Lumbalgias

Yair Cadena Soto394

IntroducciónUna de las principales consultas médicas;Elevado gasto económico directo e indirecto.Patología que es influenciada por aspectos ergonómicos, psicológicos y sociales. Síntoma de multitud de enfermedades.

DefiniciónDolor localizado a nivel de la columna lumbosacra.

Este dolor puede localizarse sólo en la zona lumbar o irradiarse a la zona glútea o extremidades inferiores

Columna Vertebral

5 vértebras y la primera sacra . La cara sup. de S1 recibe todo el peso del cuerpo que tiene por encima, lo

hace vulnerable. La parte ant. soporta peso y absorbe choques verticales. El segmento post. no soporta peso, protege las estructuras nerviosas y sus

articulaciones permiten movimiento limitado.

Anatomía de la región lumbar:

Posee caras cóncavas para el acomodamiento del disco, permite movimiento en “mecedora”.

Adaptada a soportar grandes pesos.

El cuerpo de la 5ta vértebra lumbar se articula con el sacro y tiene forma de cuña formando 140º con el sacro en el llamado ángulo del promontorio. Si aumenta el ángulo (sacro verticalizado), se incrementará la carga.

Cuerpo vertebral

Absorbe agua. La presión de masa , lo deshidrata. Misión de sostén, amortiguación y de movimiento . Las láminas del anillo fibroso son menos gruesas en la parte posterior, lo

que explica la mayor frecuencia de roturas en la parte posterior del anillo. Unido a las láminas mas posteriores se encuentra el lig. común vertebral

posterior.

Disco intervertebral

Segunda localización más frecuente del dolor y 2da causa de consulta médica después de las infecciones del tracto

respiratorio superior.

Es una de las causas de mayor ausentismo laboral, afectando en especial a hombres y

mujeres en plena producción laboral y económica.

Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado una crisis de dolor

lumbar.

Epidemiología

Laborales asociados: trabajo físico pesado, posturas de trabajo estáticos, flexiones y torsiones frecuentes, levantamiento de peso, impulsiones y tracciones, trabajo repetitivo, vibraciones, factores psicológicos y psicosociales.

Individuales: edad (33-55 años), sexo, postura, fuerza muscular, antropometría, forma física, multiparidad, tabaquismo, psicológicos y abuso de drogas.

Factores de riesgo

De intensidad variable y según la intensidad provocará mayor o menor contractura muscular . Puede ser dolorosa o hay dolor por contractura.

Contractura antiálgica: fenómeno involuntario.

para inmovilizar la zona afectada.

Al inflamarse el músculo

y presencia de sustancias provocadas por el mecanismo de la inflamación:

Lesión inicial

Excitación de receptores

sensitivos locales

Contractura muscular

tónicaLesión inicial

del flujo sanguíneoEdemaCambios de pHExtravasación de cels. sanguíneasProliferación de nuevos vasos

Quininas Bradiquininas

Histamina serotonina ,etc.

aumento del consumo de

oxigeno

se produce hipoxia local

El metabolismo muscular precisa en condiciones de esfuerzo, hasta 10 veces mas oxígeno de lo normal.

Esto se consigue :

Las circunstancias psicológicas pueden incrementar la sensación de dolor, ya que la intensidad del dolor siempre es subjetiva.

Finalmente se produce un círculo vicioso de la lesión inicial a la contractura, las alteraciones vasculares y las psicológicas.

- Aumentando la vel. De la corriente sanguínea .- Aumento de calibre de los vasos sanguínea

Varían su calibre según presiones que reciben de las fibras musculares

En reposo: están abiertos.Las contracciones musc. los abren y cierran.

Contractura muscular de la

lumbalgia

Vasos sanguineos no se pueden

abrir

Glucolisis anaeróbica

Acido láctico: estimula receptores

del dolor

Se producen:- Sustancias irritantes- Alteraciones circulatorias

Las causas de las alteraciones de la fisiología de las estructuras del área lumbar pueden ser múltiples (infecciones, roturas, compresiones, desgarros, inflamaciones, contracturas, hipoxias etc. )

El agente patógeno actúa como irritador, aparecen sustancias, que producen dolor al irritar las terminaciones sensitivas .Estas sustancias actúan en el proceso inflamatorio.

El dolor percibido depende de la calidad del estímulo, del receptor sensitivo irritado, de la cantidad de receptores afectados, entre otros.

Tras el mecanismo desencadenante podemos encontrarnos varios tipos de lesiones musculares:

Contractura muscular y fatiga muscular.

Lesiones en articulaciones intervertebrales y en los ligamentos

(esguinces lumbares producidos por sobrepasar los límites de resistencia de las articulaciones y de los músculos).

Alteraciones en el disco intervertebral. Por factor degenerativo (progresivo) o por traumatismo (agudo), se produce la hernia discal.

Fracturas óseas vertebrales.

Ruptura de las laminillas fibrosas.

Parte posterior, delgado anillo fibroso, angosto llp. L4-L5, L5-S-1.

Degeneración del disco intervertebral

• Trastorno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo.

• Perdida de capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos.

Degeneración del disco intervertebral

Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusión del núcleo pulposo.

Degeneración del disco intervertebral

Muchos autores clasifican la lumbalgia

según los tejidos afectados o según el proceso patológico; pero se han

encontrado pocos nexos entre estos dos puntos en la literatura, excepto

para las patologías discales y el canal lumbar estrecho.

Clasificaciones

Clasificación TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Aguda < 6 semanas

Sub-aguda

6 – 12 semanas

Crónica > 12 semanas

Recurrente

L. aguda en pcte con episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de tres meses

Clasificación según la presentación e intensidad

Dolor lumbar no radicular: Dolor regional, sin irradiación, sin compromiso del estado general del paciente.

Dolor lumbar radicular (lumbociática): Se acompaña de síntomas en el miembro inferior por compromiso radicular.

Lumbalgia compleja (potencialmente catastrófica): El dolor aparece después de un accidente importante, con o sin lesión neurológica.

1)LUMBALGIA NO ESPECÍFICA, SIMPLE O MECÁNICA:

20 y 55 años. Afecta región lumbosacra, glúteos o muslos. Dolor de naturaleza mecánica, cambia con la actv. física y con el tiempo.Las distenciones musculares o ligamentosas se hacen evidentes horas después de terminar la act. excesiva, prolongada o desacostumbrada. Pronóstico bueno. El 90% se recupera en 6 semanas.

Por su etiología:

2) SÍNDROME RADICULAR: Se produce por el compromiso de

una raíz o el tronco nervioso. Localización fija, se distribuye por

el dermatoma que corresponde a la raíz afectada.

Disestesias y parestesias siguiendo patrón del dermatoma.

Compresión, estiramiento, torsión e irritación de la raíz nerviosa.

Origina alteraciones motoras, sensoriales o reflejos limitados a una raíz nerviosa.

Pronóstico moderado.

CAUSAS SEGÚN LOCALIZACION DE LESION NERVIOSA

Raíz nerviosaHernia discal, Espondiloartrósis, EspondilolistesisFracturas, Neoplasia vertebral o metástasis, Herpes zoster, Abceso epi/subdural, OsteomielitisPlexo LumbosacroAfección unilateral de múltiples raíces en relación con: cáncer, anticoagulación, aneurisma de aorta, enf. pélvica y amiotrofia diabéticaNervio periféricoSíndrome del piriforme, Moneuritis femoral o ciática ,Vasculitis o traumatismo. Atrapamiento del nervio peroneo.Tumores del nervio ciático

Radiculopatía L3-L4Afección en metamera L4, que se relaciona con la fuerza del cuádriceps, el reflejo patelar.Insensibilidad en banda en la cara lateral del muslo y medial de la pierna.

Sensación dolorosa en parte externa de la pierna, parte media del pie y el hallux.Debilidad dorsiflexora del pie y dedosReflejos osteotendinosos pueden estar normales.

Radiculopatía L4-L5

Radiculopatía L5-S1Dolor, disestesias o parestesias en región glútea, parte post de muslo, pierna y borde externo del pie.

Por su etiología:3)Lumbalgia potencialmente

asociado con Enf. Sistémica específica:

Dolor no mecánico, constante y progresivo. Dolor torácico. Antecedentes de cáncer, uso de esteroides sistémico,

VIH, Pérdida de peso. Restricción severa de la flexión lumbar. Signos y síntomas neurológicos extensos. Deformidad estructural

• El dolor empeora con los movimientos y cede en reposo, sin que haya dolor nocturno.

LUMBALGIAS MECÁNICAS.

• El dolor aumenta con el reposo y despierta al enfermo por la noche.

LUMBALGIAS NO

MECÁNICAS

Clasificación

Tipo de dolor:Lumbalgia mecánica Se trata de un dolor vertebral o paravertebral, con posible irradiación local hasta muslos y glúteos. Mejora con el reposo y empeora con la movilización. No existe dolor nocturno en general. Aparece después o durante el esfuerzo. Suele desaparecer con el reposo. Suele ser de origen muscular. Las causas principales son: -Alteraciones estructurales. -Sobrecargas posturales. -Sobrecargas funcionales de elementos vertebrales.

Dolor referido:Se origina en las vísceras pélvicas y abdominales y se irradia hacia la CV.No se modifica con el movimientoNo cede con reposo.Suele acompañarse de cambios en la función gastrointestinal o genitourinaria.

Lumbalgia no mecánica Se trata de un dolor de día y también a veces de noche, que no cede con el reposo. Aumenta exageradamente con los movimientos. Puede haber fiebre. Puede ser causado por: -Causa inflamatoria. -Causa infecciosa. -Causa tumoral. -Origen visceral. -Otros.

Exploración General Estado nutricional

Inflamación articular

TA

FC

Pulsos femorales

Temperatura

Exploración abdominal

Exploración renal

Elementos esenciales del interrogatorio y del examen físico del paciente con

lumbalgia

Interrogatorio Inicio de dolor Localización del dolor Tipo y características del dolor Factores que lo aumentan y

disminuyen Traumatismos previos en

región dorsolumbar Factores psicosociales de

estrés en el hogar o el trabajo Factores ergonómicos,

movimientos repetidos y sobrecarga

¿es el primer cuadro doloroso? Presencia de signos de alarma

Examen físico Apariencia exterior:

postura del paciente, conducta dolorosa

Exploración física dirigida a los aspectos obtenidos en el interrogatorio

Marcha Postura Examen de columna Movilidad y arcos

dolorosos Evaluación neurológica Elevación de la pierna en

extensión (Lassague)

Escalas de evaluación:

Cuestionario de Oswestry modificado

Es un informe de evaluación establecido por el paciente sobre su estado.

Se refiere a las limitaciones funcionales e incapacidad generales.

guía para las decisiones iniciales y para los resultados a corto plazo.

Altamente fiable

Se subdivide en 2:

Un esquema del dolor Una escala visual y/o

verbal para la intensidad del dolor.

Escalas de dolor

Clasificación de Mackenzie

Basa su clasificación en un cuestionario sobre el dolor, un examen postural y un examen de las diferentes movilidades del tronco, de las sacroilíacas y de las caderas.

Su sistema de clasificación consta de datos procedentes de distintas fuentes: dolor, signos y síntomas, Rx, ejercicio, duración de síntomas.

Clasificación del Quebec Task Force

Maniobras de exploración

física:Las que más frecuentemente se realizan tienen una validez diagnóstica

limitada.

• Pedir que realice los movimientos: flexión, hiperextensión, flexión lateral y rotación

• Pedir a paciente que flexione columna tratando de tocar el piso con dedo medio. Medir distancia.

Exploración de la espalda

Maniobras sacroiliacas

Maniobra de Wolkman (Erichsen I)

Maniobra de Erichsen II (contra – Erichsen)

Maniobra de Schöber

Maniobras Erichsen l y ll

Exploración de la espalda

MANIOBRA DE SCHÖBER:• Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina

iliaca posterosuperior (L4)• Hacer una nueva marca 10 cm por arriba.• Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla.• Debe observarse un incremento de 5 cm.

Disfunción marcha por paresia de miómeros

L4: incapacidad de marcha en talones

por paresia músculo tibial anterior.

L5: marcha en talones sin extensión

de dedos por compromiso músculo extensor del primer ortejo y común de

los dedos

S1: Incapacidad de marcha en punta de pies por pérdida de fuerza de soleos y

gastronemios.

Maniobra de Lasségue

Con el paciente en decúbito supino se eleva la extremidad en extensión. En condiciones normales no provoca dolor hasta llegar a los 70°- 90°. Es positivo si en algún momento del trayecto, antes de los 70°, el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad explorada por debajo de la rodilla.

Maniobra Fabere o de Patrick

Con el paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, y si se produce dolor, es indicio de una artritis de la cadera. L4 y L5.

Dorsiflexión del tobillo

Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece el signo de Lasségue positivo, se retrocede unos 5° hasta que desaparece el dolor y se imprime una flexión dorsal del pie, con lo que aumentamos la tensión de la raíz nerviosa. Si hay lesión radicular el dolor reaparece.

Signo de O´Connell: Decúbito ventral se flexiona la rodilla desencadenado dolor

en cara anterior del muslo. Se puede levantar el muslo extendiendo la cadera logrando extender mas el nervio.

Pruebas de tensión del n. femoral

PRUEBAS ESPECIALES

Maniobra de Valsalva

1. Inspiración forzada con flexión activa de las caderas

2. +: dolor sobre trayecto de nervio ciático

3. +: aumento de la presión intratecal

• RX : frente, perfil y oblicua: disminución de la lordosis, escolisis, pinzamiento, espondilo-artrosis, espondilolistesis, espondilólisis, espina bífida oculta, Mal de Pott, tumores óseos.

• Electromiografía: En caso fibrilación, denervación o disminución del potencial de contracción muscular.

• Mielografía: se visualizan:Hernia discalCanal Espinal estrechoTumores de la cola de caballo• Tomografía:Hernia discalCanal espinal estrechoHipertrofia de las láminasArtrósis interapofisiaria Espondilosis y espondilolistesis• RMN: la degeneración discal, visualizar las hernias discales, los tumores de la cola

de caballo y todo lo demás que se puede apreciar por la TAC.

Exámenes auxiliares

1. REPOSO SÓLO DURANTE FASE AGUDA, LOS PRIMEROS DÍAS, DESPUÉS ACONSEJAR MOVILIZACIÓN

PRECOZ.

2. ANALGÉSICOS Y AINES. DAR DE FORMA PAUTADA Y NO A DEMANDA.

3. RELAJANTES MUSCULARES: ÚTILES EN DOLOR LUMBAR AGUDO, SIN UTILIDAD EN LUMBALGIA CRÓNICA.

Tratamiento

4.- NO EXISTEN EVIDENCIAS SÓLIDAS QUE DEMUESTREN EL BENEFICIO DE LA UTILIZACIÓN DE CORSÉS

U OTRO TIPO DE SUJECIÓN LUMBAR.

5.- TRATAMIENTOS FÍSICOS: MASAJES, ULTRASONIDOS, FRÍO, CALOR LOCAL Y ONDA CORTA, SE RECOMIENDAN HABITUALMENTE PARA

ALIVIAR EL DOLOR.

Tratamiento

MEDICAMENTOS

• PRIMERA ELECCIÓN• :ANALGÉSICO

S A INTERVALOS REGULAR

• PARACETAMOL

• SEGUNDA ELECCIÓN • AINES• IBUPROFENO,

O DICLOFENACO

• TERCERA ELECCIÓN • RELAJANTES

MUSCULARES• DIAZEPAM O

TIZANIDINA.

ETAPA AGUDA: • Educación, información de su padecimiento e higiene postural de columna • Evitar posiciones que incrementen el dolor • Reposo en cama no recomendable al menos que el paciente manifieste dolor

intenso que limite sus actividades, se le indica de 1 a 2 días de reposo. • Métodos físicos: auto-aplicación de calor superficial o frío. • Al disminuir el dolor dentro de las dos primeras semanas iniciar ejercicios de

condicionamiento físico, como caminata, bicicleta fija, natación y trote ligero, durante 20 a 30 minutos.

Rehabilitación

ETAPA SUBAGUDA: • Continuar con ejercicios de condicionamiento (aeróbicos) incrementado la

intensidad en forma progresiva • Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de tronco y extremidades a

tolerancia ejercicios subacuáticos en el Tanque terapéutico. ETAPA CRÓNICA:

• Continuar con ejercicios de condicionamiento aeróbico • Ejercicios de fortalecimiento del tronco • Ejercicios específicos de columna (Williams o curso Mckenzie)

PSICOLÓGICO: • Psicoterapia de apoyo en pacientes con dolor lumbar y componentes psíco-

social.

Rehabilitación

Dolor intenso, duradero o incapacitante. Fracaso del tratamiento médico. Déficit neurológico grave o progresivo. Estenosis espinal grave. Radiculitis adhesiva. Síndrome de la cola de caballo (urgencia

quirúrgica).

¿Cirugía?

Higiene postural

SI EN 6 SEMANAS LOS PACIENTES NO MEJORAN, SE DEBE REALIZAR: HEMOGRAMA, USG Y RX

DE COLUMNA LUMBAR SIMPLE PARA DESCARTAR LA PRESENCIA DE TUMORES DE CUALQUIER TIPO QUE

PUDIERAN OCASIONAR EL PROBLEMA ADEMÁS DE HERNIAS A NIVEL DE LUMBARES O SACRAS.