Post on 20-Nov-2014
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Manejo de Shock En El Paciente De Urgencias
Carlos Roberto Díaz Regalado
DefiniciónSíndrome clínico asociado a múltiples
procesosHipoperfusión tisularDéficit de oxígenoProducción de lactato y acidosis metabólica
Tipos de ShockHipovolémico
HemorrágicoNo Hemorrágico
CardiogénicoIntrínsecoExtrínseco
SépticoNeurogénico
Shock HipovolémicoHemorrágico
Requiere una pérdida del 30% del volumen intravascular para provocarlo
Gasto cardiacoPrecarga baja con Aumento de las resistencias vasculares
sistémicas
Shock HipovolémicoNo hemorrágico
GastrointestinalRenalFiebre ElevadaFalta de aporte hídricoExtravasación al tercer espacio
Shock CardiogénicoIntrínseco
IAMNecrosis el 40%-50% de ventrículo izqMortalidad suele ser superior al 80%GC bajoPresión venosa central altaPresión de oclusión de arteria pulmonar altaRVS elevadas.
Shock CardiogénicoExtrínseco
Causas taponamiento cardíaco pericarditis constrictiva tromboembolismo pulmonar masivo
Similar al shock cardiogénico
Shock SépticoGC elevado
Disminución grave de las RVS
Hipoxia celular: acidosis láctica
Shock AnafilácticoReacción alérgica exagerada ante un
antígenoMediadores liberados alteran la
permeabilidad capilarDisminución de la presión arterial Vasoconstricción coronaria que causa
isquemia miocárdicaContracción de la musculatura lisa de los
bronquios y de la pared intestinal
Shock NeurogénicoBloqueo farmacológico del sistema nervioso
simpático
Lesión de la médula espinal a nivel de T6 o superior
Fases Del ShockCompensada
Preservación de órganos vitales a expensas de otros
Aumento de GCClínica
Desaparición progresiva de las venas de dorso de manos y pies,
Frialdad y palidez cutánea y Sequedad de mucosas, Debilidad muscular y oliguria PA suele estar dentro de los límtes normales
Fases Del ShockEmpieza a disminuir el flujo a órganos vitalesClínica
HipotensiónDeterioro del estado neurológicoPulsos periféricos débiles o ausentesDiuresis aún más disminuidaAcidosis metabólica progresiva Arritmias y alteraciones isquémicas en el ECG
Fases Del ShockIrreversible
Falla del tratamiento
Muerte
ClínicaHipotensión arterial:
PAM< 60mmHg PAS< 90 mmHg
Disfunción de órganos: oliguria, alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria
Signos de mala perfusión tisular: frialdad, lividez cutánea, retardo del llenado capilar, acidosis metabólica
Pruebas DiagnósticasAnalítica de urgencia:
hemograma completo con coagulación glucemiaionescreatinina perfil hepático amilasaácido láctico
Pruebas DiagnósticasElectrocardiograma
Radiografía de tórax en dos proyecciones
Gasometría arterial
Hemo y urocultivo
Monitoreo del Paciente En ShockControl de FCPA con catéter arterialPresión Venosa CentralDiuresisPulsioximetríaMonitorización Metabólica
TratamientoSoporte Respiratorio
Permeabilidad de vía aéreaAdministración de O2 mediante mascarilla Intubación endotraqueal
PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia Taquipnea grave con aumento del trabajo
respiratorio Alteración del nivel de conciencia (Glasgow <8)
Soporte CirculatorioAcceso venoso
Reposición de la VolemiaSoluciones cristaloides
NaCl al 0.9% y Ringer Lactato Eficacia de 25%
Soluciones hipertónicasSoluciones coloides
AlbúminaDextranosGelatinas
Reposición de la VolemiaFármacos cardiovasculares
Adrenalina Efecto dosis dependiente
0,02 mcg/Kg/min predominantemente beta Dosis superiores tiene un efecto
predominantemente alfa y produce vasoconstricción importante
Noradrenalina Efecto beta-1 a dosis bajas Dosis empleadas habitualmente tiene un potente
efecto alfa-1
Reposición de la VolemiaDopamina
Debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminérgicos
Entre 4 y 10 mcg/Kg/min su acción es predominantemente beta
Por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa
DobutaminaActúa sobre los receptores beta-1 y beta-2
Tratamiento EtiológicoShock Hemorrágico
Localizar foco de sangradoAdministrar 2L de Ringer LactatoAsegurar que el foco hemorrágico está
controladoShock No Hemorrágico
Elevación de las extremidades inferiores1-2 L de cristaloides en 10 minutosFarmacos vasoactivos hasta reponer volemia
Tratamiento EtiológicoShock Cardiogénico
IAM: limitar el tamaño del infarto fibrinolíticos angioplastia coronaria cirugía de revascularización
Reposición de volumen con precauciónFármacos inotrópicos
Tratamiento EtiológicoShock Séptico
Suero Salino o ringer lactatoSi no mejora ó hay sobrecarga de volúmen:
inotrópicosUso precoz de terapia antimicrobiana y el
drenaje del foco infecciosoMortalidad 35%
Shock AnafilácticoSuspender cualquier medicamento
sospechosoAdrenalina
0,4 ml subcutáneo repitiendo si no hay mejoría en 20 minutos hasta 3 veces o en infusión venosa a dosis de 1-10 µg/min
Metilprednisona250 mg de metilprednisolona en bolo y luego
40 mg IV cada 8 horas