Post on 19-Jun-2015
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Dr. David Enrique Barreto GarcíaJefe de Urgencias Pediátricas
Hospital Juárez de México
Manejo del recién nacido en estado de shock
Definición de sepsis en pediatría
La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.
Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
Definición
El espectro clínico de la sepsis comienza cuando una infección sistémica o una infección localizada producen una afectación sistémica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock séptico y por último a la muerte
Infección
Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.
Evidencia de infecciónHallazgos en el examen clínicoImagenPruebas de laboratorio:
Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril
Perforación visceralRadiografía compatible con neumoníaExantema petequial o purpúrico Púrpura fulminante
Bacteremia
Presencia de bacterias viables en sangre.
No se debe considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática.
Además, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock sépticos
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Dos o mas de los siguientes criterios:
Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical, oral o sonda central)
Taquicardia
Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso.
Elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas
Bradicardia Bradicardia < percentil 10 para su edad en
ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita.
Disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas
TaquipneaFrecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media
para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
Leucocitosis - leucopenia
Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.
Concepto de sepsis
SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.
Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.
Sepsis graveSEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o
síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del resto de órganos
Shock séptico
Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular
Definición
Se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en la presencia o como resultado de infección probada o sospechada durante el primer mes de vida extrauterina
Clasificación de la sepsisSepsis temprana, si aparece en los
primeros 3 días de vida que es debida generalmente a microorganismos adquiridos de vía materna.
Sepsis tardía, la cual se presenta después de los 3 días de vida extrauterina y es causada frecuentemente por microorganismos adquiridos después del nacimiento
Sepsis tardía
Sepsis adquirida en la comunidad
Sepsis nosocomial
IncidenciaEn México y otros países en vías de
desarrollo, se informan tasas de15 a 30 por cada 1000 RN con una letalidad entre 25 a 30%.
Etiología
Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli , Pseudomonas aeruginosa y Salmonella.
De los microorganismos gram positivos, el estreptococo del grupo B (principalmente en Estados Unidos y Europa), Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativo y Listeria Monocytogenes son los más comunmente aislados
Factores de riesgoRuptura prematura y prolongada (más de 18
horas) de membranasCorioamnionitis Colonización del tracto genital con
Estreptococo del Grupo BInfección de vías urinariasEdad de gestación menor de 37 semanasRestricción en el crecimiento intrauterinoAsfixia al nacimiento y sexo masculino, lo cual
puede estar relacionado con genes inmunorreguladores ligados al cromosoma X
Signos de alarma - OMS
ConvulsionesRechazo al alimentoDificultad respiratoriaHipoactividadPolipnea
Signos de sepsis neonatal
Distermias Dificultad respiratoria Ictericia Apneas (con más frecuencia
en prematuros) Distensión abdominal Hepatomegalia Letargia Sangrados Hipoactividad Palidez Oliguria
CianosisPiel marmóreaCrisis convulsivas IrritabilidadEsplenomegaliaVómitoDiarreaHipotensión arterialPetequias o equimosisTrombocitopeniaAcidosis.
Diagnostico
Sospecha clínicaEstudios de laboratorioEstudios de imagenEstudios especialesCultivos
Tratamiento de la sepsis y choque séptico en
neonatos
Valoración inicial
Manejo del paciente con sepsis y choque séptico
“ SE REQUIERE UN ALTO INDICE DE SOSPECHA PARA HACER EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE
SEPSIS”
Apariencia
PostradoQuejosoHipotónicoObnubiladoIrritableAnsioso
Respiración
TaquipneaCualquier signo de
dificultad respiratoria.
Circulación Shock “caliente”
Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno
capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.
Circulación Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausenteExtremidades moteadas con gradiente térmico
>3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1
ml/kg/h )
El tiempo es vital….
Frecuentemente el médico quisiera tener la evidencia para - clínica de la sepsis para iniciar manejo.
Esta conducta es errónea
El tiempo es ORO al momento de tratar a un paciente grave
Exámenes de laboratorio
Pruebas complementarias
Anamnesis Antecedentes patológicos relevantes.Enfermedades crónicas.Situaciones clínicas que pueden implicar
inmunodepresiónMedicaciones que ha recibido el pacienteAlergias medicamentosasTratamientos antibióticos previosColonizaciones previas por gérmenes
potencialmente patógenos.
Manejo del choque séptico.
RECUERDA SOY UN
NEONATITO NO UN NIÑO
GRANDE !!!
Valoración cardiorrespiratoria
Estado de hidratación
Frecuencia y ritmo cardiaco
Presión arterial
Llenado capilar
Respiración y oximetría
Uresis
Estado de conciencia
Estado Acido - Base
Circulación Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausenteExtremidades moteadas con gradiente térmico
>3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1
ml/kg/h )
Circulación Shock “caliente”
Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno
capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.
Primer minuto
Vía aérea permeable
Verificar ventilación
Ventilación adecuada
Ventilación ineficiente
Asista la ventilación
Administre oxígeno en casco
Intube
“LA VIA AEREA ES PRIMERO”
0 min
5min
10min
15min
Reconozca los datos de mala perfusión, dificultad respiratoria,
mantener vías endovenosas permeables
Administrar bolos de solución salina 10
mL kg
Corregir hipoglucemia a hipocalcemia
Hasta 60 mL kg o que mejore la perfusión o se presente
hepatomegalia
Comience antibióticos. Comience prostaglandina hasta que se descarte cardiopatía congénita
ductus dependiente.
Revaloración
El paciente no mejora sus datos de perfusión
Se determina que el neonato cursa con un estado de choque refractario a líquidos
15 min
30min
60 min
Choque séptico refractario a líquidos:
Titule dopamina 5-9 mcg / kg / min.
Añadir dobutamina hasta 10 mcg / kg / min.
Choque refractario dopamina-resistente a fluidos:
Valorar epinefrina 0,05 a 0,3 mcg / kg / min
Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN,
Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min
60 min
Choque en frío con presión arterial normal y
evidencia de falla ventricular izquierda
Si ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg /
min o IC <3,3 l/m2/min,
Añadir vasodilatador (Iniciar un inodilatador como
milrinona) Preacargar adecuadamente
al paciente
Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN,
Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min
Choque en frío con presión arterial baja y
evidencia de disfunción del VD
Si hay HAPP ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg /
min o IC <3,3 l/m2/min,
Añadir óxido nítrico inhaladoConsiderar milrinona,
Considerar iloprost inhalado o adenosina IV
Choque caliente con presión arterial baja
Añada volumen y norepinefrina.
Considere la posibilidad de vasopresina,
terlipresina o angiotensina. Utilice inotrópicos para
mantener ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml / kg / min
y IC3,3 l/m2/min
Choque refractario: Descartar y corregir derrame
pericárdico, neumotórax. Utilice hidrocortisona para la
insuficiencia adrenal absoluta, y T3 para el hipotiroidismo.
Comience pentoxifilina si es un recién nacido de peso muy bajo al nacer.
Considere la posibilidad de cierre de la PCA si es hemodinámicamente
significativa.
ECMO
GRACIAS !!!