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SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia7deEnerode2014
TITULO
Dra. Lidia Salvador (F.E.A)
Dra. Sara Nieto (MIR 4)
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
MANEJODELESTATUSEPILÉPTICONOCONVULSIVO
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ÍNDICE
1. EPIDEMIOLOGÍAYDEFINICIONES
2. CAUSASYFISIOPATOLOGÍA
3. CLÍNICA
4. DIAGNÓSTICO
5. DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
6. TRATAMIENTO
7. PRONÓSTICO
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EPIDEMIOLOGÍA
INFRAESTIMADA
2-20/100.000/año 5-49% de los ESTATUS EPILÉPTICOS
16-43% EE parcial complejo 1-6% EE de ausencia 8-37% EE no convulsivo con coma
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DEFINICIONES
CONDICIÓN RESULTANTE DEL FRACASO DE LOS MECANISMOS RESPONSABLES DEL INICIO Y/O
FINALIZACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
ESTATUS EPILÉPTICO
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DEFINICIONES
CONDICIÓN RESULTANTE DEL FRACASO DE LOS MECANISMOS RESPONSABLES DEL INICIO Y/O
FINALIZACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
ESTATUS EPILÉPTICO ESTATUSEPILÉPTICOCONVULSIVO
Crisisepilép*caconac*vidadconvulsivaqueduremásde5minutos
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ESTATUSEPILÉPTICONOCONVULSIVO
Crisisepilép*casinsíntomasmotoresprominentesqueduremásde10minutos
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DEFINICIONES
CONDICIÓN RESULTANTE DEL FRACASO DE LOS MECANISMOS RESPONSABLES DEL INICIO Y/O
FINALIZACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
ESTATUS EPILÉPTICO
ESTATUSEPILÉPTICOCONVULSIVO
Crisisepilép*caconac*vidadconvulsivaqueduremásde5minutos
ESTATUSEPILÉPTICONOCONVULSIVO
Crisisepilép*casinsíntomasmotoresprominentesqueduremásde10minutos
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La no recuperación completa del nivel de conciencia entre las crisis también se
considera un ítem para definir el estatus epiléptico
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DEFINICIONES
CONDICIÓN RESULTANTE DEL FRACASO DE LOS MECANISMOS RESPONSABLES DEL INICIO Y/O
FINALIZACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
ESTATUS EPILÉPTICO
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ESTATUSEPILÉPTICOREFRACTARIO
Estatusepilép*coqueseman*enemásde30min,apesardeltratamientoadecuadoconfármacosan*epilép*cosde
primeraysegundalínea
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CLASIFICACIÓN
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CLASIFICACIÓN
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CLASIFICACIÓN
ESTADOEPILÉPTICOSUTIL
EEGesnecesarioparaeldiagnós*co
Sueleserrefractarioymayormorbimortalidad
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CLASIFICACIÓN
ESTADOEPILÉPTICOSUTIL
EEGesnecesarioparaeldiagnós*co
SueleserrefractarioymayormorbimortalidadESTATUSEPILÉPTICONORSE
Estatusepilép*codeiniciorecientesinobje*varsecausaen48horas,
presentándosefrecuentementecomounestatusepilép*conoconvulsivorefractarioaltratamiento
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DEFINICIÓNDELAPATOLOGÍA
HETEROGENEIDADDELAPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICODELAPATOLOGÍA
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CAUSAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HIPOXIA/ANOXIA INFECCIÓN SNC ALT. TÓXICO/METABÓLICAS TUMOR CEREBRAL SEPSIS ACV ISQUÉMICO/HEMORRÁGICO INDUCIDO POR FÁRMACOS TCE
EN PACIENTES CRÍTICOS
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CAUSAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HIPOXIA/ANOXIA INFECCIÓN SNC ALT. TÓXICO/METABÓLICAS TUMOR CEREBRAL SEPSIS ACV ISQUÉMICO/HEMORRÁGICO INDUCIDO POR FÁRMACOS TCE
EN PACIENTES CRÍTICOS
ATBBETALACTÁMICOS(cefepime) CICLOSPORINA FLUOROQUINOLONAS TACROLIMUSIFOSFAMIDA TERAPIASBIOLÓGICASL-ASPARGINASA BUSULFÁNCISPLATINO
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FISIOPATOLOGÍA
AUTOPERPETUACIÓN
FARMACORRESISTENCIA
- Endocitosis receptores GABA tipo A - Aumento receptores NMDA y AMPA en la membrana - Aumento de Cl⁻ intracelular - Autofosforilación calmodulina II: mayor liberación glutamato
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CLÍNICA
ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
LEVE CONFUSIÓN COMA
SÍNTOMAS NEGATIVOS: AFASIA, MUTISMO, AMNESIA, CATATONIA
SÍNTOMAS POSITIVOS - CONTRACCIONES RÍTMICAS DE 1 O VARIOS GRUPOS MUSCULARES - HIPO - DESVIACIÓN TÓNICA DEL OJO - NISTAGMO
NINGÚN SIGNO ES LO SUFICIENTEMENTE ESPECÍFICO PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO “PER SE”
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DIAGNÓSTICO
REQUIERE UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA
DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO EN UNA U.C.I
GRAN VARIEDAD DE PATOLOGÍAS CON LAS QUE HACER UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO
A QUE PACIENTES SE LES DEBERÍA SOLICITAR UN EEG
1. NORECUPERACIÓNDECONSCIENCIAEN10minTRASCRISISCONVULSIVA
2. PACIENTESCOMATOSOSUOBNUBILADOSCUANDOHAYASOSPECHADECRISISNOCONVULSIVAONCSE
EEG CONTINUO
1. TRASHEMORRAGIACEREBRAL
2. DESCARGASPERIÓDICASOACT.EPILEPTIFORMEENLOS1ºMINUTOSDEEEGCONVENCIONAL
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DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ENCEFALOGRÁFICO DE NCSE
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DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ENCEFALOGRÁFICO DE NCSE
PATRONESEEGINCIERTOS
ADMINISTRACIÓNFÁRMACOSANTIEPILÉPTICOSIVYOBSERVARELCOMPORTAMIENTOCLÍNICOYEEG
PRUEBAPOSITIVA:RESOLUCIÓNCLÍNICAYCESEDELAACT.EPILEPTIFORMEENEEG
FÁRMACOSUSADOS:fenitoína(5-10mg/kg),valproato(20mg/kg),leve*racetam(20mg/kg),lacosamida(200mg)
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DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ENCEFALOGRÁFICO DE NCSE
DURACIÓNDEMONITORIZACIÓNCONEEG
24HORASDEREGISTROENPACIENTESNOCOMATOSOS
48HORASDEREGISTROENPACIENTESCOMATOSOSOS/PACIENTESCONDESCARGASEPILEPTIFORMES
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DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN EN NCSE
Signosindirectosdehiperac*vidadneuronalprolongadaypotencialmentedañinacomolo
sonlosestudiosdedifusión,perfusiónymetabolismocerebral
RM CEREBRAL
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LOS CAMBIOS OBSERVADOS DURANTE NCSE SE REVIERTEN TRAS EL CESE DEL MISMO
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DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN EN NCSE
Signosindirectosdehiperac*vidadneuronalprolongadaypotencialmentedañinacomolo
sonlosestudiosdedifusión,perfusiónymetabolismocerebral
RM CEREBRAL SIGNOS DE NCSE
Aumentofocaldelaseñalpordispersión-difusión(DWI)ycoeficientededifusión
aparentereducido(ADC)enlapartecor*cal,hipocampootálamo.
Aumentofocaloregionaldecaptacióncor*caldeglucosa(FDG)enlaPET
Hiperoxigenacióndelavenacor*calenimágenesdeRM(SWI)
Hiperperfusióncor*calfocalencontraste
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LOS CAMBIOS OBSERVADOS DURANTE NCSE SE REVIERTEN TRAS EL CESE DEL MISMO
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DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
DIFÍCIL EN PACIENTES CRÍTICOS
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DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
HIPOGLUCEMIA INTOXICACIÓNCOCETOACIDOSISDIABÉTICA COMAETÍLICOCOMAHIPEROSMOLARUREMIA INTOX.METALESPESADOSALT.HIDROELECTROLÍTICAS ENCEFALOPATÍAHEPÁTICATRASTORNOSNUTRICIONALES SEPSIS
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DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
ALTERACIÓNFLUCTUANTEDELNIVELDECONCIENCIA(dificultadenatenciónhastacoma)
ALTERACIÓNCICLOSUEÑO-VIGILIA DETERIORODEMEMORIAALUCINACIONES DESORIENTACIÓNPERCEPCIONESSENSORIALESERRÓNEAS
DESCONJUGACIÓNDELAMIRADAHACIAARRIBAYAFUERABILATERAL
ALTERACIÓNREFLEJOSTRONCOENCEFÁLICOSSINALTERACIÓNPUPILAR
FLAPPINGBILATERALYMIOCLONIASMULTIFOCALES
REFLEJOSMUSCULARESAUMENTADOS
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DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO HªclínicaClínicayexploraciónmsicaestudiosdelaboratorio
DUDAS DIAGNÓSTICAS EEG
-Patrónderáfagasdesupresión:peorpronós*co-Ondastrifásicas:soncaracterís*casperonoespecíficas-PuedeserdimcilladiferenciaciónEEGconelNCSE
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DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
ALTERACIÓN FLUCTUANTE EN LA ATENCIÓN
DESORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL
OTROS SÍGNOS: Hipoactividad, hiperactividad, alteración ciclo sueño-vigilia, alteraciones emocionales
DIAGNÓSTICO: Criterios del DSM-IV DUDAS DIAGNÓSTICAS: Solicitar EEG
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TRATAMIENTO
LO ANTES POSIBLE CON LA MÍNIMA SEDACIÓN POSIBLE
TRATAMIENTO DEL NCSE CON COMA IGUAL QUE EL ESTATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO
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TRATAMIENTO
OBJETIVO
DETENER ACTIVIDAD EPILÉPTICA TANTO A NIVEL CLÍNICO COMO EEG
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TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO BZD+
FÁRMACOSANTIEPILÉPTICOS
FÁRMACOSANESTÉSICOS
FÁRMACOSANESTÉSICOSOTERAPIASALTERNATIVAS
BZD+
FÁRMACOSANTIEPILÉPTICOS
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
FASETEMPRANADELESTATUSEPILÉPTICO
BENZODIAZEPINAS iv
LORAZEPAM0,1mg/kg
DIAZEPAM5-10mgenbolo(max.5mg/min)MIDAZOLAM0,2mg/kg
CLONAZEPAM1mgenbolo(max.0,5mg/min)
FÁRMACOS ANTIEPILÉTICOS NO ANESTÉSICO
VALPROATO20-40mg/kg
LEVETIRACETAM40-60mg/kg
LACOSAMIDA400mgivboloFOSFENITOÍNA20mg/kg
40% DE PACIENTES REFRACTARIOS
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
FASEESTABLECIDADELESTATUSEPILÉPTICO
REPETIRDOSISBENZODIAZEPINAOTRADOSISDELMISMOODIFERENTEFÁRMACOANTIEPILÉPTICO
30 - 40% DE PACIENTES REFRACTARIOS
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
ESTATUSEPILÉPTICOREFRACTARIO
FÁRMACOS ANESTÉSICOS
PERFUSIÓNMIDAZOLAM0,2mg/kg+0,05-0,4mg/kg/h
PERFUSIÓNPROPOFOL2mg/kg+1-3mg/kg/hPERFUSIÓNPENTOTAL100-250mgenbolo+3-5mg/kg/h
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
ESTATUSEPILÉPTICOSÚPER-REFRACTARIO
PERSISTENCIA DE ESTATUS EPILÉPTICO TRAS > 24h DE TTO CON FÁRMACOS ANESTÉSICOS
CAMBIAR FÁRMACO ANESTÉSICO Y/O CONSIDERAR TERAPIAS ALTERNATIVAS
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
TERA
PIAS
ALTER
NAT
IVAS
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
KETAMINA
ANTAGONISTARECEPTORESNMDASEHADEMOSTRADOEFECTOPOSITIVOENELESTATUSEPILÉPTICOREFRACTARIO
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
PERAMPANEL
ANTAGONISTAREPECTORESAMPA(aumentaglutamato)PARECEQUEPUEDASERÚTILENELE.EREFRACTARIOADMINISTRACIÓNPORSNG
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
NEUROESTEROIDES: ALOPREGNANOLOL
ESTEROIDENEUROACTIVOMODULACIÓNDERECEPTORESPRESINÁPTICOSYEXTRASINÁPTICOSGABA9poA TODAVÍA EN FASE III DE ESTUDIO
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
OTRAS TERAPIAS
ANESTÉSICOSINHALATORIOS MAGNESIOTOPIRAMATO PIRIDOXINAPREGABALINA INMUNOTERAPIA
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS
HIPOTERMIA ESTIMULACIÓN VAGAL DIETA CETOGÉNICA NEUROCIRUGÍA TERAPIA TEC
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
DESESCALAR TRATAMIENTO
TRASCONFIRMARLARESOLUCIÓNDELESTATUSEPILÉPTICOREFRACTARIO
GUIARNOSPORLACLÍNICAYELEEG
PASAR DE UN TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN PERFUSIÓN A UNA PAUTA INTERMITENTE
NO HAY GUÍAS CLÍNICAS QUE ORIENTEN SOBRE CÓMO DESESCALAR TTO
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL NCSE SIN COMA
ENGENERAL,RESPONDENBIENALTRATAMIENTO
1ªOPCIÓNLORAZEPAM,CLONAZEPAM,DIAZEPAM2ªOPCIÓNVALPROATOSÓDICOREFRACTARIEDADVALPROATO//LEVETIRACETAM,TOPIRAMATO,LACOSAMIDA
LOSCASOSDENCSESINCOMATIENENMEJORPRONÓSTICO
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PRONÓSTICO
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PRONÓSTICO
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PRONÓSTICO
HªPREVIAEPILEPSIAMEJORPRONÓSTICO
CRISISOESTATUSEPILÉPTICODENOVOPEORPRONÓSTICO
ESTATUSEPILÉPTICOCONCOMAPEORPRONÓSTICO
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
PATOLOGÍACEREBRALAGUDA EDADESTADODECOMAOESTUPOR DURACIÓNDELACRISISOESTATUS
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CONCLUSIONES
1. Laincidenciadeestatusepilép*conoconvulsivoestáinfraes*madaporladificultaddesudiagnós*co.
2. NCSEesunapatologíamuyheterogéneaydimcildediagnos*carenunaUCIpuestoquerequiereunaltoíndicedesospecha.
3. Lascausasenpacientescrí*cossondiversas
4. Secaracterizaporlaautoperpetuaciónyrefractariedadsinosecontrolaenlosprimerosmomentos.
5. DebemossospecharNCSEcuandohayaunaalteraciónenelestadoneurológico,frecuentementecoma.
9. Elestatusrefractariosedebetratarconfármacosanestésicos
10. ParadesescalareltratamientodebemosdeconfirmarlaresoluciónclínicayEEGdelestatusepilép*co.
11. Serecomiendaunamonitorizacióncon*nuaconEEGdurante24-48h.
12. Existenterapiasalterna*vasquepuedenserú*lesenelestatusrefractarioperotodavíanohayestudiosalrespecto.
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CONCLUSIONES
6. ExistendiversoscuadrosquepuedensimularunNCSEyconlosquesedeberealizarundiagnós*codiferencial.
7. Eldiagnós*codeNCSEserealizamedianteEEG.LaRMcerebralpuedeayudar.
8. Sedebeinstaurareltratamientoloantesposibleconlamínimasedaciónposible.
9. DebemosadministrarBZD+fármacosan*epilép*coscomoprimertratamiento.Sinohayrespuestasedebeadministrarunasegundadosisdeambosfármacos.
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CONCLUSIONES
10. Elestatusrefractariosedebetratarconfármacosanestésicos
11. ParadesescalareltratamientodebemosdeconfirmarlaresoluciónclínicayEEGdelestatusepilép*co.
12. Serecomiendaunamonitorizacióncon*nuaconEEGdurante24-48h.
13. Existenterapiasalterna*vasquepuedenserú*lesenelestatusrefractarioperotodavíanohayestudiosalrespecto.
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BIBLIOGRAFÍA
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