LinfomasLinfomas

Neoplasias del sistema inmuneNeoplasias del sistema inmune

LinfomasLinfomas

Hodgkin (30%)

No Hodgkin (70%)

Hodgkin (30%)

No Hodgkin (70%)

B 90%

T

NK

B 90%

T

NK

10%10%

LinfomasCuadro Clínico

LinfomasCuadro Clínico

Adenopatías

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Compromiso Extraganglionar

Síntomas B

Adenopatías

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Compromiso Extraganglionar

Síntomas BFiebrePerdida de peso ( > 10% en 6 meses)Sudoración

FiebrePerdida de peso ( > 10% en 6 meses)Sudoración

LinfomasDiagnóstico

LinfomasDiagnóstico

Biopsia de una adenopatía o del tejido afectadoBiopsia de una adenopatía o del tejido afectado

Estudio anatomopatológico

Inmunofenotipo por citometría de flujo

Estudio citogenético

Estudio anatomopatológico

Inmunofenotipo por citometría de flujo

Estudio citogenético

LinfomasEstudios Iniciales

LinfomasEstudios Iniciales

- Anamnesis y examen físico- Hemograma competo – Eritrosedimentación- Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea

creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia –

hepatograma – proteinograma - LDH y β2

microglobulina)- Estudio básico de orina- Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC)- Electrocardiograma (ecocardiograma)- Punción aspiración y biopsia de médula ósea

- Anamnesis y examen físico- Hemograma competo – Eritrosedimentación- Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea

creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia –

hepatograma – proteinograma - LDH y β2

microglobulina)- Estudio básico de orina- Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC)- Electrocardiograma (ecocardiograma)- Punción aspiración y biopsia de médula ósea

LinfomasEstudios Iniciales

LinfomasEstudios Iniciales

- Rx de tórax- Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis- Eventual

- Rx de tórax- Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis- Eventual

• PET

• RNM

• Estudios del tracto digestivo

• Punción Lumbar

• PET

• RNM

• Estudios del tracto digestivo

• Punción Lumbar

- Criopreservación de semen en ♂

- Preservación de la fertilidad en ♀

- Criopreservación de semen en ♂

- Preservación de la fertilidad en ♀ Pacientes jóvenes Pacientes jóvenes

Extensión Tumoral(estadios de Ann Arbor)

Extensión Tumoral(estadios de Ann Arbor)

Estadío I

Estadío II

Estadío III

Estadío IV

Estadío I

Estadío II

Estadío III

Estadío IV

1 territorio ganglionar o1 sola localización extra - linfática1 territorio ganglionar o1 sola localización extra - linfática

2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma

Territorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragmaTerritorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma

Afección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionarAfección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionar

E Si la afección es por contigüidadX Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cmA Sin síntomasΒ Síntomas generales

E Si la afección es por contigüidadX Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cmA Sin síntomasΒ Síntomas generales

Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

Síndrome linfoproliferativo de origen B

30% de todos los linfomas

Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de

los casos se asocia al VEB

Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón

de diseminación predecible.

Edad: Curva bimodal

Síndrome linfoproliferativo de origen B

30% de todos los linfomas

Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de

los casos se asocia al VEB

Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón

de diseminación predecible.

Edad: Curva bimodal15 a 35 años

> 60 años

15 a 35 años

> 60 años

Linfoma HodgkinCaracterísticas Histológicas

Linfoma HodgkinCaracterísticas Histológicas

Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por

células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed

Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una

mezcla variable de:

Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por

células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed

Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una

mezcla variable de:• Linfocitos• Eosinófilos• Neutrófilos• Plasmocitos• Histiocitos• Celulas dendríticas• Fibroblastos• Fibras Colágenas

• Linfocitos• Eosinófilos• Neutrófilos• Plasmocitos• Histiocitos• Celulas dendríticas• Fibroblastos• Fibras Colágenas

Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

• CD 30 +

• CD 15 +

• CD 45 negativos

• CD 20 + en algunos casos

• BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)

• CD 30 +

• CD 15 +

• CD 45 negativos

• CD 20 + en algunos casos

• BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)

Inmunofenotipo:Inmunofenotipo:

Clasificación Histológica Correlación ClínicaClasificación Histológica Correlación Clínica

Subtipo histológicoSubtipo histológico %% Forma de PresentaciónForma de Presentación PronósticoPronóstico11

Predominio linfocitico Predominio linfocitico codularcodular 55

Estadios I – II, recaidas míltiples Estadios I – II, recaidas míltiples que no empeoran el pronósticoque no empeoran el pronóstico Muy buenoMuy bueno

LH clásicoLH clásico- Rico en linfocitos - Rico en linfocitos (nodular o difuso) (PL)(nodular o difuso) (PL)

- Esclerosis nodular (EN)Esclerosis nodular (EN)

- Celularidad mixta (CM)Celularidad mixta (CM)

- Depleción linfoide (DL)Depleción linfoide (DL)

55

Edad más avanzada, mayor % de Edad más avanzada, mayor % de enfermedad avanzada, menor % enfermedad avanzada, menor % de recaídas múltiplesde recaídas múltiples

Muy buenoMuy bueno

7070

Mayor frecuencia en mujeres, Mayor frecuencia en mujeres, estadios avanzados, afección estadios avanzados, afección mediastícamediastíca

BuenoBueno

20 a 20 a

25%25%

Mayor frecuencia en hombres, Mayor frecuencia en hombres, esadios avanzados, presentación esadios avanzados, presentación abdominalabdominal

IntermedioIntermedio

5%5%

Asociada a inmunosupresión: Asociada a inmunosupresión: HIV, VEB, Estadios avanzados III HIV, VEB, Estadios avanzados III y IV, localización abdominaly IV, localización abdominal

MaloMalo

1 Adaptado de Sureda & Rovira, 20001 Adaptado de Sureda & Rovira, 2000

Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

Factores de riesgo (IPI)Factores de riesgo (IPI)

1) Sexo masculino

2) Edad 45 años

3) Estadio IV (Ann – Arbor)

4) Hb <10,5 g/L

5) Leucocitosis ( 15 x 109/L)

6) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas)

7) Albúmina < 40 g/L

1) Sexo masculino

2) Edad 45 años

3) Estadio IV (Ann – Arbor)

4) Hb <10,5 g/L

5) Leucocitosis ( 15 x 109/L)

6) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas)

7) Albúmina < 40 g/L

Linfoma Hodgkin

Pronóstico

Linfoma Hodgkin

Pronóstico

Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90%

Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80%

Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%

Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90%

Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80%

Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%

SLE (10 años)SLE (10 años)

Linfoma HodgkinTratamiento

Linfoma HodgkinTratamiento

1° linea: AVBD1° linea: AVBDMenor toxicidad> Eficacia< costo

Menor toxicidad> Eficacia< costo

Estadios Limitados – (I – II A)AVBD hasta 2 ciclos después de RCRT

Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B)IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclosIPI 4 a 7 BEACOPP

Cualquier estadío masa bulkyRT luego de QT

RecaídaESHAP + TAMOALOTRASPLANTE

Estadios Limitados – (I – II A)AVBD hasta 2 ciclos después de RCRT

Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B)IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclosIPI 4 a 7 BEACOPP

Cualquier estadío masa bulkyRT luego de QT

RecaídaESHAP + TAMOALOTRASPLANTE

Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin

Neoplasias originadas en células linfoides

70% de todos los linfomas

4% de todas las neoplasias

Origen multicéntrico

25% origen extranodal

30% compromiso MO al inicio

Neoplasias originadas en células linfoides

70% de todos los linfomas

4% de todas las neoplasias

Origen multicéntrico

25% origen extranodal

30% compromiso MO al inicio

Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

Proliferacióncelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

CompartCompartCelularCelular

xx

Apoptosis Apoptosis ApoptosisApoptosis Apoptosis Apoptosis

Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin

Indolentes

Agresivos

Indolentes

Agresivos

Linfoma linfocítico 6%

Linfoma linfoplasmocítico 1%

Linfomas foliculares (20 – 25%)

Linfomas MALT 10%

Linfoma linfocítico 6%

Linfoma linfoplasmocítico 1%

Linfomas foliculares (20 – 25%)

Linfomas MALT 10%

Linfoma difuso de células grandes 30 – 35%Linfoma anaplásico 2%Linfoma T periférico 5%Linfoma linfoblástico LLA 17%Linfoma manto 10%

Linfoma difuso de células grandes 30 – 35%Linfoma anaplásico 2%Linfoma T periférico 5%Linfoma linfoblástico LLA 17%Linfoma manto 10%

Linfoma No HodgkinGenética

Linfoma No HodgkinGenética

L. Manto 11/14 ciclina D1

L. Burkitt 8/14 M y C

L. Manto 11/14 ciclina D1

L. Burkitt 8/14 M y C

L. Folicular 14/18 BCL2

L. MALT 11/18 API2

L. Folicular 14/18 BCL2

L. MALT 11/18 API2

↑ de proliferación↑ de proliferación

ApoptosisApoptosis

Linfomas FolicularesDiagnostico

Debe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectadoDebe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectado

MorfologíaMorfología Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y grandes en diferente proporción:grandes en diferente proporción:

- Grado I Grado I predominio de células pequeñas predominio de células pequeñas

- Grado II Grado II mixto mixto

- Grado III Grado III predominio de células grandes predominio de células grandes

InmunohistoquímicaInmunohistoquímica CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23-CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23-

CitogenéticaCitogenética T(14; 18)(q32; q21)T(14; 18)(q32; q21)

OncogenesOncogenes BclBcl - 2 - 2

Linfomas MALTDiagnostico

Debe basarse en la biopsia del tejido afectoDebe basarse en la biopsia del tejido afecto

MorfologíaMorfología Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular

por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo. por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo.

Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños, Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños,

células centrocyte-like, células monocitoides y células células centrocyte-like, células monocitoides y células

plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de

alto grado (células grandes)alto grado (células grandes)

InmunofenotipoInmunofenotipo CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+

Citogenética/ Citogenética/

biología biología

molecularmolecular

• Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32)Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32)

• Reordenamiento IgHReordenamiento IgH

• Gen MALT1Gen MALT1

Linfomas MALTLinfomas MALTLa mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son:

Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente:

La mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son:

Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente:

- Tiroides- Glándulas salivales- Mama- Pulmón- Ovario- Conjuntiva

- Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos)

- Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren)

- Procesos inflamatorios crónicos locales

- Tiroides- Glándulas salivales- Mama- Pulmón- Ovario- Conjuntiva

- Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos)

- Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren)

- Procesos inflamatorios crónicos locales

Linfomas Difuso de Células GrandesDiagnóstico

Siempre en base en una biopsia ganglionarSiempre en base en una biopsia ganglionar

ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas

MorfologíaMorfología Patrón difuso – células grandesPatrón difuso – células grandes

InmunofenotipoInmunofenotipo CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5-CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5-

CitogenéticaCitogenética 3q27; t(14;18)3q27; t(14;18)

Genes implicadosGenes implicados Bcl-6; c-myc, bcl-2Bcl-6; c-myc, bcl-2

Linfoma del MantoDiagnóstico

ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas

MorfologíaMorfología • Patrones Patrones zona manto – nodular – difuso zona manto – nodular – difuso

• Citología Citología típico – blástico típico – blástico

InmunofenotipoInmunofenotipo CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+

CitogenéticaCitogenética T(11;14)(q13;q32)T(11;14)(q13;q32)

Gen implicadoGen implicado Ciclina D1Ciclina D1

Linfomas AnaplásicosDiagnóstico

• El diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionarEl diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionar• A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de

Hodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadasHodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadas

ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas

MorfologíaMorfología Células gran tamaño – muy pleomórficasCélulas gran tamaño – muy pleomórficas

InmunofenotipoInmunofenotipo CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ 11

CitogenéticaCitogenética t(2;5)(q23;q35)t(2;5)(q23;q35)

Gen implicadoGen implicado ALKALK11

1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico

Linfoma T PeriféricoDiagnóstico

Basado en la biopsia ganglionarBasado en la biopsia ganglionar

ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas

MorfologíaMorfología VariableVariable

InmunofenotipoInmunofenotipo CD20-, CD3+CD20-, CD3+

CitogenéticaCitogenética VariableVariable

Gen implicadoGen implicado DesconocidosDesconocidos

Indice Pronóstico InternacionalIndice Pronóstico Internacional

• Edad

• Estado general (Performance status)

• Síntomas B

• N° de territorios ganglionares comprometidos

• Masa tumoral > 7cm (Bulky)

• Compromiso extranodal

• LDH

• Β2 microglobulina

• Edad

• Estado general (Performance status)

• Síntomas B

• N° de territorios ganglionares comprometidos

• Masa tumoral > 7cm (Bulky)

• Compromiso extranodal

• LDH

• Β2 microglobulina

Linfomas IndolentesTratamiento

Linfomas IndolentesTratamiento

Observación – Conducta Expectante

Monoquimioterapia

R – CVP

R. FND

R – CHOP

Tamo

Alotrasplante

Radioterapia

Observación – Conducta Expectante

Monoquimioterapia

R – CVP

R. FND

R – CHOP

Tamo

Alotrasplante

Radioterapia

Linfomas AgresivosTratamiento

Linfomas AgresivosTratamiento

CHOPR – CHOP(Rituximab)Hiper C. VAD (Linfoma del manto)

CHOPR – CHOP(Rituximab)Hiper C. VAD (Linfoma del manto)

ESHAP + TAMOALOTRASPLANTEESHAP + TAMOALOTRASPLANTE

1° línea

Rescate

Radioterapia

1° línea

Rescate

Radioterapia