Lo que debe conocer un hematólogo en el manejo antitrombótico de la enfermedad

cardiovascular

Vanessa Roldán SchillingUniversidad de Murcia

Sº de Hematología y Oncología MédicaHospital Universitario Morales Meseguer

Schafer, Am J Med 1996

1.) Ruptura Placa, Liberación de los Activadores de Plaquetas, y Adhesión

2.) Activación Plaquetaria

3.) Agregación Plaquetaria

CollagenGP la/lla

bind

PlateletsGP lb binds von

Willebrand Factor

Lipid core

Fibrinogen

ActivatedGP llb/llla

5HT

TXA2 ThrombinADP

ADP=Adenosine diphosphate; 5HT=5-hydroxytryptamine; TXA2=Thromboxane 2

Lipid core

Lipid core

PREVENCION PRIMARIA

IAMACVMUERTE CV

RAR: 0.06%/añop=0.001

HEMORRAGIA ICHEMORRAGIA MAYOR

IAR: 0.01%/año, p=0.05IAR: 0.06%/año, p<0.0001

Baigent, Lancet 2009

PREVENCION PRIMARIA: DIABETES

• AAS (75-162 mg/día) en adultos con diabetes con alto riesgo CV (riesgo de eventos a los 10 años>10%) y que no tengan un incremento del riesgo hemorrágico• No AAS en diabéticos de bajo riesgo CV (< 50 años-mujeres <60, sin otros factores de riesgo CV,riesgo de eventos a los 10 años<5%)•Diabéticos de riesgo intermedio (<50 años con 1 factor de riesgo CV y riesgo de eventos a los 10 años 5-10%), usar AAS hasta mayor evidencia

Pignone, Circulation 2010

Meta-análisis Placebo/Aspirina de 287 estudios.

Pacientes: 125.000

Meta-análisis Placebo/Aspirina de 287 estudios.

Pacientes: 125.000

% c

on A

CV /

IAM

o m

uert

e va

scul

ar

3% de reducción absoluta de episodios (RR=22%)

Efecto de la terapia antiagreganteAntiplatelet Trialist’s Collaboration BMJ 2002; 324: 71–86.

0

5

10

15

20

25

IAM previo IAM agudo ACV previo Otros Bajo riesgo

ControlAspirina29%

25%

22%

Antiagregantes plaquetarios orales : Mecanismo de acción

Clopidogrel

COX

ADP

ADP

C

GPllb/llla(receptor del fibrinógeno)

Colágeno trombina TXA2

Activación

TXA 2

Schafer AI. Am J Med 1996

COX= ciclooxigenasaADP= difosfato de adenosinaTXA2= tromboxano A2

AAS

CURE Resultados: Beneficio precoz y a largo plazo del tratamiento con Clopidogrel en pacientes con

Síndrome coronario agudo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Meses de seguimiento

20% RRRp< 0.001n=12,562

Terapia estándar‡

Clopidogrel + terapia estándar‡

0

10

14%

12

4

8

6

2

‡incluyendo AAS

CURE. NEJM 2001

Endpoint primario (muerte CV, IAM, ACV)

Am J Cardiol 2008EFICACIAEFICACIA

Am J Cardiol 2008

HEMORRAGIAHEMORRAGIA

RECOMENDACIONES

• SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

– AAS: dosis carga 160-325 mg (no entérica) y mantenimiento a largo plazo de 75-100 mg día (I-A)

– Clopidogrel: dosis carga 300 mg y mantenimiento 12 meses con 75 mg/día (I-A)

• SCA CON ELEVACIÓN ST: INFARTO AGUDO MIOCARDIO (sin intervencionismo)

– AAS siempre– Clopidogrel: 75 mg/día. 4 semanas

• Fibrinolisis: dosis carga 300 mg (si edad<75)

SINDROME CORONARIO SIN ELEVACIÓN STINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 2007 y 2008

• Tratamiento percutáneo de las lesiones coronarias:– angioplastia convencional, – implantación de stents convencionales (bare metall

stent, BMS) – implantación de stents farmacoactivos (drug eluting

stents, DES) liberadores de sustancias antiproliferativas:• Paclitaxel• Sirolimus

STENTS CORONARIOS

PCI-CURE. Resultados a los 30 díasTasas de riesgo acumulativo para la variable de valoración principal (muerte

cardiovascular, IM o revascularización urgente) a los 30 días de la ICP

‡incluyendo AAS

0 5 10 15 20 25 30Días de seguimiento

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

Tasas de riesgo acumulativas

30% RRRp=0.03n=2658

Tratamiento estándar‡

Clopidogrel + tratamiento estándar‡

6,4%

4,5%

The CURE Investigators. Lancet 2001

Beneficios a largo plazo de Clopidogrel en pacientes sometidos a ICP

27% RRRp = 0,02

Clopidogrel*Placebo#

INCID

ENCIA C RITERIO

VAL . COM

BINAD

O (%

)

MESES TRANSCURRIDOS DESDE LA ALEATORIZACIÓN

0 3 6 9 12

8,5%

11,5%

(IAM, ictus o muerte)Resultados a 1 año

# Todos los pacientes recibieron clopidogrel después de la ICP hasta el día 28

0

5

10

15

Steinhubl, JAMA 2002

Incluyendo AAS en ambos brazos

RECOMENDACIONES

• INTERVENCIONISMO CORONARIO– AAS – Clopidogrel: dosis carga pre-ICP de 600 mg

o– Prasugrel: dosis de carga 60 mg vo y posteriormente 10 mg/día

• Contraindicado en: ACV previo, edad≥75 años y peso < 60 Kg.

– Duración doble terapia antiagregante– Stent metálico: 1 mes– Stent recubierto: 6-12 meses

REPERFUSIÓN CORONARIA2010

Wiviott SD et al. NEJM 2007 - Lancet 2008

ACV previoEdad≥75 años Peso < 60 Kg.

ACV previoEdad≥75 años Peso < 60 Kg.

Trombosis del stent2.35

1.13

HR 0.48 (0.36-0.64); P<0.0001

Prasugrel

Clopidogrel

1 year: 1.06 vs. 2.15%HR 0.48 (0.36-0.65); P<0.0001

Días

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

%de Ind ividuo s

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

EFICACIA DE LAS TIENOPIRIDINAS EN PACIENTES CON STENT

Iakovou et al. JAMA 2005

FACTORES PREDICTORES DE TROMBOSIS DEL STENT

ACC/AHA GUIDELINES 2009, ESC GUIDELINES 2010

10% Requieren anticoagulación oral con AVK

Incrementa el riesgohemorrágico

Evitar la doble antiagregación favorecería

la trombosis del stent

Eliminar la anticoagulación de manera transitoria podría

favorecer la recidiva trombótica

TRIPLE TERAPIA

Karjalainen et al., EHJ 2007

MAL PRONOSTICO

MACE: OR 2.3 (1.3-3.8); 0.003SANGRADO: OR 3.3 (1.3-8.6); 0.014

MAL PRONOSTICO

MACE: OR 2.3 (1.3-3.8); 0.003SANGRADO: OR 3.3 (1.3-8.6); 0.014

TERAPIA ANTITROMBOTICA ADOPTADA EN UNA POBLACIÓN DE PACIENTES BAJO TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL SOMETIDOS A PCI-STENT

Comparación uso anticoagulación oral si/no

0200400600800100012001400Days of follow-up0,00,20,40,60,81,0

Event-free survival

Used of DESBMSDES All-cause mortality

0200400600800100012001400Days of follow-up0,00,20,40,60,81,0

Event-free survival

Used of DESBMSDES Major Adverse Cardiovascular Events

0200400600800100012001400Days of follow-up0,00,20,40,60,81,0Event-free survival

Used of DESBMSDES Major Bleedingp=0.84 p=0.74 p<0.01

Eur Heart J, 2009

• Edad avanzada• Insuficiencia renal• Anemia • Sangrado previo

Predictores de episodios de sangrado mayor

Características clínicas

• Terapia puente con heparinas• Acceso femoral• Uso de inhibidores Gp IIbIIIa • Enfermedad de 3 vasos/tronco de la coronaria izquierda

Relacionadas con el procedimiento invasivo

• Triple terapia• Duración de triple terapia • Rango de anticoagulación oral no óptimo (>INR)

Tratamiento antitrombótico al alta

RECOMENDACIONES STENT EN PACIENTES CON AVK

• Riesgo hemorrágico bajo– Intervencionismo programado

• Stent metálico: 1 mes triple terapia• Stent recubierto: 3-6 meses triple terapia y hasta 12º mes AVK+ clopi o AAS

– Intervencionismo urgente• 6 meses triple terapia y hasta 12º mes AVK+ clopi o AAS

• Riesgo hemorrágico alto: solo stent metálico– Intervencionismo programado: 1 mes triple terapia– Intervencionismo urgente: 1 mes triple terapia y hasta 12º mes

AVK+ clopi o AAS

Lip, EHJ 2010

EHJ. 2008

La opción de mantener la ACO puede ser válida

La terapia antiagregante y la cirugía

Douketis, 8thACCP, Chest 2008Grines, Circulation 2007

Cirugía y tratamiento antiplaquetario

• Identificar al paciente de alto riesgo Pacientes de bajo riesgo trombótico se debe interrumpir la

antiagregación (1C) Alto riesgo trombótico mantener AAS (2C)

• Valorar el riesgo hemorrágico de la cirugía.

• Clopidogrel se debe suspender al menos 5 días antes, preferiblemente 10 días (2C) Reinicio terapia antiplaquetaria 24 horas después de la cirugía

(2C)

• No se recomienda la monitorización de la función plaquetaria (2C)

• Cirugía urgente bajo tratamiento antiagregante transfusión plaquetas en caso de sangrado incoercible o vital (2C)

Cirugía y stent

• Antes de las 6 semanas en caso de stent metálico o antes de los 12 meses en caso de stent recubierto, debe evitarse la cirugía. Si esta es imprescindible, realizarla con doble antiagregación (1C)• Es responsabilidad del hemodinamista la elección del

dispositivo

• Fuera de este periodo, mantener AAS y suspender clopidogrel

• Si se tiene que interrumpir la antiagregación no se recomienda tratamiento antitrombótico de puente (2C)

CIRUGIACIRUGIA

EMERGENCIAEMERGENCIA URGENTESEMI-ELECTIVA

URGENTESEMI-ELECTIVA ELECTIVAELECTIVA

OPERAROPERAR DECISIÓN CONSENSUADADECISIÓN CONSENSUADA

ESPERAR HASTACOMPLETAR TIEMPOS DE

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

ESPERAR HASTACOMPLETAR TIEMPOS DE

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

Riesgo de trombosis

Riesgo de sangrado

Continuar AAS+ clopi

Continuar AAS. Stop clopi

Stop AAS y clopiESC GUIDELINES 2010

Consideraciones finales

• Tratamiento antiagregante en prevención primaria: – EN TÉRMINOS GENERALES NO. – Excepción diabéticos de alto riesgo CV

• Indicación de doble antiagregación en stent coronario: – 1 mes stent metálico– 6-12 meses stent recubierto

• Indicación de Triple terapia: – 1 mes stent metálico y 3-6 meses stent recubierto. – No hacer terapia puente con HBPM previo al intervencionismo

• Antiagregación y cirugía– Mantener AAS– En caso de alto riesgo trombótico: mantener doble antiagregación– No terapia puente con HBPM– No debe realizarse control de la terapia antiagregante– Si sangrado importante/vital: transfusión concentrados de plaquetas

Murcia, Puerto de la Cadena, octubre 2010