Síndrome febril en Síndrome febril en paciente con infección paciente con infección por VIHpor VIH

VICTORIA RODRÍGUEZ CASTROVICTORIA RODRÍGUEZ CASTRO

R1 MF Y CR1 MF Y C

7-MAYO-20097-MAYO-2009

• Varón 35 años,ex adicto a cocaína y heroína Varón 35 años,ex adicto a cocaína y heroína desde los 14 años,y VIH + desde enero de desde los 14 años,y VIH + desde enero de 1995.Tabaquismo.1995.Tabaquismo.

• Hepatopatía crónica VHC +Hepatopatía crónica VHC +• Herpes ZosterHerpes Zoster• Tuberculosis Pulmonar en 1997Tuberculosis Pulmonar en 1997• SINTOMAS: En últimos 5 dias,fiebre SINTOMAS: En últimos 5 dias,fiebre

elevada,molestias abdominales difusas,algún elevada,molestias abdominales difusas,algún vómito y aumento nº deposiciones sin vómito y aumento nº deposiciones sin productos patológicos.productos patológicos.

Resumen Hªclínica. 1Resumen Hªclínica. 1

RESUMEN Hªclinica-2RESUMEN Hªclinica-2Exploración física y ECExploración física y EC

• TA 130/80, Tª37,8ºC, AfectaciónTA 130/80, Tª37,8ºC, Afectación del estado general, palidez cutáneo mucosa, del estado general, palidez cutáneo mucosa,

discreta deshidratación, no bocio, adenopatias discreta deshidratación, no bocio, adenopatias cervicales que aumentaron de tamaño,cervicales que aumentaron de tamaño, auscultación cardiopulmonar auscultación cardiopulmonar normal,hepatomegalia 3-4cm, esplenomegalia normal,hepatomegalia 3-4cm, esplenomegalia gigante, consistencia dura.gigante, consistencia dura.

Placas eritematosas a nivel MMII.Placas eritematosas a nivel MMII.. Rx tórax y E.C.G. NORMALES. Rx tórax y E.C.G. NORMALES. Ecografia abdomen: Hepatomegalia,Bazo de . Ecografia abdomen: Hepatomegalia,Bazo de

200 mm.200 mm.

Exploraciones Exploraciones Complementarias(EC) cont.Complementarias(EC) cont.

• TAC: TAC: Adenopatias axilares.Pequeñas Adenopatias axilares.Pequeñas adenopatias a nivel mesenterio e inguinales adenopatias a nivel mesenterio e inguinales bilaterales.Hepatomegalia bilaterales.Hepatomegalia homogénea .Esplenomegalia con captación homogénea .Esplenomegalia con captación rápida del contraste.rápida del contraste.

• GAMMAGRAFIA PULMONAR: Baja probabilidad GAMMAGRAFIA PULMONAR: Baja probabilidad de TEP. de TEP.

• BRONCOSCOPIA y COLONOSCOPIA:NormalBRONCOSCOPIA y COLONOSCOPIA:Normal

• Gastroscopia:Esófago,candidiasis. Gastroscopia:Esófago,candidiasis. 2ªp.duodenal placas multiples 2ªp.duodenal placas multiples blanquecinas.blanquecinas.

Resumen datos laboratorioResumen datos laboratorio

• Creatinina 0,9 mg% . Na 132 mEq/lCreatinina 0,9 mg% . Na 132 mEq/l• AST /ALT 38/12 . GGT 25 AST /ALT 38/12 . GGT 25 • Leucocitos 1200 . VSG 111Leucocitos 1200 . VSG 111• PT 7,6- Albumin 2,5 . Hb 9,1 grdlPT 7,6- Albumin 2,5 . Hb 9,1 grdl• Plaquetas 138000 . IgG 3552 mg%Plaquetas 138000 . IgG 3552 mg%• IgA 526 mg% ,IgM 1187 . IgE 1187 mg%IgA 526 mg% ,IgM 1187 . IgE 1187 mg%• Hemocultivos ( - ) . Urocultivo ( - )Hemocultivos ( - ) . Urocultivo ( - )• ANA 1/120 +, . Anti DNA (-)ANA 1/120 +, . Anti DNA (-)• Serologias: Pbunell,Brucela,RPR,CMV,HV,Serologias: Pbunell,Brucela,RPR,CMV,HV, Leihsmania( - ) .HB core y VHC ( + )Leihsmania( - ) .HB core y VHC ( + )

RESUMEN DATOS RESUMEN DATOS LABORATORIO-2LABORATORIO-2

• Parásitos heces y Coprocultivo ( - )Parásitos heces y Coprocultivo ( - )• PCR 5,6 mg/dl, FR 450 ui/ml, . Cefalina 36,5”PCR 5,6 mg/dl, FR 450 ui/ml, . Cefalina 36,5”• Ferritina 404 ng/ml . B12 881 pg/mlFerritina 404 ng/ml . B12 881 pg/ml• Folato 4 ng/ml . Anti HBs 51,7Folato 4 ng/ml . Anti HBs 51,7• Anticardiolipina ( - ) . Pneumocisti c (-) ( Anticardiolipina ( - ) . Pneumocisti c (-) (

actualmente P. jiroveci)actualmente P. jiroveci)• CARGA VIRAL : CARGA VIRAL : 11/6/1998 ...... Copias 489111/6/1998 ...... Copias 4891 25/5/2000....... “ 1800025/5/2000....... “ 18000

EVOLUCION SUBPOBLACIONES EVOLUCION SUBPOBLACIONES LINFOCITARIASLINFOCITARIAS

0

200

400

600

800

1000

1200

1995 1997 1998 2000

CD4/CD8

CD8

CD4

VIDEO GASTROSCOPIAVIDEO GASTROSCOPIA

Gastroscopia: 2ªPorción Gastroscopia: 2ªPorción duodenal.Lesiones blanquecinas duodenal.Lesiones blanquecinas puntiformespuntiformes

COLONOSCOPIA: Colitis inespecíficaCOLONOSCOPIA: Colitis inespecífica

ANATOMIA PATOLOGICA .1ANATOMIA PATOLOGICA .1Scraping GANGLIO Submentoniano Scraping GANGLIO Submentoniano de 1,8 cm.de 1,8 cm.

Histologia L1Histologia L1

Histologia L3Histologia L3

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

LEISHMANIASIS LEISHMANIASIS VISCERALVISCERAL

LEISHMANIASISLEISHMANIASIS

• Enfermedad parasitaria producida Enfermedad parasitaria producida por parásito Leishmania. por parásito Leishmania.

• Transmitida por picadura de Transmitida por picadura de flebotomo hembra.flebotomo hembra.

GÉNERO GÉNERO LEISHMANIA:LEISHMANIA:EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

L. cutánea (L. cutánea (L. tropica/ L. mexicanaL. tropica/ L. mexicana):): Reservorio: perros, zorros, roedores.Reservorio: perros, zorros, roedores.

L. mucocutánea (L. mucocutánea (L. Braziliensis)L. Braziliensis) : : Reservorio: grandes roedores de la Reservorio: grandes roedores de la

jungla.jungla.

L. visceral (L. visceral (L. donovani)L. donovani):: Reservorio: roedores (África), perros Reservorio: roedores (África), perros

(Europa, Asia, Ámerica), hombre (India).(Europa, Asia, Ámerica), hombre (India).

12 millones infectados

(300 millones expuestos)

FORMAS QUE PUEDE ADOPTAR LA FORMAS QUE PUEDE ADOPTAR LA LEISHMANIALEISHMANIA

• Hospedador definitivo (perro, hombre, etc.)

Amastigote 2-5 μm Macrófagos• Hospedador intermediario Promastigote ~ 20 μm

Promastigota/ AmastigotaPromastigota/ Amastigota

GÉNERO: LEISHMANIA

Fagocitosis por

Macrófagos.

(amastigotas)

Multiplicación

intracelular

Amastigotas

Promastigotas

Inoculación

promastigotas

Género Leishmania: Ciclo biológico

GÉNERO GÉNERO LEISHMANIA: LEISHMANIA: PATOGENIAPATOGENIA

Inoculación de promastigotas

Macrófagos locales (amastigotas)

Multiplicación intracelular. Lisis celularRespuesta inmune Especie

L.Cutánea.(L. Tropica / L. mexicana)

L. Mucocutánea(L. braziliensis)

L. Visceral(L. donovani)

GÉNERO GÉNERO LEISHMANIALEISHMANIA:: CUADROS CLÍNICOSCUADROS CLÍNICOS

Leishmaniasis cutánea:Leishmaniasis cutánea: Localizada (botón de Oriente, Localizada (botón de Oriente,

úlcera de los chicleros).úlcera de los chicleros). Diseminada.Diseminada.

Leishmaniasis mucocutánea Leishmaniasis mucocutánea (espundia, uta).(espundia, uta).

Leishmaniasis visceral (kala-azar, Leishmaniasis visceral (kala-azar, fiebre de dumdum...).fiebre de dumdum...).

Patología actual: Enfermos con SIDAPatología actual: Enfermos con SIDA

LEISHMANIASIS CUTÁNEALEISHMANIASIS CUTÁNEA

• Comienza con un mácula en la Comienza con un mácula en la zona de la picadura.zona de la picadura.

• Pápula.Pápula.• Úlcera indolora y poco activa.Úlcera indolora y poco activa.• Pueden ser lesiones únicas o Pueden ser lesiones únicas o

múltiples.múltiples.

LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL

• Incubación de 2 a 6 meses, con límites Incubación de 2 a 6 meses, con límites de 10 días a varios años.de 10 días a varios años.

• Cursa con fiebre, hepatomegalia y Cursa con fiebre, hepatomegalia y esplenomegalia, linfadenopatía, anemia, esplenomegalia, linfadenopatía, anemia, leucopenia, trombocitopenia, leucopenia, trombocitopenia, emaciación y debilidad progresivas.emaciación y debilidad progresivas.

• Fiebre irregular y con picos.Fiebre irregular y con picos.

GÉNERO GÉNERO LEISHMANIA:LEISHMANIA: DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIRECTO:DIRECTO: Muestras: Muestras:

Raspado, aspirado o biopsia (l. cutánea ).Raspado, aspirado o biopsia (l. cutánea ). Médula ósea, aspirados de ganglios Médula ósea, aspirados de ganglios

linfáticos, hígado, bazo (l. visceral).linfáticos, hígado, bazo (l. visceral). Examen directo: Giemsa. Examen directo: Giemsa. Cultivo: medio NNN.Cultivo: medio NNN. PCR/ sondas de ADN.PCR/ sondas de ADN.

INDIRECTO:INDIRECTO: Pruebas serológicas: Pruebas serológicas:

IFI, ELISA, HMA.IFI, ELISA, HMA. Prueba cutánea (Test de Montenegro).Prueba cutánea (Test de Montenegro).

LEISHMANIASISLEISHMANIASISTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Leishmaniasis cutánea:Leishmaniasis cutánea: Lesiones graves.Lesiones graves. Antimonio pentavalente, anfotericina B Antimonio pentavalente, anfotericina B

liposomal. liposomal.

Leishmaniasis mucocutánea/ visceral:Leishmaniasis mucocutánea/ visceral: Miltefosina. Antimonio pentavalente.Miltefosina. Antimonio pentavalente. Alternativas:Alternativas:

• Pentamidina.Pentamidina.• Anfotericina B (liposomal)Anfotericina B (liposomal)

LEISHMANIASISLEISHMANIASISTRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Los compuestos pentavalentes de amonio han Los compuestos pentavalentes de amonio han dejado de utilizarse como primera elección:dejado de utilizarse como primera elección:

-Resistencia-Resistencia -Administración -Administración

prolongada. prolongada. - Efectos colaterales- Efectos colaterales

DE ELECCIÓN: ANFOTERICINA B CON DE ELECCIÓN: ANFOTERICINA B CON DOSIS DE 0.75-1.0 mg/kg DURANTE 15 DIAS EN DIAS ALTERNOS

LEISHMANIASIS VISCERAL en LEISHMANIASIS VISCERAL en paciente VIH + .paciente VIH + . (1) (1)

• En la cuenca mediterránea el organismo causal En la cuenca mediterránea el organismo causal es Leishmania infantum, responsable de las es Leishmania infantum, responsable de las formas visceral y cutánea.formas visceral y cutánea.

• Entre las patologías que pueden causar FOD en Entre las patologías que pueden causar FOD en pacientes VIH+,lás más frecuentes son pacientes VIH+,lás más frecuentes son Micobacteriosis, Leishmania, Linfomas(menos Micobacteriosis, Leishmania, Linfomas(menos frecuentes P.carinii,CMV,Toxoplasmosis, frecuentes P.carinii,CMV,Toxoplasmosis, Aspergillus u origen medicamentoso.Aspergillus u origen medicamentoso.

• Leihsmaniasis se desarrolla en un 3-7% Leihsmaniasis se desarrolla en un 3-7% • Se atribuye muy escasa rentabilidad al Se atribuye muy escasa rentabilidad al

aspirado/biopsia ganglionar.aspirado/biopsia ganglionar.

Leishmaniasis visceral en paciente Leishmaniasis visceral en paciente VIH + VIH + (2)(2)

• El espectro clínico difiere poco del paciente VIH - .El espectro clínico difiere poco del paciente VIH - .• Escasa rentabilidad SerologíaEscasa rentabilidad Serología• TRATAMIENTO :TRATAMIENTO : - - Estibolgluconato sódicoEstibolgluconato sódico(100 mgml deSb),a dosis (100 mgml deSb),a dosis

20mg/Kg(NO DOSIS MAXIMA de 850 mg),4 semanas.20mg/Kg(NO DOSIS MAXIMA de 850 mg),4 semanas. - - Halopurinol Halopurinol 900 mg/dia900 mg/dia - Pentamidina 4 mg/Kg/dia- Pentamidina 4 mg/Kg/dia - Anfotericina B liposomal , 20 mg/Kg;- Anfotericina B liposomal , 20 mg/Kg;PROFILAXIS: Antimoniales, Pentamidina(Por frecuentes PROFILAXIS: Antimoniales, Pentamidina(Por frecuentes

recidivas).recidivas). - Inmunoterapia con I-alfa+ Sb en recidivas- Inmunoterapia con I-alfa+ Sb en recidivas