Post on 25-Mar-2020
Compromís, expertesa i integració
Maneig perioperatori amb
NACOs: a propòsit d’un cas clínic
M Pilar Lalueza Broto
Farmacèutica Adjunt. Servei de Farmàcia A. Trauma
plalueza@vhebron.net
Jornada Nous Anticoagulants orals
Organitzat per la Societat Catalana de
Farmàcia Clínica, 6 maig 2014
Compromís, expertesa i integració
Pacient dona de 84 anys ingressa a l’hospital per fractura
pertrocantèrea de fèmur i fractura húmer proximal desprès de
caiguda casual
Antecedents patològics:
- Fibril·lació auricular no valvular
- Ictus cardioembòlic en territori ACM dreta
- Diabetes mellitus tipus 2
- Dislipemia
- Hipertensió arterial
- Anèmia normocitica
- Síndrome depressiu
- Deteriorament cognitiu
Dades pacient
Compromís, expertesa i integració
Dades mèdics i analítiques a l' ingrés:
- Pes 60 kg; IMC 25 kg/m2
- Urea 47 mg/dL; creatinina 0,88 mg/dL; FG aprox. 45 ml/min
- Colesterol total 180 mg/dL; colesterol LDL 70 mg/dL; colesterol HDL 50
mg/dL; TG 300 mg/dL
- Hemoglobina glicosilada actual 6,8%; glucosa 130 mg/dL
- Hemoglobina 9,4 g/dL
Dades pacient
Compromís, expertesa i integració
Medicació actual:
Dabigatran 110 mg/12h
Atorvastatina 80 mg/d
Enalapril 10 mg/d
Insulina lantus basal i rescats amb insulina ràpida
Metformina 850 mg/d
Citalopram 20 mg/d
Omeprazol 20 mg/d
Dades pacient
Compromís, expertesa i integració
Canvi anticoagulant:
Dades pacient
Data INR Dosi/setmana (mg)
06/08/2013 3,9 4
20/08/2013 1,1 5
27/08/2013 2,1 5
17/09/2013 1,1 6
23/09/2013 1,2 7
01/10/2013 2,5 7
Al novembre 2013 presenta ictus cardioembòlic en territori de ACM dreta i es
canvia acenocumarol per dabigatran per Neurologia (motiu: INR inestables).
Compromís, expertesa i integració
Dades pacient
Es pauta dabigatran 110 mg/12h atès l’edat de la pacient
Compromís, expertesa i integració
Dades pacient: risc trombòtic
Valoració risc trombòtic: ALT
Puntuació CHADS2 de 5
Puntuació CHA2DS2 VASc de 7
Compromís, expertesa i integració
Text.
Títol de la secció
Categoria de risc
Vàlvula cardiaca
mecànica
F A
VTE
ALT
(> 10%)
Mitral
< 6 mesos AVC o
TIA
Valvulopatia
reumàtica
< 3 mesos AVC o
TIA CHADS2 5-6
< 3 mesos VTE
Trombofilia
MODERAT
( 5-10 %)
Pròtesi aòrtica +
FA, AVC, TIA, ICC,
HTA, DM
CHADS2 3-4
VTE 3-12m
VTE recurrent
Ca actiu
BAIX
( < 5% )
Pròtesi aòrtica CHADS2 0-2 VTE > 12m
The American College of Chest Physicians (ACCP). Guidelines 2012
Risc Tromboembòlic
Estratificació del risc tromboembòlic en el perioperatori
Compromís, expertesa i integració
Dades pacient: risc hemorràgic
Valoració risc
hemorràgic
Puntuació HAS-BLED
de 5
Alt risc
Compromís, expertesa i integració
Fractura pertrocantèrea de fèmur: es
programa per a cirurgia ortopèdica
Fractura húmer proximal (no
desplaçada): maneig conservador, es
col·loca cabestrell
Dades pacient: cirurgia ortopèdica
Compromís, expertesa i integració
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Dimensió problema: A l’Hospital Vall
d’Hebron l’any 2010 es van practicar 44090
intervencions quirúrgiques i considerant que
entre 8-17,5% dels pacients reben
antitrombótics, aprox. 3520-7700
pacients/any estaran afectats (aprox. 20%
reben anticoagulants: 700-1500 pacients/any)
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Compromís, expertesa i integració
Risc trombòtic: determina
la necessitat
d’anticoagulació en
perioperatori (terapia pont
amb HBPM)
Risc hemorràgic: determina
com i quan s’ha d’iniciar el
tractament anticoagulant
Compromís, expertesa i integració
Text.
Títol de la secció
Guidelines 2012. American College of Chest Physicians
• La supressió del tractament ACO i el pas a teràpia pont
amb HBPM sc no està exempta de riscos
• No és coneix la millor pauta
• El moment de més risc és durant el reinici dels ACO
• Probablement s’hauria d’individualitzar més
Risc Tromboembòlic
Compromís, expertesa i integració
Text.
Títol de la secció Teràpia Pont
La teràpia pont es va dissenyar per a minimitzar el risc tromboembòlic
en pacients de risc elevat quan es suspèn el tractament anticoagulant i per
a reduir el risc hemorràgic dels procediment d’alt risc
Tot i que la teràpia pont es considerat un tractament estàndard , només
s' avaluat en dos assaigs controlats i aleatoritzats
Hem aprés “how to bridge” però encara no tenim resposta clara per
“should I bridge)
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Avaluació risc trombòtic
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Avaluació risc
hemorràgic del
procediment
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
En pacients amb FR normal ; atès la T1/2 de 13 h 48 h d’interrupció
son suficients (per a aconseguir nivell residual d’anticoagulació (3-6%),
s'apliquen 4-5 T1/2
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Actitud perioperatòria amb els NACOs; aspectes
diferencials:
menor T1/2
inici d’acció ràpid ; Tmax 2-3 h (amb absorció intestinal
normal)
farmacocinètica predicible
importància de la funció renal
falta d'antídot: actitud més conservadora
Spiropoulos AC, Douketis JD: Blood 2012; 120(15):2954-62
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Actitud perioperatòria amb els NACOs;
aspectes diferencials:
menor T1/2
inici d’acció ràpid ; Tmax 2-3 h (amb absorció
intestinal normal)
farmacocinètica predicible
importància de la funció renal
falta d'antídot: actitud més conservadora
Spiropoulos AC, Douketis JD: Blood 2012; 120(15):2954-62
Maneig
perioperatori
més sencill
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Depuració renal Alt risc sagnat Baix risc sagnat
> 80 ml/min FT: stop 2 d abans IQ
B: última dosi dia -3
FT: stop 24 h abans IQ
B: última dosi dia -2
< 80-50 ml/min FT: stop 2-3 d abans IQ
B: última dosi dia -3
FT: stop 1-2 d abans IQ
B: última dosi dia -2
< 50-30 ml/min
FT: stop 4 d abans IQ
B: última dosi dia -4 ó -5
FT: stop 2-3 d abans IQ
B: última dosi dia -3
< 30 ml/min FT: stop almenys 5 d abans
IQ
B: última dosi dia -6
FT: no indica
B: última dosi dia -4
Maneig Preoperatori Dabigatran
Compromís, expertesa i integració
Text.
Títol de la secció
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Depuració renal Alt risc sagnat Baix risc sagnat
> 80 ml/min FT: reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
B: reinici 48-72 h post IQ
FT: reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
B: reinici 24 h post IQ
< 80-50 ml/min FT: reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
B: reinici 48-72 h post IQ
FT: reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
B: reinici 24 h post IQ
< 50-30 ml/min
FT: reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
B: reinici 48-72 h post IQ
FT: reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
B: reinici 24 h post IQ
< 30 ml/min Alternatiu anticoagulant Alternatiu anticoagulant
Maneig Postperatori Dabigatran
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Depuració renal Alt risc sagnat Baix risc sagnat
> 30 ml/min FT: stop 2-4 d abans IQ
B: última dosi dia -3
FT: stop 24 h abans IQ
B: última dosi dia -2
< 30 ml/min B: última dosi dia -4 B: última dosi dia -2
Maneig Preoperatori Rivaroxaban
Depuració renal Alt risc sagnat Baix risc sagnat
> 30 ml/min FT:reinici quan la hemostàsia
i situació clínica lo permeti
B: reinici 48-72 h post IQ
FT:reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
B: reinici 24 h post IQ
< 30 ml/min Alternatiu anticoagulant Alternatiu anticoagulant
Maneig Postperatori Rivaroxaban
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Depuració renal Alt risc sagnat Baix risc sagnat
Per tots pacients FT: stop almenys 48 h abans IQ FT: stop almenys 24 h abans IQ
>50 ml/min B: última dosi dia -3 B: última dosi dia -2
30-50 ml/min B: última dosi dia -4 B: última dosi dia -3
Maneig Preoperatori Apixaban
Maneig Postperatori Apixaban
Depuració renal Alt risc sagnat Baix risc sagnat
Per tots pacients FT: reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
FT: reinici quan la hemostàsia i
situació clínica lo permeti
>50 ml/min B: reinici 48-72 h post IQ B: reinici 24 h post IQ
30-50 ml/min B: reinici 48-72 h post IQ B: reinici 24 h post IQ
Compromís, expertesa i integració
En la nostra pacient es retira el dabigatran
4 dies abans de la IQ i s’inicia teràpia pont
amb enoxaparina (atès el risc trombòtic
elevat de la pacient)
Atès el risc hemorràgic elevat de la
pacient es suggereix enoxaparina 40 mg al
dia fins la IQ (ultima dosi 12 h abans )
Dades Pacient: preoperatori
Compromís, expertesa i integració
Text.
Títol de la secció Teràpia Pont
Per a la majoria dels
pacients no es requerirà
teràpia pont per als NACOs (ràpid offset/onset )
T. Pont amb HBPM en
pacients amb via oral no
disponible o íleus IQ
perllongat
Precaució en el reinici amb
NACOs a dosi terapèutica.
Alguns autors proposen: “dosi
intermèdia” NACOs (50%).
Son propostes empíriques
sense validació
Compromís, expertesa i integració
Text.
Títol de la secció Teràpia Pont
4591 pacients de l’estudi RE-LY sotmesos a cirurgia (incloent-hi cirurgia
urgent): No va haver diferencies en sagnat perioperatòri entre dabigatran i
warfarina
Compromís, expertesa i integració
Anestesia intradural + sedació
Incidències intraoperatories
Episodi taquicàrdia supraventricular bé tolerat que cedeix
espontàniament
Requeriments transfusionals de 2 CCHH (Hb capil·lar 8 g/L)
Dades Pacient: perioperatori
Compromís, expertesa i integració
Técnica Anestèsia: Punció neuroaxial i troncular
És necessari respectar un interval segur entre l’administració de l’anticoagulant i
la inserció del catèter i viceversa, a causa del risc d’aparició d’hematomes
epidurals. Tot i que és una complicació rara, pot produir paràlisi permanent. Per tal
de reduir el risc potencial de sagnat, la col·locació i la retirada del catèter es
realitzarà quan l’efecte anticoagulant sigui baix.
Compromís, expertesa i integració
Quan es pugui reiniciar la anticoagulació, atès la funció renal de la pacient
(FG: 38 ml/ml) es recomana:
mantenir la dosi de dabigatran a 110 mg/12 h realitzant controls de la
funció renal regulars (1/any mínim)
canviar a rivaroxaban 15 mg/24h
canviar a apixaban 2,5 mg/12h per millor adequació a la alteració de la
funció renal de la pacient.
Apixaban: reduir la dosi de 5 mg/12h a 2,5 mg/12h en els pacients amb 2 o
més dels següents factors: edat > 80 anys, pes > 60 kg i creatinina sèrica > 1,5
mg/dL
Dades Pacient: reinici anticoagulació
Compromís, expertesa i integració
Dades Pacient: reinici anticoagulació
Bosch M; Llop R; Lalueza P; Villar M: Nuevos anticoagulantes orales para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular
no valvular. Med Clin (Barc) 2013; 140(5):229-231
Compromís, expertesa i integració
Apixaban i FA: pacient ancià
És mostra la superioritat de
l’apixaban per a tots els grups
d’edat inclòs per als pacients
majors de 80 anys
Compromís, expertesa i integració
Se inicia apixaban 2,5 mg a les 12 h de l’ultima dosi d’enoxaparina .
L’efecte màxim (Tmax) de la anticoagulació per a l’apixaban es a les 3 h
d’administració.
Dades Pacient: reinici anticoagulació
Massicote A: CPJ 2014; 147(1):25-32
Compromís, expertesa i integració
Protocol de maneig perioperatori
Si es possible es recomana demorar la IQ al menys 12h desprès de l’ultima
dosi
en cas de dabigatran: es pot demanar temps de trombina. Si TT es normal, la
concentració del fàrmac serà molt baixa
no es recomana reversió prequirúrgica i si sagna es pot considerar CCP (4
factors a la dosi de 50UI/kg valorant el risc trombòtic.
Compromís, expertesa i integració
Conclusions
1. Alta prevalença de fàrmacs antitrombòtics en cirurgia
2. Falta de consens sobre el maneig d’aquest fàrmacs.
Evidència limitada d’alta qualitat
3. Sempre hem de valorar risc trombòtic i hemorràgic i assumir
un d’ells
4. Per valorar el risc trombòtic hem de conèixer el motiu de la
indicació del fàrmac antitrombòtic
5. Per avaluar el risc hemorràgic hem de conèixer la tècnica Qx
6. És indispensable una estreta comunicació amb el cirurgià