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ER-0770/2010
Manejo de la exacerbación EPOC en Atención Primaria
Dra Mª Teresa Bru Senent, CS La Mata
Dr Antonio Gil Gil, Cs La Loma
ER-0770/2010
Exacerbación EPOC en atención primaria
• Supone la aparición de un deterioro mantenido en la situación
clínica del paciente, que supera la variabilidad día a día de la
enfermedad.
• Cursan con aumento de la expectoración, esputo purulento,
aumento de la disnea, o cualquier combinación de estos tres
síntomas.
• Para el diagnostico de exacerbación de epoc deben darse las
siguientes circunstancias:
Diagnostico previo de Epoc
Aumento de disnea, expectoración y
purulencia
>4 semanas de finalizar tratamiento ultima
agudización
REALIZAR
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
ER-0770/2010
Exacerbación EPOC en atención primaria
Tres pasos en dx agudización EPOC (paciente con dx previo
y deterioro)
•dx diferencial
•establecer gravedad del episodio
•identificar etiología
Con ello valorar lugar dónde ha de ser tratado el paciente:
ambulatorio (APS) vs derivación hospitalaria.
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Exacerbación EPOC: valoración inicial
Anamnesis:
•Clínica actual (respiratoria y otros sistemas)
•Ingresos previos
•Enfermedades concomitantes con tratamiento y grado de control
•Situación basal de EPOC (y cumplimiento terapéutico)
Exploración física:
•Valoración de nivel de conciencia, FR, saturación O2, FC, TA, Tª;
•Auscultación cardiopulmonar.
•Valoración de uso de músculos accesorios.
•Valoración de otros signos que orienten a causa: edemas periféricos/IY por
ICC, TVP (TEP).
•ECG.
•Radiología de tórax.
•Analítica? (no de urgencia)
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Diagnóstico diferencial
Causas respiratorias: Neumonia, neumotórax, embolia
pulmonar, derrame pleural, traumatismo torácico.
Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas,
cardiopatía isquémica.
Otras causas: Obstrucción de la vía aérea superior.
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Cuestiones básicas
No olvidar:
• Principal intervención: OPTIMIZAR BRONCODILATACIÓN,
aumentando dosis y/o frecuencia de BD de acción rápida. (Mantener
Bd de larga si lo llevaba)
• Antibiótico: especialmente indicado si esputo purulento.
•Corticoides sistémicos en pauta corta en moderada y grave o muy
grave.
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Gravedad de la exacerbación: criterios de valoración
Agudización muy grave
•Al menos uno de los siguientes criterios:
•Parada cardiorespiratoria
•Disminución del nivel de consciencia
•Inestabilidad hemodinámica
•Acidosis respiratoria grave (ph < 7,30)
Agudización grave
•Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los vitales:
•Disnea 3-4 de la escala mMRC
•Cianosis de nueva aparición.
•Utilización de musculatura accesoria
•Edemas periféricos de nueva aparición
•SpO2 < 90% o PaO2 <60 %
•PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa
•Acidosis respiratória moderada (pH 7,30-7,35)
•Comorbilidad significativa grave
•Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.)
Agudización moderada
•Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios, y ninguno de de los anteriores:
•FEV1 basal < 50%
•Comorbilidad cardíaca no grave
•Historia de 2 o más agudizaciones en el último año.
Agudización leve
•No se debe cumplir ningún criterio previo
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Exacerbación grave
A nivel práctico, criterios de gravedad:
•Disminución de nivel de conciencia.
•Disnea de reposo.
•Dificultad para terminar frases cortas.
•FR mayor de 30 rpm.
•Taquicardia o bradicardia.
•Cianosis.
•Uso de músculos accesorios.
•Enfermedades cardiopulmonares acompañantes.
•Historia de tres o más agudizaciones en el último año.
•Saturación de O2 menor de 90% (PaO2 menor de 60: se precisa
realizar GAB)
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Etiología de la exacerbación
Virus , suponen el 50% de las exacerbaciones
•Rinovirus
•Influenza
•Parainfluenza
•Coranovirus
•Adenovirus
•Virus respiratorio sincitial
Bacterias
•Haemophilus influenza
•Streptococcus pneumoniae
•Moraxella catarrhalis
•Pseudomonas aeruginosa
Organismos atípicos
•Chlamydophila pneumoniae
•Mycoplasma pneumoniae
Polución ambiental
•Ozono
•Partículas ≤ 10 μm de diámetro
•Dióxido de sulfuro
•Dióxido de nitrógeno
75% causa infecciosa
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Tratamiento exacerbación EPOC
Valorar gravedad y etiología de exacerbación
leve Moderada Grave/muy
grave
Tto habitual + BD de acción corta:
Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pMDI +/cámara o
terbutalina turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h
y/o ipatropio 80-120mcg/4-6h(4-6 inh)
Nebulización: salbutamol 2.5-10mg y/o 0.5-1mg (2
amp) ipatropio /4-6h
Tto habitual + BD de acción corta:
Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pMDI +/cámara o
terbutalina turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h
y/o ipatropio 80-120mcg/4-6h(4-6 inh)
Nebulización: salbutamol 2.5-10mg y/o 0.5-1mg (2
amp) ipatropio /4-6h
Optimizar comorbilidad (HTA, DM, FA, ICC…) Optimizar comorbilidad (HTA, DM, FA, ICC…)
Corticoides vo: 0.5 mg/kg/día prednisona
(40 mg máx) o equivalente 7-10 días ¿Esputo purulento?
Esputo
purulento >=2 criterios
Anthonisen
1 criterio de
Anthonisen Si No
Antibiótico:
elección amoxi-
clav 875/125 8h
vo
No
Antibiótico
Antibiótico: elección moxifloxacino
400mg/12 vo - levofloxacino 500/12-24 h
vo
No
Antibiótico
Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas
Mejoría No Mejoría Mejoría No Mejoría Remitir a hospital
RR temprana
Profilaxis ETE
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Broncodilatadores de acción corta y esteroides orales
Manejo de BD de acción corta (tto de elección)
Salbutamol 200 mcg (2 inh) /4-6 h pMDI +/cámara o terbutalina
turbuhaler 500 mcg-1mg (1-2inh)/4-6h
y/o ipatropio 80-120mcg/4-6h(4-6 inh)
Nebulización: salbutamol 2.5-10mg y/o 0.5-1mg (2 amp) ipatropio /4-6h.
Elección de nebulización en caso de pacientes graves o pacientes con muy
escasa colaboración que no van a realizar óptima técnica inhalatoria.
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Broncodilatadores de acción corta y esteroides orales
Corticoides vía oral: 0.5 mg/kg/día prednisona (40 mg máx) o
equivalente (corticoide de vida intermedia, metilprednisolona
o deflazacort) 7-10 días (descenso progresivo)
No hay datos suficientes en estudios para indicar una duración
concreta de la pauta corta de esteroides.
Evidencia: acortar recuperación, mejora función pulmonar (FEV1),
reducción de riesgo de recaída temprana, reducción estancia
hospitalaria.
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Antibióticos recomendados en exacerbación EPOC
Pautas habituales para uso en atención primaria:
Amoxi-clavulánico: 875/125 mg cada 8 h VO 7 días.
Cefditoren 200-400 mg712 h vo 5 días.
Moxifloxacino 400 mg/24 h vo 5 días.
Levofloxacino 500 mg /12-24h vo/viv 7 días.
Ciprofloxacino 5750 mg/24 h vo 10 días.
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Criterios de derivación hospitalaria
•Agudización grave o muy grave.
•Fracaso terapéutico en exacerbaciones moderadas (falta respuesta a tto)
•EPOC estable graves-muy graves y agudizaciones frecuentes (más de dos)
en el año previo (fenotipo agudizador)
•Descartar otros diagnósticos( TEP, neumonía, neumotórax, insuf cardiaca)
•Apoyo domiciliario insuficiente.
•Deterioro del estado general.
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Seguimiento en AP tras exacerbación
• Control médico a las 48-72 horas para evaluar respuesta al tratamiento.Nuevo
control según respuesta: derivación urgencias?
Visita programada: tras retirada de esteroides, 7-10 días desde inicio de clínica; a
las 2-3 semanas (recaída?)
• Insistir en medidas EPS (médico/enfermería): conocimiento enfermedad, síntomas
reagudización. Consulta precoz en AP; manejo B2 corta en domicilio ante primeros
síntomas y llamar!
• Cese consumo de tabaco.
• Vacunación antigripal anual.
• Vacunación antineumocócica.
• Revisión técnica inhalatoria/ cumplimiento terapéutico.
• Reevaluación clasificación EPOC (agudizador?; st si reciente dx)
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Evidencias en tratamiento
Evidencias:
•pMDI (cartucho presurizado) con o sin cámara frente a nebulización:sin
diferencia cuando la técnica inhalatoria es buena (preferencia pMDI si se
precisan dosis bajas: mayor control dosis administrada)
•Corticoides nebulizados en agudización leve-moderada: evidencia de
mejora en grave, puede sustituir a cc sistémico con menos efectos
secundarios (valorar individualmente según respuesta)
No evidencias:
Corticoides inhalados/nebulizados en exacerbaciones leves o moderadas de
manejo ambulatorio, salvo paciente “agudizador”.
ER-0770/2010
Bibliografía
Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD . Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) website .
http://www.goldcopd.org . Updated 2014 .
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC
(GesEPOC).Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1:2-58.
Maria Antònia Llauger Roselló, Maria Antònia Pou, Leandra Domínguez, Montse
Freixas, Pepi Valverde, Carles Valero. Atención a la EPOC en el abordaje al paciente
crónico en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2011;47:561-70.
Walters JAE, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Corticosteroides
sistémicos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad obstructiva crónica
(Revisión Cochrane traducida) . En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Numero 2. Oxford:
Update software Ltd.