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LAS ENERMEDADES CRONICAS Y LA DEPRESION

Dr. JOSE LUIS GONZALEZ TORRECILLAS BURETA ABRIL 2015

ESP

09/1

3 PR

I 34

INTRODUCCIÓN La depresión es una enfermedad altamente

prevalente

INTRODUCCIÓN

• Un individuo enfermo sufre un cambio en su escala

de valores

• Un síntoma depresivo aislado no es siempre patológico, tristeza no es siempre depresión, dependerá de la duración, intensidad y grado de interferencia en la conducta y la vida cotidiana del individuo

INTRODUCCIÓN ¿ Tipo de trastorno que padece ?

• Trastorno depresivo mayor (episodio único, recidivante) • Trastorno adaptativo • Trastorno depresivo no especificado

TD menor TD breve recidivante TD mixto ansioso-depresivo TD disfórico premestrual Depresión enmascarada

• Distimia

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de depresión en Atención Primaria en España varía entre el 10-15% dependiendo de los estudios1-3

Prevalencia de la Depresión en Atención Primaria en España

1. Caballero Martínez L, 1999. 2. Aragonés E, 2004; 3. Serrano-Blanco A, 2009.

Presenter

Presentation Notes

La prevalencia de depresión en Atención Primaria en España varía entre el 10-15% dependiendo de los estudios. Referencias Caballero Martínez, L; Fernández-Liria, A; Ramos Brieva, JA; Gil Miguel, A; Madrigal Jiménez, M; Porras Chavarino, A; Baca Baldomero, E; Sáiz Ruiz, J; Agüera Ortiz, LF. Prevalencia de los trastornos psiquiátricos en atención primaria usando el cuestionario PRIME-MD. Aten Primaria. 1999;23:275-9. Aragonès E, Piñol JL, Labad A, Masdéu RM, Pino M, Cervera J. Prevalence and determinants of depressive disorders in primary care practice in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004;34(1):21-35. Serrano-Blanco A, Palao DJ, Luciano JV, Pinto-Meza A, Luján L, Fernández A, Roura P, Bertsch J, Mercader M, Haro JM. Prevalence of mental disorders in primary care: results from the diagnosis and treatment of mental disorders in primary care study (DASMAP). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010 Feb;45(2):201-10. doi: 10.1007/s00127-009-0056-y. Epub 2009 May 19.

CARGA DE LA DEPRESIÓN

Deterioro de la calidad de vida y la salud incluso superior al de enfermedades físicas solas (artrosis, asma, diabetes)1-3

Frecuente asociación con enfermedades físicas3-5

Mayor decremento en salud Dificultad diagnóstica Impacto en el cumplimiento con los tratamientos Impacto negativo en el resultado del tratamiento de las enfermedades físicas y en el de la depresión

Elevada mortalidad (suicidio x 18)6,7

1. Wells KB, 1989; 2. Alonso J, 2004; 3. Moussavi S, 2007; 4. Evans DL, 2005; 5. Prince M, 2007; 6. Wulsin LR, 1999; 7. Angst F, 2002.

Presenter

Presentation Notes

El impacto de la depresión en la calidad de vida puede ser tan grande como el de enfermedades físicas crónicas como la diabetes(1,2). La depresión se asocia a una disminución de la salud superior a la de enfermedades físicas crónicas como la hipertensión, asma, artrosis y diabetes(3). Por otra parte, la depresión se presenta frecuentemente asociada a diversas enfermedades físicas(4) y cuando esto ocurre, el decremento en salud es superior al de la depresión sola, las enfermedades físicas aisladas e incluso al de las enfermedades físicas crónicas combinadas sin depresión(3). La presencia de esta comorbilidad entre depresión y enfermedades físicas dificulta la búsqueda de ayuda, el diagnóstico, la calidad de la atención recibida, el tratamiento y la adherencia al mismo, y afecta negativamente a los resultados del tratamiento de las enfermedades físicas, incluyendo un aumento de la mortalidad relacionada con la enfermedad(5). La depresión se asocia a un riesgo aumentado de mortalidad prematura, especialmente por causas no naturales(6,7). La frecuencia de suicidio en los pacientes con depresión severa es más de 18 veces superior a la esperada en población general(7). Referencias 1. Wells KB, Stewart A, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Daniels M, et al. The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. JAMA. 1989 Aug 18;262(7):914-9. 2. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, et al. Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2004(420):38-46. 3. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851-8. 4. Evans DL, Charney DS, Lewis L, Golden RN, Gorman JM, Krishnan KR, et al. Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89. 5. Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR, et al. No health without mental health. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):859-77. 6. Wulsin LR, Vaillant GE, Wells VE. A systematic review of the mortality of depression. Psychosom Med. 1999 Jan-Feb;61(1):6-17. 7. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord. 2002 Apr;68(2-3):167-81

COSTE DE LA DEPRESIÓN La depresión constituye un importante problema de salud pública, dada su elevada frecuencia, discapacidad y mortalidad asociadas, y su impacto en el consumo de recursos sanitarios y en la productividad del individuo1

Distribución (%) de Costes de la Depresión en EEUU1

1. Greenberg PE, 2003.

Presenter

Presentation Notes

La depresión se asocia a una importante carga económica para la sociedad, estimada en 83.000 millones de dólares en EEUU en el año 2000(1). La mayor parte (62%) de esa carga económica deriva de los costes laborales, seguida de los costes médicos directos (31%) y los de la mortalidad asociada (7%)(1). Referencias Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, et al. The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry. 2003 Dec;64(12):1465-75.

RELACION DEPRESION Y SALUD FISICA La presencia de al menos una enfermedad crónica incrementa el

riesgo de depresión de dos a tres veces

DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES FÍSICAS

El 71,1% de los pacientes con un primer episodio depresivo y el 88,6% de los pacientes con una depresión recurrente tienen alguna otra patología orgánica o psiquiátrica1

La depresión se presenta frecuentemente asociada a diversas enfermedades físicas2

1. Gili M, 2011; 2. Evans DL, 2005; 3. Iosifescu DV, 2003.

Presenter

Presentation Notes

La depresión se presenta frecuentemente asociada a diversas enfermedades físicas(1,2). La presencia de comorbilidades médicas en un paciente con depresión complica el tratamiento antidepresivo, pudiendo contribuir a una falta de respuesta al mismo(3). Cuando se prescribe un antidepresivo a un paciente con depresión y una enfermedad médica concomitante se debe tener en cuenta, en el momento de selección del fármaco, que los efectos secundarios de los antidepresivos pueden tener un impacto en la enfermedad médica subyacente y que se incrementa el riesgo de interacciones con otras medicaciones Referencias Gili M, Garcia-Toro M, Vives M, Armengol S, Garcia-Campayo J, Soriano JB, et al. Medical comorbidity in recurrent versus first-episode depressive patients. Acta Psychiatr Scand. 2011;123(3):220-7. Evans DL, Charney DS, Lewis L, Golden RN, Gorman JM, Krishnan KR, et al. Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89. Iosifescu DV, Nierenberg AA, Alpert JE, Smith M, Bitran S, Dording C, et al. The impact of medical comorbidity on acute treatment in major depressive disorder. Am J Psychiatry. 2003 Dec;160(12):2122-7.

INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ENFERMEDAD

MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO

Relación Médico-paciente

• Dificultades en la evaluación, visitas complejas,

prolongadas

• Hiperfrecuentación / Baja adherencia

• Patrón de RMP defectual ( bajo grado de satisfacción)

• Peor comunicación

INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ ENFERMEDAD

Diagnóstico / Pronóstico

• Más complejo y más sujeto a errores

• Demora u omisión de diagnóstico

• Pronóstico desfavorable

INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ENFERMEDAD

Adherencia al tratamiento

• Afectación del autocuidado

• Menor adhesión a pautas dietéticas, hábitos

de salud

• Menor adhesión al tratamiento somático

MODELOS BIOLOGICOS

Metabólica Inmunoinflamatoria Hormonal

Autonómica

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO

Buscar la remisión de los síntomas Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias Minimizar el riesgo de suicidio Restablecer el funcionamiento socio-laboral

Presenter

Presentation Notes

El objetivo fundamental en el tratamiento del TDM es conseguir la remisión de los síntomas, debido a sus implicaciones para el mejor funcionamiento diario. Los pacientes que no alcanzan la remisión de los síntomas tienen un mayor riesgo de recaídas y recurrencias

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Abordaje Terapéutico

• Lograr alianza entre médico/paciente basada en la CONFIANZA

• Evaluar disponibilidad de los miembros de la familia y su soporte

• Valorar psicoterapia: Apoyo, cognitivo-conductual, etc.,

• Valorar los recursos comunitarios

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS HABITOS

• Tener pensamientos positivos • Cuidar la salud física • Mantener horarios estables • Reanudar responsabilidades de forma lenta y gradual • Aceptarse a uno mismo • No compararse con otras personas o con otros momentos

previos • Expresar emociones • Seguir en todo momento el tratamiento propuesto • Hacer dieta equilibrada • Hacer ejercicio físico

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES

La presencia de enfermedades físicas en

pacientes con depresión puede condicionar, aunque no impedir, la elección del tratamiento

antidepresivo

La selección de la alternativa farmacológica debe tener

en cuenta

• El tipo de patología somática comórbida

• Los efectos secundarios del antidepresivo en relación con dicha enfermedad somática

• Las posibles interacciones del antidepresivo con los fármacos empleados en el tratamiento somático

La selección de la alternativa farmacológica debe tener

en cuenta

• No usar dosis subterapeúticas

• En AP hay grupos farmacológicos muy definidos

+ ADT + ISRS + DUALES + OTROS (noradrenérgicos, dopaminergicos, etc)

RECOMENDACIÓN DE LA APA 2010 SOBRE LA SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO

Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es comparable entre clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial de un medicamento antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos secundarios para el paciente individual, las propiedades farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios anteriores, costo, y preferencia del paciente.

Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM

1. American Psychiatric Association (APA).

Presenter

Presentation Notes

Un medicamento antidepresivo se recomienda como una opción de tratamiento inicial para pacientes con TDM leve a moderado y definitivamente debe ser administrado a pacientes con TDM severa a menos que se planee la terapia electroconvulsiva. La efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente no difiere mucho entre clases y dentro de las distintas clases de medicamentos antidepresivos. Por lo tanto, la elección de un medicamento antidepresivo inicial debe basarse en gran medida en los siguiente tipos de factores: Efectos secundarios esperados Seguridad o tolerabilidad de los efectos secundarios por parte del paciente Propiedades farmacológicas del medicamento como vida media, influencia en las enzimas del citocromo P450, interacciones del fármaco) Respuesta del paciente al medicamento en episodios previos de depresión Costo Preferencia del paciente Para la mayoría de los pacientes , un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (ISRS), un inhibidor de recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), un IRSN, mirtazapina, o bupropion es la terapia inicial óptima. Referencias American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (Third Edition). Disponible en: http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=28&sectionid=1667485 . Último acceso: noviembre 2012

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

• Más frecuente lesiones hemisferio izquierdo y cercano lóbulo frontal

• Pueden aparecer hasta 2 años tras ACV • Edad avanzada: hipotensión ortostática, sedación, cardíacos,

convulsiones • Evitar bupropion, maprotilina • ISRS vida media no muy larga (sertralina, paroxetina) • Desvenlafaxina • Si tricíclico Nortriptilina

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CANCER

• Si anorexia y pérdida de peso no usar ISRS, usar Mirtazapina

• Desvenlafaxina y bupropion nauseas

• Si agitación tricíclico

• Insomnio y dolor Desvenlafaxina, Duloxetina

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS PARKINSON

• Tricíclicos (imipramina, nortriptilina) • Desipramina • Duales (desvenlafaxina, duloxetina) • Bupropion

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DEMENCIA

• Gran agitación amitriptilina, trazodona (efectos secundarios)

• Mianserina menos efectos secundarios

• ISRS y Desvenlafaxina

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS EPILEPSIA

• LA MAYOR INCIDENCIA EN DEPRESION (55%)

• ISRS, Mirtazapina, Desvenlafaxina, Trazodona

• Evitar maprotilina y fluvoxamina

• Reajustar la dosis de antiepilépticos aumentan la concentración plasmática

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• INCIDENCIA 18%

• Iniciar ISRS, si no respuesta Dual (Desvenlafaxina, Duloxetina)

• Atención hipotensión ortostática tricíclicos (no recomendados)

• Atención hipertensión con Duales control de TA

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS SIDA

• INCIDENCIA 4-40%

• Iniciar muy lentamente afectación orgánica precoz

• Evitar fármacos con efectos anticolinérgicos

• Preferentemente ISRS

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD RENAL CRONICA

• INCIDENCIA 33%

• Solo una escasa proporción se excreta sin metabolizar

• ISRS, DUALES (Desvenlafaxina)

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DIABETES

• EVITAR TRICICLICOS

• EVITAR ADP QUE AUMENTEN PESO (Mirtazapina, Paroxetina, etc)

• No usar fluoxetina interacción con antidiabéticos e insulina

• ISRS (Escitalopran, Sertralina), Dual (Desvenlafaxina, Duloxetina)

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DOLOR CRONICO

• DOLOR DEPRESION

• DUALES: DESVENLAFAXINA, DULOXETINA

CASO CLINICO 1

• Varón 49 años • Camionero • Octubre 2011 IAM • No antecedentes psiquiátricos personales • Antecedentes psiquiátricos familiares: hermana depresión postparto • Casado durante 20 años, separado, dos hijas, no relación con ellas, nuevo

matrimonio • E, P, DPM normal • Estudios hasta 14 años • Camionero desde 18 años (TIR) • Antecedentes médicos: IAM + claudicación EEII • Rasgos personalidad tipo A

CASO CLINICO 1 Evolución proceso

• Rehabilitación cardíaca hasta mayo 2012, FEV 49%

• Febrero 2012 clínica Trastorno Ansiedad importante

• Síntomas neurovegetativos ++

• Conductas evitativas espacios cerrados con gente

• Limitación vida social y relacional

• Tratamiento inicial

+ ISRS: Escitalopran, Sertralina, Paroxetina + ANSIOLITICOS: Lorazepan • Remisión parcial Terapia cognitivo-conductual • Evolución favorable del trastorno de ansiedad

Situación familiar y económica complicada Inicia clínica depresiva mayor Incremento dosis ISRS no mejora Tratamiento actual PRISTIQ 50 + Stilnox 10 mg Actual evolución favorable remisión desde hace seis meses

CASO CLINICO 2

Mujer, 55 años Profesora de instituto Casada, dos hijas independizadas No antecedentes psiquiátricos personales No antecedentes psiquiátricos familiares E, P, DPM normal Enfermedades somáticas: + Espondiloartropatía psoriásica + Poliartralgias Fibromialgia + Tendinopatía cálcica supraespinoa + Gonartrosis bilateral Rasgos premórbidos personalidad tipo histriónicos

• Inicio clínica Depresiva Mayor: llanto, gran ansiedad física y sobre todo

psíquica, alteración apetito, disminución peso, alteración sueño no siendo reparador, disminución capacidad de concentración, disminución placer actividades de la vida cotidiana, sentimiento desvalorización

• Inicio tratamiento: DULOXETINA 60 MG + LYRICA + ansiolíticos

• No mejora esperada: DULOXETINA 90 MG + LYRICA + ANSIOLÍTICOS

• Remisión parcial

• Cambio de dual PRISTIQ 50 MG + LYRICA (150 MG) + ANSIOLÍTICOS

• Mejor tolerancia aumento a PRISTIQ 100 + LYRICA (150 MG) +

ANSIOLÍTICOS

• Mejora clínica PRISTIQ 100 + LYRICA 75 MG, no ansiolíticos

• Actualmente remisión parcial, pero mejora clínica evidente, reinicio actividad laboral

CASO CLINICO 3

• Varón, 42 años • Encargado planta harinera • 2012 ACV hemisferio derecho, frontotemporal • No antecedentes psiquiátricos personales • No antecedentes psiquiátricos familiares • Casado, un hijo • E, P, DPM normal • Estudios hasta 18 años (FP mecanizado) • No rasgos premórbidos de personalidad

CASO CLINICO 3 evolución proceso

Clínica depresiva con cambio importante en forma de ser, conductas obsesivas y ruminatorias (TDM + cambio orgánico de la personalidad) Diagnostico depresión mayor: ansiedad, alteración sueño, aumento apetito y peso, alteración sueño, irascibilidad, dificultad de concentración, disminución placer, ideas ruminatorias de autolesión o de agresión Limitación vida social, relacional y laboral Inicio tratamiento: SERTRALINA dosis altas (300 mg) + Ansiolítico + Hipnótico

Abandono por aumento de peso, disminución apetito sexual Tratamiento durante un año PRISTIQ 100 mg + Orfidal al acostarse Actualmente remisión parcial notable mejora Tras un año de dosis 100 mg reducción a 50 mg Actualmente IPT

CASO CLINICO 4

• Mujer, 56 años • Secretaria judicial • Septiembre 2013 Neo mama QT + RT + Letrozol + Trastuzumab • No antecedentes psiquiátricos personales • Si antecedentes psiquiátricos familiares: MDD padre y tíos paternos,

bipolaridad dos primas hermanas paternas • Casada, dos hijos • E, P, DPM normal • Estudios derecho, oposiciones plaza desde los 28 años • No rasgos premórbidos de personalidad

• Inicio clínica depresiva mayor: tristeza, desvalorización, disminución

bienestar físico y mental, irritabilidad, anhedonia, anergia, inactividad, clinofilia, reducción contactos sociales, ansiedad, alteración del sueño, alteración función cognitiva

• Inicio tratamiento (MAP): PAROXETINA 20 mg + lorazepan (1/2-1/2-1)

• No mejora cambio a ESCITALOPRAN 20 MG + ALPRAZOLAN 0,5

• No mejora ESCITALOPRAN 20 + MIRTAZAPINA 30 + ALPRAZOLAN 0,5

• ULTIMA VISITA SOLICITUD ABANDONO POR AUMENTO DE PESO Y SOMNOLENCIA

• INTENTO CAMBIO HABITOS Y SI NO CAMBIO A ………

APORTACIONES DE DESVENLAFAXINA EN EL TRATAMIENTO DEL TDM

Los beneficios adicionales de Desvenlafaxina derivan de su fácil manejo, su simple perfil metabólico y la ausencia de interacción con la glicoproteína P y el CYP450 que pueden contribuir a1:

Una respuesta más consistente Una buena tolerabilidad Una menor incidencia de interacciones

Desvenlafaxina 50 mg/día tiene un mínimo impacto sobre el peso o la función sexual2-4

1. Nichols AI, 2010; 2. Clayton AH, 2009; 3. Tourian KA, 2010; 4. Ficha técnica de Pristiq FDA.

Presenter

Presentation Notes

Referencias Nichols AI, Tourian KA, Tse SY, Paul J. Desvenlafaxine for major depressive disorder: incremental clinical benefits from a second-generation serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2010;6(12):1565-74. Clayton AH, Kornstein SG, Rosas G, Guico-Pabia C, Tourian KA. An integrated analysis of the safety and tolerability of desvenlafaxine compared with placebo in the treatment of maior depressive disorder. CNS Spectr. 2009;14(4):183-95. Tourian KA, Leurent C, Graepel J, Ninan PT. Desvenlafaxine and weight change in major depressive disorder. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(1): PCC.08m00746. Ficha técnica de Pristiq® FDA. Highlights of prescribing information. Disponible en: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021992s022lbl.pdf Último acceso: febrero 2013

MUCHAS GRACIAS

Presenter

Presentation Notes

Referencias Nichols AI, Tourian KA, Tse SY, Paul J. Desvenlafaxine for major depressive disorder: incremental clinical benefits from a second-generation serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2010;6(12):1565-74. Clayton AH, Kornstein SG, Rosas G, Guico-Pabia C, Tourian KA. An integrated analysis of the safety and tolerability of desvenlafaxine compared with placebo in the treatment of maior depressive disorder. CNS Spectr. 2009;14(4):183-95. Tourian KA, Leurent C, Graepel J, Ninan PT. Desvenlafaxine and weight change in major depressive disorder. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(1): PCC.08m00746. Ficha técnica de Pristiq® FDA. Highlights of prescribing information. Disponible en: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021992s022lbl.pdf Último acceso: febrero 2013

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