Post on 28-Jul-2018
MANEJO INTEGRAL DEL ACV ISQUÉMICO
DR. LEONARDO GONZALEZ
UNIDAD DE STROKE – DIVISION NEUROLOGIA
HOSPITAL RAMOS MEJIA
Tratamiento del ACV, ¿siglo?
Tratamiento del paciente con
Stroke Agudo
Caso Clínico 1
Hombre, 84 años
Antecedentes:
• HTA
• ACV isquémico previo, afasia motora secuelar
• FA
• SAOS
• Epilepsia post Stroke
Consulta por caída asociada a debilidad súbita de hemicuerpo derecho
Caso Clínico 1
Tiempo de consulta?:
2:00 hs guardia 2:15 neurología
Tiempo de TAC?:
2:48 hs
Medicación habitual?:
CBZ + ENL + IRSS + Atorva + Acenocumarol
mRS previo?:
2 (autoválido, aunque no capaz de realizar tareas previas al 1er Stroke)
NIH ingreso: 6
Caso Clínico 1
TAC inicial 2:48 hs de inicio de síntomas
Caso Clínico 1
¿Indicaciones?
9
Caso Clínico 2
Mujer, 80 años
Antecedentes:
• HTA
• DLP
• Arritmia?
• Hipo Tiroidismo
Motivo de Consulta: alt del lenguaje
Caso Clínico 2
Tiempo de consulta?:
20 min guardia 140 min neurología
Realización de TAC?:
100 min
Medicación habitual?:
Losartan + T4 + Atorva
mRS previo?:
0
NIH ingreso: 6
Instalación?: al despertar…
Caso Clínico 2
TAC inicial 100 min del inicio de síntomas
Caso Clínico 2
¿Entonces…?
Wake-up Stroke
• No se recomienda en tratamiento con rtPA IV a pacientes con stroke isquémico
que despertaron con déficit y el último tiempo conocido asintomático fue > 3 o
4,5 hs (Clase III, Nivel de Evidencia B)
• El uso de criterios de imágenes para seleccionar pacientes con stroke
isquémico que despertaron con déficit o no tienen precisión en cuanto a hora
de inicio de síntomas para el tratamiento con rtPA IV no está recomendado por
fuera de los ensayos clínicos (Clase III, Nivel de Evidencia C)
Estudios prospectivos para Wake up stroke
Caso Clínico 3
Hombre, 68 años
Antecedentes:
• HTA
• DLP
• CPI. Secuela inferior en ECG. Insuficiencia Valvular Ao.
Motivo de Consulta: traído a guardia por familiares que notan déficit motor
derecho y alteración del lenguaje
Caso Clínico 3
Tiempo de consulta?:
Familia nota alteración 16 hs
Visto por familia asintomático: 13 hs ?????
Medicación habitual?:
Carvedilol, AML, Atorva, Omeprazol
mRS previo?:
0
NIH ingreso: 8
Caso Clínico 3
TAC inicial
Caso Clínico 3
¿Indicaciones?
Caso Clínico 3
Durante las primeras horas, el déficit evoluciona favorablemente,
aunque fluctuante, mejora la expresión y la comprensión. NIH 2
Desde el ingreso , la TA se eleva y se requiere manejo con Labetalol IV.
Se registran cifras de TAS 160 – 170 mmHg
Mejoría de forma tal que el déficit remanente no sea incapacitante
Tratamiento del Stroke Isquémico
• Estrategias para estabilizar al pac. crítico, controlar problemas sistémicos que pueden afectar la recuperación del stroke.
• El manejo de estos problemas es parte central del tratamiento del stroke
• Incluye cuidado respiratorio y cardiovascular.
• Manejo de fluidos y metabolismo.
• Control de TA.
• Prevención y tratamiento de otras condiciones como convulsiones, tromboembolismo, disfagia, aspiración, otras infecciones, escaras por decúbito, manejo de HTE.
• Muchos de estos no están adecuadamente definidos por RCT
Medidas Generales
Unidades de Stroke
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
¿?
Realidad actual
• Recursos:
– U Stroke no muy difundidas
– Manejo de ACV generalmente es llevado a cabo por médicos generalistas
– No existen protocolos de tratamientos mínimos estandarizados
– En muchos centros, el ACV no es una prioridad estratégica en relación a la utilización de recursos e insumos
– Presión x necesidad de cama. Egreso precoz.
– Coexistencia de distintos sistemas de salud.
Medidas de Impacto en ECV
Reducción del Riesgo Anual de ECV• Antihipertensivos: 28%• Cese de Fumar: 33%• Hipocolesterolemiantes: 24%• ACO en FANV : 67%• Cx Carotidea: 44%
Reducción de Muerte o Dependencia• Unidades de Ictus: 9%• AAS: 3%• Heparina: 1% (NS)• Fibrinolisis: 10%
The Lancet 1999 (Oct): 1457
Estudios diagnósticos en agudo
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
Estudios subsecuentes acordes al tipo de stroke y a la sospecha etiológica
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
Otros test diagnósticos
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
Evaluación Clínica
Rutina de laboratorio
ECGMonitoreo ECG recomendado
ECG 24 hs si sospecha FA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
• Particularmente necesario en pacientes con:• Evidencia de enfermedad cardiaca en historia, examen, o
ECG
• Sospecha de causa cardiaca de embolismo (ej. Infartos en múltiples territorios cerebrales o sistémicos)
• Sospecha de enfermedad Aórtica
• Sospecha de embolia paradojal
• No identificamos otra causa de stroke
Evaluación inicial
• Confección de HC detallada, fundamental horario de inicio y
otras alternativas diagnosticas.
• Examen neurológico.
• Escalas NIH, Glasgow, Hunt y Hess.
• Realización de métodos complementarios.
Stroke Agudo: A- B- C
Su manejo requiere un A- B- C- inicial.
• Airway ( cuidado de la vía aérea)
• Breathing (respiración)
• Circulation (circulación)
Vía aérea- Respiración
Exploración orofaríngea- reflejo nauseoso
Colocación de sonda nasogástrica
Intubacion endotraqueal
Evaluar tipo respiratorio
Oximetría de pulso
Circulación
• TA y pulso.
• Monitoreo ECG.
• Vía parenteral con administración de sol.
salina isotónica.
¿?
Manejo de la TA en Stroke Isquémico
Se recomienda no tratar, excepto:
• Isquemia miocárdica concomitante
• Disección aórtica
• TA diastólica mayor de 140 mm Hg
• TA sistólica mayor de 220 mm Hg
General Emergent Diagnosis and Treatment, AAN 1999
Guía Práctica para la Administración de rt-PA Intravenoso en el Ataque Cerebral , neurol arg.
2012;4(2):79–85
• Uso de Trombolíticos: TA sistólica mayor de 185 mm Hg
y/ o diastólica mayor a 110 mm Hg
• Enalapril EV: Fco. Amp. con 2.5 mg. Empezar con 1.25 mg EV lento (no menos de 5 minutos). Respuesta: comienza en 15 minutos- máxima a las 4 horas. Dosis de mantenimiento 1.25 mg c/6 hs. Dosis máxima 20 mg/dia.
• Labetalol: 10 mg EV en 1 a 2 minutos. Controlar TA cada 10 minutos. Puede repetirse la dosis cada 10 a 20 minutos, hasta llegar a los 150 mg/día.
• Nitroprusiato de sodio: 0.5 - 10 ug/kg/min..Monitorear la TA cada 15 minutos durante la infusión de nitroprusiato.
• Nitroglicerina: 5 - 100 ug/min..Monitorear la TA cada 15 minutos durante la infusión y observar el eventual desarrollo de hipotensión.
Drogas para el Manejo de la Tensión Arterial
Manejo de la TA en Stroke Agudo:
1. El tratamiento de la TA en la fase aguda del stroke: controvertido.
2. En general se recomienda no tratar, salvo algunos casos.
3. Si se decide el tratamiento: la disminución debe ser cautelosa y controlada; evitando disminuir no mas de un 20% de las cifras básales.
4. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo al paciente.
5. Se plantean conductas mas agresivas en pacientes con HIC o pacientes con stroke isquémico que han recibido trombolíticos.
6. La elección de la droga depende de la experiencia del centro.
Que no se debe hacer en un paciente con stroke?
• Descender intempestivamente la TA, con Nifedipina o diuréticos endovenosos.
• Administrar grandes cantidades de fluidos
• Administrar dextrosa/ agua libre
• Demorar el transporte
• Retrasar el tratamiento
Medidas generales
Unidad de Stroke
Unidad de strokeAlimentación
• Alteraciones de la deglución aumentan el riesgo de neumonía.
• Disfagia o alteración del estado de conciencia no permiten la
alimentación.
• Habitualmente se indica SNG con alimentación enteral (iniciar
rápidamente).
• Prevenir constipación o diarrea.
• Mantener una adecuada oxigenación cerebral.
• Causas de hipoxia:
– Obstrucción vía aerea
– Hipoventilación
– Neumonía
• Si deterioró conciencia → intubación orotraqueal.
• Monitorear sat O2→ < 92% → administrar O2.
Unidad de strokeOxígeno
• Fiebre: peor pronóstico.
• Investigar fiebre: endocarditis, neumonía
• Bajar rápidamente la temperatura. AAS, ibuprofeno,
paracetamol. Medios físicos.
• Hipotermia: neuroprotector?, disminuye la acidosis, entrada de calcio y
producción de radicales libres. No hay evidencia aún para recomendarla
en el tratamiento del ACV agudo.
Unidad de strokeTemperatura
• Mas frecuente: neumonía.
– Prevenir la aspiración (nauseas, vómitos)
– Proteger la vía aérea.
– Tratamiento antibiótico
• Infección urinaria.
– Bacteriemia. Sepsis.
– Evitar el uso prolongado de sonda vesical
Unidad de strokeInfecciones
• TEP 10% stroke (detectado 1%).
• Riesgo de TVP es alto en pacientes mayores inmovilizados con
ACV severo.
• Disminuir el riesgo: movilización temprana, antitrombóticos,
medios de compresión.
• Heparina/ HBPM/ AAS.
Unidad de strokePrevención de Trombosis Venosa
• Hiperglucemia
– Hiperglucemia persistente (>200 mg/dl) en las primeras 24
hs del ACV se asocia con peor pronóstico.
– Varios estudios con regímenes intensivos con insulina.
Glucemia 80 a 140 mg/dl. Reducen la muerte y las
complicaciones infecciosas.
Unidad de strokeManejo de la Glucemia
• Hipoglucemia:
– Puede dar signos focales
– Puede dar injuria cerebral
Debe ser corregida con urgencia
Unidad de strokeManejo de la Glucemia
• IAM y arritmias: complicaciones del ACV
• ACV hemisferio derecho (ínsula) cambios en ECG por
compromiso del sistema nervioso autonómico: inversión de
onda T y depresión del ST.
• Elevación de enzimas
• Arritmia: FA
• Sugiere monitoreo por las primeras 24 hs.
Unidad de strokeMonitoreo Cardíaco
Tener en cuenta
• Movilización temprana.
• Conexión con la familia para explicar la patología.
• Evaluar la depresión.
• Tratamiento de hiperlipidemia, DBT, HTA.
• Evaluación cardiológica.
• Cambios en el estilo de vida, dejar de fumar, cambios en la dieta.
Unidad de strokeOtros Cuidados
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
Monitoreo neurológico y SV
Oxigeno, Evitar desaturación
Balance fluidosSolución salina
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
Manejo de la TA
Manejo de fluidos
Manejo de la glucemia
Manejo de la hipertermia
• Enfermería especializada
• Fonoaudiología
• Kinesiología
• Nutrición
• Cardiología
• Clínica Médica
• Infectología
• Psicopatología
• Trabajadora Social
Unidad de Cuidados Especiales:Equipo
• Fonoaudiología
– Diagnóstico y tratamiento de alteraciones de la
deglución.
– Diagnóstico y rehabilitación del lenguaje.
Unidad de Stroke:Equipo
• Kinesiología
– Movilización temprana.
– Plan de rehabilitación.
– Manejo de secreciones respiratorias.
Unidad de Stroke:Equipo
• Nutrición
– Manejo de DBT.
– Alimentación enteral?
– Dieta específica, ej: DBT, IRC, DLP, etc.
Unidad de Stroke:Equipo
• Cardiología
– Evaluación cardiológica y seguimiento.
– Manejo de patología coronaria aguda.
– Diagnóstico etiológico del stroke
Unidad de Stroke:Equipo
• Infectología
– Manejo de intercurrencias infecciosas.
• Psicopatología
– Ansiedad,
– Depresión post stroke
• Trabajadora Social
– Egreso hospitalario - reinserción
Unidad de Stroke:Equipo
Rehabilitación
La rehabilitación puede hacer que una persona logre suindependencia luego del ataque cerebral.
Cuanto antes se comience, mejor.
Igualmente nunca es tarde para empezar.
La rehabilitación incluye:
● Kinesiología para recuperación motora● Terapia ocupacional (para recuperar las habilidades)● Rehabilitación del habla● Tratamiento neuropsiquiátrico y neuropsicológico● Otras intervenciones
Conclusiones
La implementación de Unidades de Stroke:
• Mejoró la evaluación
• Acortó los tiempos
– diagnóstico
– inicio del tratamiento
• Se optimizaron recursos
• Se mejoró el pronóstico de los pacientes
– tratamiento precoz mejora la recuperación
• Herramienta útil en el ACV agudo.
Conclusiones generales
• El paciente con ACV requiere de cuidados generales y
especiales.
• Estos cuidados mejoran la recuperación, reducen la
posibilidad de complicaciones y la estadía en el
hospital
• Las US o centros especializados son el lugar
adecuado para realizar los cuidados agudos
• Muchas Gracias.