta de Recurso Humano.
Inadecuado funcionamiento del
servicio que conlleva a inoportunidad en la
respuesta del servicio al No disponer de alguno
de los insumos, medicamentos, equipos
biomedicos funcionales y recurso humano para la prestacion del servicio según las necesidades de los pacientes y de
acuerdo a la documentacion
institucional.
CEX
Porcentaje de inasistencia elevado:no asistencia de los usuarios a la
consulta.
Olvido de la cita por parte del usuario.
Llegada tarde del
usuario a la consulta. Falta de dinero para
desplazamiento y copago.
Problemas Administrativos
( Reprogramación de la Consulta por parte del
Especialista, Demora en la Facturación,
Documentos vencidos, Falta de Historia Clinica)
Disminución de la Productividad del
Servicio
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X
XX X X
X X X
X
X X X Personal Reubicado
X
X X
X
X X Personal Reubicado
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Revision diaria de las situaciones que pueden generar alteraciones en el funcionamiento del servicio en relacion a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipo biomedico y disponibilidad de personal competente.
Lider del Servicio RespiratorioSubgerencia
Adminsitrativa
Reportando oportunamente a las areas competentesde solucion la situación.
Subgerencia Admisnitrativa
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Seguimiento Confirmación de Citas: Diligenciamiento formatos CEX- FO-005 , CEX- FO-014, CEX- FO-015.
Seguimiento Inasistencia: Diligenciamiento formatos CEX- FO-0054, CEX- FO-011, CEX- FO-012.
Personal en entrenamineto
Control de Novedades de Agendas Medicas: Analisis de Indicadores de Reprogramaciones, Diligenciamiento Formato CEX- FO-002
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
12
X X X
X
8
X X X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
SOLICITUD OPORTUNIDA DE NECESIDADES: EN RELACION A INSUMOS DISPONIBLES, FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS Y RECURSO HUMANO COMPETENTE.
Lider del Servicio
RespiratorioSubgerencia Adminsitrativ
a
SEGÚN NECESID
AD
Dias del mes con novedad en el funcionamiento del servicio (asociadas a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipos biomedicos y personal) / Dias del mes
ZONA DE RIESGO
ALTO
Aumentar el numero de llamadas de Confirmación realizadas mensualmente
Subgerencia Administriva- Profesional
Especializado Consulta
Externa
No. De consultas inasistidas mensualmente/ Total de citas asignadas mensualmenteDar cumplimiento a la Directriz dew
Subgerencia Cientifica
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
12
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 A / F I 20
5 10 15 20 25
8P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 CUMPLIMIENTO X X 20CEX
Porcentaje de inasistencia elevado:no asistencia de los usuarios a la
consulta.
Olvido de la cita por parte del usuario.
Llegada tarde del
usuario a la consulta. Falta de dinero para
desplazamiento y copago.
Problemas Administrativos
( Reprogramación de la Consulta por parte del
Especialista, Demora en la Facturación,
Documentos vencidos, Falta de Historia Clinica)
Disminución de la Productividad del
Servicio
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X XZONA DE RIESGO
EXTREMO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
8
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
8
PR
OB
AB
ILID
AD
4 A / F 12 16 20
5 10 15 I 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 CUMPLIMIENTO X X 10
R 3 CUMPLIMIENTO X X 15
R 4 CUMPLIMIENTO X X 8
CEX
Duplicidad de Historias Clinicas:Generacion de
Inconsistencias en el Sistema
Inadecuada Admisión del Usuario por digitación
errada.
-Inadecuada Facturación de Consulta.
- No verificación de ingresos anteriores del
usuario por diferente tipo de documento.
No atención del Usuario en consulta.
-Registro inadecuado de
Evolución medica en Historia Clinica.
-Intercambio de cargos de Historia
Clinica. -Perdida de Registro de Historia
Clinica.
CEX
Incumplimiento de los Estandares de Oportunidad:No
programación de agendas en el término de tiempo
establecido.
La no programación de las agendas por parte
del líder de cada Unidad Funcional para
programar la consulta según cronograma
establecido.
Capacidad Instlada insuficiente para cubrir la demanda del servicio.
No prestar los servicios de salud ofertados.
-Indicadores fuera del estandar establecido.
CEX
Incumplimiento de análisis de los indicadores del
servicio:No consolidación de la información necesaria
para el análisis de los indicadores.
Por la no validación de la consulta por parte del
profesional de la salud.
Demora en la generación d e Estadisiticas de
Producción del servicio lo cual impide generar
los los cobros y enviar informes a las diferentes
entidades.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
Xx X
X X X
x
Seguimiento Indicadores de Oportunidad x x x x
x
X X X
x
Seguimiento a la Validación de Consulta x x x x
ZONA DE RIESGO
ALTO
Seguimiento a admisión del usuario en asignación de citas.
Auxiliares Administrativos
-Asignadores deCitas
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Subgerencia cientitifica- Profesional
Especializado Consulta Externa.
Verificación de apertura de agendas. -Informe Oferta demanda
ZONA DE RIESGO
ALTO
Subgerencia cientitifica- Profesional
Especializado Consulta Externa.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
10
X X X
Mensual
xx x x
X
9
X X X
Mensual
x
4
X
Diario
ZONA DE RIESGO
ALTO
Verificar el cumplimiento del procedimiento de Asignación de Citas.
Profesional Especializado Consulta Externa
No. De duplicidades mensuales detectadas/ Numero de consultas de prmera vez mensuales.
ZONA DE RIESGO
ALTO
Verificar el diligenciamiento de Fichas de Indicadores. - Realizar el analisis de Oferta Demanda
Subgerente Cientifico-Profesional Especializado Consulta Externa
Oportundad de Consulta
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizar la validación de todas las consultas por parte de los Especialistas para generar las estadisiticas.
Profesional de la Salud reponsable de la consulta
Total consulta validada el primer dia de cada mes/Consulta Asignada del mes anteriror
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
8
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 A 12 16 205 F / I 15 20 25
9
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A / F 12 15
4 8 12 16 20
5 10 I 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 4 5
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 CUMPLIMIENTO X X 8
R 5 CUMPLIMIENTO x x 16
R 6 CUMPLIMIENTO x x 8
CEX
Incumplimiento de análisis de los indicadores del
servicio:No consolidación de la información necesaria
para el análisis de los indicadores.
Por la no validación de la consulta por parte del
profesional de la salud.
Demora en la generación d e Estadisiticas de
Producción del servicio lo cual impide generar
los los cobros y enviar informes a las diferentes
entidades.
CEX
Ocurrencia de eventos adversos o
complicaciones:Inadecuado suministro de medicamentosDaño a estructuras adyacentes
Caìda del paciente del SillònFuga de cuerpo extraño a vìas
digestivasCirugía en estructura oral equivocada o en paciente
equivocadoBroncoaspiración
Fractura de instrumentos en cavidad oral
Sobrepaso del ápice con hipoclorito de sodio
Caída de elemento extraño en el globo ocular
Infiltración inadecuada del Anestésico
Quemaduras o lesiones al paciente Reacciones alérgicas a
clorhexidina, hipoclorito, latex y anestésicossodio
Caìda de elemento extraño en el globo ocular.
Diligenciamiento inadecuado de la historia clinica. Diligenciamiento
ilegible de la formula medica
Inadecuada Planeación de la atención
Falta de recurso humano que permita velar por la seguridad del paciente
en sillón (pacientes discapacitados) No aplicación de
barreras de protección orofaringea
Insuficiencia de información en la elaboración de la Historia Clínica
Descuido del profesionalPor falta de medidas
protectoras como tela de caucho o cumplimiento
de vida util del instrumental
Por técnica inadecuadaFalta de suministros para la proteccion ocular del operador y del paciente
Insatisfaccion del usuario
Quejas y reclamos
Demandas o posibles sanciones
Perdidas financieras
desprestigio de la entidad
CEX
Incumplimiento en rendición informes
internos y externos:Entrega
inoportuna de informes requeridos
Inoportunidad en la entrega de informacion.
Falta de compromiso para la entrega de
material
Posibles sanciones o llamados de atencion por
parte de los entes de control
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
xAuditoria de Historias Clinicas x x x x Auditoria Medica
x
x x x x Lideres Funcionales
X X X
x Cronograma de informes instiucionales x x x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Evaluación del nivel de adherencia a guías por parte del personal médico y de auxiliares en los servicios
ZONA DE RIESGO
ALTO
Profesional Especializado
Consulta Externa.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
4
X
x
4
X
x x
x x x
x
4
X X X
Mensual
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Socializacion continua de guias y protocolos.
Numero de eventos adversos/total de consultas realizadas*100
Supervision permanente por parte del coordinador del servicio para el cumplimiento de los requisitos establecidos
Numero de eventos adversos/total de consultas realizadas*100
ZONA DE RIESGO
ALTO
Verificación del cronograma de informes
Profesional Consulta Externa.
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
2 A / F 6 8 10
3 6 9 12 15
4 I 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 A / F 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 I 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 A / F 5
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 CUMPLIMIENTO x x 8
R 7 CORRUPCCIÓN x x 4
R 8 CORRUPCCIÓN x x 4
CEX
Incumplimiento en rendición informes
internos y externos:Entrega
inoportuna de informes requeridos
Inoportunidad en la entrega de informacion.
Falta de compromiso para la entrega de
material
Posibles sanciones o llamados de atencion por
parte de los entes de control
CEX
Concusión:Cobro de dadivas economicas por parte
del personal en contraprestación a la atención integral y mas rápida de la cita
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
No se aporta al modelo de atención de salud
humanizado y equitativo.
CEX
Trafico de influencia(amiguismo, clientelismo):Persona
influyente para generar cambio la la fecha de la
citaprogramada.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
No se aporta al modelo de atención de salud
humanizado y equitativo.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
x
x x x
X
x
x x x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Supervisión de la programación de citas validando que la programación obedece a las prioridades dadas por estados de salud y/o a las fechas establecidas acorde a la capacidad instalada y las fechas de la solicitud
Profesional Especializado
Consulta Externa.-Auxiliar Adminsitrativo
ZONA DE RIESGO
BAJO
Supervisión de la programación de citas validando que la programación obedece a las prioridades dadas por estados de salud y/o a las fechas establecidas a corde a la capacidad instalada y las fechas de la solicitud
Profesional Especializado
Consulta Externa.-Auxiliar Adminsitrativo
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
4
X X X
x
2
X
Mensual
x
2
X
Mensual
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizar seguimiento a la oportunidad en la asignación de citas, estableciendo estrategias de mejoramiento en caso de no cumplir las metas
Profesional Especializado Consulta Externa.-Auxiliar
Adminsitrativo
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el se solicita la cita y la fecha para la cual es asignada la cta / No. Total de consultas realizadas.
ZONA DE RIESGO
BAJO
Analizar si se presentan incoherencias o brechas significativas, en los tiempos dados a ciertos pacientes.
Profesional Especializado Consulta Externa.-Auxiliar
Adminsitrativo
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el se solicita la cita y la fecha para la cual es asignada la cta / No. Total de consultas realizadas.
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 I 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 I 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 8 CORRUPCCIÓN x x 4CEX
Trafico de influencia(amiguismo, clientelismo):Persona
influyente para generar cambio la la fecha de la
citaprogramada.
No cumplimiento al código de ética .
Extralimitación de funciones.
Creación de barreras de acceso.
No se aporta al modelo de atención de salud
humanizado y equitativo.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
XZONA DE RIESGO
BAJO
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
2
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
2
PR
OB
AB
ILID
AD 2 I 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 TRANSPARENCIA
X X
5
R 2 CORRUPCION
X X
5
GDE
Inadecuado manejo de la información: Reporte falto de integralidad y
veracidad de la información, buscando
obtener beneficio de este ejercicio
Excesiva reserva en el manejo y reporte de
informacion.Falta de transparencia.Discrecionalidad en el
uso y manejo de la información.
Ausencia de una estrategia de
comunicación, canales y medios que permitan el
flujo de información.Falta de controles a la veracidad y objetividad
de la información.Sistemas de información
suceptibles de manipulación o adulteración.
Deficiencias en el manejo documental.
Fraude en el reporte de la información.
Sanciones adeministrativas, penales y legales.
Crisis Reputacional.
GDE
Utilizacion indebida de informacion
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
organo de administracion de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocacion de su cargo
Conocimiento de informacion privilegiada.
Centralización de la información en una sola
persona.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
X
X X X X
X
X X X X
X X X
XX X X X
XX X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
El jefe de cada área o proceso se encargará de revisar la información reportada por su personal.
Jefe Oficina de Planeación y Funcionarios
Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la información, asi como del codigo de ética de la institucion.
El jefe de cada área o proceso
Talento Humano
Realizar capacitaciones sobre responsabilidad en el uso de la información, asi como del codigo de ética de la institucion.
El jefe de cada área o proceso
ZONA DE RIESGO
ALTO
Entrega detallada del cargo y las actividades por parte de los supervisores.
El jefe de cada área o proceso
Cada empleado independiente de su nivel, hará cumplimiento irrestricto al código de ética de la institución.
El jefe de cada área o proceso
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
3
X X
x
x
X
1
X
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1P
RO
BA
BIL
IDA
D
A / F2 3 4 I
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 CORRUPCION
X X
5
R 3 TRANSPARENCIA
X X
15
R 4 CORRUPCCIÓN
X X
5
GDE
Utilizacion indebida de informacion
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
organo de administracion de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocacion de su cargo
Conocimiento de informacion privilegiada.
Centralización de la información en una sola
persona.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
GDE
Ocultar a la ciudadanía la información
considerada pública: Cuando a pesar de lo
que diga la normatividad, la
información que debe ser pública no se
presenta.
Falta de transparencia de la institución.
No existencia de mecanismos que
permitan la publicación y rendición de cuentas permanentemente.
Sanciones y multas.
Daño a la imagen corporativa.
No transparencia.
GDE
Concentración de autoridad o exceso de
poder. Usar el nivel jerárquico del cargo, para sacar provecho,
tomar decisiones amañadas o buscar
beneficio propio o de terceros.
Amiguismo y clientelismoCentralización en las decisiones de la alta
dirección. No encontrarse planes definidos que permitan estandarizar y delegar funciiones, evitando
toma de decisiones sin control
Toma de decisiones que lleven al detrimento
patrimonial o al daño de la imagen corporativa
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X
X X X
XX X X
XX X X
XX X X
XX X X
XX X X
X X X
X X X X
X
X X X
XX X x X Gerencia
ZONA DE RIESGO
ALTO
Realizar supervisión de la información, a cargo de cada supervisor o cada jefe de area.
El jefe de cada área o proceso
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Cronograma con fechas claras para entrega y presentación de información pública.
El jefe de cada área o proceso
Uso de la web, de manera interactiva, para que la ciudadanía pueda consultar de manera permanente la informacion.
El jefe de cada área o proceso
Ejecutar el nivel de seguimiento que corresponde a todos los informes y planes.
El jefe de cada área o proceso
Comunicar a cada área las fechas de entrega de información y publicación de la misma.
El jefe de cada área o proceso
Realizar seguimiento a que las fechas de publicación se cumplan
El jefe de cada área o proceso
ZONA DE RIESGO
ALTO
Descentralización de las funciones, delegando tareas que a las vez tengan supervisión.
El jefe de cada área o proceso
Realización de comités directivos donde se tomen decisiones en consenso
El jefe de cada área o proceso
Realizar los comités drectivos acorde a lo programado.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
2
X
X
X
X
X
X
1
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 12 15
4 8 12 16 205 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1P
RO
BA
BIL
IDA
D
A / F 2 3 4 I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 CORRUPCCIÓN
X X
5
R 5 TRANSPARENCIA
X X
10
R 6 ESTRATEGICO
X X
15
GDE
Concentración de autoridad o exceso de
poder. Usar el nivel jerárquico del cargo, para sacar provecho,
tomar decisiones amañadas o buscar
beneficio propio o de terceros.
Amiguismo y clientelismoCentralización en las decisiones de la alta
dirección. No encontrarse planes definidos que permitan estandarizar y delegar funciiones, evitando
toma de decisiones sin control
Toma de decisiones que lleven al detrimento
patrimonial o al daño de la imagen corporativa
GDE
Ausencia de canales de comunicación: Por lo cual la información
se centra exclusivamente en la
alta dirección sin proyección a los
subgerentes y líderes.
Centralzación en las decisiones de la alta
dirección. No existencia de mecanismos, que
permitan la comunicación y rendición
de cuentas de la gerencia
Toma de decisiones que lleven al detrimento
patrimonial o al daño de la imagen corporativa;
sin que hayan sido analizadas en concenso
GDE
Inadecuada formulación del Plan
de Desarrollo Institucional.
Inconsistencias conceptuales y
metodológicas en la formulación del Plan
de Desarrollo Institucional.
No participación de todos los niveles de la
entidad requeridos.
No contemplar la totalidad de insumos para la formulación.
Falta de articulación con lineamientos del Plan de Desarrollo Distrital, Plan territorial de Salud, Plan
Nacional de Salud Pública, y Objetivos del
Milenio entre otros.
Asignacion y ejecución inadecuada de recursos.
Reprocesos en la Gestión.
Pérdida de credibilidad en el medio.
Desarticulación entre las dependencias de la
entidad.
Posibles hallazgos por los entes de control.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
X X X X
XX X X X
XX X X
X X X
XX X X X
X
X X X X
X
X X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Descentralización de las funciones, delegando tareas que a las vez tengan supervisión.
El jefe de cada área o proceso
Realización de comités directivos donde se tomen decisiones en consenso
El jefe de cada área o proceso
Trabajar coordinada y conjuntamente con los líderes de las áreas y servicios de todo el Hospital.
El jefe de cada área o proceso
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Elaboración del plan en concenso con cada una de las áreas funcionales y aprobación del mismo en Comités Directivos.
El jefe de cada área o procesoOficina de Planeación
Revisión y aprobación por Junta Directiva del Plan de Desarrollo Institucional.
El jefe de cada área o procesoOficina de Planeación
Realizar despliuege de plataforma estratégica y de metodología de proyección de planes.
El jefe de cada área o procesoOficina de Planeación
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
1
X
2
X
X
X
X
1
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
A / F 4 6 8 I
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1P
RO
BA
BIL
IDA
D
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 I
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 ESTRATEGICO
X X
15
R 7 OPERATIVO
X X
15
GDE
Inadecuada formulación del Plan
de Desarrollo Institucional.
Inconsistencias conceptuales y
metodológicas en la formulación del Plan
de Desarrollo Institucional.
No participación de todos los niveles de la
entidad requeridos.
No contemplar la totalidad de insumos para la formulación.
Falta de articulación con lineamientos del Plan de Desarrollo Distrital, Plan territorial de Salud, Plan
Nacional de Salud Pública, y Objetivos del
Milenio entre otros.
Asignacion y ejecución inadecuada de recursos.
Reprocesos en la Gestión.
Pérdida de credibilidad en el medio.
Desarticulación entre las dependencias de la
entidad.
Posibles hallazgos por los entes de control.
GDE
Inadecuado seguimiento,
monitoreo y evaluacion de planes
institucionales: Fallas en los procedimientos
de seguimiento, monitoreo y evaluación
de los planes institucionales
Lineamientos impresisos para el seguimiento,
monitoreo y evaluacion de planes institucionales.
Presentacion irregular de informacion por parte de
las dependencias.
Dificultad para conocer el estado actual del
desempeño en la gestion de la entidad lo que no permite una toma de decisiones oportuna y
pertinente.
Hallazgos por parte de los entes de control.
Reprocesos en la gestion de la entidad.
Seguimiento inadecuado al uso de los recursos de
la entidad.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
X
X X X X
X X X
X
X X
X
X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Implementar el procedimiento de elaboracion de planes estratégicos de accion y operativos.
El jefe de cada área o procesoOficina de Planeación
Realizar asistencia metodológica permanente desde la oficina asesora de planeacion.
El jefe de cada área o procesoOficina de Planeación
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Aplicación del procedimiento para el seguimiento de planes institucionales.
El jefe de cada área o proceso
Establecer metodología que permita que mensualmente se genere entrega y retroalimentación de la informacion de los planes.
El jefe de cada área o proceso
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
4
X
Mensual
x
X Mensual
x
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Generar canales de comunicación internos que permitan el seguimiento.
Oficina asesora de planeación
No.de informes solicitados y presentados sin erroes y oportunamente / Total de informes solicitados. * 100
Establcer políticas de manejo de la información que establezca controles, y a la vez regularidad en la presentación de información.
Oficina asesora de planeación
No.de informes solicitados y presentados sin erroes y oportunamente / Total de informes solicitados. * 100
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE 1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 A / F 6 8 10
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 7 OPERATIVO
X X
15GDE
Inadecuado seguimiento,
monitoreo y evaluacion de planes
institucionales: Fallas en los procedimientos
de seguimiento, monitoreo y evaluación
de los planes institucionales
Lineamientos impresisos para el seguimiento,
monitoreo y evaluacion de planes institucionales.
Presentacion irregular de informacion por parte de
las dependencias.
Dificultad para conocer el estado actual del
desempeño en la gestion de la entidad lo que no permite una toma de decisiones oportuna y
pertinente.
Hallazgos por parte de los entes de control.
Reprocesos en la gestion de la entidad.
Seguimiento inadecuado al uso de los recursos de
la entidad.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X
XX X Oficina de Planeacion
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Exigir la entrega del análisis de los resultados de las mediciones, para poder establecer estrategias de mejoramiento.
El jefe de cada área o proceso
Validar permanentemente la información reportada por las dependencias.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 12 I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 TRANSPARENCIA
X X
9
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
9
GMC
Inadecuado manejo de la información: Reporte falto de integralidad y
veracidad de la información, buscando
obtener beneficio de este ejercicio
Excesiva reserva en el manejo y reporte de
informacion.Falta de transparencia.Discrecionalidad en el
uso y manejo de la información.
Ausencia de una estrategia de
comunicación, canales y medios que permitan el
flujo de información.
Falta de controles a la veracidad y objetividad
de la información.
Sistemas de información suceptibles de manipulación o adulteración.
Deficiencias en el manejo documental.
Fraude en el reporte de la información.
Sanciones adeministrativas, penales y legales.
Crisis Reputacional.
GMC
Utilizacion indebida de informacion
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
organo de administracion de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocasión de su cargo
Conocimiento de informacion privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X Lider del Proceso
X
x X X Lider del Proceso
X
X x
X X X
Xx x x
XX X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
El jefe de cada área o proceso se encargará de revisar la información reportada por su personal.
Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la información, asi como del codigo de ética de la institucion.
Revisar oportunamente la información a ser reportada.
Funcionarios responsables del
proceso
ZONA DE RIESGO
ALTO
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores.
Transversal a todas las áreas. Lider del
Proceso
Cada empleado independiente de su nivel, hará cumplimiento irrestricto al código de ética de la institución.
Transversal a todas las áreas.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
2
X
x
4
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 A / F 6 8 10
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
9
R 3 ESTRATEGICO
X X
12
R 4 ESTRATEGICO
X X
12
GMC
Utilizacion indebida de informacion
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
organo de administracion de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocasión de su cargo
Conocimiento de informacion privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
GMC
Perdida o deterioro de los documentos de
archivo: Perdida de los documentos
Errores humanos en la recepción, transporte o
almacenamiento
Defectuoso traslado de archivos
Deterioro de materiales
Acceso a los archivos por personal ajeno a la
institucion
Perdida de los documentos
Deterioro de los materiales de archivo.
Deterioro de los documentos de archivo
consignados a la oficina.
Inconsistencia en el registro documental del archivo de la institución
Pérdidas y demandas
GMC
Inadecuada integración de los sistemas de
Gestión de Calidad.Falta de
integración de los sistemas de gestión.
La no actualización de la normatividad vigente.
Falta de lineamientos, metodologías del
sistema integrado de gestión.
No integración de los sistemas de gestión a
nivel centrat
Presentación de reprocesos.
Inadecuado uso de los recursos financieros, tecnológicos, físicos y
humanos.
Perdida de credibilidad en los sistemas de
gestión de la entidad.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X
X X X
x
X X Funcionario Calidad
XX X X Funcionario Calidad
X X X
XX X X Lideres de Proceso
XX X X Lideres de Sistema
ZONA DE RIESGO
ALTORealizar supervisión de la información, a cargo de cada supervisor o cada jefe de area.
Transversal a todas las áreas. Lider del
Proceso
ZONA DE RIESGO
ALTO
Realizar una adecuada recepcion, traslado, almacenamiento e inventario de las unidades de conservacion recibidos en consignacion
Actualización permanente del listado Maestro de Documentos
ZONA DE RIESGO
ALTO
Revisión de actividades a través de la mesa de trabajo del Sistema Integrasdo de Gestión
Desarrollo de capacitaciones para fortalecer la integración de los sistemas de la institución de aceurdo a matriz de seguimiento a programas
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X
8
X X X
Semestral
X
x Organización de Archivo de Gestión SemestralX
x
6
X X
SemestralX
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Actualizar Tablas de Retención Documental
Lider del Proceso
Tabla Actualizada
Lider del Proceso
Archivo Organizado
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Realizar acciones de capacitación sobre integración de los sistemas de gestión de la entidad.
Grupo funcional de calidad.
Capacitaciones realizadas / Capacitaciones programadas
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
8
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 A / F I 16 20
5 10 15 20 25
6
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 ESTRATEGICO
X X
12
R 5 OPERATIVO
X X
9
R 6 OPERATIVO
X X
9
GMC
Inadecuada integración de los sistemas de
Gestión de Calidad.Falta de
integración de los sistemas de gestión.
La no actualización de la normatividad vigente.
Falta de lineamientos, metodologías del
sistema integrado de gestión.
No integración de los sistemas de gestión a
nivel centrat
Presentación de reprocesos.
Inadecuado uso de los recursos financieros, tecnológicos, físicos y
humanos.
Perdida de credibilidad en los sistemas de
gestión de la entidad.
GMC
Emisión y uso de documentos fuera del sistema de gestión de
calidad:Que la documentacion
existente no esté incluido dentro de los
parametros establecidos del
sistema de gestión de calidad
Multiplicidad de documetos dentro de la
institución
Falta de control sobre uso de los documentos.
Duplicidad de documentos
No conformidades.
GMC
Reprocesos: Repetir o realizar actividades
innecesarias o improductivas con el
deber ser del proceso.
Cambios frecuentes de Directivos de la Entidad
y alta rotación de personal
Cambios de administración
Forma de contratación
Perfil no adecuado al servicio
Falta de experiencia en el servicio
Retrasos en la ejecución de actividades
Uso inadecuado de recursos humanos,
físicos y tecnológicos.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X Lideres de Sistema
X X X
XListado maestro de documentos X X X X Funcionario Calidad
XAuditoria interna de calidad X X X Lider OGPA
xX
xX X Funcionario Calidad
X X X
XX X Funcionario Calidad
XAuditoria interna de calidad X X X Lider OGPA
ZONA DE RIESGO
ALTO Establecer cornograma de actividades y seguimiento de los mismos
ZONA DE RIESGO
ALTO
Revisiones con los lideres de los procesos en cuanto a la documentacion con la que cuentan
Grupo Funcionald e Calidad y Lideres de
Proceso
Hacer seguimiento al diligenciamiento adecuado de los registros.
ZONA DE RIESGO
ALTO
Registros de Seguimiento a la eficacia de los procesos, acciones correctivas, preventivas, indicadores, productos y servicios no conformes.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
6
X X
X
2
X
X
4
X
SemestralX
X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizar capacitación al personal sobre el SIG
Grupo funcional de calidad.
Capacitaciones realizadas / Capacitaciones programadas
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
6
PR
OB
AB
ILID
AD
3 A / F 9 12 15
4 8 I 16 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
A / F 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 A / F 6 8 10
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 OPERATIVO
X X
9
R 7 ESTRATEGICO
X X
9
GMC
Reprocesos: Repetir o realizar actividades
innecesarias o improductivas con el
deber ser del proceso.
Cambios frecuentes de Directivos de la Entidad
y alta rotación de personal
Cambios de administración
Forma de contratación
Perfil no adecuado al servicio
Falta de experiencia en el servicio
Retrasos en la ejecución de actividades
Uso inadecuado de recursos humanos,
físicos y tecnológicos.
GMC
Disminución de la satisfacción de nuestro
cliente interno y externo: Cuando no son satisfechas las
necesidades y expectativas
Falta de información del cliente tanto interno
como externo.Tramites o barreras
administrativas de entes externos.
Falta de orientación al usuario por parte del
personal de la institución.
Falta de recurso humano especializado.
Recursos tecnológicos insuficientes.
Deserción de usuarios disminuyendo los
ingresos al Hospital
Insatisfacción del usuario interno y
externo.
Aumento de demandas por no calidad
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XX X X Funcionario Calidad
X X X
X
X X x X
X
X X X
X
X X x X
ZONA DE RIESGO
ALTO Revisón de Planes de mejora de cada uno lsd ´strsd
ZONA DE RIESGO
ALTO
Encuestas de satisfacción y seguimiento a las PQRS y planes de mejoramiento a partir de estas
Ofocona de Atebnción al Usuario
Caopacitacionesy adeherencias a los funcionarios para manejo del cliente interno y externo
Grupo Funcional de Calidad
Responder oportunamente las PQRS del cliente externo.
Ofocona de Atebnción al Usuario
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
4
X
X
2
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
A / F 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 8 OPERATIVO
X X
9
R 9 CUMPLIMIENTO
X X
9
GMC
Falta de Seguimiento a Planes de Mejora y
Acciones Correctivas: No evidencia del
seguimiento a Planes de Mejora y Acciones
Correctivas.
Falta de un sistema de Monitoreo sobre los
planes de mejora y las acciones correctivas.
Alta rotación de personal.
Falta de continuidad del procedimiento.
No ejecución de los Planes de Mejora.
Identificación inoportuna de acciones de mejora.
Disminución en la ejecución de la mejora
continua.
Sanciones por parte de los entes de control.
GMC
Incumplimiento en rendición informes internos y externos: Daños del sistema
eventos extraordinarios
internos y externos que impidan el
desarrollo de las actividades
No entrega de informes a los entes externos e
internos
Sanciones y multas.
Daño a la imagen corporativa.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XAuditoria interna de calidad X X X Lider OGPA
XSeguimiento a acciones de mejora X X X X Llider Calidad
XSeguimiento a la eficacia de los procesos X X X X Llider Calidad
X X X
XX X X X
XX X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Realizar oportunamente los informes para los diferentes entes de control.
Grupo Funcionald e Calidad y Lideres de
Proceso
Solicitar y presentar oportunamente la documentación requerida
Grupo Funcionald e Calidad y Lideres de
Proceso
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
x
x
X
1
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 9 CUMPLIMIENTO
X X
9
R 10 OPERATIVO
X X
9
R 11 OPERATIVO
X X
9
GMC
Incumplimiento en rendición informes internos y externos: Daños del sistema
eventos extraordinarios
internos y externos que impidan el
desarrollo de las actividades
No entrega de informes a los entes externos e
internos
Sanciones y multas.
Daño a la imagen corporativa.
GMC
Procedimientos no actualizados de acuerdo a las
actividades que realiza el hospital
Diseños Defectuosos de procedimientos.
Procedimentos formales sin implentación.
Procedimientos no revisados despues de su vencimiento de tiempode
publicación
Adherencia Incorrecta a los procedimientos.
No exista uniformidad en el procedimiento.
GMC
Inadecuado diligenciamiento y actualizacion del
listado Maestro de Documentos
Multiplicidad de documentos dentro de la
institución
Falta de comunicación entre las areas y la
Oficina de Calidad para la actualizacion de los
documentos
Deficiencias en el manejo documental
Duplicidad de Documentos.
Falta de control en el registro Documental
Inoportuna actualización de los documentos.
Utilizacion de Documentos Obsoletos
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
XX X X X
XX X X Funcionario Calidad
X X X
xx x x x
xx x x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Actualización y revisión de los procesos del Hospital
Grupo Funcionald e Calidad y Lideres de
ProcesoActualización permanente del listado Maestro de Documentos
ZONA DE RIESGO
ALTO
Actualización permanente del listado Maestro de Documentos
Grupo Funcionald e Calidad y Lideres de
ProcesoRevisión y actualización de los documentos del Hospital
Grupo Funcional de Calidad
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
1
X
X
2
X
x
x
2
X
x
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
A / F 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 12 CUMPLIMIENTO X
X
9GMC
Incumplimiento en la prsentacion de los
Indicadores de Gestion por parte de las areas
responsables
Entrega inoportuna parte de los responsables en
la remision de los indicadores.
Falta de Capacitacion a los responsables del
diligenciamiento de los indicadores de gestion
Error en la medicion de los resultados obtenidos
No se puede realizar seguimiento y trazabilidad.
No se pueden establecer politicas a mediano y
largo plazo
Imposibilita el analisis entre el desmpeño
efectuado y el programado.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
XMatriz de seguimiento de Indicadores x x x x
xx xZONA DE
RIESGO ALTO
Grupo Funcionald e Calidad y Lideres de
Proceso
Correo institucional recordando la fecha establecida pera el envio de los indicaores.
Grupo Funcional de Calidad
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
2
X
x ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 13 OPERATIVO
X X
12
R 1
X X
3
R 2
x X
3
GMC
Inadecuado diligenciamiento y seguimiento de los
planes de mejoramiento
Inadecuado diligenciamiento del plan
de mejoramiento por parte de responsable de
su elaboracion
No se realiza seguimiento por parte
del responsable.
Las acciones de mejora no son acorde con el
hallazgo
No se establecen tiempos para acciones
de mejora.
La no correccion y continuidad de los
hallazgos presentados.
GCI
CORRUPCION(Transversal a todos los
procesos)
Utilizacion indebida de informacion
privilegiada:El que como empleado, asesor, directivo o miembro de junta u organo de
administracion de cualquier entidad en el fin de obtener provecho para si o para un
tercero haga uso indebido de la informacion que haya
conocido con razon u ocacion de su cargo
Conocimiento de informacion privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional.
GCI
TRANSPARENCIA(Transversal a todos los
procesos)
Inadecuado manejo de la información:Reporte
falto de integralidad y veracidad de la información,
buscando obtener beneficio de este ejercicio
Falta de independencia del equipo de trabajo de la oficina de Oficina de
Gestión Pública y Autocontrol
Resultados de Auditorias no confiables.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
xx x x x Lidres de Proceso
xElaboracion de Actas de Compromiso x x x
xx x
X X X
X X X X
X X X
X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento semaforizado
Lideresde ProcesoCalidad
Control Interno
Soportar las acciones realizadas para subsanar los hallazgos evidecniados en las auditorias
Lideresde ProcesoCalidad
Control Interno
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Los resultados de las actividades de auditoria desarrollados por la Oficina de Control Interno, o quien haga sus veces, se debe comunicar a la Gerencia del HSB en el mismo momento en el que se comunica a los lideres y/o responsables de proceso, con el fin de asegurar que la Gerencia cuente con la información oportunamente para la toma de sus decisiones.
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
Equipo Auditor
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Confirmar que los servidores públicos que presten sus servicios a la Oficina de Control Interno no han prestado sus servicios a las áreas a las que va a auditar dentro del año inmediatamente anterior. (No aplica para servidores públicos nuevos o que han prestado sus servicios a la Oficina durante el año inmediatamente anterior).
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
Equipo Auditor
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
2
X
x
x
X 1
X X
X X X
3
X X X
X X X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Dejar evidencia de las auditorias realizadas con sus respectivos soportes
Equipo Auditor
Programa Anual de Auditoría
(% Cumplimient
o al Plan Anual de Auditorias
aprobado) / (% de
asignación de recursos requeridos
para la ejecución del Plan Anual
de Auditorias)
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Dejar evidencia de las auditorias realizadas con sus respectivos soportes
Equipo Auditor
Programa Anual de Auditoría
(% Cumplimient
o al Plan Anual de Auditorias
aprobado) / (% de
asignación de recursos requeridos
para la ejecución del Plan Anual
de Auditorias)
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
X X 1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F 2 I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25IMPACTO
X X 1
PR
OB
AB
ILID
AD A 2 F / I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2
x X
3
R 3
x X
3
R 4
X X
20
GCI
TRANSPARENCIA(Transversal a todos los
procesos)
Inadecuado manejo de la información:Reporte
falto de integralidad y veracidad de la información,
buscando obtener beneficio de este ejercicio
Falta de independencia del equipo de trabajo de la oficina de Oficina de
Gestión Pública y Autocontrol
Resultados de Auditorias no confiables.
GCI
TRANSPARENCIA(Transversal a todos los
procesos)
Inadecuado manejo de la información:Reporte
falto de integralidad y veracidad de la información,
buscando obtener beneficio de este ejercicio
Información inexacta entregada por los lideres
y/o responsables de proceso, o por quien
ellos designen
Resultados de Auditorias no confiables.
GCI
TRANSPARENCIA(Transversal a todos los
procesos)
Ocultar a la ciudadanía la información considerada
pública:Cuando a pesar de lo que diga la normatividad, la
información que debe ser públicar no se presenta.
Falta de transparencia de la institución.
Sanciones y multas.
Daño a la imagen corporativa.
No transparencia.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X
X X X
X
X X X X
X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Confirmar que los servidores públicos que presten sus servicios a la Oficina de Control Interno no han prestado sus servicios a las áreas a las que va a auditar dentro del año inmediatamente anterior. (No aplica para servidores públicos nuevos o que han prestado sus servicios a la Oficina durante el año inmediatamente anterior).
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
Equipo Auditor
ZONA DE RIESGO
MODERADO
La información suministrada por los lideres y/o responsables de proceso, o por quien ellos designen, a la Oficina de Control Interno se considerará como información completa, con base en el principio de buena fe de los servidores públicos que ejercen autocontrol. Con base en esta información se desarrollarán las actividades de auditoria a que haya lugar.
Servidores Publicos del Hospital Simón
Bolívar III Nivel ESE
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Incluir en el cronograma de auditorias el Informe de seguimiento al cumplimiento de la Ley 1712 de 2014.
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
Equipo Auditor
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A3
X X X
X X X
X 3
X X X X
X X X
X 16
X X X
N/A
X
X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Dejar evidencia de las auditorias realizadas con sus respectivos soportes
Equipo Auditor
Programa Anual de Auditoría
(% Cumplimient
o al Plan Anual de Auditorias
aprobado) / (% de
asignación de recursos requeridos
para la ejecución del Plan Anual
de Auditorias)
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Realizar las actividades de auditoria a que haya lugar de acuerdo con el Programa Anual de Auditorias, reportando los resultados a al (la) Gerente, para conocimiento y su toma oportuna de decisiones.
Equipo Auditor
Programa Anual de Auditoría
(% Cumplimient
o al Plan Anual de Auditorias
aprobado) / (% de
asignación de recursos requeridos
para la ejecución del Plan Anual
de Auditorias)
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Los servidores públicos del HSB que sean responsables del cumplimiento de parte o todo lo contenido en la Ley 1712 de 2014, deben realizar las acciones a que haya lugar para su cumplimiento oportuno .
Todos los servidores
públicos del HSB
Públicación de
información actualizada
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
X X 1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
X X 1
PR
OB
AB
ILID
AD
A 2 F / I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
X 12
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 A F 20
5 10 15 I 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 5
X X
12
R 6 OPERATIVO
X X
16
R 7 OPERATIVO
X X
3
GCI
TRANSPARENCIA(Transversal a todos los
procesos)
Ocultar a la ciudadanía la información considerada
pública:Cuando a pesar de lo que diga la normatividad, la
información que debe ser públicar no se presenta.
No existencia de mecanismos que
permitan la publicación y rendición de cuentas permanentemente.
Sanciones y multas.
Daño a la imagen corporativa.
No transparencia.
GCI
Baja cobertura en el control y evaluacion: A
falta de continuidad a las auditorias internas de gestión.
Personal insuficiente para el cumplimiento de
auditorias.
Grado de insatisfacción e incertidumbre en la
continuidad de las auditorias.
La entidad no cumple con los objetivos y metas
institucionales.
Sanciones administrativas y legales.
Perdida de credibilidad ante la institución.
GCI
Baja cobertura en el control y evaluacion: A
falta de continuidad a las auditorias internas de gestión.
Carencia de un Estatuto de Auditoría o Control
Interno
Grado de insatisfacción e incertidumbre en la
continuidad de las auditorias.
La entidad no cumple con los objetivos y metas
institucionales.
Sanciones administrativas y legales.
Perdida de credibilidad ante la institución.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X X
X X X
X X X
X X X
X X
X X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Realizar la actividad de auditoria de seguimiento al cumplimiento de la Ley 1712 de 2014 (Ley de Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional).
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
Equipo Auditor
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Requerir a la Subgerencia Administrativa el personal necesario para el cumplimiento de las auditorias aprobadas en el Programa Anual de Auditoria.
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Establecer un Estatuto o Procedimiento de Auditoria o de Control Interno que guíe las actividades de auditoria a realizar en el proceso de Evaluación Independiente.
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X 8
X X X
N/A
X
X X
X 16
X X X
Bimestral
X X
X X
X 3
X X X
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Los servidores públicos del HSB que sean responsables del cumplimiento de parte o todo lo contenido en la Ley 1712 de 2014, deben realizar las acciones a que haya lugar para su cumplimiento oportuno, incluyendo la rendición de cuentas.
Todos los servidores
públicos del HSB
Públicación de
información actualizada
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Comunicar al Comité de Control Interno los incumplimientos al cronograma y recursos requeridos para lograr el cumplimiento del Programa Anual de Auditoría, con el objetivo de decidir el plan de acción a realizar para asegurar su cumplimiento.
Comité de Control Interno
Decisiones tomadas en el Comité
(Acta)
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Cumplir con lo establecido en el Estatuto o Procedimiento de Auditoria o de Control Interno.
Equipo Auditor
Programa Anual de Auditoría
(% Cumplimient
o al Plan Anual de Auditorias
aprobado) / (% de
asignación de recursos requeridos
para la ejecución del Plan Anual
de Auditorias)
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
X 6
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 A F 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
X X 9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A 12 15
4 8 12 F / I 20
5 10 15 20 25
X X 1P
RO
BA
BIL
IDA
D
A 2 F / I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 7 OPERATIVO
X X
3GCI
Baja cobertura en el control y evaluacion: A
falta de continuidad a las auditorias internas de gestión.
Carencia de un Estatuto de Auditoría o Control
Interno
Grado de insatisfacción e incertidumbre en la
continuidad de las auditorias.
La entidad no cumple con los objetivos y metas
institucionales.
Sanciones administrativas y legales.
Perdida de credibilidad ante la institución.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X X X XZONA DE RIESGO
MODERADO
Establecer un Estatuto o Procedimiento de Auditoria o de Control Interno que guíe las actividades de auditoria a realizar en el proceso de Evaluación Independiente.
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
AX 3
X X X
X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Cumplir con lo establecido en el Estatuto o Procedimiento de Auditoria o de Control Interno.
Equipo Auditor
Programa Anual de Auditoría
(% Cumplimient
o al Plan Anual de Auditorias
aprobado) / (% de
asignación de recursos requeridos
para la ejecución del Plan Anual
de Auditorias)
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTEX X 1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 8 OPERATIVO
X X
16
R 9 OPERATIVO
X X
16
GCI
Baja cobertura en el control y evaluacion: A
falta de continuidad a las auditorias internas de gestión.
Incumplimiento del cronograma de auditoria por parte de los lideres
y/o responsables de procesos respecto su
atención a los auditores.
Grado de insatisfacción e incertidumbre en la
continuidad de las auditorias.
La entidad no cumple con los objetivos y metas
institucionales.
Sanciones administrativas y legales.
Perdida de credibilidad ante la institución.
GCI
Incumplimiento de la programación de auditorias: A falta de
continuidad a las auditorias internas de gestión.
Personal insuficiente para el cumplimiento de
auditorias.
Grado de insatisfacción e incertidumbre en la
continuidad de las auditorias.
La entidad no cumple con los objetivos y metas
institucionales.
Sanciones administrativas y legales.
Perdida de credibilidad ante la institución.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
X X X
X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Enviar el cronograma de auditorias aprobado por el Comité de Control Interno a los lideres de los procesos para asegurar su disponibilidad.
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Requerir a la Subgerencia Administrativa el personal necesario para el cumplimiento de las auditorias aprobadas en el Programa Anual de Auditoria.
Jefe Oficina de Gestión Pública y
Autocontrol
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X 16
X X X
Bimestral
X X
X X
X 16
X X X
Bimestral
X X
X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Comunicar al Comité de Control Interno los incumplimientos al cronograma, con el objetivo de decidir el plan de acción a realizar para asegurar el cumplimiento del cronograma de auditoria.
Comité de Control Interno
Decisiones tomadas en el Comité
(Acta)
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Comunicar al Comité de Control Interno los incumplimientos al cronograma y recursos requeridos para lograr el cumplimiento del Programa Anual de Auditoría, con el objetivo de decidir el plan de acción a realizar para asegurar su cumplimiento.
Comité de Control Interno
Decisiones tomadas en el Comité
(Acta)
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
X X 9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A 12 15
4 8 12 F / I 20
5 10 15 20 25
X X 9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A 12 15
4 8 12 F / I 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 1 TRANSPARENCIA
X X
12
R 2 CORRUPCION
X X
4
GRJ
Dilatación de los procesos: Esto sucede con el fin de obtener el
vencimiento de términos o la
prescripción del mismo, con el fin de
favorecer a un tercero.
Falta de supervisión de los procesos a ejecutar.
Aumento de los casos probados en contra de la
institución.
Daño a la imagen corporativa.
GRJ
Cohecho: Se presenta cuando se aceptan
beneficios económicos para generar fallos
amañados y en contra de la institución.
Falta de supervisión de los procesos a ejecutar.
No cumplimiento de lo establecido en el código de ética y buen gobierno.
Aumento de los casos probados en contra de la
institución.
Daño a la imagen corporativa.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
X
X X X X
X X X
XX X X X
XX X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Se realizan supervisiones a todos los procesos de manera permanente.
Abogado responsable del proceso
Descentralización de la información para que su manejo no se concentre en una sola persona.
Abogado responsable del proceso
ZONA DE RIESGO
ALTO
Se realizan supervisiones a todos los proceos de manera permanente.
Abogado responsable del proceso
Descentralización de la información para que su manejo no se concentre en una sola persona.
Abogado responsable del proceso
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
2
X
MENSUAL
X
X MENSUAL
X
x
2
X
Semestral
XX
X Mensual
XX
Mensual
XX
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizar análisis del No. De procesos que se contesta fuera de los términos de ley.
Abogado responsable del proceso
Numero de procesos fuera de ley analizados/ Numero de proceso fuera de leyRealizar supervisión y seguimiento
a todos los procesos por medio de cronogramas establecidos para cada uno.
Abogado responsable del proceso
Numero de seguimientos realizados / Numero de Seguimientos cronograma programados
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizar socialización y concientización de la importancia del cumplimiento del cófdigo de ética.
Lider Oficina Asesora Jurídica
Numero de Capacitaciones Realizadas / Capacitaciones ProgramadasRealizar análisis de los procesos
que no se fallan a favor de la institución. generarndo retroalimentación.
Lider Oficina Asesora Jurídica
Numero de procesos encotnra analizadas/ numero de procesos encontraRealizar supervisión y seguimiento
a todos los procesos por medio de cronogramas establecidos para cada uno.
Lider Oficina Asesora Jurídica
Numero de seguimientos realizados / Numero de Seguimientos cronograma programados
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
X X
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A F 3 I 5
X 2 4 6 8 10
X 3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 CORRUPCION
X X
4
R 4 ESTRATÉGICO
X X
15
GRJ
Manipulación de la ley (Fraude): Lo que
conlleva a interpretaciones subjetivas de las
normas vigentes para evitar o postergar su
aplicación.
Ausencia de capacitaciones y
actualizaciones que prevengan el daño
antijurídico.
No cumplimiento de lo establecido en el código de ética y buen gobierno.
Aumento de los casos probados en contra de la
institución.
Daño a la imagen corporativa.
Sanciones administrativas legales y
penales.
GRJ
Demora en la contestación a
Demandas, Investigaciones Administrativas,
Derechos de Petición y acciones de Tutela: Se
presenta con frecuencia por falta de
control y algunas veces por compromiso
institucional.
Información no generada a tiempo por parte de las
áreas.
Sanciones administrativas y
financieras para la entidad.
Perdida de credibilidad del paciente en la
institución.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X
X X X
XX X X
XX X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Comité de capacitación actualización y retroalimentación.
Evaluaciones de seguimiento pemanente, sobre normatividad vigente.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Cumplimiento estricto a los requisitos jurídicos de las solicitudes efectuadas
Documento Excel de relación de informes con el estado actual de cada proceso
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
4
X X X
Anual
XX
AnualX
X
X
5
X X X
Diariox
X X X
X Diariox
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Realizar capacitaciones y actualizaciones que prevengan el daño antijurídico.
Lider Oficina Asesora Jurídica
No. Capacitacion
es de actualización ejecutados /
No. Capacitacion
es de programaas
Ejecutar los comités juridicos, de acuerdo a lo programado.
Lider Oficina Asesora Jurídica
No. Comités jurídicos
ejecutados / No. Comités
Jurídicos programados
ZONA DE RIESGO
ALTO
Controlar los términos de respuesta de las solicitudes emitidas por parte de la oficina
Lider Oficina Asesora Jurídica
No. de solicitudes efectuadas
en el periodo / No.
de respuestas allegadas /
x 100
Registro de respuestas y solicitudes emitidas por parte de la oficina
Lider Oficina Asesora Jurídica
No. de solicitudes efectuadas
en el periodo / No.
de respuestas allegadas /
x 100
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
X X
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 A / F / I 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
X X
5P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 A / F
X X 2 4 6 8 10
3 6 9 12 I
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4 ESTRATÉGICO
X X
15
R 5 TRANSPARENCIA
X X
12
R 6 OPERATIVO
X X
12
R 7 CORRUPCIÓN
X X
9
GRJ
Demora en la contestación a
Demandas, Investigaciones Administrativas,
Derechos de Petición y acciones de Tutela: Se
presenta con frecuencia por falta de
control y algunas veces por compromiso
institucional.
Información no generada a tiempo por parte de las
áreas.
Sanciones administrativas y
financieras para la entidad.
Perdida de credibilidad del paciente en la
institución.
GRJ
Inadecuado manejo de la información: Reporte falto de integralidad y
veracidad de la información, buscando
obtener beneficio de este ejercicio.
Excesiva reserva en el manejo y reporte de
informacion.Falta de transparencia.Discrecionalidad en el
uso y manejo de la información.
Ausencia de una estrategia de
comunicación, canales y medios que permitan el
flujo de información.Falta de controles a la veracidad y objetividad
de la información.
Fraude en el reporte de la información.
Sanciones administrativas, penales
y legales.
Crisis Reputacional.
GRJ
Pérdida de la documentación:
Cuando no se hace cumplimiento estricto de la normatividad de archivo en cuanto a
recepción, custodia y manejo de la información.
Desconocimiento de las normas de archivistica.
Ausencia de tablas de retención documental.
Incumplimiento de 5S.
Perdida de información.
Respuesta inoportuna y/o fuera de los términos
de ley,
Fallos en contra de la institución.
GRJ
Utilización indebida de información
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
organo de administración de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la información que haya conocido con razón u ocasión de su cargo
Conocimiento de información privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de información de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
X X X X X
XX X X X
X X X
xOrganización del archivo de gestión. X X X
x
Creación de TRD. X X X
xX X X
X X X
xX X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
El jefe de cada área o proceso se encargará de revisar la información reportada por su personal.
Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la información, asi como del codigo de ética de la institucion
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Depuración de archivo de gestión acorde a lo establecido en las TRD
ZONA DE RIESGO
ALTO
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
5
X X X
X
4
X X X
Semanal X X
X Anual X X
X
2
X
Mensual x x x
X Semanal x x x
X
X
3
X X
Mensual x x
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Revisar oportunamente la información a ser reportada.
Lider Oficina Asesora Jurídcia/Abogado responsable del proceso
No. De revisiones de informacion efectuadas/
Total revisiones
programadas periodicas
Realizar capacitaciones permanentes sobre el código de ética de la institucion
Lider Oficina Asesora Jurídcia
No. De capacitacion
es sobre código de
ética / Total capacitacion
es institucionale
s.
ZONA DE RIESGO
BAJO
Participar activa y oportunamente en la elaboración de las TRD del área.
Grupo Funcional de Gestion Documental
No de Procesos Judiciales, Tutelas y demás
requerimientos
contestados fuera de los terminos de
ley, por pérdida de
documentol. / No de total
de Procesos Judiciales, Tutelas y demás
requerimientos
recepcionados
oficialmente * 100
Conrolar el ingreso y gestión de la documentación que ingresa e la oficina
Lider Oficina Asesora Juridica
No de documentos ingresa y salen registrados en correspondencia/ No. de correspondencia extraviada o sin destinatario
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Realizar supervisión de la información, a cargo de cada supervisor o cada jefe de area.
LiderOficina Asesora Juridica
Oficios e informes con las firmas de seguimiento
/ Total información auditada.
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
X
4
PR
OB
AB
ILID
AD 1 2 3 A / F 5
X 2 4 6 8 10
3 6 9 I 154 8 12 16 205 10 15 20 25
x
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
x 2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 A / F 4 5
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 7 CORRUPCIÓN
X X
9
R 8 TECNOLOGÍA
x X
12
GRJ
Utilización indebida de información
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
organo de administración de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la información que haya conocido con razón u ocasión de su cargo
Conocimiento de información privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de información de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
GRJ
Demora en la generación de los
documentos de respuesta: El numero de Equipos es inferior
al numero de funcionarios y en
algunas oportunidades presentan fallas
técnicas y carecen de la tecnología adecuada
Falta de Equipos de computo y actualización
de los sistemas operativos
Sanciones administrativas y riesgo
financiero para la entidad.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x X X X X
X X X
X X
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Cada empleado independiente de su nivel, hará cumplimiento irrestricto al código de ética de la institución.
ZONA DE RIESGO
ALTO
Solicitar a la Subgerencia administrativa dotación con equipos actualizados o revisión técnica de los equipos de la oficina.Documentos: Oficios de solicitud de equipos y mantenimiento por medio de AMBAR
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
3
X X
Anual x x
X
4
X
Mensual X
X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Realizar capacitaciones permanentes sobre el código de ética de la institucion.
Grupo Funcional Gestion Documental
ZONA DE RIESGO
BAJO
Controlar los términos de respuesta de las solicitudes emitidas por parte de la oficina
No.de respuestas a solicitudes de
manera oportuna /
No. De solicitudes emitidas de la oficina. *
100
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
3
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
X X
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
X X 2 A / F 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 I 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 9 CUMPLIMIENTO
X X
12
R 1
X X
15
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
9
GRJ
Incumplimiento en el envío oportuno de correspondencia
externa: Todos los días, ya que solo se
recibe correspondencia
externa hasta las 9:00 am, se deja sin
oportunidad de envió lo que se genere
posterior a esta hora.
Deficiente manejo de Horarios de envió de
correspondencia.
Sanciones administrativas de los
entes de control y financieras para la
institución
GUF
DESCONFIANZA CIUDADANA
Nuestro usuario al encontrarse dentro de
nuestro hospital requiere tener claridad
de información y facilidad para acceder a la atención en salud.
La facilidad en el acceso está centrada un mapa de procesos
que despliega procedimientos y actividades que direccionan el
quehacer de los funcionarios para que le brinde al usaurio el soporte requerido de manera organizada, disminuyendo pasos innecesarios. Cuando esta información está reglamentada se debe divulgar a los usuarios
y garantizar que los funcionarios conozcan
actualizaciones de procedimientos y los
cumplan en el quehacer laboral de
cara al usuario.
Procedimiento desactualizados y
desintegrados. Inadecuada planeación diseño, socialización y
medición de adherenica a trámites y servicios
institucionales. Incumplimiento de mapa
de procesos, procedimientos, trámites y servicios de acuerdo a
conveniencia del funcionario.
Creación de barreras de acceso. Disminución de la calidad del servicio. Insatisfacción en los usuarios. Perdida de
usuarios. Desgaste en la relación funcionario
usuario basada de agresividad verbal y en
ocasiones física.
GUF
La corrupción se refleja en diferentes
aspectos tanto de parte de funcionarios como
de usuarios que aprovechan diferentes
situaciones para recibir trato privilegiado,
aprovechar del poder para proyectar trato
deshumanizado y por desconocimiento al no
adoptar elementos como el código de
ética y buen gobierno para hacer uso de
atención al ciudadano.
Uso indebido del poder. Desconocimiento del
código de ética. Manejo de influencias para acceder a servicios. Cultura de ilegalidad
Subutilización de recursos tanto materiales
como humanos. Disminución de la
calidad del servicio. Cultura de la ilegalidad lo que genera ejemplo en
otros y aumenta el número de personas que
no sienten corresponsabilidad con
la institución.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X XX X X X
X X X
xX X X
XX X X
X X X
X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Ajustar al Horario de Correspondencia y prever la información oportuna para el envio de respuestas.
Subgerencia Administrativa
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Identificación de las barreras de acceso y seguimiento a las mismas a través de planes de mejora.
Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social
Análisis de resultados de aplicación de encuestas de satisfacción y elaboración de planes de mejora.
Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social
ZONA DE RIESGO
ALTO
Seguimiento a cumplimiento de tiempos de trabajo a los profesionales.
Líderes de Servicios tanto Administrativos
como científicos
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
2
X
Diario X X
X
3
X X
Semestral
X
X Semestral
X
9
X X X
Semestral
x
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realizar ajuste a procedimientos y políticas del área de correspondencia.
Sub-gerencia Administrativa
Numero de correspondencia enviada oportunamente /Total de
Correspondencia
generada *100
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Actualizar el Mapa de procesos y procedimentos de cada área. Realizar inventario de trámites de la institución y actualizarlos de manera constante. Priorizar trámites de mayor impacto, para realizar su intervención y racionalización, acorde a la normatividad vigente. Hacer seguimiento al cumplimiento de trámites y servicios
Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipació
n Social
No. De trámites actualizados / Total de Trámites de la institución. No de procedimientos actualiizados / total de procedimientos del mapa de procesos institucional.
Elaboración de informes de resultados de encuestas de satisfacción
Oficina de Atención al Usuario y
Pariticipación Social
No. De usuarios
satisfechos / Total de
encuestas realizadas.
ZONA DE RIESGO
ALTO
Realizar el Inventario de tramite de las institución
Oficina de Atención al Usuario y
Pariticipación Social
No. De trámites racionalizados / Total de Trámites de la institución.
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
X
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
3
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
A / F 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 I 20 25
9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 CORRUPCCIÓN
X X
9
R 3
X X
25
GUF
La corrupción se refleja en diferentes
aspectos tanto de parte de funcionarios como
de usuarios que aprovechan diferentes
situaciones para recibir trato privilegiado,
aprovechar del poder para proyectar trato
deshumanizado y por desconocimiento al no
adoptar elementos como el código de
ética y buen gobierno para hacer uso de
atención al ciudadano.
Uso indebido del poder. Desconocimiento del
código de ética. Manejo de influencias para acceder a servicios. Cultura de ilegalidad
Subutilización de recursos tanto materiales
como humanos. Disminución de la
calidad del servicio. Cultura de la ilegalidad lo que genera ejemplo en
otros y aumenta el número de personas que
no sienten corresponsabilidad con
la institución.
GUF
PRODUCTOS Y SERVICIOS NO CONFORMES
Insatisfacción de los usuarios: Como
veedores de la calidad en la prestación de los servicios de salud a los
usuarios del hospital Simón Bolívar,
evidenciamos día a día el riesgo que
representan las dificultades que se presentan para el cumplimiento de
necesidades de los usuarios.
Esta situación se debe a causas externas e
internas tales como: Ausencia de planes de mejora. Ausencia en la
actualización de los Cambios en
normatividad para la atención en salud. La existencia de trámites
engorrosos en tiempo y requerimientos. Falta de cultura por parte de los
funcionarios, en cuanto a atención al usuario y su
familia.
No cumplimiento de las metas de satisfacción
del usuario. Aumento de quejas y reclamos.
Deserción del servicio. Afectación de la
imagen corporativa.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X
X X X
X
X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Seguimiento a uso de servicios públicos y recursos físicos técnicos y tecnológicos.
Líderes de Servicios tanto Administrativos
como científicosSeguimiento a esrategias dirigidas a aumentar la corresponsabilidad con nuestra institucion
Líderes de Servicios tanto Administrativos
como científicos
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Realizar seguimiento a las mesas de trabajo de los productos y servicios no conformes con
el fin de evidenciar mejoras en la prestación de servicios.
Líder Oficina de Calidad, Jefe Oficina
de Atención al Usuario y
Pariticipación SocialRealizar encuentas de satisfacción, que incluyan
todos los ámbitos de la atención, para poder tomar decisiones con base en los resultados.
Líder Oficina de Calidad, Jefe Oficina
de Atención al Usuario y
Pariticipación SocialIncluir dentro de los POAS, acciones tendientes a la disminución de PQRS y su gestión en caso
de ocurrencia, en cada servicio.
Líder Oficina de Calidad, Jefe Oficina
de Atención al Usuario y
Pariticipación Social
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
9
X X X
SemestralX
Sistematizacion de la Información SemestralX
25
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
Priorizar tramites de mayor impacto para relizar su intervención y racionalización acorde con la normatividad vigente
Oficina de Atención al Usuario y
Pariticipación Social
No. De trámites racionalizados / Total de Trámites de la institución.
Oficina de Atención al Usuario y
Pariticipación Social
No. De trámites racionalizados / Total de Trámites de la institución.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
9
PR
OB
AB
ILID
AD
2 4 6 8 10
3 6 A / F / I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
25
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 A / F / I
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 4
X X
25
R 5
X X
12
GUF
FALTA DE PARTICIPACIÓN
SOCIAL Y COMUNITARIA
En un sistema donde no se promueve la
participación ciudadana es dificil
generar comportamientos de veeduría ciudadana
que permitan el mejormiento continuo. De cara a los procesos
de acreditación en salud se hace
necesario centrar la atención en el usuario
y su familias.
Subvaloración de expectativas y
necesidades del usuario y su familia. Ausencia
de mecanismos de participación cudadana. Desvinculación de los representantes de
usuarios en espacios de planeación de
plataforma estratégica institucional.
Incumplimiento en la proyección estratégica basada en el usuario y
su familia. Toma de decisiones equivocadas
al no contar con las espectativas y
necesidades de los usuarios.
GUF
DESINFORMACIÓN AL USUARIO
Inadecuado manejo de la información: Entrega de información errada
al usuario
Desactualización de los funcionarios de la
institución en cuanto a portafolio de servicios,
cambios de la normatividad vigente y
trámites requeridos para acceder a los servicios.
Creación de barreras de acceso, disminución de la calidad del servicio, insatisfacción en los usuarios. Pérdida de
tiempo y recursos ecocómicos al
desinformar al usuario.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X X
X
X X X
X
X X X
XX X X
XRealizar talleres de atención al usuario. X X X
X
X
Brindar información clave y precisa al Usuario
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Seguimento a las actas de plenarias de la Asociación de Usuarios.
Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social
Acompañamiento a los comités de asociados en la elaboración de planes de mejora con respecto a los hallazgos encontrados en la visita.
Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social
Realizadas las retroalimentaciones, se realizarán informes que sirvan de insumo para los planes de mejoramiento.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Capacitar de manera permanente al personal sobre la normatividad, trámites y procedimientos de la institución.
Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social,
Jefe FinancieraJefe Oficina de
Atención al Usuario y Pariticipación Social
Hacer seguimiento a manejo de portafolio de servicios a todos los funcionarios de la institución.
Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social, Líderes de Procesos
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
5
X X X
X
6
X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
A / F 10 15 20 I
6P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 4 A / F 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 5
X X
12
R 1 OPERATIVO
x x
9
GUF
DESINFORMACIÓN AL USUARIO
Inadecuado manejo de la información: Entrega de información errada
al usuario
Desactualización de los funcionarios de la
institución en cuanto a portafolio de servicios,
cambios de la normatividad vigente y
trámites requeridos para acceder a los servicios.
Creación de barreras de acceso, disminución de la calidad del servicio, insatisfacción en los usuarios. Pérdida de
tiempo y recursos ecocómicos al
desinformar al usuario.
GSF
Error en digitación e ingresos de datos: Al
ingreso de datos de los usuarios se presentan errores en la digitación de la información. La
incorrecta digitación de la información del
Usuario, con lleva a duplicidad de Historia Clínica, identificación errónea del pagador,
generando facturas con errores, como
consecuencia el no pago de la factura o
devoluciones de la maims apar efectos de cambio de pagador. En
el momento de la asignacion de la cita, no
se verifica y digita la infromacion correcta, lo
que genera que la reserva de dicha atencion quede registrada con
inconsistencias en el sismeta.
Factor humano sin competencia para el
manejo de las admisiones, asignacion
de citas y facturacion. Errores de
digitacion en el momento de la aperrtunra de
historia clinica. Errores de digitacion
en el momento de la asignacion de la cita.
Sistema de informacion Hipocrates genera inconsistencias
por falta de controles en la parametrizacion.
Duplicidad en Historia Clínica.
Información desactualizada.
Generación de glosas.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
x
si
x
x
x
x
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Segumiento continuo y retroalimentacion a cada uno de los fucncionarios que generan inconsitencias en la digitacion de informacion en el sistema.
Procedimeinto de admisiones, en el que se evidencia la verificacionde informacion antes de generar la apertura de la historia clinica. Prcedimiento de facturacion consukta externa. Procedimiento de asignacion de citas. Capacitacion contante y retroalimentacion a los auxiliares por parte de los usuarios lideres de cada modulo.
Manual de admsiones y
autorizaciones
Auxiliar de admisiones,
asignacion de citas y facturacion y lideres de cada uno de los
modulos de informacion.
Parametrizacion del sistema de informacion en la que se restringan permisio, que permitan evitar errores e inconsistencias en la informacion.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
6
X X X
9
X X X
NA
NA
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Realizar seguimiento al trabajo realizado en el Modulo de Admisiones, generando retroalimentación a la persona que digita mal y efectue las correcciones y revisión por el personal de asigancion de citas, admisiones y facturacion antes de generación de la factura.
usuario de admisiones, facturacion y citas, lideres de modulos y coordinadores
A partir de la fecha, en el momento de la apertura de historia clinica para pacientes nuevos, el facturador debera verificar que el numero y tipo del documento de didentidad registrado en la reserva corresponda al docuemnto fisico presentando por el usuario, de lo contrario no se podra fayurar los servicios y sera devuleto al modulo de citas quien genero la reserva.
usuario, lider de modulo y coordinacion de citas
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
6
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 20 25
9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A / F / I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 2 OPERATIVO
x x
12
R 3 ESTRATEGICO Factores Externos No recaudo de la cartera
x x
12
GSF
Desactualizacion bases de datos establecdidas
para la definicion de linea de pago junto con
las bases de las diferentes Entidades
Responsables de Pago.
Inconsistencia en las bases de datos externas para la comprobaciòn de derechos y definir lìnea
de pago.
Dificultad tènicas (paginas en contstante actualizacion que no
permite la verificacion del usuario,
desactualizacion, entre otras) en el ingreso a las páginas web externas y
de las ERP.
Errore en la definciion de linea de pago durnate la estancia del paciente.
Mal direccionamiento en la
factura. Negacion de servicios
de las ERP.
No recaudo oportuno de los dineros facturados.
Generación de Glosas.
GSF
No recaudo de la cartera: Se da cuando entidades responsables
de pago entran en procesos de liquidación
o ley 550.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x
Bases de datos si si
xsi si
xsopoirte fisico si si
xsi si
xsi si
X X X
xno si si Ejecvutivo de cuentas
x
si no NA si Abogada de cartera
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Realizar verificacion de las diferentes bases de datos con una fracuencia minima de cada tercer dia en el area de autorizaciones para pacientes con estancias superiores.
Manual de admsiones y
autorizaciones
Auxiliar de amisiones y autorizaciones
Registro de bitacora interna de registro del ingreso de los pacientes para la atencion incial de urgencias.
bitacoras en formato excel
Manual de admsiones y
autorizaciones
Auxiliar de autorizaciones
Imprensión de los pnatallazos en la comprobación de derechos en el momento de la atención.
Manual de admsiones y
autorizaciones
Auxiliar de amisiones y autorizaciones
Reportes a las entidades de control y notificacioon a las ERP de las barreras de acceso y negacion de servicios.
paginas Web de los Entes de
Control y ERP
Manual de admsiones y
autorizaciones
Auxiliar de autorizaciones
Escaner y foliacion de los documentos adminsitrativo que soportan la factura, que a la vez se deben regitar en la observacion de la factura.
Factura y docuentos en formato PDF
Manual de admsiones y
autorizaciones
Auxiliar de autorizaciones, admisiones y facturacion
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Seguimiento a la cartera y conciliación de la misma.
Manual de administracion y cobro de cartera
Revisión permanente ante el Ministerio y la Superintendencia de salud, el estado de las entidades que estan intervenidas.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
si
12
X X X
si si si
si
si
si
si
12
X X X
NA
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Solicitar a los usuarios, al tomar los servicios de salud , los documentos requeridos para la atención, Admisiones, Autorizaciones;acorde a los trámites establecidos en la institución.
glosa inicial y definitiva por el concepto de linea de pago y autorizaciones. Anexo tecnico 6 Resolucion 3047 de 2008/total facturacion*100
Actuar conforme a los procedimientos y a la norma que los regula: facturacion, admisiones y autorizaciones.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Realizar seguimiento y conciliación de la cartera.
ejecutivo de cuentas
Realizar Seguimiento a la contestación de la glosa y conciliación de la misma.
area de cuentas medicas
Glosa contestada/glosa radicadas ante el Hospital
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
12
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 A / F / I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
12
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 3 ESTRATEGICO Factores Externos No recaudo de la cartera
x x
12
R 4 OPERATIVO
x x
12
GSF
No recaudo de la cartera: Se da cuando entidades responsables
de pago entran en procesos de liquidación
o ley 550.
GSF
No Radicacion de la facturación generada:
Se radican facturas cuando se pasa el
tiempo establecido para cobro ante la entidad
responsable.
No entrega adecuada oportuna de soportes y facturas por parte de: - Personal Asistencial.
- Historias Clínicas.- Grupo Funcional de
Facturación.
Seguimiento de facturas a radicar, para realizar
solicitud de documentos a tiempo.
Por el desconocimiento de la matriz de
contratación por parte del recurso humano
asistencial y administrativo, se deja de cobrar actividades y se cobran otras que no.
Dificultades para el cobro de la cartera corriente por el no
óptimo soporte de la facturación generada.
No cumplimiento en las metas de recaudo. Extemporaneidad en el
proceso de radicacion de cuentas.
VALORACION
AS
UM
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RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
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AD
IMP
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TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
xno no NA si Abogada de cartera
X X X
xsi si si
X Informe mensual del valor radicado en el mes. si si si
xsi si si Auxiliar de radicacion
ZONA DE RIESGO
EXTREMO Presentacion de la cartera en el procesos de liquidacion ante la entidad intervenida, y presentacion de los recursos a que haya lugar.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Seguimiento de la facturación generada durante el mes.
Resolucion interna
Auxiliar de radicacion y facturacion
Resolucion interna
Auxiliar de radicacion y facturacion
Infrome detallado de la facturacion pendiente por entregar durante el mes causado.
Resolucion interna
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A12
X X X
si
12
X X X
si
si Informes
ZONA DE RIESGO
EXTREMO Realizar seguimiento a la facturación generada y entrega para su radicación.
Facturacion y radicacion
facturacion radicada / facturacion causdaRealizar seguimiento ante la Super
intendencia de Salud para verificar estado de las entidades.
Abogada de cartera
Valor entidades en liquidación / valor total de cartera
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Realizar seguimiento a la facturación generada y entregada para su radicación.
Valor facturación mensual radicada / valor facturación mensual generada
Generar informes de facturacion radicada y seguimiento hasta el cierre de aquella que no se radico
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
12
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 9 A / F / I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
12
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 A / F / I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 5 ESTRATEGICO
x x
15
R 6 OPERATIVO
x x
9
GSF
No gestion al cobro de la cartera
No conciliacion contable ante las ERP. No conciliacion
medica ante las ERP. Falta de
seguimiento a la cartera que se encuentra en
cobro. Falta de gestion de
cobro a los titulos valores
Afectacion de flujo de caja. Incremento de
la antigüedad de la cartera. Prescripcion
de la cartera.
GSF
Inconsitencias en la base de datos manual (formato excel) en la que se registran los
titulos valores suscritos con personas
naturales por efecto del cobro de los
servicios de salud prestados
No digitacion diara de los titulos valores emitidos.
No registro de los abonos generados a los titulos valores suscritos. Error de digitacion.
Desactualizacion de bases de datos para
seguimiento del cobro de la cartera de las
personas naturales.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
xsi si si
x
Gestion de cobro persuasivo si si si
x
Conciliacion contable ERP si si si
xConciliacion medica ERP si si si
xsi si si
X X X
xSistema de infromacion Hipocrates si si si
x
Base de datos en formatro excel si si si
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Circularizacion de cartera a las ERP y personas naturales.
Resolucion interna y Manual
de administracion y cobro de cartera
Ejecutivo de cuenta y abogado de cartera.
Resolucion interna y Manual
de administracion y cobro de cartera
Ejecutivo de cuenta y abogado de cartera.
Resolucion interna y Manual
de administracion y cobro de cartera
Ejecutivo de cuenta y abogado de cartera.
Resolucion interna y Manual
de administracion y cobro de cartera
Ejecutivo de cuenta y abogado de cartera.
Para deudas de dificil convro, se remite a proceso ejecutivo o coactivo
Manual de administracion y cobro de cartera
oficina asesora juridica / firma
tercerizada para cobro de cartera
ZONA DE RIESGO
ALTO
Manual de administracion y cobro de cartera
Auxiliar financiero tesoreria y pagares
Manual de administracion y cobro de cartera
Auxiliar financiero tesoreria y pagares
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
si
15
X X X
si
si
si
si
si
9
X X X
NA
si NA
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Rotacion de cartera
Rotacion de cartera
Rotacion de cartera
Rotacion de cartera
Rotacion de cartera
ZONA DE RIESGO
ALTO
verificacion en el sistema de infomacion Hipocrates
Auxiliar financiero pagares
Ingreso de infromacion contante en la base de datos en formatro excel
Auxiliar financiero pagares
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
15
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 A / F / I
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
9
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 6 OPERATIVO
x x
9
R 7 OPERATIVO
X X
16
GSF
Inconsitencias en la base de datos manual (formato excel) en la que se registran los
titulos valores suscritos con personas
naturales por efecto del cobro de los
servicios de salud prestados
No digitacion diara de los titulos valores emitidos.
No registro de los abonos generados a los titulos valores suscritos. Error de digitacion.
Desactualizacion de bases de datos para
seguimiento del cobro de la cartera de las
personas naturales.
GSF
No contestar el 100% de las glosas
notificadas por los diferentes pagadores con el fin de lograr el
recaudo de los servicios de salud prestados por el
hospital. Disminuir el % de glosa
en la Insitutcion
Estar alejado del CORE del negocio (estar alejado del HSB).-
Sistema de información ineficiente, inadecuado (No permite ver quien facturó, no siempre se ve el servicio tratante,
informes incompletos por lo que se tienen que
arreglar manualmente). - Exceso de informes
solicitados internamente y por terceros. - Demoras en las respuestas a las
solicitudes de la oficina Glosas por las demás áreas. - Retardos en la
consecución de las HC, - No se generan planes de mejoramiento con base en la retroalimentacion
de Glosas a los servicios, - No hay historias clinicas
digitalizadas- Falta de auditores en los puntos
de autorizaciones y facturación que
garanticen que la factura se radique cumplimiendo
los requisitos de la norma, para disminuir el
nivel de glosa y Devolucion. Central de
cuentas no realiza auditoria al 100% de las facturas previo envio a
EPS, arguementando la inoportunidad en la
entrega de las facturas
Disminución de los ingresos de la institución por concepto de venta de servicios de salud.
Aumento del monto de la cartera de la institución por venta de servicios de
salud
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x
Recibos de caja o notas credito si si si
X X X
x
x x
x
x x
x
x x
ZONA DE RIESGO
ALTO Manual de administracion y cobro de cartera
Auxiliar financiero tesoreria y pagares
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Dar respuesta a la glosa dentro de lo términos establecidos en el Decreto 4747 y la Resolución 3047, cumpliendo con los 15 días hábiles establecidos para la respuesta inicial y de igual manera la glosa reiterada y así evitar demoras y pago no oportunos por parte de las entidades responsables de pago.
Lider de Auditoria Cuentas Medica
Que las areas den contestacion oportuna a los requerimientos
Lider de Auditoria Cuentas Medica
Traslado a la sede principal donde se encuentran los documentos necesarios para contestar la glosa
Lider de Auditoria Cuentas Medica
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
si
9
X X X
NA
NA
x
4
X X
x
x
ZONA DE RIESGO
ALTORegistro de los recibos de caja o notas credito
Auxiliar financiero pagares
Archivo cronologico de los titulos valores suscritos
Auxiliar financiero pagares
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Respuesta oportuna de la glosas y devoluciones radicadas por las Empresas Resposables de Pago según los tèrminos establecidos dentro de la normatividad vigente.
Glosas inicial/facturación generada
Glosas definitivas/ facturación generada
Retroalimentación a los servicios de la glosa definitiva acepta por la Institución.
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
9
PR
OB
AB
ILID
AD
3 6 A / F / I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
MODERADO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 7 OPERATIVO
X X
16
R 8 OPERATIVO
x x
6
R 9 OPERATIVO
X X
20
GSF
No contestar el 100% de las glosas
notificadas por los diferentes pagadores con el fin de lograr el
recaudo de los servicios de salud prestados por el
hospital. Disminuir el % de glosa
en la Insitutcion
Estar alejado del CORE del negocio (estar alejado del HSB).-
Sistema de información ineficiente, inadecuado (No permite ver quien facturó, no siempre se ve el servicio tratante,
informes incompletos por lo que se tienen que
arreglar manualmente). - Exceso de informes
solicitados internamente y por terceros. - Demoras en las respuestas a las
solicitudes de la oficina Glosas por las demás áreas. - Retardos en la
consecución de las HC, - No se generan planes de mejoramiento con base en la retroalimentacion
de Glosas a los servicios, - No hay historias clinicas
digitalizadas- Falta de auditores en los puntos
de autorizaciones y facturación que
garanticen que la factura se radique cumplimiendo
los requisitos de la norma, para disminuir el
nivel de glosa y Devolucion. Central de
cuentas no realiza auditoria al 100% de las facturas previo envio a
EPS, arguementando la inoportunidad en la
entrega de las facturas
Disminución de los ingresos de la institución por concepto de venta de servicios de salud.
Aumento del monto de la cartera de la institución por venta de servicios de
salud
GSF
Incumplimiento en Conciliaciones
programadas por la Entidades
Responsables de pago,
Incumplimiento citas de conciliación mèdica por
falta auditores para efectuar esta actividad,
Demora en la agenda de citas para conciliacion
con EPS (ellos agendan las citas).- Retardos en la consecución de las
HC
Falta de oportunidad en el recaudo de cartera.
Disminución de ingresos para el Hospital.
Reportes de inasistencia a Entes de Control
GSF
No entrega oportuna de las facturas a cargo de los proveedores con
la certificación por parte del supervisor para su respectiva
causación.
Causación inoportuna dentro del modulo de
contabilidad para el pago de impuestos en los
términos establecidos.
Posibles sanciones por parte de los entes de
Control,
No suministro oportuno de suministros
medicamentos y reactivos, poniendo en peligro incluso la salud
de los usuarios.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
x
Mejorar el sistema de informacion x x
xContar con HC digitalizada x x
X X X
xX X Lider Contabilidad
X X X
X X X Lider Contabilidad
X X X
X X X X Tesoreria
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Lider de Auditoria Cuentas Medica
Lider de Auditoria Cuentas Medica
ZONA DE RIESGO
ALTO
Cronograma conciliaciones teniendo encuenta la programación mensual para efectuar esta actividad y la disponibilidad del area.
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Capacitación Supervisores en el cumplimiento de causación oportuna de las obligaciones.Seguimiento por parte de las àreas involucradas de las obligaciones que se deben causar durante el mes.
Lider ContabilidadSupervisores
Generación de una programación de pagos que decida la prioridad.
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
4
X Xx
X
4
X
X
X
9
X X X
Semestral X
X mensualq X
x
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
Garantizar el cumplimiento del cronograma de conciliaciones médicas.
Inasistencia conciliaciones mèdicas / conciliaicones trimestrales programads * 100
ZONA DE RIESGO
ALTO
Socializaciónd e entrega oportuna de facturas a Subgerencia Adminsitrativa
Lider Contabilidad
Capacitaciones realziadas/ Capacitaciones Programadas
Registrar el cien por ciento de facturas allegadas al área
Lider Contabilidad
Factuas registradas / Facturas allegadas
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
4
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F 8 12 I 20
5 10 15 20 25
4
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 A / F I 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
9P
RO
BA
BIL
IDA
D
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 A / F 12 15
4 8 12 16 20
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 9 OPERATIVO
X X
20
R 10 OPERATIVO
X X
4
R 11 OPERATIVO Información no confiable
X X
8
GSF
No entrega oportuna de las facturas a cargo de los proveedores con
la certificación por parte del supervisor para su respectiva
causación.
Causación inoportuna dentro del modulo de
contabilidad para el pago de impuestos en los
términos establecidos.
Posibles sanciones por parte de los entes de
Control,
No suministro oportuno de suministros
medicamentos y reactivos, poniendo en peligro incluso la salud
de los usuarios.
GSF
Sanciones por parte de los entes de control
por la no entrega oportuna de la
información financiaera al área contable para la
generación de los Estados Financieros de
la Institución.
Sanciones de las entidades de vigilancia y control por no entregar
oportunamente la información financiera
Posibles sanciones por parte de las entidades de vigilancia y control por la no entrega de la
información financiera a tiempo.
No cumplimiento de los procedimientos del
Hospital.
GSF
Distribución de costos en cuenta contable
incorrecta y/o centro de costo incorrecto
Errores Humano en la digilatación de cuenta contable y/o centro de
costos
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X X X
xX X X Lider Contabilidad
xCronograma de entrega de informes X X X Lider Contabilidad
xSeguimientio a depuraciónd e saldos X X X Lider Contabilidad
X X X X
X
X X X X
X
X X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Seguimiento de la informaciónárea a traves de conciliaciones mensuales
ZONA DE RIESGO
ALTO
Autocontrol en las actividades de distribución y digitación
Lider de costos y Técnico
administrativo
Realizar conciliación de cuenta de costos por distribuir.
Lider de costos, Técnico
administrativo de costos, Líder de contabilidad y
Auxiliar administrativo contabilidad
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
9
X X X
X
1
X
X
X
X
2
X
X
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
9
PR
OB
AB
ILID
AD
5 10 15 I 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F
2 3 I 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 205 10 15 20 25
IMPACTO
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
A / F 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 I 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
ALTO
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 12 OPERATIVO
X X
9GSF
Estimación inadecuada de los costos
No contar con metodologías precisas
para el cálculo y la distribución de los
elementos y recursos de los costos.
No contar con fuentes de informaciones precisas, confiables y oportunas.
No contar con una información fuente
debidamente fluida y suministrada en forma normal a través de los
sistemas de información.No contar con un
sistema de información integral que genere el
correcto registro y consolidación de los
datos.
No parametrizar de forma correcta, total y coherente los modulos
que registran información en
contabilidad y que son proveedores de
información al área de costos:Almacen,
Farmacia, Facturación, Talento Humano,
Estadística, entre otros
Resultados financieros no acordes a la realidad de los costos.
Inexactitud de los datos
Retrasos de la información
Generación de déficits operacionales.
Toma decisiones inadecuadas frente a la
productividad de las Unidades de Negocio y
Centros de Costos.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X X
X
X X X X Lider de Costos
X
X X X X
X
X X X X
X
X X X X
X
5, Aplicación de la normatividad vigente X X X X
ZONA DE RIESGO
ALTO
1. Revisión de los inductores y bases de distribución periodicamente.
2, Registrarar de mano de obra según participación % por centro de costos reportada por el servicio.
Líderes de los servicios, Técnico Operativo de Costos y Técnico Administrativo de Costos
3, Se registrar información de gastos generales según reporte de los supervisores de contrato.
Líderes de los servicios y personal de las áreas responsables de reportar información y Técnico Administrativo de Costos
4, Conciliaciones con contabilidad: * Causación de costos y gastos. * Conciliación por cuenta contable. * Conciliación con Estados Financiros
Lider de Costos, Técnico Operativo de Costos, Técnico Administrativo, Líderes e los servicios y personal de las áreas responsables de reportar informaciónLider de Costos, Técnico Operativo de Costos, Técnico Administrativo de Costos
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F
2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 I 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 13 CORRUPCIÓN
X X
4
R 14 ESTRATÉGICO
X X
20
GSF
Manejo indebido de dineros: Apropiación
de dineros para si mismo o terceros;
ejecución presupuestal amañada.
Falta de supervisión en el manejo de los dineros. (auditorias contables, de manera permanente y a
diferentes niveles)
No control de pagos errados.
Inexistencia de registros auxiliares que permitan identificar y controlar los
rubros de inversión.
Inclusión de gastos no autorizados.
Eventos de corrupción.
Detrimento Patrimonial
Sanciones administrativas, legales o
penales.
Fraude en el reporte de información.
Faltas al cumplimiento del código de ética.
Crisis reputacional.
GSF
Carencia del personal capacitado en el
proceso de facturacion, personal
que realiza las actividdaes propias de facturacion no tiene los
conocimientos necesarios para que los procesos sean
eficaces.
Fallas en el proceso de contratación del talento humano en el area de
facturacion
Retraso en los procesos.Reprocesos.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X
X
X X X X
X X X
X
XRealización de arqueos de caja X X X X Lider de tasorería
XX X X X Lider de tasorería
ZONA DE RIESGO
ALTO
Manejo de los dineros descentralizado, no en una sola persona.
Lider Tesoría y Gerencia
Supervisión permanente de facturas, egresos y demás documentos contables.
líderes modulo Cuentas por pagar
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Realizar capacitación al funcionario en el sitio de trabajo
Lider de Facturación y Tesorería
Se realiza traslado de caja a la caja principal diariamente
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
x
2
X
Semestral
X
x
5
X X X
Actas
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
Realización de Auditorias externas al proceso para su seguimiento
Líder tesorería
Numero de Auditorías realizadas/ Numero de Auditorias programadas
ZONA DE RIESGO
ALTO
Realizar acciones conjumntas con la lider de Facturación para la no rotacion de los facturadoes de caja
Lider de tesoreria
Semesntral
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
2
PR
OB
AB
ILID
AD
1 A / F 3 I 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
5
PR
OB
AB
ILID
AD
1 2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
A / F 10 15 I 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
ALTO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 15 OPERATIVO
X X
12
R 16 CORRUPCCIÓN
X X
3
GSF
Causación inoportuna dentro del modulo de contabilidad para el
pago de impuestos en los términos establecidos.
No entrega oportuna de las facturas a cargo de los proveedores con la
certificación por parte del supervisor para su
respectiva causación.
Posibles sanciones por parte de los entes de
Control,
No suministro oportuno de suministros
medicamentos y reactivos, poniendo en peligro incluso la salud
de los usuarios.
GSF
Conductas irregulares constitutivas de riesgo de corrupción: Acción
u omisión de actividades
relacionadas con el área financiera que
atenten contra el uso de los bienes y
recursos del Estado.
Elaboración irregular del Presupuesto de la
entidad.
Ordenación irregular del gasto.
Ejecución irregular del presupuesto.
Manejo irregular de recursos (Pagares y
Recaudo en puntos de pago).
Modificación inadecuada del presupuesto.
Atraso en la información contable y financiera.
Falta de planeación y programación del área
financiera.
Falta de controles oportunos.
Eventos de corrupción.
Detrimento Patrimonial
Sanciones administrativas, legales o
penales.
Fraude en el reporte de información.
Faltas al cumplimiento del código de ética.
Crisis reputacional.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X X
X
X X X X Líder de Contratación
XX X X X Supervisores
XX X X X
XX X X Contabilidad
XX X X Lider Tesoreria
X X
XX X X X
X
Reporte de indicadores X X X X
X
X X X X
ZONA DE RIESGO
EXTREMO
Capacitación Supervisores en el cumplimiento de causación oportuna de las obligaciones.
Seguimiento por parte de las àreas involucradas de las obligaciones que se deben causar durante el mes.
Generación de una programación de pagos que decida la prioridad.
Gerente y Subgerente Financiero
Comunicacón a los supervisores para la entrega oportuna de las facturas para su respectiva causación.Seguimiento y generación de matriz de las obligaciones que se encuentran a cargo de la Institución.
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Reporte periodico a entes de control internos y externos sobre comportamiento financiero de la institucion.
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos funcionales
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos funcionales
Analisis de los informes mensuales de presupuesto y contabilidad.
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos funcionales
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
X
X
X
1
X
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD A / F
2 3 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 I 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 16 CORRUPCCIÓN
X X
3GSF
Conductas irregulares constitutivas de riesgo de corrupción: Acción
u omisión de actividades
relacionadas con el área financiera que
atenten contra el uso de los bienes y
recursos del Estado.
Elaboración irregular del Presupuesto de la
entidad.
Ordenación irregular del gasto.
Ejecución irregular del presupuesto.
Manejo irregular de recursos (Pagares y
Recaudo en puntos de pago).
Modificación inadecuada del presupuesto.
Atraso en la información contable y financiera.
Falta de planeación y programación del área
financiera.
Falta de controles oportunos.
Eventos de corrupción.
Detrimento Patrimonial
Sanciones administrativas, legales o
penales.
Fraude en el reporte de información.
Faltas al cumplimiento del código de ética.
Crisis reputacional.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X
X X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Evaluación del Plan Operativo de las areas adscritas a la Subgerencia Financiera.
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos funcionales
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE 1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 17 CORRUPCCIÓN
X X
3
R 18 TRANSPARENCIA
X X
3
GSF
Inadecuado manejo de la información: Reporte falto de integralidad y
veracidad de la información, buscando
obtener beneficio de este ejercicio
Excesiva reserva en el manejo y reporte de
informacion.
Falta de transparencia.
Discrecionalidad en el uso y manejo de la
información.
Ausencia de una estrategia de
comunicación, canales y medios que permitan el
flujo de información.
Falta de controles a la veracidad y objetividad
de la información.
Eventos de corrupción.
Detrimento Patrimonial
Sanciones administrativas, legales o
penales.
Fraude en el reporte de información.
Faltas al cumplimiento del código de ética.
Crisis reputacional.
GSF
Utilizacion indebida de informacion
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
organo de administracion de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocacion de su cargo
Conocimiento de informacion privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
XX X X X
X
Reporte de indicadores X X X X
X
X X X X
X
X X X X
X X
XX X X X
XX X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Reporte periodico a entes de control internos y externos sobre comportamiento financiero de la institucion.
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos funcionales
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos funcionales
Analisis de los informes mensuales de presupuesto y contabilidad.
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos funcionales
Evaluación del Plan Operativo de las areas adscritas a la Subgerencia Financiera.
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos funcionales
ZONA DE RIESGO
MODERADO
Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores.
Cada supervisor o cada jefe de area.
Cada empleado independiente de su nivel, hará cumplimiento irrestricto al código de ética de la institución.
Transversal a todas las áreas
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
X
1
X
X
X
X
X
1
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 I 4 5
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
R 18 TRANSPARENCIA
X X
3
R 19 CORRUPCCIÓN
X X
5
GSF
Utilizacion indebida de informacion
privilegiada: El que como empleado,
asesor, directivo o miembro de junta u
organo de administracion de
cualquier entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un tercero haga
uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocacion de su cargo
Conocimiento de informacion privilegiada.
Naturaleza del cargo.
Desconocimiento del código de ética.
Perdida de la custodia y manejo de informacion de carácter relevante e
importante para el desarrollo de sus metas
y objeto misional
GSF
Acceder a cohecho: Realizar pagos a los
proveedores por servicios no prestados o por cuantía superior a lo legal con el fin de
obtener provecho propio y/o a cambio de
dineros, dádivas o beneficios particulares.
Falta de supervisión en el manejo de los dineros. (auditorias contables, de manera permanente y a
diferentes niveles)
No control de pagos errados.
Archivos contables con vacios de información.
Eventos de corrupción.
Detrimento Patrimonial
Sanciones administrativas, legales o
penales.
Fraude en el reporte de información.
Faltas al cumplimiento del código de ética.
Crisis reputacional.
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
X X
X X X
XX X X X
X
X X X X
ZONA DE RIESGO
MODERADO
ZONA DE RIESGO
ALTO
Manejo de los dineros descentralizado, no en una sola persona.
Cada supervisor o cada jefe de area. Transversal a todas
las áreas
Supervisión permanente de facturas, egresos y demás documentos contables.
Cada supervisor o cada jefe de area. Transversal a todas
las áreas
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A1
X
X
1
X
X
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
1
PR
OB
AB
ILID
AD
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
1
PR
OB
AB
ILID
AD
A / F2 3 4 I
2 4 6 8 10
3 6 9 12 15
4 8 12 16 20
5 10 15 20 25
ZONA DE RIESGO
BAJO
ZONA DE RIESGO
BAJO
IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN
RA
RO
ME
NO
R
MA
YO
R
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
CA
SI
CIE
RT
OP
RO
BA
BL
EP
OS
IBL
EIM
PR
OB
AB
LE
INS
GN
IFIC
AN
TE
MO
DE
RA
DO
CA
TAS
TR
OF
ICO
NOMENCLATURA PROCESO NOMENCLATURA PROCESOGPC GESTION DE COMPRAS ADT APOYO DIAGNOSTICOGHT GESTION DE TALENTO HUMANO CEX CONSULTA EXTERNAGFT GESTION DE AMBIENTE FISICO Y TECNOLOGIC CGD GERENCIA Y DIRECCIONAMGCM GESTION COMERCIAL GMC MEJORAMIENTO CONTINUOGD GESTION DOCENCIA GCI CONTROL INSTITUCIONALCRG CIRUGIA GRU RIESJO JURIDICOURG URGENCIAS GUF USUARIO Y SU FAMILIAENF ENFERMERIA GSF SOSTENIBILIDAD FINANCIEHSP HOSPITALIZACION
ELABORÓ: REVISO: REVISO:
OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD GERENCIAOFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD GERENCIAFECHA: 1 DE AGOSTO DE 2015 FECHA: 1 DE AGOSTO DE 2015 FECHA: 1 DE AGOSTO DE 2015
VALORACION
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DESCRIPCION DEL CONTROL
HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL
ADMINISTRACION
ZONA DE RIESGO
EXISTE HERRAMIENTA
EXISTEN MANUALES
ES EFECTIVA
HAY DEFINIDOS RESPONSABLES
CARGORESPONSABLE
GERENCIA
CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION
SEGUIMIENTO A LA ACCION
SEGUIMIENTO Y CONTROL
AS
UM
IR
RE
DU
CIR
EV
ITA
R
CO
MP
AR
TIR
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
HERRAMIENTAS DE CONTROL
ACCIONES
ADMINISTRACION
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUAL
RESPONSABLE
CRONOGRAMA
INDICADOR
SEGUIMIENTO PERMANENTE
EXISTE HERRAMIEN
TA
EXISTEN MANUALE
S
ES EFECTIV
A
SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL
CRONOGRAMA
POND. ACTUAL
ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A
LO PROGRAMA
DO
SEGUIMIENTO PERMANENTE
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
IDENTIFICACIÒN EVALUACION
COD
RIESGO
CAUSAS EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
DEFINICIÓNDESCRIPCIÓN
CA
SI
CIE
RT
O
PO
SIB
LE
RA
RO
INS
GN
IFIC
AN
TE
ME
NO
R
5 4 3 2 1 1 2
GPC R 1
X
GPC R 2
X
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICOOFICINA ASESORA DE PLANEACION
PR
OB
AB
LE
IMP
RO
BA
BL
E
CORRUPCCIÓN
Irregularidad en la
contratación de
proveedores: Estudios
previos o de factibilidad
manipulados por personal interesado en el proceso de contratación.
Desconocimiento del manual
de contratación
Desconocimiento del código
de ética.
Desconocimiento del código disciplinario
Contratación de proveedores sin experiencia y con procesos de baja calidad.
Entrega de productos de baja calidad.
Aumento en costos, por favorecer a terceros.
Selección de un oferente o proveedor con
criterios diferentes a los que rigen a las
Empresas sociales del
Estado.
Violación al régimen
contractual
CORRUPCCIÓN
Pliegos de condiciones hechos a la
medida de una firma en
particular: Estructuración de pliegos
de condiciones
con especificaciones a la medida
de una empresa en particular y
con condiciones que permiten
la participación de un grupo específico.
Concentrar las labores de
supervisión de múltiples
contratos en poco personal.
Inexistencia de un proceso que
permita la estructuración y revisión de pliegos por diferentes
estamentos dentro de la institución.
Contratación de proveedores sin experiencia y con procesos de baja calidad.
Entrega de productos de baja calidad.
Aumento en costos, por favorecer a
terceros.
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
EVALUACION VALORACION
IMPACTO
POND.
MO
DE
RA
DO
MA
YO
R
CA
TA
ST
RO
FIC
O
1
3 4 5
X
2 3 6
X
2 3 6
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICOOFICINA ASESORA DE PLANEACION
ZONA DE RIESGO
ZONA DE RIESGO ALTO
ZONA DE RIESGO ALTO
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONALGESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
OFICINA ASESORA DE PLANEACION
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL