Post on 16-Apr-2020
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
MANEJO DE LA ALERGIA (ALIMENTARIA) BASADO EN
EVIDENCIAS
Dr. Eduardo Salazar Lindo
2016
Culpable, hasta probar lo contrario
Inocente, hasta probar lo contrario
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
MTM, ♀, Edad: 9 meses, 2 semanas antes diarreas líquidas sin moco ni sangre. No fiebre ni vómitos. Reacción inflamatoria “positiva” (cultivo de heces en proceso). Rp: Azitromicina 10 mg/kg/día/3 días. Cultivo negativo, diarrea no cesa, aparece moco y sangre. Segundo cultivo. Rp: cefuroxima 8 mg/kg/día/3 días. Cultivo negativo, continúa la diarrea: 6-7 deposiciones por día, algunas de ellas con moco y sangre. No fiebre. Consulta por segunda opinión.
Infección o Alergia?
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Enfermedades infecciosas
Enfermedades no infecciosas
Epidemiología en transición
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Alergia a proteína de leche de vaca (APLV), la alergia alimentaria
más común en lactantes y niños
pequeños
1. Høst A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:33-37 PubMed 12487202
2. van den Hoogen SC, et al. Suspected cow's milk allergy in everyday general practice: a retrospective cohort study on health care burden and guideline adherence. BMC Res Notes 2014;7:507 PubMed 25106066
3. Koletzko S, et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:221-229 PubMed 22569527
Incidencia estimada: 2 a 3% en lactantes con
fórmula; 0.5% en lactantes con
lactancia materna exclusiva
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
La demora en el diagnóstico de APLV puede ocasionar anemia ferropénica, pérdida de peso o pobre ganancia de
peso y tratamientos inadecuados o innecesarios.
Vieira MC, et al. A survey on clinical presentation and nutritional status of infants with suspected cow' milk allergy. BMC Pediatr 2010;10:25. PubMed 20416046
Problema 1 – Diagnóstico se demora o no se hace
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
El cambio empírico a “formulas especiales” o los cambios en la dieta materna innecesarios pueden distorsionar la
percepción de los padres sobre la vulnerabilidad de sus hijos y animarlos a continuar indefinidamente con dietas
restrictivas e incluso a descontinuar la lactancia materna.
Forsyth BW, et al. Problems of early infancy, formula changes, and mothers' beliefs about their infants. J Pediatr 1985;106:1012-1017 PubMed 3998939
Problema 2 – Diagnóstico sin evidencias suficientes
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Una proporción significativa de lactantes con síntomas sugestivos de APLV no tienen realmente la enfermedad, cuando se utiliza algún medio de diagnóstico objetivo.
Xanthakos SA, et al. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr2005;41:16-22 PubMed 15990624
14/22 (63.6%) (95% CI, 40.7–82.8) de lactantes con sangre en las heces teníancolitis alérgica diagnosticada porcolonoscopía y biopsia
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Alergia alimentaria (AA) es una reacción adversa, clínicamente detectable y reproducible, que
resulta de una respuesta inmunológica específica
provocada por la exposición a un determinado alimento. El
requisito central para catalogar un evento clínico como alérgico
es la activación de una respuesta inmune sea humoral, celular o
mixta.
Boyce JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:S1-58 PubMed 21134576
Las reacciones adversas a alimentos o componentes de alimentos que
ocurren por mecanismos no inmunológicos, por ejemplo, por
ausencia o disminución de la actividad de una enzima, por exposición a preservantes o
aditivos de alimentos, no son alergias y se denominan
intolerancias. El ejemplo más conocido es la intolerancia a la
lactosa.
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Reacciones Adversas a Leche de Vaca
Alergia a Leche de Vaca
- Desorden inmune (inflamatorio)
- Reacción a la proteína de la leche
Mediada por IgE
- Anticuerpos IgE
- Mastocitos y linfocitos B
- Ej. urticaria, dermatitis atópica
No mediada por IgE
- Linfocitos Th2, eosinófilos
- Ej. Colitis alérgica (FPIAP), FPIES, FPE
Mixta
(ej., gastroenteropatía eosinofílica)
Intolerancia a Leche de Vaca
- Deficiencia de una enzima
- Ej. intolerancia a lactosa
Adaptado de Crittenden et al. J Am Coll Nutr 2005; 24:582S-91S y Nowak-Węgrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2015; 135:1114-24
FPIAP = food protein-induced allergic proctocolitisFPIES = food protein-induced enterocolitis syndromeFPE = food protein-induced enteropathy
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En el periodo neonatal el intestino es permeable
Proteínas no digeridas
Excesivo ingreso de antígeno a través del epitelio de un intestino delgado permeable
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Manifestaciones clínicas de APLV
Manifestación clínica Observación
Sangre en las heces Con o sin diarrea
Vómito o regurgitación Excesivo, fuera de lo común para la edad
Irritabilidad Llanto excesivo, dificultad para dormir o comer
Cólico o dolor abdominal Excesivo, fuera de lo común para la edad
Constipación Recurrente o rebelde al tratamiento
Diarrea Generalmente persistente
Distensión abdominal No explicable sólo por meteorismo
Hematemesis Generalmente, pero no siempre, asociado a vómitos
Pobre ganancia de peso Generalmente por inapetencia
Proctitis Recurrente o rebelde al tratamiento
Ninguno de estos síntomas es específico o exclusivo de APLV
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Síndromes clínicos de alergia inducida por alimentos
Síndrome Carácterísticas más resaltantes
Proctocolitis alérgica Heces con sangre, indolora, sin compromiso general. Ocurre en infantes 0-24 meses de edad, incluso con lactancia materna exclusiva. Dx dif: CENT
FPIES Presentación más severa y prolongada con síntomas sistémicos: vómitos, diarrea con o sin sangre, sustancias reductoras positivas, letargia, hipotensión, fiebre, leucocitosis, acidemia, metahemoglobinemia pobre ganancia de peso
Gastroenteritis eosinofílica Vómitos, diarrea persistente, flatulencia excesiva, dolor abdominal, reflujo gastroesofágico*
Enterocolitis eosinofílica Diarrea con sangre, diarrea persistente, dolor abdominal, estreñimiento*
Esofagitis eosinofílica Reflujo que responde pobremente al tratamiento convencional, disfagia, odinofagia*
Dermatitis atópica/eccema Lesiones cutáneas con inflamación intestinal sin síntomas digestivos o muy pocos
Urticaria/angioedema/anafilaxis Rash pápulo-eritematoso, pruriginoso, con o sin edema de labios y/o párpados. Colapso circulatorio en formas severas. Ingesta de o contacto con alimentos.
Síndrome de alergia oral En pacientes con alergia al polen. Prurito y edema de los labios al ingerir frutas o vegetales crudos.
Rinitis/asma Rinitis crónica, episodios repetidos de otitis media o broncoespasmo provocados por leche o gluten
* Diagnóstico es histológico
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AA mediada por IgE1. IgE es una clase de inmuno-
globulina que participa en las reacciones alérgicas de tipo inmediato
2. El diagnóstico de AA mediadapor IgE se hace demostrandola presencia de IgE específicocontra un alergenoalimentario y el desarrollo de signos y síntomasreproducibles tras la exposición a dicho alergeno
Diagnóstico de APLV mediada por IgE
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AA no mediada por IgE1. La sensibilización a proteínas
alimentarias ocurre por mecanismos inmunológicos no dependientes de anticuerpos
2. La AA no mediada por IgE se diagnostica por síntomas/signos que se resuelven evitando el alimento sospechoso (prueba de eliminación) y reaparecen después de re-exposición a este alimento (prueba de provocación).
Diagnóstico de APLV no mediada por IgE
ELIMINACIONSíntomas
cesan
PROVOCACIONSíntomas
reaparecen
(3 – 5 días)
(1 – 4 semanas)
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Rectosigmoides: Hiperplasia nodular y erosiones circunscritas
Rectosigmoides: Eritema focal, mucosa friable , aumento de la nodularidad
Diagnóstico endoscópico de APLV
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
1. Una evidencia histológica (o alguna otra
evidencia biológica equivalente) de una
respuesta inmunológica específica que
se demuestra durante la exposición al
alimento sospechoso y que desaparece
al eliminar dicho alimento de la dieta del
paciente, se acepta para el diagnóstico
de AA no mediada por IgE.
2. Los eosinófilos son parte integral del
sistema inmunológico de la mucosa
gastrointestinal. La inflamación del
tracto gastrointestinal con intensa
infiltración eosinofílica en la mucosa
se acepta como evidencia histológica
de AA no mediada por IgE.
Diagnóstico histológico de APLV
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Eosinófilo humano maduro y su contenido
Núcleo
Gránulos secundarios, contienen 4 tipos de proteínas básicas: 1) Proteína Básica
Principal (MBP)2) Proteína Catiónica de
Eosinófilo (ECP), 3) Peroxidasa de
Eosinófilo (EPO) y4) Neurotoxina Derivada
de Eosinófilo (EDN)
Gránulo primario, contiene citokinas
Liposoma, contiene factor activador de
plaquetas
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Imagen en microscopio electrónico de transmisisón: (A) Eosinófilo intacto de esputo. Se ven los gránulos densos característicos. (B) Gránulo denso intacto y gránulo translúcido (degranulado). EDN, eosinophil-derived neurotoxin; ECP, eosinophil cationic protein; EPO, eosinophil peroxidase; MBP, major basic protein.
A B
Kim CK. Eosinophil-derived neurotoxin: a novel biomarker for diagnosis and monitoring of asthma. Korean J Pediatr. 2013;56:8-12. PubMed 23390439
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Análisis inmunohistoquímico de mucosa bronquial en un paciente con asma leve
No hay Proteína
Catiónica de Eosinófilo
extracelular
Eosinófilos no degranuladosconteniendo
Proteína Catiónica de
Eosinófilo
Membrana basal
Epitelio intacto
Adaptado de Bousquet J et al. NEJM 1990 (323):1033-9
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Análisis inmunohistoquímico de mucosa bronquial en otro paciente con asma grave
Proteína Catiónica de
Eosinófiloextracelular
Eosinófilos degranulados
Membrana basal
Epitelio en descamación
Eosinófilo con gránulos de
Proteína Catiónica de
Eosinófilo
Adaptado de Bousquet J et al. NEJM 1990 (323):1033-9
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Tratamiento enzimático de la proteína de leche de vaca: niveles de hidrólisis
Proteínas Peptidos Amino Acidos
Fórmula
Estándar
Fórmula parcialmente
hidrolizadaFórmula extensamente
hidrolizadaFórmula de
amino-ácidos
El producto es extensamente hidrolizado si los péptidos pesan < 1,500 daltons
Es hipoalergénico si está probado clínicamente (ensayos clínicos)
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
Nutramigen® Pepti Junior® Blemil plus arroz® Alimentum® Neocate® Puramino®
Proteína Caseínaextensamente hidrolizada + supp aa libres
Proteína de suero extensamente hidrolizada
Proteína de arroz parcialmentehidrolizada + suppaa libres
Caseínaextensamente hidrolizada + supp aa libres
Amino ácidos libres
Amino ácidos libres
MCT (% del total)
No 50% Si (%?) 33% 5% No
Libre de palmo-oleína
? ? ? Si ? ?
DHA/AA Si Sí ? Si Si Si
Lactosa No No No No No No
Datos obtenidos de información de dominio público disponible en Internet, s.e.u.o.
Fórmulas disponibles en el mercado peruano para tratamiento de APLV
Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016
1. La alergia alimentaria (AA), en particular APLV, es un trastorno cada vez más frecuente que afecta la calidad de vida de las familias con niños.
2. La enfermedad ocurre por exposición a proteínas alergénicas (p.ej.,PLV) cuando el intestino está muy permeable – esta proteína puede llegar al intestino directamente en niños que no toman LM o por medio de la LM si la mamá ingiere lácteos.
3. La AA se presenta en una variedad de formas clínicas, generalmente con síntomas gastrointestinales, que no son específicos o exclusivos de esta enfermedad.
4. La AA en la infancia es generalmente no-mediada por IgE y el diagnóstico no se hace mediante pruebas cutáneas ni de sangre, si no mediante pruebas sucesivas de eliminación y provocación.
5. Los eosinófilos tienen una participación importante en la patogénesis de la alergia no mediada por IgE. La detección y cuantificación de estas células (en biopsias de tejidos) o de sus productos específicos (por ejemplo EDN) en muestras biológicas como heces, sangre u orina sirven para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad.
6. Hecho el diagnóstico, el manejo se hace eliminando la ingesta del alimento implicado en el niño o en la mamá si está lactando, tratando de preservar la LM lo más posible.
7. El pronóstico es bueno en la gran mayoría de casos. Muy pocos niños continúan con el problema después del año o dos años de edad.
Resumen