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La gestión y el trabajo en
salud: el método Paidéia
Gastão Wagner
Gastão Wagner - 2007 2
Paidéia Clásica (Werner Jaeger;
1986)
• Paidéia: la formación del ser humano
• Hay una acción recíproca entre proceso histórico, y formación del ser humano (Heráclito, Hegel, Marx);
• Concepto sintético: formación como producto de la vida política y social en la Polis, de la cultura y de la educación;
• Concepción ampliada sobre espacios educacionales y educadores.
Gastão Wagner - 2007 3
Primera contribución:
La co-producción singular del ser
humano y de sus atributos
Gastão Wagner - 2007 4
Reconstrucción ampliada de la
perspectiva Paidéia
• Paidéia como co-producción singular del ser humano y de sus atributos (inclusive la salud/enfermedad).
• Marx (Tesis sobre Feuerbach): “...elobjeto, la realidad...aprendido como actividad humana sensible, práxis”.
• Todo conocimiento es producto de alguna intervención del sujeto; toda prática implica algun grado de conocimento.
Gastão Wagner - 2007 5
Método Paidéia e investigación
• Interpretación del objeto (discurso, texto, salud y enfermedad, organización, modelo) y del modo de su co-producción (como es producido – diacrónico e histórico - y como funciona – sincrónico y sistémico;
• Siempre hay un sujeto interpretando y co-produciendo;
• ¿Hermenéutica de la co-producción?
Gastão Wagner - 2007 6
¿Y el sujeto? ¿Y las estructuras?
• Ni la desparición del sujeto: subsumido en
estructuras de la genética, cultura,
economía y política, o en flujos
intersubjetivos y de subjetividad;
• Ni el sujeto como centro del mundo de la
vida.
Gastão Wagner - 2007 7
Dialética del devenir y de la
repetición
• Sujeto inmerso en el mundo de la
vida: interactuando con factores que
interfieren sobre sus valores,
conocimientos y prácticas;
• Sujeto descentrado;
• Sujeto como principal instrumento
humano para conocer e intervenir.
Gastão Wagner - 2007 8
Co-producción singular del proceso
salud/enfermedad Campos de co-
producción
Modos de intervención Factores de co-
producción
Particular
Inmanente al sujeto
-Biológicos
-Subjetivos: deseo,
interés y reconocimiento
social.
Singular
Momento reflexivo:
comprensión del mundo y
de sí mismo
Política
Gestión
Trabajo
Práticas cotidianas
-Domincación/eliminación
del agente
-Espacios Dialógicos:
formación compromiso y
construcción contratos.
-Dominación/ eliminación
del otro.
Universal
Transcendente al sujeto
Necesidades sociales
Instituciones y
organizaciones
Contexto económico,
cultural y social.
Ambiente.
Segunda contribución:
Concepción ampliada de
gestión
Perspectiva Paidéia: ejes
• Concepción ampliada sobre constituición
del ser humano e de sus atributos (salud):
coproducción singular –
transparadigmática.
• reorganización de la atención en salud:
clínica ampliada e compartida.
• Democracia institucional: cogestión.
• Sistemas públicos e su tradición: redes,
APS, derecho universal , integralidad, etc.10
Gastão Wagner - março de 2006 11
Desafío político
organizacional
• Atención primaria como componente estratégico de sistemas públicos de salud;
• Valorizar tradición Sistemas de Salud y reforma sanitaria: universalidad, integralidad e equidad;
• Atención Primaria: estrategia para viabilidad e sustentabilidad dos Sistemas Públicos;
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Gestión ampliada
• Toda gestión es una forma para
lidiar con factores/ estructuras y
sujetos: co-gestión;
• La gestión produce una
mediación singular entre política y
conocimento/ trabajo.
Gastão Wagner - 2007 13
Gestión ampliada: objeto
• Administración de cosas: materiales,
equipamientos y dinero;
• Organización del trabalho: modelo de
atención;
• Poder: dimensión mediata (macro) e
inmediata (micro) de la política;
• Conocimientos: efecto Paidéia;
• Afectos: efecto Paidéia.
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Tercera contribución:
Co-gestión y democracia
organizacional
Gastão Wagner - 2007 15
Trabajo y gestión Paidéia: la
triple finalidad
• Se trabaja para otros(producción de valor
de uso, mirando necesidades sociales);
• Se trabaja para si mismo;
• Se trabaja para algun colectivo:
organización pública, capital, sociedad.
(potencial conflicto y complementariedad)
Gastão Wagner - 2007 16
Democratización social y de las
instituciones / organizaciones
• Rotación y circulación del poder –rotación en la ocupación de cargos de mando;
• Distribución del poder: reconocimiento operacional de que todos tienen una cuota de poder y de responsabilidad social (compromiso);
• ¿Como?
Gastão Wagner - 2007 17
Co-gestión: democratización
organizacional y compromiso
social
1- Creación de red de espacios colectivos
(deliberativos) para co-gestión del trabajo
en salud:
– arreglos: Consejos, Colegiados y Equipos;
– y dispositivos;
2- Definición clara de encargos/
responsabilidades con salud de personas:
referencia a territorio y núcleos temáticos.
Cuarta contribución:
El trabajo como un espacio
para realización de si
mismo:
Alienación versus
Implicación
Gastão Wagner - 2007 19
Trabajo para si mismo
• Dimensión del trabajo penoso (imposición
sobrevivencia, disciplina, renuncia a una parte
de si mismo, formación de compromiso);
• Trabajo placentero: inclusión del deseo y
sobrevivencia ampliada del trabajador: obra,
construcción de sentido/significado y
posibilidad de reconocimiento
Gastão Wagner - 2007 20
Quinta contribución teórico/
operacional:
Neo-artesanato: clínica y salud
colectiva ampliadas y
compartidas
Gastão Wagner - 2007 21
El trabajo: uno de los tres
componentes de la atención en
salud
- El cuidado de sí mismo (Menéndez;1982);
- La capacidad de cuidado de los colectivos (familia, movimientos, organizaciones, reglas, normas y leyes de protección a la vida);
- El trabajo en salud (sistemático e institucionalizado).
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Especificidad del trabajo en
salud
• Complexidad del proceso salud,
enfermedad e intervención: ampliación del
paradigma bio-médico: como incorporar
personas como objeto de la clínica
(dimensión psicosocial)?
• Variabilidad: relación paradoxal entre
patrón (estandarización) y singularidad de
los casos ( espacio y tiempo).
Racionalidad: técnica, praxis
e del arte• Técnica (tekne) – relación mecánica entre
conocimiento y práctica;
• Praxis – necesidad de un mediador
(humano) entre conocimiento y práctica;
• Arte: relación libre entre saber e práctica
(originalidad: inventar a roda a cada ato)
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Teoria y práctica clínicas:
• Singularidad de los casos exige
improvisación, creatividad en ato: clínica
da fusión de paradigmas e protocolos.
• Gestión humana: no maquínica o
burocrática del trabajo clínico;
• Por quien?
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Política: poder con quien?
• Mal-estar histórico entre gestión y clínica;
• Tradición (neo)Taylorista de control sobre
la clínica: poder de decisión sale del
clínico y pasa al protocolo/gestor.
• Resistencia bien-sucedida (?) à
Taylorización del trabajo en salud.
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Ampliación del objeto (complejo) de
la clínica y de la saúde coletiva
• El objeto del trabajo en salud indica la responsabilidad sanitaria, el encargo;
• Además de la enfermedad incorporar el concepto de problema de salud (riesgo) y vulnerabilidad (J.R. Ayres), siempre encarnados en sujetos, individuo, familia y colectivos.
• Reviravolta (revolución) epistemológica: incluir al sujeto.
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Concepción ampliada sobre el
producto/ resultado
• Eficacia: capacidad de producir salud y
bienestar (medicina basada en evidencia es
inefable); y de producir daño: “primum, no
noscere”;
• Control social (Foucault) y co-construcción
de autonomia;
• Eficiencia: con el menor costo posible
Gastão Wagner - 2007 28
Ampliación posible y necesaria de
la finalidad/ objetivo
• Buscar la producción de salud (salud
tomada como un concepto relativo al
propio individuo, o al patrón
epidemiológico predominante; no como un
estado absoluto),
• Incluir como objetivo del trabajo clínico y
colectivo la co-producción de autonomía.
Gastão Wagner - 2007 29
Autonomía como finalidad
• Capacidad de la persona y de la colectividad
de lidiar con sus dependencias;
• Capacidad de comprender y de actuar sobre
sí mismo y sobre el contexto;
• Coeficientes y grados, nunca como concepto
absoluto (E. Morin);
• Traducción: autocuidado + poder +
capacidad reflexiva + capacidad de
establecer contratos con otros.
Gastão Wagner - 2007 30
Ampliación de los medios de
intervención
Salud coletiva y clínica compartidas:
Combinar dialógicamente la co-construcción
del diagnóstico y del tratamiento entre la
racionalidad clínico/ sanitaria y el interés y
deseo del usuario.
Gastão Wagner - 2007 31
Método Paidéia: complejidad
para lidiar con seres humanos
• La capacidad de comprender depende de no saber y de resistencias internas (no poder o no querer saber sobre algo).
• Inconsciente: abarca funcionamiento de mecanismos de deseo e ideológicos (valores).
• La capacidad de actuar depende de relaciones de poder y de bloqueos del sujeto.
Gastão Wagner - 2007 32
Elementos metodológicos
Paidéia: co-construcción
• Método que combina ofertas provenientes del
saber sanitario con demanda/interés y valores
del usuario;
• Busca la construcción dialógica de un proyecto
terapéutico o de intervención;
• Procura analizar objetos de investimento y
necesidades sociales del sujeto o colectivo – el
equivalente a la obra – sentido y significado
para el projecto de atención.
Gastão Wagner - 2007 33
Oferta Paidéia: proyecto
terapéutico
• Busca co-construir núcleos temáticos (problema de salud) para el proyecto terapéutico: enfoque clínico y preventivo conforme comprensión contexto y sobre el propio sujeto.
• Centralidad de la reflexión sobre la práctica: falencia de la práctica; apertura de la resistencia de los sujetos (disciplinas valores y variables subjetivas).
Gastão Wagner - 2007 34
Oferta en clínica y salud coletiva
• “Ontologia” – leyes generales, saberes y valores
aplicados sin mediación con contexto, con caso
o con situación redunda en razón instrumental –
Techné;
• Realizar mediación entre “ontologia” y sujeto –
demanda/deseo/interés y valores – posibilita la
construcción de equidad (Aristóteles),
reconocimiento del singular.
• Esfuerzo sistemático (metódico) del lugar
técnico (profesional) para inclinar-se sobre o
lugar del sujeto/enfermo.
Gastão Wagner - 2007 35
Una síntesis en tensión
permanente: clínica
• Esforzó humano sistemático (científico?)
para realizar mediación entre saber
estructurado (ontología de la enfermedad
y terapéutica) con singularidad del caso;
• Esforzó sistemático (metódico) en el lugar
técnico (profesional) para inclinar-se
sobre el lugar del sujeto/enfermo.
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Lidiar con lo inesperado
• Combinar intervenciones proyectadas/
programadas con espacio para lidiar con
lo inesperado, lo imprevisto;
• Evitar banalización y abuso del concepto
“acogimiento”.
Gastão Wagner - 2007 37
Sexta contribución:
Arreglos y dispositivos
organizacionales
Gastão Wagner - 2007 38
¿Qué es lo que la organización
produce, induce?
• Estructura servicios de salud organizados
según la lógica de las profesiones y
especialidades médicas;
• Fragmentación de la gestión de la
atención de la salud;
• Solución tradicional: taylorización y neo-
taylorización: protocolos y líneas de
producción – resistencia médica;
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Arreglos para facilitar
construcción de vínculo y de
responsabilidad sanitaria:
- Relación usuario y profesional diacrónica
(horizontal en el tiempo) ;
-Definir encargo (responsabilidad)
sanitaria con relación a personas y
territorio;
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¿Como disminuir la fragmentación del
trabajo en salud?
• Profesional de referencia: coordinador de caso y
responsable por el projecto terapéutico.
• Equipo de Referencia (espacio interprofesional)
célula del modelo de gestión – nueva ubicación
de parte del poder de las coporaciones para los
equipos.
• Equipo Interdisciplinario responsable por la
atención de la salud de un conjunto de personas
y territorio.
Gastão Wagner - 2007 41
Equipo de referencia
• El equipo de referencia estará compuesto por un conjunto de profesionales considerados esenciales en la conducción de problemas de salud dentro de un cierto campo;
• Ellos serán responsables por poner en acción la red complentaria necesaria para cada caso, el apoyo matricial;
Gastão Wagner - 2007 42
Apoyo Matricial
• El Apoyo Matricial en salud tiene por objetivo asegurar, de un modo dinámico e interactivo, una retaguardia especializada para los equipos y profesionales de referencia;
• El apoyo tiene dos dimensiones: soporte asistencial; y técnico-pedagógico;
• Depende de la construcción compartida de directrices clínicas y sanitarias y de criterios para poner en marcha apoyo.
Gastão Wagner - 2007 43
Apoyo Matricial y Equipo de
Referencia
• El apoyo matricial tiene un núcleo distinto
del que tienen los profesionales de
referencia;
• Debe agregar conocimentos y aumentar la
capacidad del equipo de resolver
problemas de salud.
Gastão Wagner - 2007 44
Integración entre equipo de
referencia y apoyo matricial
El trabajo compartido:
1- Atención conjunta de casos;
2- Atención por el especialista y contacto
con el equipo que define el seguimiento
complementario;
3- Intercambio de conocimentos y de
orientaciones; diálogo sobre proyectos
terapéuticos entre apoyo y equipo.
Gastão Wagner - 2007 45
Gestión de la atención
La metodologíaa de gestión de la atención
denominada apoyo matricial es
complementaria y, al mismo tiempo,
modifica la tradición de los sistemas
jerarquizados:
– Personaliza la referencia y contra-referencia,
al estimular el contacto directo entre
referencia y apoyo;
Gastão Wagner - 2007 46
Unidad de Producción
• Departamentos de los servicios de salud
organizados segun lógica
interdisciplinaria y modo de producción
de atención a la salud (proceso de
trabajo, objeto y objetivos comunes);
• Del departamento corporativo al
departamento temático e interdisciplinario.
Gastão Wagner - 2007 47
Apoyo Institucional y Unidad de
Producción
• Unidades de Producción inter-profesionales: linea vertical;
• Apoyo Especializado: linea horizontal –concepción matricial – especialista (enfermería, planificación, personal, clínica, etc.) – apoyan equipos y gestores de las Unidades de Producción;
• Modelo de Gestión: descentralizado e integración de conocimientos
Gastão Wagner - 2007 48
Fragmentación corporativa de la
Organización
diretor
Diretoria médicaDiretoria
Enfermagem
Diretoria Adm.
Financeira, Apoio
Departamentos
Por especialidade
Departamentos
Por especialidade
Departamentos
Por função)
Gastão Wagner - 2007 49
Organigrama por Unidades de producción y Apoyo Institucional
Dirección geral
Colegiado de Dirección(Diretores, Assessoria, Coordenadores das Unidades de Produção,
Apoiadores Matriciais)
Unidade deProdução “X”
Unidade deProdução “Y”
Unidade deProdução “W”
Apoiador “a”Apoiador “b”Apoiador “c”Apoiador “d”
Supervisor “e”
Colegiado,(Equipes
da U.P. “X”)
Colegiado,(Equipes
da U.P. “Y”
Colegiado,”(Equipes
da U.P. “W”
Gastão Wagner - 2007 50
Séptima contribución:
¿Cómo operar con saber complejo y responsabilidad ampliada?
Gastão Wagner - 2007 51
Hay una paradoja, una tensión,
entre:
• La cristalización corporativa y disciplinaria,
y la dilución de las atribuciones y de los
saberes;
• Especialización fragmentaria y
polivalencia;
• Saber disciplinario y saber complejo.
Gastão Wagner - 2007 52
Campo y núcleo
• Núcleo es aquel conjunto de encargos (atribuciones) y de saberes que construyen la identidad de cada especialidad o profesión;
• Campo es un conjunto de atribuciones y de conocimientos que deben ser agregados al núcleo en cada contexto para que haya capacidad de resolver problemas de salud.
(Mário Testa: Núcleo e campo como “campo de força e de aplicação saber”, “construção social”; 1997).
Gastão Wagner - 2007 53
¿Multi, Inter o trans?
• Núcleo: ¿transdisciplinario en qué? ¿Con cual encargo y responsabilidad?
• Campo:
– ¿transdisciplinario para qué, con qué finalidad? Mapa para orientarse en la Babel de la información.
– Co-responsabilidad – perceber que su tarea forma parte de una red de ouras tareas/ responsabilidade por las cuales se tiene co-responsabilidad.
Gastão Wagner - 2007 54
La rueda dentada, o el ciclo
imperfeito...
We should never cease from
exploration
and, in the end of all exploring,
we will arrive were we started
and know the place
for the first time.
(T.S. Elliot)
Gastão Wagner - 2007 55
BibliografiaAlmeida Filho, N. – Transdisciplinaridade e o paradigma pós-disciplinar em
saúde – Saúde e Sociedade 14(3):30-50; 2005;
Ayres, J.R.C.M. – Epidemiologia, promoção da saúde e o paradoxo do risco.Rev.Bras.Epidemiol.5(1):28-42; 2002.
Campos, G.W.S. – Um método para análise e co-gestão de coletivos. SãoPaulo, Hucitec; 2000;
Foulcaut, M. – O nascimento da clínica. Rio de Janeiro, Forense-Universitária;1980; Jaeger, Werner – Paidéia: a formação do homem grego. São Paulo,Martins Fontes e editora da UnB; 1986;
Marx,K. e Engels, F. – A ideologia Alemã (Feuerbach). São Paulo, Hucitec; 10edição; 1996;
Mendes Gonçalvez, R.B. – O processo tecnológico do trabalho em saúde –Divulgação Saúde em Debate 4:97-102; 1991; Menéndez, E.l – Hacia unaprática médica alternativa: hegemonia e autoatención em salud –Cuadernos de Casa Chata 86(1):12-45; 1982;
Morin, E. – A cabeça bem-feita: repensar a reforma, reformar o pensamento.Rio de Janeiro, Bertrand Brasil; 2004;
Paim, J.S. e Almeida Filho, N. – Saúde coletiva: uma nova saúde pública oucampo aberto a novos paradigmas? Ver. Saúde Pública 32(4):299-316;1998.
Testa, M. – Saber en salud – Buenos Aires, Lugar editorial; 1997.