Post on 20-May-2020
Trombosis
CASO 1
Paciente, varón de 38 años. Sin antecedentes patológicos de interés.
Bultoma en tercio superior muslo izquierdo.
PAAF: liposarcoma mixoide
Estudio de extensión negativo
Intervenido mediante resección + colocación cables braquiterapia
Postoperatorio sin incidencias.
Dado de alta al 3º día.
No profilaxis con HBPM.
Caso 1
5º día postoperatorio: dolor y aumento de volumen EII + disnea de moderados esfuerzos.
- Eco-doppler venoso: TVP extensa femoral común, femoral superficial y poplítea
- Angio-TAC tórax: ausencia de EP
Caso 1
Manejo inicial del paciente
1. HBPM, ambulatorio, no reposo
2. HBPM, hospitalización, reposo inicial
3. HBPM, hospitalización, no reposo
4. ACOD (rivaroxaban o apixaban), ambulatorio, no reposo
5. ACOD, hospitalización, reposo inicial
Caso 1
Manejo inicial
Inicia tratamiento con HBPM ajustada al peso.
Hospitalización.
Media elástica.
Reposo relativo 48h
Caso 1
6º día postoperatorio (tras levantarse al baño): síncope + cortejo vegetativo.
Sat. O2: 80%. Oxigenoterapia mascarilla reservorio (Fi O2 100%).
Angio-TAC: TEP agudo bilateral con trombo acabalgado + signos de disfunción ventricular derecha
Caso 1
Tratamiento
1. Fibrinolisis guiada por catéter
2. Fibrinolisis iv
3. Trombectomía
4. HNF solo
5. Aumentar dosis de HBPM un escalón terapéutico
Caso 1
Caso 1
UCI: Fibrinolisis con alteplasa (100 mg en 2 horas) + soporte inotrópico
Caso 1
Evolución clínica satisfactoria. Se continúa con perfusión HNF.
Angio-TAC: resolución casi completa (trombos aislados en alguna rama subsegmentaria).
Eco-doppler EII: persistencia trombosis en rama peronéa.
Complicación: Hematoma cicatriz quirúrgica. Cicatrización tórpida.
Posterior sustitución de HNF por HBPM (ajustada según anti-Xa).
6 meses: Resolución completa del EP y TVP. Dímero D-negativo. STOP anticoagulación. Estudio de trombofilia negativo.
No recurrencia trombótica hasta la actualidad
Caso 1
DISCUSIÓN
1. Tromboprofilaxis
2. Reposo absoluto
3. Tratamiento EP con inestabilidad hemodinámica
4. Duración del tratamiento anticoagulante
CASO 2
Mujer de 30 años.
Dolor poliarticular y muscular a mediados de 2002, resuelto con AINEs
IAM inferior en noviembre de 2002. Fibrinolisis. Coronariografía posterior sin lesiones
Abril de 2003. Tromboflebitis EESS de repetición idiopáticas.
Eco-doppler EESS y EEII: tromboflebitis basílica derecha + TVP distal bilateral.
No FR de trombosis.
Hb: 8,8 g/dL; VCM: 64,7 fL; normalidad de resto de las series.
DD: 5080 ng/mL; PCR: 9,7 mg/dL
LDH: 636 UI/L; Haptoglobina; 426 mg/dL; Reticulocitos: 75.000/mm3
Ferritina: 263 mg/dL
Resto de bioquímica general: sin alteraciones relevantes
Caso 2
¿Exploraciones complementarias?
1. TAC tórax-abdomen
2. Estudio de trombofilia
3. Ambos
4. Ninguno
Caso 2
ACAS +: 21 GPL/mLANAS +: 1/320
Caso 2
CA125: 12044 U/mLCA15.3: 787 U/mLCA 19.9: 2306 U/mLCEA: 3,2 ng/mL
Al ingreso, se había iniciado HBPM a dosis terapéuticas. Ante la necesidad de intervención:
1. Retrasar cirugía al menos 1 mes y luego ya veremos…
2. Reducir HBPM a dosis profilácticas
3. Lo anterior + filtro en VCI
4. Filtro en VCI e interrumpir HBPM
5. Sustituir HBPM por Adiro e intervenir
Caso 2
23/04/2003: Anexectomía izquierda + linfadenectomía aorto pévica
Previa colocación de filtro recuperable en VCI
Carcinoma endometrioide moderadamente diferenciado, con áreas de carcinoma de células claras y carcinoma poco diferenciado, con cápsula intacta y ganglios y epiplon libres de tumor (pT1a, pN0, pMx; FIGO IA).
Evolución satisfactoria. Aumento progresivo de HBPM.
Retirada de filtro el 02/05/2003
Caso 2
Quimioterapia x 6 ciclos, manteniendo HBPM, sin complicaciones
Noviembre 2003
-DD: 356 ng/mL
-ACAs: negativos
-Resolución de TEP y TVP
-Sin signos de recidiva
Caso 2
Actitud con el tratamiento anticoagulante
1. Mantener HBPM
2. Pasar a AVK (o ACOD)
3. Suspender el tratamiento
4. Pasar a Adiro
Caso 2
Mantuvimos anticoagulación (HBPM por preferencia de la paciente) hasta completar 1 año.
Repetición de ac. antifosfolípido: negativos
Indicamos suspender tratamiento antitrombótico.
No recurrencias trombóticas. No recidiva tumoral.
Caso 2
DISCUSIÓN
1. Indicaciones de estudio de trombofilia
2. Indicaciones de estudio de neoplasia oculta
3. Indicaciones de filtro en vena cava
4. Duración del tratamiento anticoagulante en SAF
CASO 3
Varón de 51 años.
TEP segmentario bilateral + TVP proximal de EID en mayo de 2015, en contexto de adenocarcinoma de sigma estadio IV, en tratamiento Qt.
7 meses de tratamiento con HBPM.
Resolución de imágenes de EP. Trombosis residual en femoral común.
Progresión de su enfermedad oncológica por lo que va a iniciar nueva línea.
Asintomático cardio-respiratorio. EEII sin signos inflamatorios.
Caso 3
Actitud respecto al tratamiento anticoagulante
1. Mantener HBPM a dosis terapéuticas
2. Mantener HBPM a dosis intermedias o profilácticas
3. Pasar a AVK
4. Pasar a ACOD
5. Suspender el tratamiento
Caso 3
No desea continuar con HBPM. Se propone Apixaban 2,5 mg/12 h
1 mes más tarde (febrero 2016, todavía sin empezar la nueva línea de tratamiento) refiere disnea de medianos esfuerzos y tumefacción de ambas EEII
Caso 3
Progresión ganglionar torácica y abdominal
Tratamiento de la recurrencia:
1. Aumentar dosis de apixaban
2. Volver a HBPM a dosis terapéuticas
3. HBPM a dosis supraterpéuticas (>25%)
4. Pasar a AVK
5. Cambiar apixaban por rivaroxaban
Caso 3
HBPM a dosis terapéuticas.
Inicia tratamiento dentro de ensayo clínico con obinutuzumab.
Marzo 2016: progresión torácica y crecimiento del trombo (¿trombo tumoral?)
No clínica hemorrágica ni otros FR añadidos. Se aumenta HBPM un escalón terapéutico.
Mayo 2016. Edema ++++ de ambas EEII hasta ingles. Mejoría de la disnea.
Caso 3
¿Y ahora qué hacemos?
1. Nuevo aumento de dosis de HBPM
2. AVK
3. ACOD
4. Asociar AAS
5. FVCI (por encima de hilios renales)
Caso 3
Inicialmente: HNF + recanalización con endoprótesis venosas
Posteriormente HBPM/12 horas (dosis supraterapéutica)
Agosto 2016. Obtrucción intraprotésica de eje ilíaco izquierdo por trombosis. Anti-Xa: 0,96 U/mL
Nueva recanalización. Tratamiento antitrombótico: AVK + AAS
Noviembre 2016. Nueva obstrucción ilio-femoral derecha. Progresión sintomática de TEP bilateral (tumoral).
Nueva recanalización. Tratamiento antitrombótico: HBPM/12h + AAS
Exitus en enero 2017.
Caso 3
DISCUSIÓN
1. Continuación del tratamiento anticoagulante en pacientes con cáncer a partir del 6º mes
2. Tratamiento recurrencia a pesar de anticoagulación
3. Manejo endoprótesis venosas
CASO 4
Mujer de 70 años. Sin antecedentes previos relevantes.
Historia familiar de TEV (tía y hermana).
4 semanas antes TVP gemelar izquierda no provocada. Inicia tratamiento con HBPM.
Desde hace dos días presenta empeoramiento sintomático con tumefacción de toda la extremidad, asociando disnea de mínimos esfuerzos.
TA: 110/60 mmHg; Pulso: 120 lpm; Sat. O2 (basal): 96%
Caso 4
¿Qué actitud seguiría preferentemente?
1. Solicitar anti-Xa
2. Solicitar estudio de trombofilia
3. Solicitar estudio de neoplasia oculta
4. Todas
5. Ninguna
Caso 4
¿Y en cuanto al tratamiento?
1. Aumentar dosis de HBPM empíricamente
2. HNF + AVK
3. ACOD
4. Fibrinolisis con r-TPA y luego HNF+AVK
Caso 4
Analítica al ingreso:
Hb: 14,6 g/dL; L: 11000/mm3; N: 74%; Plq: 106.000/mm3
Pruebas de coagulación: sin alteraciones
DD: 1871 ng/mL
Caso 4
Anticuerpos anti-heparina (tarjeta): +++
Stop HBPM e inicio de lepirudina (actualmente argatroban).
Control con TTPA (tiempo de ecarina no disponible)
6 días más tarde, plaquetas 233.000. Se inicia solapamiento con AVK.
Evolución: disnea leve con esfuerzos intensos. No signos de SPT.
TAC: TEP crónico rama principal derecha (30%) y ramas del LID
Ecocardiograma: PAPs 30 mmHg
Eco-doppler: recanalización parcial del eje venoso de EII
Estudio de trombofilia: Portadora heterocigota FII G20210A
Caso 4
¿Qué hacemos con la anticoagulación?
1. Suspender
2. Mantener AVK indefinidamente
3. ACOD indefinidamente
4. AAS
Caso 4
DISCUSIÓN
1. Diagnóstico diferencial de mala evolución inicial de un TEV
2. Diagnóstico y manejo de TIH
3. Criterios para anticoagulación a largo plazo
CASO 5
Mujer de 37 años.
08/12/2017. 6ª cesárea
Dehiscencia cicatriz uterina + atonía. Histerectomía + salpingectomía bilateral.
Profilaxis posparto con HBPM x 10 días. Proteinuria y HTA en puerperio
20/12/2017. Dolor en flanco izquierdo que aumenta con movimientos respiratorios. Dolor abdominal difuso.
Caso 5
Inicia tratamiento con HBPM, que mantiene a largo plazo por preferencia (no lactancia materna) ¿Duración del tratamiento?
1. 3-6 meses
2. Indefinido
Caso 5
¿Y si se detecta una trombofilia?
1. 3-6 meses
2. Indefinido
Caso 5
DISCUSIÓN
1. Manejo de trombosis en localizaciones inusuales
2. Influencia de una trombofilia en la duración del tratamiento