Litiasis renal

NEFROLITIASIS

Epidemiologia

Estados Unidos: Hombres: 13% Mujeres: 7%.

140 ingresos por cada 100.000 habitantes por año.

Costos anuales: 2,000 millones de dólares.

Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003

EPIDEMIOLOGIA

• 20-49 años (35-45)

• Relación Hombre-mujer 3:1

• Riesgo 3-4 veces mayor en Blancos

ETIOPATOGENIA

1) Sobresaturación Metaestablemente sobresaturada Límite superior de metaestabilidad

2) Nucleación:

Harrison Principios de medicina Interna 17 Ed. Cap. 281

SATURACIÓN

SOLUBILIDAD

ZONA DE SOBRESATURACIÓNNUCLEACIÓN ESPONTANEA

CRECIMIENTO Y AGRUPACIÓN

ZONA METAESTABLEAUSENCIA DE NUCLEACIÓN

SÍ AGREGACIÓN Y CRECIMIENTO

ZONA DE BAJA SATURACIÓNAUSENCIA DE NUCLEACIÓN

POSIBILIDAD DE DISOLUCIÓN

PROCESO DE CRISTALIZACIÓN EN LA ORINA

FARRERAS, Medicina Interna, 15° edición, volumen 1,2004.

CRISTALIZACION Moldes:

Restos celulares. Otros cristales.

Importante que los calculos queden retenidos en la pelvis renal: Excrecencias o

proliferaciones sobre las placas de apatita en las papilas renales.

FISIOPATOLOGÍA

AGREGACIÓN

CRECIMIENTOFIJACIÓN

NUCLEACIÓN

Avendaño, Nefrología Clínica, segunda edición, 2003.

Teoría fisicoquímica:Formación de cristales por aumento de la saturación urinaria:

• Aumento de los solutos (calcio, fosfato, oxalato, etc.).

• Modificación del pH urinario (distinta solubilidad según el pH, p. ej., ácido úrico).

• Disminución de los inhibidores de la cristalización (citrato, pirofosfato, etc.).

BMJ 2004;328:1420–4

TIPOS DE CÁLCULOS

Mayo Clinic Internal Medicine ReviewEIGHTH EDITION 2008

CÁLCULOS RADIOPACOS:

Oxalato cálcico. Fosfato cálcico. Fosfato amónico

magnésico.

BMJ 2004;328:1420–4

CÁLCULOS RADIOLÚCIDOS:

Acido úrico. Cistina. Xantina.

MEDICACAMENTOS QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE FORMACIÓN DE CÁLCULOS CÁLCULOS DE OXALATO DE

Ca. Carbonato de Ca. Vitamina C. Vitamina D Esteroides. Diureticos

CÁLCULOS DE FOSFATO DE Ca.

Acetazolamida. Topiramato. Zonisamida.

CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO. Quimioterapia.

OTROS CÁLCULOS. Alopurinol. Triamtereno. Aciclovir. Efedrina. Guaifenesina. sulfonamidas

NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Supl. 6. 1998

ANORMALIDADES ANATÓMICAS QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE

CÁLCULOS.

Obstrucción de la unión pieloureteral. Hidronefrosis de la pelvis renal ó cálices. Divertículo calicial. Ureterocele. Reflujo vesicoureteral. Ectasia tubular. Riñon en herradura. Estreches ureteral.

BMJ 2004;328:1420–4

RENALES.Riñón en herradura.Riñón en esponja.Riñón poliquístico.

Ectopia renal.Quiste del seno renal.

Necrosis papilar.Tuberculosis renal.

Pielonefritis crónica.Inmovilización en

decúbito.

URETERALES.

Megauréter.Duplicidad de vías.

Reflujo vesico-ureteral.Ureterocele.

Ureterohidronefrosis.

CALIECTASIAS.

Quistes caliciales.Estenosis ureteropiélicas.

Avendaño, Nefrología Clínica, segunda edición, 2003.

LITIASIS CÁLCICA

Más del 80% de todos los casos.

Secundaria a:1)Sobresaturación urinaria de calcio,

oxalato, excreción de acido úrico.2) Sin causa aparente.

CAUSAS DE LITIASIS CALCICA

CALCULOS DE ACIDO URICO

EL PH URINARIO ES EL MAYOR DETERMINANTE DE SOBRESATURACION DE ACIDO URICO CON LA

CONSECUENTE FORMACION DE CALCULOS

FORMACION DE LITOS

Hiperuricosuria:Ingestión aumentada de purinasIncremento de su recambio (gota primaria)Recambio celular acelerado (hemolisis,

síndrome de lisis tumoral).

La persistencia de un pH urinario bajo: La diarrea crónica. Ingesta aumentada de proteínas.

CALCULOS DE ESTRUVITA

LA FORMACION ESTA DETERMINADA POR LA COLONIZACION DEL TRACTO URINARIO POR BACTERIAS FORMADORAS DE UREASA (PROTEUS)

EL CRECIMIENTO SE VE FAVORECIDO POR UN Ph ALCALINO.

CALCULOS DE CISTINA

Cistinuria:Trastorno hereditario en el cual existe un defecto en el transporte tubular de aminoácidos, resultando en aumento de la excreción urinaria de cistina, ornitina, lisina y arginina .

Presente a menudo como cálculos en asta de ciervo o varios cálculos bilaterales.

El sedimento de una muestra de la primera orina de la mañana presenta los típicos cristales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

GRADIENTE CLINICO DE LA LITIASIS RENAL

TAMAÑO LOCALIZACIONCOMPOSICION

PATOLOGIA UROLOGICA ASOCIADA

- ASINTOMATICA- HEMATURIAS TOTALES ESPORADICAS- INFECCIONES URINARIAS RECIDIVANTES- DOLOR LUMBAR SORDO Y CONTINUO- CRISIS RENOURETERAL- ANURIA CALCULOSA

Cólico Nefrítico

Síndrome doloroso, paroxístico, que se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que ocasionan un aumento de la presión y distensión de la vía urinaria y que cursa con un intenso dolor reno-ureteral de carácter agitante.

El dolor es debido a la activación de quimiorreceptores y estiramiento de las terminaciones nerviosas libres de la submucosa secundario a: Espasmo muscular. Aumento de la peristalsis proximal. Inflamación local. Irritación. Edema en el sitio de la obstrucción.

ANTERIORPOSTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRALPUNTO COSTO-LUMBARPUNTO URETERAL SUPERIORPUNTO URETERAL MEDIOPUNTO URETERAL INFERIOR

PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES

ABOMINOGENITALES

GENITOCRURAL

ABOMINOGENITALESGENITOCRURAL

PUBENDO INTERNO

RAMO POSTERIOR DEL 12ª INTERCOSTAL

RAMO PERFORANTELATERAL DEL 12ª

INTERCOSTAL

N inglés J Med 2007; 646: 88-84Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL ANTERIORPOSTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRALPUNTO COSTO-LUMBAR

ANTERIORPOSTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRALPUNTO COSTO-LUMBARPUNTO URETERAL SUPERIORPUNTO URETERAL MEDIO

CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO

ANTERIORPOSTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRALPUNTO COSTO-LUMBARPUNTO URETERAL SUPERIORPUNTO URETERAL MEDIOPUNTO URETERAL INFERIOR

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL

SINTOMAS CLINICOS SUGERENTES DE LITIASIS VESICAL

- Dolor Hipogástrico y hematurias que aumentan con el movimiento y ceden con el reposo

- Hematurias despues de ejercicios o deambulación prolongada

- Interrupción brusca del chorro de orina con dolor irradiado por uretra hasta el glande

- Infecciones urinarias recurrentes

DIAGNOSTICO

ESTUDIOS ANALITICOS RUTINARIOS- Creatinina- Electrolitos- Acido úrico- Calcio- Fósforo- Magnesio- Sedimento y Ph urinarioo

ESTUDIOS EN LA LITIASIS RECIDIVANTE- Determinación de PTH- Excreción urinaria de Ca++, Mg++ PO4=, ácido úrico y creatinina en ayunas y con sobrecarga de Ca++- Tests de acidificación

ESTUDIOS ANALITICOS EN LA LITIASIS URINARIA

OXALATO

ACIDO URICO

CISTINA

FOSFATO A-M

Sedimento de Orina

Estudios retrospectivos encontraron que el 67% de pacientes con urolitiasis tenían más de 5 eritrocitos/Campo

El grado de hematuria no es predictivo del tamaño o de la probabilidad de la salida del calculo

No hay literatura que apoye la teoría que urolitiasis sin hematuria indica obstrucción ureteral completa

pH>7 sugiere litiasis de estruvita

pH<5 sugiere litiasis de ácido úrico

Tabla 3. Diagnóstico por imágenes

Tipo de prueba SensibilidadEspecificidad Ventajas Desventajas

Ecografía (Portis AJ, 2001)

19 %97%

Accesible.Diagnostica la

hidronefrosis y la litiasis renal.

Dificultad en visualizar litiasis en uréteres.

Radiografía de abdomen (Gorelik U, 1996)

45 a 59%71 a 77%

Accesible.Barato.

Dificulta en visualizar litiasis ureteral, cálculos radiolúcidos, y cuando existen calcificaciones

extraurinarias.

Pielografía intravenosa (Merenciano Cortina FJ,

2000)64 a 87%92 a 94%

Accesible.Provee de información

de la anatomía y funcionamiento de los

riñones.

Usa contraste y requiere preparación

previa.Mala visualización en

causas no genitourinarias.

TAC helicoidal (Otal P, 2001)

95 a 100%94 a 96%

Se visualizan signos indirectos de obstrucción.

Provee de información causas no

genitourinarias.

Poco accesible.Caro.

No proporciona una medida directa de la

función renal.

Am Fam Physician 2001;63:1329-38

ULTRASONOGRAFIA

Se puede utilizar sola (durante el embarazo) o en combinación con Rx simple.

Criterios diagnosticos:•Visualización directa del calculo.• Hidrouréter mayor de 6 mm de diámetro.•Urinoma perirrenal sugiriendo ruptura calicial

PIELOGRAMA INTRAVENOSO

Imágenes

TAC: Desde 1996, TAC helicoidales han podido adquirir imágenes con tiempo reducido de examen y con poco artefacto de movimiento.

TAC helicoidal sin contraste (PieloTAC) se ha convertido en el estudio estándar de imagen en el diagnostico de urolitiasis.

ESTUDIO DEL CALCULO

Cristalografía óptica Análisis químico Cristalografía por rayos X Espectroscopia infrarroja.

Se aconseja iniciar los estudios con la observación macroscópica o microscópica del cálculo con una lupa o microscopio

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.

La nefrolitiasis se asocia en un 90% de los casos a alguna anomalía metabólica; el diagnóstico se realiza mediante la aplicación de un estudio sistematizado.

TRATAMIENTO

N Engl J Med 2004;350:684-93.

Am Fam Physician 2001;63:1329-38 N Engl J Med 2004;350:684-93.

COMPLICACIONES DE LA NEFROLITIASIS.

FALLA RENAL.ESTENOSIS URETERAL.

INFECCIÓN, SEPSIS.EXTRAVASACIÓN URINARIA.ABSCESO PERINEFRÍTICO.

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

Litiasis renal

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