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The craneofacial Surgery Book
Dr. Larry Sargent M.D.
The Tennessee Craneo facial Centre
Chapter 8. Cranio maxillofacial TraumaCopyright 1997, 2000. Traducción : Dr. Diego Meneses
Millones de personas sufren de trauma de cabeza y cuello resultando en complejas
fracturas las cuales, si no se diagnostican y tratan correctamente, pueden causar
deformidades cosméticas y funcionales. Durante la pasada década, los avances en
imagenología, la utilización de técnicas quirúrgicas craneofaciales y el advenimiento de
fijaciones rígidas con miniplacas han mejorado tremendamente los resultados estéticos y
funcionales e el manejo de las fracturas faciales.
El diagnostico preciso de las fracturas faciales ha mejorado grandemente con la
incorporación de las tomografías de segunda y tercera dimensión, las cuales hanreemplazado las radiografías planas para el diagnostico de muchos tipos de fractura Las
reconstrucciones tridimensionales han mejorado el análisis preoperatorio de los huesos
fracturados y la planificación quirúrgica proporcionando una simulación como en vivo de
las fracturas.
En los casos agudos, el éxito de la reconstrucción es la reparación en un tiempo
quirúrgico la cual se ha hecho posible por las técnicas craneofaciales. El tratamiento tardío
ha sido reemplazado por la temprana o inmediata intervención y la estabilización de los
pequeños fragmentos de hueso, injertos y fijación con placas. Los avances recientes le han
permitido al cirujano abordar y a menudo lograr éxito en restaurar la apariencia
preoperatoria y la función, minimizando la cirugía de revisión.Si el tratamiento no se establece en el tiempo apropiado, muchos pacientes tendrán
problemas en el futuro, la severidad y las consecuencias podrán ser mucho mayores que si
las lesiones hubieran sido reparadas de inmediato. Sin embargo las técnicas de cirugía
craneofacial modernas pueden ofrecer esperanzas para los pacientes con secuelas
postraumáticas a pesar de la demora entre el tiempo de la lesión y su diagnostico y
tratamiento. Estas innovadoras técnicas implican una alta preparación técnica del cirujano
en el manejo de las lesiones faciales.
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Craniomaxillofacial Trauma
El TAC tridimensional arribamuestra extensas fracturasfaciales
Nuevo sistema deminiplacas y tornillos
Radiografía postoperatoria que muestrala estabilización de los refuerzos faciales
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La maxila es estabilizada con cuatro miniplacas
FRACTURAS CIGOMATICAS
El hueso cigomático ocupa una posición prominente e importante en el esqueleto facial.
Juega un papel determinante en el ancho de la cara y representa el refuerzo más importante
del tercio medio. En su proyección anterior forma la eminencia malar que es referida con
frecuencia como hueso malar. El cigoma tiene algunas articulaciones importantes en el
tercio medio. El cigoma forma parte importante del piso y pared lateral de la órbita,
además, forma con el cráneo lateral el arco cigomático.
El cigoma es el principal refuerzo entre la maxila y el cráneo y su posición prominente
lo hace sitio frecuente de fracturas. El mecanismo de lesión, usualmente involucra un golpe
lateral de un objeto o secundario a un accidente de tránsito. Una fuerza moderada puede
provocar una fractura no desplazada o con mínimo desplazamiento en las líneas de sutura.
Un golpe más severo provoca un desplazamiento inferior, medial y posterior del cigoma.
Las fracturas conminutas del cuerpo con disyunción de las líneas de sutura son mas
frecuentes como resultado de accidentes de tránsito de alta velocidad. En general, las
fracturas desplazadas involucraran el reborde infraorbitario y piso de la órbita, la sutura
cigomático - frontal, el refuerzo cigomático - maxilar y el arco cigomático. Sin embargo,
ocasionalmente un golpe directo en el arco resultara en una fractura aislada y deprimida
del arco.
La evaluación radiográfica de la fractura es necesaria y puede influir lo mismo
radiografías planas y el TAC. El TAC en estos momentos ha reemplazado a las radiografías
planas como un “Standard” de calidad para la evaluación y el plan de tratamiento. Si los
hallazgos en las radiografías planas no son sugestivas de fracturas cigomáticas, la
evaluación puede concluir ahí. Sin embargo, si sugiere fractura, debe realizarse un TAC
coronal y axial. El TAC revelara con precisión la extensión de la involucración de la órbita,
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así como el grado de desplazamiento de las fracturas. Este estudio es vital para planificar el
abordaje operatorio.
Históricamente, la reducción cerrada fue el método de elección para casi todas las
fracturas cigomáticas. Se emplearon muchos métodos, pero el mas usado simplemente seejercía presión por debajo de la eminencia malar y proyectando los fragmentos hacia atrás
para su alineamiento. No solamente los resultados eran insatisfactorios, sino que ellos traían
como consecuencia complicaciones incluyendo diplopia persistente, distopia orbital,
malunión, y una significativa deformidad residual. En nuestra experiencia, las reducciones
cerradas tienen resultados impredecibles con un gran porciento de recidiva. Nosotros
pensamos que la fijación a placas y tornillos es en estos momentos el tratamiento de
elección.
El tratamiento de las fracturas cigomáticas ha progresado dramáticamente en las ultimas
décadas desde los abordajes cerrados hasta las mas agresivas reducciones abiertas y la
fijación rígida con miniplacas en estos tiempos. Si la fractura cigomática esta desplazada,
hacemos reducción abierta y estabilización rígida con mini y microplacas. El piso de laórbita es explorado rutinariamente y reconstruido, y si es necesario, se restaura el volumen
orbital. Las complicaciones de una inadecuada o no reducida fractura cigomática es muy
difícil de corregir secundariamente y debe evitarse. Creemos que con un diagnostico
temprano combinado con este tratamiento quirúrgico agresivo se lograran los mejores
resultados.
Fracturas Cigomáticas
TAC Tridimensional Frontal y Lateral que demuestra las fracturasdesplazadas de todas las suturas cigomáticas
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Paciente con fracturacigomática izquierda
desplazada
Se realizó reducción abierta yfijación rígida con
miniplacas, se muestraresultado postoperatorio
FRACTURA MAXILARES
La maxila forma el mayor componente del tercio medio del esqueleto facial. La maxila
es el hueso clave en el tercio medio y esta asociado con los huesos adyacentes
proporcionando un soporte estructural entre la base craneal y el plano oclusal. Las fracturas
de la maxila ocurren con menos frecuencia que las de la mandíbula o nariz debido al fuerte
soporte estructural de este hueso. El tercio medio esta formado por secciones alternas de
hueso fino y grueso y es capaz de resistir una fuerza significativa. Este hueso
estructuralmente fuerte proporciona protección para los globos oculares y cerebro,
proyección del tercio medio y de soporte a la oclusión. El restablecimiento de lacontinuidad de estos refuerzos es el fundamento en el cual debe basarse el tratamiento de
las fracturas maxilares.
Renee Lefort (1901) proporciono el mas temprano sistema de clasificación de las
fractura maxilares. Su modelo describió “ grandes líneas de debilidad de la cara” usando
fuerzas de impacto de baja velocidad dirigida contra cráneos de cadáveres. Una discusión
de fracturas del maxilar no estará completa sin la descripción de los trabajos de Lefort.
La fractura Lefort I o fractura transversa, se extiende a través de la base de los senos
maxilares por encima de los ápices de los dientes separando los procesos alveolares,
paladar y procesos pterigoides de las estructuras faciales por arriba. Esta fractura transversa
cruza completamente la maxila inferior separando la apófisis alveolar como una unidad
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móvil del resto del tercio medio. Con esta fractura pueden estar asociadas distintas fracturas
dento – alveolares. Con lesiones de alta energía, el paladar puede estar fracturado en la
línea media adicionalmente a la fractura Lefort.
La fractura piramidal de la maxila es sinónimo de fractura Lefort II. Los patrones de estafractura comienzan lateralmente similar al Lefort I, pero medialmente diverge en dirección
superior para incluir parte de la órbita medial así como la nariz. La extensión de la fractura
a través de la nariz puede ser variable, involucrando solamente el cartílago nasal o tan
extensa como para separar la sutura naso frontal. La fractura se extiende diagonalmente
desde las apófisis pterigoides a través de la maxila hacia el reborde infraorbitario y por
encima a la pared medial de la órbita y continua hacia la nariz. Esto separa la apófisis
alveolar, pared medial de la órbita y nariz como una pieza separada.
La fractura Lefort III o disyunción craneofacial denota la completa separación del tercio
medio del cráneo. Esta fractura atraviesa la sutura cigomático frontal, continua a través del
piso de la órbita y finalmente a través de la sutura naso frontal. Los huesos de la órbita
están separados en la pared lateral, piso y pared medial. No es frecuente que esta fracturaforme un solo segmento de hueso, con mas frecuencia, esta conminuta con una
combinación variable de fracturas cigomáticas, nasoetmoidales y orbitales. Estas fracturas
pueden no ser simétricas en ambos lados y tener una movilidad mínima.
En la actualidad las fracturas maxilares con frecuencia son el resultado de accidentes de
transito. Estas lesiones de alta velocidad muchas veces producen patrones de fractura no
clasificados en el sistema Lefort y se describen simplemente por las estructuras anatómicas
fracturadas y el grado de conminución presente. El TAC y la mas recientemente
tridimensional han ayudado grandemente en el diagnostico, clasificación y planeamiento
preoperatorio de esta complejas fracturas maxilares.
Las fracturas maxilares son tratadas mediante reducción e inmovilización. El
establecimiento de la oclusión pre - lesión y el alineamiento de los refuerzos del terciomedio son los fundamentos para su tratamiento. El éxito en el tratamiento de las fracturas
Lefort es el restablecimiento de la oclusión junto con la normal altura y proyección de la
cara. Para lograr esto, los refuerzos estructurales de la maxila deben se alineados y
estabilizados para proporcionar el contorno y soporte necesario del tercio medio. Las
apropiadas relaciones oclusales entre los arcos dentales se establecen mediante fijaciones
ínter maxilares (F.I.M.). La colocación temprana del paciente en FIM puede eliminar
algunas de las deformidades secundarias causadas por las fracturas Lefort. La FIM se
establece fijando arcos barras en los arcos dentales superiores e inferiores, con ligaduras
individuales alrededor de los dientes. La oclusión apropiada se determina después usando
las facetas de desgaste, después los arcos barra maxilares y mandibulares de aseguran entre
si. Esta es una de las mas simples y efectivas formas de tratamiento. Sin embargo la FIM escomúnmente usada conjuntamente con otras técnicas de inmovilización y estabilización.
Los avances recientes en el tratamiento de las fracturas maxilares han sido el uso de
técnicas de reducción abierta extensas, con fijación rígida de placa y tornillo en los
refuerzos faciales.
Los injertos óseos se han usado para reemplazar huesos perdidos o conminutos con
tratamiento temprano de estas lesiones. Estos abordajes quirúrgicos mas agresivos han
mejorado dramáticamente los resultados estéticos que se obtienen en la actualidad con
pequeñas deformidades residuales.
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Fracturas Maxilares
Mujer de 24 años de edad quesufrió fracturas panfaciales en
accidente de tránsito
Foto postoperatoria después dereparación en un solo tiempo
usando técnicas craneofaciales
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Clasificación de Lefort de Fracturas del Tercio Medio:A) Lefort I o fractura transversa del maxilarB) Lefort II o fractura piramidalC) Lefort III o disyunción craneofacial
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Paciente de 28 añosde edad con fracturapanfacial (foto
superior)
Radiografíapostoperatoria quemuestra la fijación rígidade las cuatro lineas defractura (foto inferior)
Resultadosportoperatorios quemuestra la restauración
cosmética de lapaciente
FRACTURAS NASOETMOIDALES
Los traumas en el tercio medio central frecuentemente resultan en fracturas del esqueleto
nasoetmoidal y orbital (NOE). Esta compleja área consiste en la unión de huesos de la
nariz, órbita, maxila y cráneo. Estas fracturas pueden ser las mas difíciles y desafiantes detodas las fracturas faciales en cuanto a su diagnostico y tratamiento. Para el examinador
inexperto, las fracturas NOE pueden ser confundidas con una simple fractura nasal, y debe
tenerse un alto grado de sospecha para hacer el diagnostico. Estas fracturas pueden ocurrir
como lesiones aisladas o como parte de fracturas faciales mas complejas como Lefort. La
inflamación de la nariz y de las áreas mediocantales pueden enmascarar las fracturas y
hacer los hallazgos físicos mas oscuros. Un fallo en diagnosticar estas lesiones o un
tratamiento inadecuado resultara en deformidades cosméticas o funcionales que son muy
difíciles de corregir secundariamente.
El éxito en el tratamiento quirúrgico de estas complejas lesiones consiste en una
reparación abierta temprana con reducción precisa y estabilización de los fragmentos óseos.
Se han usado injertos óseos para restaurar el contorno y soporte en áreas extremadamenteconminutas con huesos perdidos. El manejo de los tejidos blandos en el área naso orbital es
muy importante para la restauración cosmética de esta lesión. La aplicación de técnicas
craneofaciales en los años recientes ha mejorado grandemente los resultados que ahora se
obtienen.
La región nasoetmoidal es una confluencia intrincada que hace muy compleja la
anatomía del tercio medio central y superior. La identificación y comprensión de los
refuerzos estructurales son muy importantes para restaurar la anatomía normal y la
apariencia de esta región.
Por definición la fractura nasoetmoidal significa disrupción del reborde infraorbitario,
huesos nasales, pared orbital medial y proceso frontal de la maxila. Esencialmente el
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refuerzo medial orbital en el cual se inserta el ligamento medial cantal esta dislocado. La
llave para el tratamiento exitoso de estas lesiones es la reducción y estabilización de este
segmento central de hueso.
Existen un numero de fallos potenciales en el tratamiento quirúrgico de las fracturasNOE. Una vez que las lesiones han sido diagnosticadas la extensión de la fractura se
determina mediante examen físico y TAC. El tratamiento definitivo consiste en reducción
abierta temprana con estabilización de los fragmentos utilizando las técnicas de cirugía
craneofacial.
Los mejores resultados en el tratamiento de las fracturas NOE se obtienen con
diagnostico temprano y tratamiento quirúrgico agresivo. Pueden surgir complicaciones
cuando estas lesiones han sido mal diagnosticadas o inadecuadamente tratadas. Las
fracturas inestables o desplazadas que se dejan sin tratamiento resultan en deformidades
permanentes una vez cicatrizadas. La reconstrucción tardía es una tarea difícil que requiere
la reposición del hueso y tejidos blandos. La reducción incompleta del reborde orbital
medial que contiene el ligamento cantal puede resultar en un ensanchamiento de ladistancia interorbital o telecanto. La reparación asimétrica, estabilización inadecuada y el
desgarro accidental del ligamento cantal medial puede contribuir a esta problema. Una
inadecuada reducción de los huesos nasales y septum puede provocar deformidades en el
contorno de la nariz y proyección inadecuada de la punta. Debe tenerse mucha atención en
la reconstrucción de las fracturas de las paredes orbitales para evitar el aumento del
volumen de la órbita y el consiguiente enoftalmo y distopia vertical. A pesar de que la
reconstrucción tardía de estas deformidades es posible, en general los mejores resultados
estéticos se obtienen con reparación definitiva en un tiempo quirúrgico, lo que evita
posibles fallos.
Fracturas Naso-orbito-etmoidales
Paciente femeninade 20 años de edad
con fractura Lefort I ymaloclusión
El TAC muestra fracturas detodos los refuerzos maxilares
Resultadospostoperatorios
después dereducción abierta y
fijación rígida
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A)Diagrama que ilustra una fractura bilateral NOEB)Closeup mostrando la reducción de los fragmentos de huesos
centrales y su estabilización con alambres.Los fragmentos dehuesos nasales conminutos han sido temporalmente removidos, loque proporciona la exposición del lado nasal de las fracturas de la
pared orbital medial. Se usaron dos alambres circularestransnasales circulares: 1) Posterior y superior al tendón deinserción, y 2) Uno anterior e inferior al tendón de inserción.
C)Los fragmentos del reborde orbital superior e inferior son reducidosy estabilizados con miniplacas.
D)Los huesos nasales son reconstruidos con frecuencia con injertosóseos fijados con tornillos bicorticales o miniplacas
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A) Mujer de 44 años de edad involucrada en un accidente de tránsito que
presenta extensas lesiones de los tejidos blandos y fractura nasoetmoidalconminuta bilateral.
B) Las fracturas fueron reducidas y estabilizadas con miniplacas y alambrestransnasales
C) El soporte del septum fue destruido y se requirió de injerto de hueso calvarioD,E) Aspecto postoperatorio después de la reparación de urgencia en un tiempo
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Paciente mayorlesionado en accidente
de tránsito,telescopiándose hacia
adentro el complejonasoetmoidal
Resultadospostoperatorios
después de reparacióninmediata de las
fracturas yreconstrucción de la
nariz
Paciente femenina de20 años con fractura
NOE conminuta
Resultadospostoperatorios
después de reducciónabierta y fijación rígida
de las fracturas
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FRACTURAS INTERNAS DE LA ORBITA.
El trauma de la parte superior de la cara frecuentemente resulta en fracturas internas de
la órbita. Estas pueden ocurrir como estallamientos aislados o asociadas con fracturasadyacentes mas complejas. El rango de las lesiones potenciales de la órbita interna puede
variar desde un pequeño defecto en el piso hasta la destrucción de las cuatro paredes. A
pesar de la gran variedad de fracturas internas de la órbita hay principios básicos que
pueden ser aplicados para ayudar en el diagnostico y tratamiento. Los huesos de la órbita
juegan un papel muy importante en el mantenimiento normal de la función y la estética de
los ojos. Un realineamiento minucioso o reconstrucción anatómica de la órbita ósea es
esencial para mantener la función normal y la apariencia.
Se han desarrollado un numero de avances en los últimos diez a quince años en el
diagnostico y tratamiento de las fracturas internas de la órbita. El TAC ha elevado
dramáticamente la capacidad del cirujano para diagnosticar y determinar la extensión de las
fracturas internas de la órbita. El TAC tridimensional puede mejorar aun mas estaevaluación radiográfica. Con el desarrollo en el campo de la cirugía craneofacial las
técnicas quirúrgicas en esta área han sido mejoradas significativamente. Estas técnicas han
permitido la exposición extensa de las fracturas, lo cual facilita grandemente el tratamiento
de la lesiones orbitales. Una mejor exposición permite una reducción mas precisa y la
estabilización rígida de las fracturas. El otro mayor avance en la cirugía de la órbita ha sido
el uso de la fijación rígida que proporciona una reconstrucción estable de la órbita interna.
El uso de mini o microplacas y mallas metálicas en combinación con injertos óseos ha
mejorado la estabilización y cicatrización de las fracturas de la órbita.
El tratamiento recomendado de esta fracturas varia grandemente en la literatura y el
mejor método de reconstrucción permanece en controversia. El tratamiento quirúrgico ha
ido desde el empaquetamiento del seno maxilar hasta la reconstrucción total de la órbitacon material auctógeno o sintético. Una reconstrucción anatómica precisa es imprescindible
para restaurar la función y estética de los ojos.
Debido a que la mayoría de los huesos de la órbita interna son finos y débiles, con
frecuencia es difícil reducir y estabilizar adecuadamente sin el uso de materiales auctógenos
o aloplásticos.
Los injertos de hueso auctógeno ha sido el material usado con mas frecuencia por los
cirujanos craneomaxilofaciales para la reconstrucción de la órbita interna. El hueso calvario
ha ganado popularidad debido a su bajo índice de infección y poca reabsorción. Se han
usado otros materiales auctógenos, como hueso iliaco, costilla y cartílago.
La reabsorción puede ser un problema en el uso de hueso auctógeno. Cada uno de estos
materiales requiere de una zona donante, a pesar de la baja morbilidad de estos sitiosdonantes.
Se han usado una gran variedad de materiales aloplásticos, como silicona, teflón, malla
de tantalio, polietileno y metil metacrilato, han sido usado para la reconstrucción de la
órbita. La principal preocupación con el uso de materiales aloplásticos ha sido el riesgo de
infección con extrusión. Las miniplacas metálicas han tenido mucho éxito en el tratamiento
de las fracturas faciales. Estas técnicas de fijación rígida usando mallas metálicas también
han sido aplicadas con éxitos en el tratamiento de las fracturas internas de la órbita.
En nuestra experiencia de reconstrucción de alrededor de 300 fracturas de órbita con
mallas hemos encontrado este técnica ser segura y efectiva sin infecciones con el uso de
estas mallas. El éxito en el tratamiento de las fracturas blowout consiste en reponer el
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contenido de la órbita (grasa) hacia adentro de la órbita y restaurar el volumen y forma de
la órbita El mejor método para la reconstrucción de la órbita permanece en discusión. Se
han descrito un numero de técnicas usando injertos autógenos o materiales aloplásticos para
la reconstrucción de la órbita. Nosotros hemos tenido buenos resultados con el uso demallas solas sin injerto óseo para la reconstrucción de los defectos. La micromalla es
nuestra preferida como material aloplástico, es rígida y maleable y puede proporcionar un
excelente soporte orbital para grandes defectos, particularmente en la parte posterior de la
órbita. Esto es importante debido a que una reconstrucción anatómica de los huesos de la
órbita y del volumen es crucial par obtener los mejores resultados posibles.
Se han logrado significativos avances en la evaluación y tratamiento de las fracturas
internas de la órbita. La tomografía ha aumentado grandemente nuestra habilidad para
identificar el lugar exacto y la extensión de la destrucción en estas fracturas. Una
intervención temprana combinada con amplia exposición, reducción meticulosa y fijación
rígida ha significado un gran avance en el tratamiento de las fracturas internas de órbita.
Fracturas Internas de la Órbita
Mallas de titanio usadas para lareconstrucción interna de la órbita
TAC que muestra fractura blowoutderecha en una paciente de 33 añosque muestra clínicamente enoftalmo
TAC postoperatorio que muestra lareconstrucción del piso con malla
metálica
TAC tridimensional postoperatorioque muestra la malla extendida hacia
el tercio posterior de la órbita,reconstruyendo casi por completo el
piso orbital
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Resultadospostoperatorioscon posición yfunción normal
del ojo
La paciente sufriótrauma romo de la
cara
TAC tridimensional quemuestra fracturas
complejas de la órbita
Resultadospostoperatorios
después de extensareducción abierta y
fijación rígida
FRACTURAS MANDIBULARES
La mandíbula es un hueso único, ocupando un lugar complejo en la estética de la cara
así como en la oclusión funcional. A causa de su posición prominente, la fractura de la
mandíbula es la mas común de las fracturas de la cara.
Las fracturas de la mandíbula suelen ser clasificadas de acuerdo con el sitio de la
fractura, grado de desplazamiento, presencia de conminución y estado de la dentadura. El
examen físico revelara una maloclusión, dolor en el sitio de la fractura, equimosis de la
mucosa o laceración con sangramiento entre los dientes en el sitio de la fractura. Las
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radiografías planas nos ayudaran a definir la fractura de mandíbula. En un paciente con una
lesión aislada de la mandíbula, la radiografía panorámica es la ideal para visualizar la
fractura y la condición de los dientes En las fracturas complejas de la cara el TAC
tridimensional proporciona una buena visualización.La reducción y estabilización de la fractura es la llave de un tratamiento exitoso.
El método de su manejo puede variar de acuerdo a su severidad, lugar de la fractura y
presencia o ausencia de dientes. Las fracturas mandibulares generalmente se tratan con
reducción cerrada con alambrado de los dientes o, reducción abierta con fijación interna
rígida usando placas. El manejo de las fracturas de mandíbula solamente con dieta blanda
se utiliza raramente. Las técnica de reducción cerrada implica la colocación de arcos barra
con alambrado a los dientes y fijación intermaxilar por 4 a 6 semanas. La fijación interna
rígida requiere la exposición del sitio de la fractura y la estabilización con placas y
tornillos. Esta técnica puede evitar con frecuencia la fijación intermaxilar y los problemas
asociados con ella como la perdida de peso y los problemas de ATM.
Siguiendo los principios de la reducción precisa con buena estabilización puede confrecuencia evitarse complicaciones y ayudar a restaurar la oclusión del paciente y la estética
facial.
Fracturas Mandibulares
Paciente femenina de 66 añosque sufrió fractura compleja
conminuta de todos los huesosde la cara
Resultados postoperatoriosdespués de reparación en un
solo tiempo
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Paciente con severas fracturas
complejas de todos los huesosfaciales, con pérdida del ojoderecho
Resultados postoperatorios después
de reparación en un solo tiempo
Modelo con placas mandibulares Fijación rígida de las fracturasmandibulares mostradas en un
modelo usando placas de titanio
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DEFORMIDADES FACIALES POST-TRAUMATICAS
El mejor método para prevenir las deformidades faciales post - traumáticas es realizar el
tratamiento apropiado en el momento de la lesión. Aplicando las ultimas técnicas decirugía craneofacial puede hacer innecesarias la mayoría de las revisiones secundarias. Sin
embargo, a pesar de los muchos avances en el campo de la cirugía craneofacial, hay
algunos pacientes que quedan con deformidades significativas. Estos son pacientes que han
recibido tratamientos inadecuados o porque la amenaza de la vida de otras lesiones no
permite ningún tipo de tratamiento de sus lesiones faciales.
Deformidades Faciales Post-Traumáticas
Preoperatorio Postoperatorio
Esta paciente tenía un enoftalmo postraumático del lado derecho de larga estadíacon ectropion.
Las fracturas faciales no tratadas o inadecuadamente tratadas resultan en una amplia
variedad de deformidades cosméticas y funcionales. Una fractura no tratada alrededor de
las órbitas puede causar una apariencia de ojos hundidos, deformidades nasales, así como
problemas funcionales como la diplopia. Las lesiones no reparadas en el tercio medio oinferior pueden causar deformidades del contorno, aplanamiento de las mejillas o
maloclusión dental dificultando la masticación. Estos son algunos de los muchos problemas
asociados con las deformidades faciales postraumáticas.
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Preoperatiorio Postoperatorio
Deformidad facial Post-traumática con desplazamiento del complejo nasoetmoidal.
La reparación tardía o reconstrucción después que los tejidos blandos y duros han
cicatrizado es mucho mas difícil que su reparación temprana. La reparación requiere
exposiciones amplias y obliga al cirujano a tener una visión directa de las deformidades
óseas. Los cortes óseos se realizan después para reposicionar los huesos desplazados y
reinsertar los tejidos blandos a su posición normal. La perdida o los huesos severamente
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deformados pueden requerir su reemplazo con injertos. Todos estos procedimientos usan
las técnicas normales de la cirugía craneofacial.
Preoperatorio Postoperatorio
Paciente de 17 años de edad con fracturas NOE inadecuadamente tratadas.
Preoperatorio
Postoperatorio
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DEFORMIDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Las deformidades de los tejidos blandos pueden involucrar la piel, tejido subcutáneo,
músculos subyacentes o una combinación de los mismos. Hay un numero de síndromescomo la microsomía hemifacial en los cuales la asimetría de los tejidos blandos puede ser
un componente.
Sin embargo, la causa numero uno de las deformidades de los tejidos blandos es el
trauma. Las lesiones traumáticas pueden ser pueden ser romas, penetrantes y/o avulsivas.
Una avulsión o perdida de los tejidos blandos puede crear una significativa deformidad la
cual requiere reconstrucción. Generalmente las deformidades del esqueleto facial son
reconstruidas primero seguidas de la corrección de los tejidos blandos.
Un ejemplo de lesión severamente deformante y psicológicamente muy lesionante es la
avulsión del cuero cabelludo. Esta presenta muchos problemas desafiantes, particularmente
si la porción avulsionada es muy grande y no puede ser reimplantada por microcirugía. Un
nuevo e innovador método para este tipo de problema ha sido el uso de expansores. Estosexpansores son balones inflables que se colocan cerca de la lesión y en tejido sano. En un
periodo de semanas se van inflando gradualmente, estirando la piel normal para usarse en la
reconstrucción del cuero cabelludo.
Los tumores de tejidos blandos son otra causa de deformidades. La resección de tumores
faciales benignos o malignos puede resultar en una grave deformidad cosmética. Las
técnicas craneofaciales pueden ayudar en la reconstrucción de estos defectos y restaurar la
apariencia facial.
Soft Tissue Deformities
Niño de 5 años de edad atacado por un perro con pérdida de casi todo el cuerocabelludo y frente.
5/11/2018 Libro de Cirugia Craneofacial - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/libro-de-cirugia-craneofacial 23/23
Esta lesión fueinicialmente tratadacon injertos de piel
Usando expansorestisulares la línea del
cuero cabelludo ha sidorestaurada
REMODELACION DE LOS HUESOS FACIALES
La cara es básicamente la representación en los tejidos blandos de la subyacente
estructura esqueletal. La remodelación de los huesos faciales cambia este soporte óseo para
producir una apariencia mejor. Es no solo deseable para corregir una deformidad particular
sino para mejorar la armonía facial en su totalidad. La corrección y remodelación de
lesiones del esqueleto facial puede lograrse mediante osteotomías o por relleno con hueso u
otros materiales. Después de una reposición de la maxila o mandíbula a menudo es
necesario contornear con hueso adicional para corregir pequeñas asimetrías. El aumento de
dichas regiones como los carrillos, mentón, o nariz puede ser realizado en combinación o
solo.
Determinadas apariencias estereotipadas o asociadas con procesos patológicos, con
frecuencia pueden ser marcadamente mejorados con la remodelación. Los pacientes confisuras faciales comúnmente tienen una apariencia achatada de su perfil debido a la
deficiencia del esqueleto facial en la maxila y los rebordes infraorbitarios. La remodelación
con materiales de injerto puede dar una apariencia mas normal y remover algunos de los
estigmas psicológicos asociados con estas deformidades.
En muchos casos si embargo, la remodelación facial es solicitada por pacientes cuya
apariencia esta dentro de los rangos normales. Esto individuos solicitan la cirugía con el
objetivo de mejora su apariencia, no de cambiarla radicalmente. El aumento de las mejillas
es un ejemplo. Los refinamientos estéticos de remodelación ósea en combinación con
osteotomías cuando es necesario permiten al cirujano craneofacial obtener los resultados
estéticos óptimos.