MANEJO DE PACIENTES COM HIV E DOENÇAS OPORTUNISTAS

INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

Pacientes HIV com sintomas respiratórios

Tosse e/ou dispnéia e/ou febre

Dispnéia ou FR>24 ou Sat O2< 90% ou esforço respiratório

NÃO SIM

Colocar máscara

cirúrgica no paciente

Colocar paciente em isolamento respiratório

SolicitarRaio-X Tórax,

Hemograma, DHL, Uréia, Na, K,

Glicemia, Gasometria arterial,

Hemoculturas(bactérias, BK e fungos), BAAR e fungos no

escarro

1.Sintomas de início agudo < 7 dias

Pneumonia mais provável que Pneumocistose

2. Expectoração presente

Pneumonia e Tuberculose mais prováveis que Pneumocistose.

3. Expectoração ausente

Pneumocistose mais provável que tuberculose

4. Sintomas crônicos > 7 dias

Pneumocistose e Tuberculose mais prováveis que Pneumonia

Raio X: etiologias mais freqüentes1.Normal

IVAS, Pneumocistose (checar DHL e PO2), Tuberculose (pedir BAAR – direto e culturas)

2.Infiltrado localizado segmentar/lobar

Pneumonia ou Tuberculose

3. Difuso bilateral intersticial peri hilar

Pneumocistose mais comum que TB/ Pneumonia

4. Derrame pleural

Pneumonia ou Tuberculose

üDHL normal: Pneumocistose improvável

üDHL elevado: Pneumocistose ou TB

üpO2 < 70 mmHg ou Sat O2 < 90%:

Pneumocistose ou Pneumonia grave

Sinais de gravidade e necessidade de internação

1CD4 < 200 cel/mL

2Oximetria de pulso < 90% ou p)2 < 70 mmHg

3Comprometimento bilateral ou multilobar

4Sepse grave:

Débito urinário < 0,5 ml/kg/h em 2h ou creatinina > 2 mg/dL

Acidose metabólica inexplicada

-pH < 7,3 com BE < 5

-Déficit de base > 5 meq/l

-Lactato plasmático > 1,5 valores normais

-Saturação venosa de O2 < 70 %

Hipotensão

-PA sistólica < 90 mmHg ou queda maior que 40 mmHg

Sinais de gravidade e necessidade de internação

Disfunção orgânica: não explicada

-Alterações do estado mental nova ou Escala de coma de Glasgow < 13

- Bilirrubinas > 3

-Plaquetas < 100.000

- INR > 1.5 ou TTPa > 60 segundos

- Glicose > 150 em pacientes não diabéticos

Choque séptico: Hipotensão refratária apesar de ressuscitação volêmica adequada associada com disfunção de órgãos

Ressuscitação volêmica - 20-40 mL/Kg, EV em 30 min

Repetir, se necessário 2-3 vezes

Avaliar: FC, FR, Diurese e ausculta pulmonar.

TRATAMENTO

Pacientes com sinais de gravidadeInstituir tratamento para Pneumocistose e Pneumonia

Pneumocistose SMX-TMP – (15 a 20 mg/Kg/d) 3 a 4 ampolas em SG5% (100 mL/ampola), EV 6/6 h- 21 diasSE pO2 < 70 mmHg: assciar Prednisona 40 mg 12/12 horas ( 5 dias), com redução progressiva

PneumoniaCeftriaxone – 2g, EV 1/dia + Azitromicina 500 mg VO, 1/dia ( Não usar quinolona até descartar tuberculose)

DefiniçãoDiarréia crônica com duração 30 dias.≥

Diarréia Crônica no Imunodeprimido

Etiologia

Ø Vírus (citomegalovírus)

ØBactérias (enterobactérias, micobactérias, Clostridium difficile, Listeria monocitogenes)

ØProtozoários (Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e microsporídio)

ØHelmintos (Strongyloides stercoralis)

Citomegalovírus: diarréia crônica intermitente, distensão abdominal, febre, anorexia, náuseas, vômitos e emagrecimento. Aids (3-5%).

Enterobactérias: diarréia recorrente, principalmente espécies de Salmonella não-typhi, Shigella spp e Campylobacter spp.

Clostridium difficile: associada ao uso de antimicrobianos. O quadro clínico varia desde diarréia de leve a moderada intensidade até colite pseudo­membranosa.

Mycobacterium avium-intracellulare: diarréia volumosa, febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e pancitopenia em pacientes com Aids e CD < 100 cels/mm3. Infecção de alta letalidade.

Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crônica grave, caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, febre, desnutrição e desidratação. Pode acometer trato biliar, pulmões e causar doença disse-minada.

Isospora belli: Causa diarréia profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorréia, além de có-licas abdominais, vômitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrícula.

Microsporídio: Enterocytozoon bieneusi causa diarréia crônica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em tera­pêutica imunossupressora após transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmões, seios da face).

Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crônica grave, caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, febre, desnutrição e desidratação. Pode acometer trato biliar, pulmões e causar doença disse-minada.

Isospora belli: Causa diarréia profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorréia, além de có-licas abdominais, vômitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrícula.

Microsporídio: Enterocytozoon bieneusi causa diarréia crônica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em tera­pêutica imunossupressora após transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmões, seios da face).

Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crônica grave, caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, febre, desnutrição e desidratação. Pode acometer trato biliar, pulmões e causar doença disse-minada.

Isospora belli: Causa diarréia profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorréia, além de có-licas abdominais, vômitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrícula.

Microsporídio: Enterocytozoon bieneusi causa diarréia crônica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em tera­pêutica imunossupressora após transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmões, seios da face).

Entamoeba histolytica: diarréia leve a moderada com muco e sangue, dor abdominal de intensidade variada.

Giardia lamblia: Diarréia recorrente, má absorção, cólicas abdominais, anorexia, náuseas, flatulência.

Strongyloides stercoralis: Diarréia profusa, dores abdominais, vômitos, pode causar ulceração intestinal.

Diagnóstico

ØCoprocultura e cultura das fezes para micobactérias.

ØExame protoparasitológico de fezes; ØPesquisa de Cryptosporidium spp, Isospora belli, Ciclospora cayetanensis e microsporídio por coloração de Ziehl-Neelsen modificada;ØPesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes.ØColonoscopia com biópsia.Ø Imunohistoquímica para CMV.ØAvaliação hepática (transaminases)ØDosagem de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio)

Tratamento EspecíficoCitomegalovírus: ganciclovir 5 mg/kg/dose EV de 12/12 horas por 3-6 semanas. Clostridium difficile: metronidazol 500 mg VO 8/8 horas ou vancomicina 125 mg VO 6/6 horas por 10-14 dias.

Cryptosporidium spp: resolução com a melhora da imunossupressão (aumento de CD4). Uso de antidiarréicos (loperamida e carbonato de cálcio).

Cyclospora cayetanensis: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e então 960 mg 3 x/semana.

Isospora belli: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e então 960 mg 3 x/semana.

Microsporídio: albendazol 400 mg VO 12/12 horas por 3 semanas.

Inespecífico

Hidratação oral ou parenteral se necessário.

Antiespasmódicos e antidiarréicos (loperamida e carbonato de cálcio).

Reposição de eletrólitos se necessário.

Em cerca de 10%-20% dos casos, a manifestação inicial da infecção pelo HIV é uma complicação neurológica, acontecendo tanto por ação direta do vírus como por infecções oportunistas.

MANEJO DE PACIENTES COM NEUROPATIA E HIV

Sua sintomatologia pode ser extremamente pobre, como no caso da meningite asséptica

Pode constituir o primeiro sinal e ser definidoras da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS).

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Contagem de CD4 e Etiologia das Manifestações Neurológicas

EtiologiasContagem de CD4

(células/mL)> 200 < 200 < 100

Meningite pelo HIV X X XMeningite bacteriana ou viral X X XNeurossífilis X X XNeurotuberculose X X XDemência relacionada ao HIV X X

Meningite criptocócica X X

Toxoplasmose cerebral X X

Mielopatia vacuolar relacionada ao HIV X X

Polineuropatia sensitiva distal X X

Encefalite por citomegalovírus X

Linfoma primário do SNC X

Leucoencefalopatia multifocal progressiva X

ACHADOS CLÍNICOS

Síndrome de Cefaléia e Meningismo

Vômitos, febre, cefaléia, rigidez de nuca, evoluindo com confusão.Os sintomas podem ser subagudos e sutis (meningite tuberculosa, criptococose)

Mais intensos e agudos (meningite viral, bacteriana).

Sintomas localizatórios (paresias, grandes déficits) não costumam ocorrer, mas podem ser encontrados, sobretudo em meningites basilares. Outras causas são Neurossífilis e infiltração meníngea por Linfoma.

Síndrome Cerebral Predominantemente Focal

Hemiparesia, afasia, apraxia, déficits hemissensoriais, ataxia, múltiplos pares cranianos e déficits em campos visuais, entre outros, são os achados mais marcantes. As três principais causas são Toxoplasmose, Linfoma primário do SNC e Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Outras causas menos comuns são tuberculoma, criptococoma, vírus herpes, varicela zoster e citomegalovírus (CMV).

Toxoplasmose: evolução mais rápida, poucos dias, geralmente com confusão e febre;

Linfoma: dias a semanas, geralmente sem febre e sem confusão, apesar de essa última depender da localização do tumor (por exemplo, hipertensão intracraniana pode causar confusão);

LEMP: evolui mais lentamente que as duas anteriores, durante semanas, sem febre e sem rebaixamento do nível de consciência.

Situações Tratamentos recomendados

Demência relacionada ao HIV

Preferência para drogas com boa penetração para SNC com objetivo de supressão virológica total.

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Sem tratamento específicoHAART com objetivo de supressão completa do RNA viral plasmático

Tratamento de manifestações relacionadas ao HIV e infecções oportunistas

Esquema Medicações e doses Efeitos adversos

Padrão

anfotericina B: 0,7 mg/kg/dia durante 2 semanas, seguida de fluconazol oral por mais 8 semanas*

Anfotericina: calafrios, febre, flebite, anemia, acidose tubular renal, hipocalemiafluconazol: náusea, rash, hepatotoxicidade

Opção** Anfotericina lipossomal: 3 a 6 mg/kg/dia

Semelhante à anfotericina B, embora muito menos comuns

Opção** Anfotericina em emulsão lipídica: 5 mg/kg/dia

Semelhante à anfotericina B, embora muito menos comuns

Tratamento da neurocriptococose

Droga Esquema terapêutico Efeitos colaterais

Sulfadiazina 1,5 g VO 6/6 horas por 6 semanas

Rash cutâneo, supressão de medula óssea, cristalúria

Pirimetamina 200 mg VO 1o dia e depois 75 mg/dia VO por 6 semanas

Rash cutâneo, leucopenia

ácido folínico 10-15 mg/diaUtilizada para prevenir toxicidade da medula óssea

Tratamento da neurotoxoplasmose

• Infecções oportunistas

Herpes Zoster

• Infecções oportunistas

Retinite por CMV

Neoplasias pouco comuns

Sarcoma de Kaposi

Fase sintomática ou AIDS

emagrecimento

QUIMIOPROFILAXIA DAS INFECCÇÕES OPORTUNISTAS

PNEUMOCISTOSE

Indicação- CD4<200Droga de escolha -SMZ+TMP (400x80/dia, VO)Alternativas - Dapsona

TUBERCULOSE Indicações- PPD reator - acima de 5 mm, contato com TBCDroga de escolha -Isoniazida (Max de 300 mg– 6 meses)

TOXOPLASMOSE Profilaxia primária- SMZ+TMP Profilaxia secundária- pirimetamina + sulfadiazina + acido folínico.

“ Bom mesmo é ir à luta com determinação,Abraçar a vida e viver com paixão,

Perder com classe e vencer com ousadia,Porque o mundo pertence a quem se atreve,

E a vida é muito, Para ser insignificante."

(Charles Chaplin)

FIM !