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MAPA DE PROCESOS
CAPITAL SALUD EPS-S
MACROPROCESO DE GESTIÓN DE CALIDAD
PROCESO DE GESTIÓN DEL SOGC
CÓDIGO:
A16-GC
VERSIÓN:
V2.0-2019
ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ
Nombre: Bibiana Plata G. / Manuel Ovalle A. Cargo: Coord.de Organiz. y Mét. / Prof de PyC Fecha: junio de 2019
Luz Helena Calderón Fonseca Jefe Oficina Asesora de Planeación junio de 2019
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CAPITAL SALUD EPS-S
MAPA DE PROCESOS
JUNIO DE 2019
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Luz Helena Calderón Fonseca Jefe Oficina Asesora de Planeación junio de 2019
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 3
1. RESPONSABLES DE LOS PROCESOS ..................................................................... 4
2. DESCRIPCIÓN DE PROCESOS ............................................................................... 5 2.1. MACROPROCESOS ESTRATÉGICOS ................................................................................................... 6 2.1.1. Macroproceso de Direccionamiento y Gerencia ........................................................................ 6 2.1.2. Macroproceso de Gestión de Calidad ............................................................................................ 6 2.1.3. Macroproceso de Gestión del Riesgo............................................................................................. 7 2.1.4. Macroproceso de Servicio al Ciudadano ...................................................................................... 7 2.2. MACROPROCESOS MISIONALES ......................................................................................................... 7 2.2.1. Macroproceso Gestión Clínica y Seguridad del Paciente ....................................................... 7 2.2.2. Macroproceso de Promoción de la Afiliación y Gestión de la Fidelización ....................... 8 2.2.3. Macroproceso de Planeación del Aseguramiento en Salud ................................................... 8 2.2.4. Macroproceso Gestión de la Red de Servicios de Salud ....................................................... 8 2.2.5. Macroproceso Gestión de la Demanda de Servicios de Salud ............................................. 9 2.2.6. Macroproceso de Gestión de la Movilidad entre Regímenes ................................................ 9 2.2.7. Macroproceso de Atención al Usuario.......................................................................................... 9 2.3. MACROPROCESOS DE APOYO ........................................................................................................... 10 2.3.1. Macroproceso de Operaciones...................................................................................................... 10 2.3.2. Macroproceso Tecnología y Sistemas de Información ........................................................ 10 2.3.3. Macroproceso Gestión Administrativa ....................................................................................... 10 2.3.4. Macroproceso Gestión Legal y Jurídica ...................................................................................... 11 2.3.5. Macroproceso Gestión Financiera ................................................................................................. 11 2.3.6. Macroproceso Gestión Humana ..................................................................................................... 12
3. CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD 12 3.1. ETAPAS PARA DEFINIR EL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN DE CALIDAD DE
CAPITAL SALUD EPS-S .................................................................................................................................. 13 4. JERARQUÍA Y ESTRUCTURA DOCUMENTAL .......................................................................... 14
4.1. ESTRUCTURA DOCUMENTAL ................................................................................ 15
4.2. JERARQUÍA DOCUMENTAL ................................................................................... 16 5. REFERENCIA NORMATIVA Y BIBLIOGRÁFICA ..................................................................... 18
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INTRODUCCIÓN
Capital Salud EPS-S cuenta con una estructura funcional alineada con el Sistema de
Gestión de Calidad representado en un Mapa de Procesos enfocado a la satisfacción
de las necesidades y expectativas de sus afiliados y que se constituye en una
herramienta indispensable para el logro de los objetivos estratégicos de la entidad.
A continuación, se describe el Mapa de Procesos que representa el Sistema de
Gestión de Calidad de Capital Salud EPS-S, describiendo los cargos de los líderes de
cada proceso.
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1. RESPONSABLES DE LOS PROCESOS
El Sistema de Gestión de Calidad se compone de 17 unidades funcionales que en la
metodología de Gestión Documental se denominan Macroprocesos.
En el siguiente cuadro, se relacionan los Macroprocesos del Sistema de Gestión de
Calidad de Capital Salud EPS-S, especificando las áreas líderes de cada uno de ellos.
No. NOMBRE DEL MACROPROCESO LIDERES DE PROCESO
1 Direccionamiento y Gerencia
Junta Directiva / Gerencia
General / Planeación /
Comunicaciones
2 Gestión de Calidad Jefatura de Planeación y Calidad
3 Gestión del Riesgo
Junta Directiva / Gerencia
General / Planeación / Control
Interno
4 Servicio al Ciudadano
Dirección Nacional de Servicio al
Cliente, Atención al Usuario y
Comunicaciones
5 Gestión Clínica y Seguridad del
Paciente
Dirección Nacional Técnica y de
Salud
6 Promoción de la Afiliación y Gestión
de la Fidelización
Dirección Nacional de Servicio al
Cliente, Atención al Usuario y
Comunicaciones
7 Planeación del Aseguramiento en
Salud
Dirección Nacional Técnica y de
Salud
8 Gestión de la Red de Servicios de
Salud
Dirección Nacional Técnica y de
Salud
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9 Gestión de la Demanda de Servicios
de Salud
Dirección Nacional Técnica y de
Salud
10 Gestión de la Movilidad entre
Regímenes
Dirección Nacional de
Operaciones y Tecnología /
Coordinación de Movilidad
11 Atención al Usuario
Dirección Nacional de Servicio al
Cliente, Atención al Usuario y
Comunicaciones
12 Operaciones Dirección Nacional de
Operaciones y Tecnología
13 Tecnología y Sistemas de
Información
Dirección Nacional de
Operaciones y Tecnología
14 Gestión Administrativa Dirección Administrativa y
Financiera
15 Gestión Legal y Jurídica Secretaría General y Jurídica
16 Gestión Financiera Dirección Administrativa y
Financiera
17 Gestión Humana Jefatura de Gestión Humana
2. DESCRIPCIÓN DE PROCESOS
A continuación, se describe el objetivo de cada Macroproceso definido dentro del
Sistema de Gestión de Calidad de Capital Salud EPS-S.
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2.1. MACROPROCESOS ESTRATÉGICOS
2.1.1. Macroproceso de Direccionamiento y Gerencia
El Macroproceso de Direccionamiento y Gerencia hace referencia al conjunto de
actividades que analizan el entorno interno y externo de la organización para definir
el rumbo de la compañía y garantizar su perdurabilidad, sostenibilidad, rentabilidad
y crecimiento, buscando la satisfacción permanente de los usuarios, clientes
internos y externos.
El Sistema de Gestión a través de la revisión gerencial mantiene y mejora los
procesos mediante el análisis de la información generada, incluyendo la
participación de actores internos y externos.
En la revisión gerencial se toman las decisiones, se proporcionan los recursos y se
demuestra el compromiso organizacional con el desarrollo, implementación y
mejoramiento del Sistema de Gestión de Calidad.
2.1.2. Macroproceso de Gestión de Calidad
Mediante el Macroproceso de Gestión de Calidad, la EPS-S adelanta procesos como:
recopilación, actualización y mejoramiento de la documentación de los procesos,
procedimientos e instructivos que hacen parte del Sistema de Gestión de Calidad de
la compañía; proporciona una metodología formal y sistemática para la
investigación, tratamiento y análisis de causas de problemas de calidad y/o
oportunidades de mejora; realiza el seguimiento y evaluación de la gestión de la
calidad en los componentes del sistema obligatorio de garantía da la calidad (SOGC)
que son de obligatorio cumplimiento para la organización; a través de un sistema de
indicadores y tableros de control, se concretan los objetivos en expresiones
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medibles que sirven para definir la gestión cuantitativa, permitiendo tener un
control sobre los procesos desarrollados en la EPS-S.
2.1.3. Macroproceso de Gestión del Riesgo
Mediante el macroproceso de Gestión del Riesgo la compañía asegura sus procesos
estableciendo puntos de control y seguimiento continuo de una manera sistemática
lo cual permite generar la cultura del autocontrol, e igualmente con una adecuada
gestión de riesgo clínico, impactando positivamente en la salud de toda la población
afiliada.
2.1.4. Macroproceso de Servicio al Ciudadano
A través del macroproceso de Servicio al Ciudadano, la EPS-S diseña políticas y
lineamientos que permiten la atención adecuada de nuestros usuarios frente a los
procesos obligatorios y propios del aseguramiento, buscando garantizar su
satisfacción mediante estrategias que permitan la mejora continua en la prestación
del servicio.
2.2. MACROPROCESOS MISIONALES
2.2.1. Macroproceso Gestión Clínica y Seguridad del Paciente
Comprende todo el tema de gestión de la seguridad del paciente y la correcta
verificación de las condiciones de atención de salud en la red de prestadores. Esto
mediante una auditoría médica continua y análisis de riesgo en la atención
prestada.
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2.2.2. Macroproceso de Promoción de la Afiliación y Gestión de la
Fidelización
Mediante el macroproceso de Promoción de la Afiliación y Gestión de la Fidelización
la EPS-S adelanta procesos como: promocionar la afiliación al régimen subsidiado
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); realiza la afiliación y la
carnetización de los afiliados nuevos; establece el procedimiento que se debe tener
en cuenta para el proceso de reporte de novedades garantizando las políticas y
procedimientos a seguir para la generación de los archivos de reporte a entes
territoriales.
2.2.3. Macroproceso de Planeación del Aseguramiento en Salud
Mediante el macroproceso de Planeación del Aseguramiento en Salud, la EPS-S
adelanta procesos como: analizar las condiciones de salud y sociodemográficas de
los usuarios por zonas geográficas con el fin escoger las IPS que suministrarán la
prestación de los servicios de salud de acuerdo a su localización; cumplir con las
metas establecidas para las actividades, procedimientos e intervenciones de
protección específica y detección temprana; diseñar, formular, fortalecer y seguir
programas integrales de salud; recopilar, analizar, interpretar y divulgar
oportunamente información válida y confiable sobre eventos y componentes del
proceso salud-enfermedad de la población afiliada y generar el plan nacional de
salud pública de la EPS-S.
2.2.4. Macroproceso Gestión de la Red de Servicios de Salud
Mediante el macroproceso Gestión de la Red de Servicios de Salud, la EPS-S
adelanta procesos como: evaluar, escoger y formalizar la contratación de las
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instituciones prestadoras de servicio (IPS) a través de las cuales se prestarán los
servicios de salud a los usuarios; controlar estándares de cumplimiento de las
condiciones de calidad en la red de prestadores; realizar el seguimiento y la
liquidación de los contratos celebrados con los prestadores.
2.2.5. Macroproceso Gestión de la Demanda de Servicios de Salud
Mediante el macroproceso de Gestión de la Demanda de Servicios de Salud, la EPS-
S adelanta procesos como: aprobar y direccionar las solicitudes de autorización de
servicios de salud, analizando las circunstancias particulares de cada caso a través
de análisis de pertinencia médica y estableciendo un curso de acción, así mismo,
realizar la gestión de referencia y contrarreferencia garantizando el traslado
oportuno de pacientes que requieran un nivel de atención superior del que le puede
ofrecer la IPS en la que se encuentran ;realizar auditorías a nivel institucional,
cuentas médicas, conciliaciones y recobros a la cápita.
2.2.6. Macroproceso de Gestión de la Movilidad entre Regímenes
Este Macroproceso tiene como objetivo garantizar la fidelización de nuestros
usuarios y garantizar el acceso oportuno a los servicios de salud, sin importar el
régimen en el que éstos se encuentren.
2.2.7. Macroproceso de Atención al Usuario
Mediante el Macroproceso de Atención al Usuario, la EPS-S adelanta procesos como:
garantizar la atención y solución oportuna a los contactos que hacen los clientes;
realizar capacitación constante para los funcionarios de línea de frente de las IPS de
la red; medir y conocer el grado de satisfacción del servicio que están recibiendo los
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usuarios y fortalecer los mecanismos de participación de la ciudadanía en la toma
de decisiones de la empresa.
2.3. MACROPROCESOS DE APOYO
2.3.1. Macroproceso de Operaciones
Mediante el macroproceso de Operaciones, la EPS-S adelanta procesos como:
Realizar las novedades de afiliación diaria reportadas por las sucursales, reportes
dirigidos a los Entes Territoriales y al ADRES con las Bases de Datos de las
novedades presentadas en el periodo y la generación de listados de usuarios activos
contratados bajo la modalidad de capitación y PGP, para su envío a las diferentes
IPS de la red contratada, con el fin de garantizar la prestación de los servicios de
salud a los afiliados a Capital Salud EPS-S.
2.3.2. Macroproceso Tecnología y Sistemas de Información
Mediante el macroproceso de Tecnología y Sistemas de Información, la EPS-S
adelanta a procesos como: garantizar los permisos en los aplicativos necesarios
para el desempeño de las actividades a los colaboradores; generar los reportes
solicitados por las diferentes áreas de una manera eficiente y efectiva; lograr un
entendimiento y definición integral de requerimientos de desarrollo través de
recurso interno o externo; realizar los cambios necesarios y actualización a los
aplicativos utilizados para la operación de la compañía.
2.3.3. Macroproceso Gestión Administrativa
Mediante el macroproceso de Gestión Administrativa, la EPS-S adelanta procesos
como: garantizar una contratación, arrendamiento y/o adquisición de bienes y
servicios de forma transparente, ajustada a las políticas de la compañía; manejar
los fondos administrativos y cajas menores ubicadas en dirección general y en las
sucursales de la compañía; administrar adecuadamente los diferentes tipos de
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activos existentes, garantizando su ubicación dentro de los centros de costos;
garantizar la administración integral del flujo de correspondencia interna y externa.
2.3.4. Macoproceso Gestión Legal y Jurídica
Mediante el macroproceso de Gestión Legal y Jurídica, la EPS-S adelanta procesos
como: atender las tutelas interpuestas en contra de Capital Salud EPS-S de manera
que las respuestas se generen en el tiempo establecido por la ley; evitar la
aprobación, puesta en marcha de normas, conceptos y actuaciones que perjudiquen
los intereses de la compañía; responder adecuadamente a los requerimientos
hechos por los entes de control; garantizar el cumplimiento oportuno de servicios
derivados de un fallo de tutela; garantizar que los contratos de administración de
recursos estén acordes con la normatividad vigente.
2.3.5. Macroproceso Gestión Financiera
Mediante el macroproceso de Gestión Financiera, la EPS-S adelanta procesos como:
manejar el gasto y/o costo en el funcionamiento de la compañía reflejado a través
de los estados financieros; garantizar el pago de los valores glosados aceptados y
reconocidos a las IPS en las conciliaciones; realizar el pago de salarios laborales,
beneficios, aportes parafiscales, seguridad social y provisiones de la nómina;
contabilización de las compras, adiciones y reducciones, retiros y proceso de
depreciación de los bienes muebles e inmuebles de la compañía; elaborar y
preparar las declaraciones tributarias y los requerimientos de información relativa a
impuestos, conforme a los normas; controlar y verificar el flujo de caja de la
empresa; realizar el recaudo efectivo del valor facturado por el aseguramiento de
los usuarios que hayan sido reconocidos en la Base de Datos Única de Afiliados
(BDUA) y por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
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2.3.6. Macroproceso Gestión Humana
Mediante el macroproceso de Gestión Humana, la EPS-S adelanta procesos como:
determinar la forma de seleccionar y vincular funcionarios, que cumplan con las
competencias establecidas por la compañía; garantizar el nivel de conocimiento
necesario en los funcionarios para el desarrollo de los procesos propios de cada
cargo; manejar la nómina y las novedades para garantizar el correcto pago de
salarios a los colaboradores; hacer seguimiento y controlar el cumplimiento de los
programa de salud ocupacional de acuerdo a los riesgos reales a los que están
expuestos los colaboradores de la compañía; desarrollar y fortalecer dentro de los
colaboradores las competencias organizacionales, técnicas y funcionales requeridas
para su cargo.
3. CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE
CALIDAD
Con la caracterización de los procesos la Entidad busca establecer las políticas,
lineamientos y conceptos que guían la implementación de un esquema de gestión
por procesos y definir la metodología que facilite la identificación y descripción de
Macroprocesos y sus niveles de jerarquía dentro del Sistema de Gestión de Calidad
de Capital Salud EPS-S.
El mejoramiento continuo de caracterización integral de los procesos se realiza
siguiendo una línea de trabajo definida por la entidad con la metodología para
definir el Sistema de Gestión de Calidad, enfocado a la modelación de procesos,
elaboración de documentos (procedimientos, instructivos, formatos, manuales.) que
correspondan al cumplimiento del direccionamiento estratégico corporativo.
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3.1. ETAPAS PARA DEFINIR EL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN DE
CALIDAD DE CAPITAL SALUD EPS-S
Fuente: propia
El objetivo es identificar y desdoblar los Macroprocesos de tal forma que contribuya
a la eficacia y eficiencia de la organización en el logro de sus objetivos estratégicos.
Una vez establecidos los parámetros generales para la caracterización de procesos
en el marco del Sistema de Gestión de Calidad, se lleva a cabo la modelación de
procesos y procedimientos, teniendo en cuenta un análisis de la información,
revisando como funciona en la actualidad y determinando el ciclo de calidad,
definiendo claramente el punto de inicio y fin del proceso o subproceso pasando por
sus principales actividades, operaciones o acciones del proceso, áreas o
dependencias y cargos responsables o que intervienen, los documentos que se
generan entre otros.
En conjunto con los dueños de proceso y con la adopción de la metodología de
Gerencia por procesos se incorporan, de manera formal a los procesos, las
necesidades de los clientes y comunidad a la que servimos se llevan a un sistema
formal el conocimiento y experiencia adquiridos por el equipo de trabajo y se adopta
un método para gestionar los procesos.
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EL CICLO PHVA. (Planear, Hacer, Verificar y Actuar).
Fuente: propia
El Sistema de Gestión de Capital Salud EPS-S a nivel de herramienta de trabajo
se traduce en el Mapa de Procesos, el cual describe en detalle cómo se deben
desarrollar e interrelacionar las actividades que ejecuta la entidad, cuáles son los
resultados que debe entregar la organización a sus clientes y las características de
esos resultados para que el servicio sea considerado de calidad.
4. JERARQUÍA Y ESTRUCTURA DOCUMENTAL
A través de los documentos se establece el conjunto de especificaciones, relaciones
y ordenamiento de las actividades y áreas requeridas para cumplir cada proceso y
los integra como elementos de control y de gestión; la utilidad de estos se mide en
su capacidad de precisar la manera en que Capital Salud EPS-S realiza sus
actividades, identificando los elementos y métodos para el desarrollo de y la
asignación de responsabilidades y autoridad en la ejecución de éstas.
Existe una Estructura Documental y una Jerarquía documental que se explica a
continuación:
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Fuente: propia
4.1. ESTRUCTURA DOCUMENTAL
La Estructura Documental representa la jeraquía de los documentos que se definen
en el Sistema de gestión de Calidad.
➢ Mapa de Procesos: Diagrama de valor que representa, a manera de
inventario gráfico, los procesos de una organización en forma
interrelacionada.
➢ Manual de Calidad: El manual es una guía de procedimiento con un
propósito. debe ajustarse a la organización. La estructura y el contenido del
manual varía de acuerdo con el tamaño de la organización.
➢ Proceso: Un proceso se define como un conjunto de actividades y recursos
entrelazadas entre sí, que partiendo de unas entradas se transforma
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generando una salida o resultado. Al conjunto de procesos se le denomina
Macroproceso. (NTCGP:1000:2009)
➢ Subproceso: Es una parte definida y delimitada de un proceso.
➢ Actividad: Grupo de acciones que persiguen un mismo fin.
➢ Tareas: Acción concreta aislada.
4.2. JERARQUÍA DOCUMENTAL
El Sistema de Gestión de Calidad se basa en procesos y su relación de los que
intervienen en el mismo. La documentación se integra en forma ordenada y
sistémica con el fin de garantizar su comprensión, por lo que se construye una
estructura jerárquica documental.
➢ Manual de Calidad: El manual es una guía de procedimiento con un
propósito. debe ajustarse a la organización. La estructura y el contenido del
manual varía de acuerdo con el tamaño de la organización.
➢ Macroproceso: Se le denomina Macroproceso al conjunto de procesos de un
Sistema de Gestión de Calidad, de acuerdo a lo descrito en la norma (NTCGP:
1000:2009).
➢ Proceso: Un proceso se define como un conjunto de actividades y recursos
entrelazadas entre sí, que partiendo de unas entradas se transforma
generando una salida o resultado.
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➢ Caracterización: Es un documento entendido como la hoja de vida del
proceso, el cual describe de manera específica el objetivo y alcance del
proceso, así como los elementos de entrada (suministrados por unos
proveedores), actividades de transformación de acuerdo con el ciclo PHVA y
los productos / salidas hacia los clientes o usuarios.
➢ Procedimientos: Es la forma especifica de llevar a cabo una actividad, un
subproceso o un proceso.
➢ Instrumento: Herramienta que se usa para medir un proceso.
➢ Registro: La norma define registro como un “documento que presenta los
resultados obtenidos o proporciona evidencia de las actividades realizadas”
➢ Formato: Lugar físico donde se anotan los registros.
Los procedimientos, instructivos, formatos, manuales, y anexos, recogen las
actividades, las tareas y los movimientos de un proceso y se despliegan según las
necesidades operativas de la institución y el área, en otras palabras, estos
documentos definen la forma específica para llevar a cabo un proceso y definen
entre otras cosas quién hace qué, dónde, cuándo, por qué y cómo.
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5. REFERENCIA NORMATIVA Y BIBLIOGRÁFICA
1. Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2009. Bogotá-
Colombia
2. Norma Técnica NTC-ISO 9001: 2015. Bogotá- Colombia.