Manejo del paciente Manejo del paciente

con hemorragia con hemorragia digestiva baja digestiva baja

F Junquera Servicio Ap. Digestivo

Corporación Parc TaulíSabadell, Junio 2011

ConceptoConcepto

Hemorragia digestiva baja: a Hemorragia digestiva baja: a aquella que se origina en lesiones aquella que se origina en lesiones situadas distalmente al ligamento situadas distalmente al ligamento de Treitz. de Treitz.

Epidemiología: HDA Epidemiología: HDA HD

20%

20--- 30 pacientes /100.000hab. año

Lanas, Am J Gastroenterol. 2010

Clínica

Sangre: roja rutilante

Colon izdo,rectoAlto= transito rápido

roja oscura negra, alquitranada

ID/ colon EGD/ ID/ colon

Rectorragia Hematoquecia Melenas

HD baja HD baja

Anamnesis

Exploración

físicaAnalítica

+ ANORECTAL

HD leve HD moderada

HD grave

HD baja HD baja Anamnes

is Exploraci

ón física

Analítica

+ ANORECTAL

HD leveHD

moderadaHD grave

TAs < 100 mm Hg FC >100 p/x’Palidez, sud. fría,Estupor , coma

2 ó +criterios

H Digestiva baja: ¿ Por qué?H Digestiva baja: ¿ Por qué?

Anamnesis

Clínica: Intervencionismo:

- polipectomía -Hº de irradiación pélvica-Prótesis aórtica abdominal

Fármacos:AntiagregantesAnticoagulantes

HD baja HD baja Anamnes

is Exploraci

ón física

+ ANORECTAL

Fisura,Fístula,

hemorroides

Masa rectal

Equímosis,Telangiect.

, masa abdominal, isquemia

perif.

TA, FC

Procedimientos DX (1) Procedimientos DX (1)

Procedimientos DX (2) Procedimientos DX (2)

Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja

Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años)

Div de Meckel Div de MeckelEnf. inflamatoria (colitis ulcerosa - enf. de Crohn)

Enf. diverticular de colon

Pólipos juveniles

Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa)

Enf. diverticular de colon AngiodisplasiaCáncer colorrectal

Reduplicación intestinal

F. TifoideaPat benigna anorectalCáncer colorrectal

Malformaciones vascular

Malformaciones vasculares

C. infecciosaAngiodisplasia

90% origen colónico10% origen ID

HD intestino delgado (10%)HD intestino delgado (10%)

Colonoscopia Colonoscopia

Exploración princepsExploración princeps Capacidad Dx y TtoCapacidad Dx y Tto IMP: -preparación IMP: -preparación

excelente.excelente. ¿ Cuándo?¿ Cuándo? 24h—H Grave 24h—H Grave

Colonoscopia Colonoscopia

Arteriografía mesentérica Arteriografía mesentérica

Indicación: Indicación: hemorragia masiva hemorragia masiva + no se consigue + no se consigue estab hemodinam. estab hemodinam. pese a fluidoterapiapese a fluidoterapia

Dx: sens. < Dx: sens. < colonoscopiacolonoscopia

Terapeútica.Terapeútica. COMPL 9%COMPL 9%

AngioTCAngioTC

Cápsula endoscópicaCápsula endoscópica

HD origen ocultoHD origen oculto +eficacia:<48h+eficacia:<48h tipo sangrado es tipo sangrado es

activoactivo Capsula>angioTACCapsula>angioTAC

Cápsul>arteriografíaCápsul>arteriografía

Capsula = enterosc Capsula = enterosc intraoperatoriaintraoperatoria

Cápsula endoscópicaCápsula endoscópica

HD origen ocultoHD origen oculto +eficacia:<48h+eficacia:<48h tipo sangrado es tipo sangrado es

activoactivo Capsula>angioTACCapsula>angioTAC

Cápsul>arteriografíCápsul>arteriografíaaLimitación : No capacidad terapeútica.Limitación : No capacidad terapeútica.

CE/ EnteroscopiaCE/ Enteroscopia

Cápsula y Enteroscopia son técnicas complementarias

HDB

NO- Inestabilidad hemodinámica

- Necesidad de transfusión- Patología grave asociada - Hemorragia persistente

- Uso de AAS / anticoagulantes

- Dolor abdominal o peritonismo

Médico de cabecera

Colonoscopia

SI

Ingreso

Ingreso hospitalario

Urgencias

NO

DERIVACIÓ ESPECIALISTACOLONOSCOPI

A

NO resp.

SOSPECHA NEOPLASIA

SI

CIRCUIT DIAGNOSTIC RAPID CCR

TRACTAMENT ESPECÍFIC0

CCR: càncer colorectalMII: malaltia inflamatoria intestinal

SIGNOS DE ORGANICIDADY/O ANTEC. FAMILIARS PERSONALES

DE CCR

SOSPECHA EII

Papel del Medico de cabecera

PATOLOGIA ANAL

(HEMORROIDES, FISURA)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HD Baja

HD graveHD no grave

AnamnesisEF + tacto rectal

¿Es grave?

Estabilidad hemodinámica

FluidoterapiaTrasfusión

hemoderivados

No

GAS /Arteriografía

Proced dx

Cese del sangrado 90-95%

Hemorragia digestiva baja

ClínicaExp físicaAnalítica

HD leve/moderada HD grave

Colonoscopia

No diagnóstica

Edad <40 años Edad>40 años

Gammagrafía con 99Tc

-Gastroscopia

Estabilidad hemodinámica No estabilidad hemodinámica

Arteriografía mesentérica

No diagnóstica Diagnóstica

Laparotomía y enteroscopia intraoperatoria

Cápsula endoscópica Enteroscopia/

AngioTC

(-)

UCIPlanta

Reposición volemia

AngioTAC

Procedimiento dx

Farmacológico Endoscópico Angiográfico Quirúrgico

AntibioticosSalicilatosCorticoidesInmunomod.Terapiasbiológicas

InyecciónTérmico

Clips

VasoconstrictorEmbolización

SuturaResección