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Encuentro Académico de Salud Pública
La Epidemiología y su aplicación
Santiago de Cali, 15 de febrero de 2013
Universidad del Valle - Campus San Fernando - Auditorio Ives Chatain
Conferencia:
La epidemiología y el estudio de los
problemas ambientales. Doctor Fabián Méndez Paz, MD, Ph.D Director Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle.
Director Grupo de Epidemiología y Salud Ocupacional, GESP, Escuela de Salud Pública,
Universidad del Valle.
Un ejercicio que yo propongo en las clases en
Epidemiología es hacer el análisis de los datos
y presentarlos, imaginando que los están
presentando a un epidemiólogo o a un
salubrista. Yo les digo a los estudiantes: hagan
ese ejercicio e imagínense también que le
presentan los datos a un político e imagínense
que se los presentan a una abuelita sorda; todo
FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Extensión y Proyección Social ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE
EPIDEMIOLOGÍA –ASOCEPI-
A los estudiantes les digo: hagan el ejercicio de imaginarse que le presentan los datos a un político e
imagínense que se los presentan a una abuelita sorda; esto para tratar de pensar cómo traducimos los resultados de la investigación a diferentes audiencias e identificar la importancia de este proceso.
Encuentro Académico de Salud Pública. La Epidemiología y su aplicación.
Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Febrero 15 de 2013.
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esto para tratar de pensar e identificar la
importancia de cómo traducimos los
resultados de la investigación a diferentes
audiencias.
Hoy, por un lado, tengo el gusto enorme de
tener una audiencia como ésta y tener en el
auditorio a nuestro alcalde, un epidemiólogo,
aunque sea egresado de Harvard, pero
epidemiólogo (bromea refiriéndose a las
diferentes Escuelas de formación de cada uno)
y por el otro lado, de no tener un minuto sino
media hora, que es lo que nos han dado, para
hablar de un tema que me apasiona como es el
asunto de la epidemiología ambiental; el
asunto de entender cómo los problemas
ambientales afectan la salud y cómo se aplica
la epidemiología para tratar de entender esos
problemas.
En esto uno se enfrenta a unos retos muy
importantes que tienen que ver, en principio,
con dos tipos de asuntos: unos de tipo
epistemológico relacionados con aspectos
teóricos, de objeto de estudio, de marco
conceptual, que ubicarían a la epidemiología
ambiental dentro de un campo teórico; y por
otro lado, unos asuntos de tipo metodológico
relacionados con cómo diseñamos esa
investigación, cómo hacemos que esa
investigación sea válida y precisa para tener
conclusiones útiles y necesariamente una
decisión tomada.
Lo epistemológico tendría una relación con un
impacto en lo metodológico y no podemos
verlos de manera aislada. Sin embargo, uno
podría decir que desde lo epistemológico, en
primera instancia, la epidemiología ambiental
se enfrenta a este reto de tener que conocer con
precisión todos esos agentes químicos, físicos
y biológicos que son tan importantes en el
entendimiento de la epidemiología ambiental,
para poder describir o hacer inferencia. Pero,
por otro lado, desde lo epistemológico y
siendo coherente con un modelo de
determinantes sociales, la epidemiología
ambiental tiene que ubicar sus marcos
conceptuales desde la inequidad; desde esas
inequidades que configuran la salud del
público; para dar ejemplos, en la vivienda, en
la forma cómo ocurren las lesiones y en la
forma como se distribuye la contaminación y
de manera inequitativa produce los efectos en
la salud.
Y desde el punto de vista metodológico el reto
que tiene la epidemiología adicionalmente es
moverse, por un lado, en un extremo en un
campo de descripción de fuentes donde hay
diferentes disciplinas como la química, la
meteorología, las ciencias del ambiente, la
ingeniería muy en particular, la física que
tienen un gran campo para decir; y por otro
lado, el otro extremo en los efectos en salud,
donde se involucran la medicina clínica, la
bioquímica, la fisiología y la toxicología. Y en
la mitad de ese modelo de riesgo, total llamado
así, encontramos probablemente el campo
disciplinar más específico de la epidemiología
ambiental, que es encontrar esa particularidad
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especifica de la exposición. Es allí donde la
epidemiología ambiental se ubica pero
metodológicamente comparte ese campo con
esas disciplinas tan diferentes.
Mi propuesta o lo que hoy quiero tratar de
presentarles es mi sesgo desde la
epidemiología ambiental. Para decir que la
epidemiología ambiental tiene en sí misma
unos impulsos, de alguna forma planteo que
jalona el desarrollo de la epidemiología,
porque hay seis asuntos que particularizan el
desarrollo de la epidemiología ambiental
cuando se aplica: el primero de ellos el
enfoque en las exposiciones, el segundo la
natura leza interdisciplinar, el tercero la
búsqueda de las raíces sistémicas de los
problemas de salud, el cuarto la visión de las
comunidades, el quinto la conexión con
procesos económicos y políticos y el sexto
visibilizar problemas de inequidad. Voy a
referirme a cada uno de ellos haciendo acople
de algunos ejemplos de investigación que
hemos hecho desde la Escuela de Salud
Pública.
Enfoque en la exposición. En el primer asunto
vemos el botadero de Navarro. El bumerán que
ven ustedes aquí (muestra una gráfica) en el
centro en los círculos concéntricos
hipotéticamente debería existir una zona
buffer alrededor de un relleno sanitario, que no
fuera menor a dos o tres kilómetros, donde no
debería vivir ningún ser humano. Un relleno
sanitario es un nombre muy elegante para un
hueco donde metemos basura y es un reactor
químico donde se producen compuestos
orgánicos volátiles, metano y todos esos otros
venenos que nosotros en la casa, de manera
deliberada, botamos pensando que hay alguien
que los recoge; y además esa montaña que es
ese reactor químico, cada vez que llueve hay
una gota de agua que recorre esa montaña y va
pasando por la pila, tomando el caño, sigue
bajando tomando los diferentes compuestos de
un aire acondicionado botado y llega al agua
subterránea. En Cali, esta montaña que ahora
está improvisada tiene además este canal que
desemboca en el río Cauca y la boca toma del
acueducto de Cali está aguas abajo.
Entonces, el primer asunto que uno se plantea
desde la epidemiología ambiental es cómo
identificar los efectos que potencialmente
pueda tener en la salud este relleno sanitario.
Así, ese es el primer ejercicio que hacemos en
epidemiología ambiental ¡identificar! ¿será a
través del aire que se inhalan gases, será a
través del agua del suelo de las plantas, será
que el consumo de peces en agua blanca es un
factor influyente? y en ese sentido entonces
hacemos un gran esfuerzo por identificar rutas,
-ese curso físico del contaminante- e
identificar además vidas; es decir, por dónde
entra al cuerpo.
Para eso construimos modelos, que se llaman
“modelos fuente-receptor”, que es lo particular
del desarrollo disciplinar de la epidemiología
ambiental.
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Algo que decía Paracelso “la dosis es el
veneno”… todos estamos expuestos a muchos
contaminantes potenciales. Todos podríamos
envenenarnos potencialmente de agua. Es la
dosis la que hace el veneno. Y e s eso lo que
hace particularmente específico el estudio de
la epidemiología ambiental: es esa medición
de la exposición.
En epidemiología ambiental somos obsesivos
compulsivos en la medición de la exposición.
Entonces establecemos jerarquías; por
ejemplo desde una medición personal
cuantificada, por ejemplo, donde le ponemos a
un niño en un colegio un equipo para medir
cuánto está respirando del plomo producido en
Acopi en Cali, hasta mirar solamente si la
persona reside o no reside en un área
geográfica del sitio de exposición. A éstos
últimos los consideramos los peores datos y a
los primeros, a los de las medidas personales,
los mejores datos.
Contribuimos con
métodos de forma
directa y métodos de
forma indirecta para
medir lo que
llamamos “dosis”,
es decir, cuánto
entra del
contaminante, o
para medir las
“exposiciones”, es
decir, cuál es la
probabilidad de que
ese contaminante que está en el aire o en el
agua entre a la persona; son dos formas
diferentes de aproximarnos: desde la dosis o
desde la exposición.
Como ejemplo de cómo medimos dosis aquí
en Cali, éste es el sector de Acopi y éste es un
colegio que queda en el norte (muestra una
gráfica). Identificamos que esta industria de
baterías y las industrias metalúrgicas del norte
de Cali podrían tener un impacto en los niños
que asistían a este colegio y que además vivían
en esa zona. Entonces tomamos niños de esa
zona y además, niños de una zona control y les
medimos la concentración de plomo en la
sangre. Encontramos que 44,2 % que viven en
la zona expuesta tienen concentraciones
mayores -cinco gramos por decilitro-, mientras
que los de la zona control, el 8,2 %.
Otra forma de aproximarnos a este asunto es
medir ya no la dosis, sino la exposición y es
En epidemiología ambiental somos obsesivos compulsivos en la
medición de la exposición y en este proceso establecemos jerarquías y definimos los mejores y los peores métodos.
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caracterizar a través de diferentes métodos la
concentración de ese contaminante, por
ejemplo en el aire, y hacer unas mediciones de
filtros donde los descomponemos y sabemos
toda la composición de los métales que están
allí. Es a través del “modelo receptor” que por
ejemplo, aquí, podemos darnos cuenta que la
industria metalúrgica en esa zona es la
principal fuente de contaminación; la principal
fuente de material particulado.
En consecuencia, este primer punto hace que
en epidemiología ambiental ampliemos la
visión más allá de la clínica, nos apartemos de
pensar exclusivamente en enfermedad y nos
interesemos en cómo los cambios ambientales
y la exposición pueden modificar la salud, e
identifiquemos posibles múltiples efectos de
una exposición única. En ese sentido, la
epidemiología ambiental es más integral en el
entendimiento de las causas y en la
formulación de las intervenciones.
Segundo asunto: la naturaleza
interdisciplinar. Para movernos hacia la
transdisciplinariedad, primero empezamos con
la interdisciplinariedad en los grupos. Pero
para trascender hasta allá primero está la
multidisciplina, donde se establece que hay
una necesidad de juntar equipos, pero cada uno
trabaja de manera independiente; se hace
simplemente un combinación adictiva, pero no
hay una integración real de las disciplinas. En
la interdisciplina ya hay una transferencia de
métodos de una disciplina a otra. Y en la
transdisciplina lo que hacemos es oponernos
en primer lugar a la hiperespecialización. No
necesitamos “oftalmólogos del ojo izquierdo”;
necesitamos buscar diálogos más efectivos
entre disciplinas, necesitamos transgredir
límites; de ahí es donde viene el pefijo “trans”
que Jean Piaget quiso establecer cuando habló
de otras disciplinas y necesitamos fortalecer
esas comunidades académicas.
Un asunto que me ha parecido muy interesante
es que cuando uno busca en Wikipedia
“transdisciplina” encuentra una advertencia
que dice “ojo no nos hacemos responsables por
lo que dice aquí”… eso lo pone Wikipedia
cuando hay mucha gente en desacuerdo con un
texto publicado y construido allí. Lo
interesante de este asunto es que la gente que
está en transdisciplina, no acepta lo que otros
dicen sobre lo que es transdisciplina, sabiendo
que es un campo que de manera abierta
supuestamente genera diálogos.
Pues bien, como cada persona que quiere
trabajar transdisciplina piensa que hay una
definición diferente, entonces nos
preguntamos qué es lo que deberíamos hacer y
cada quien tiene una posición diferente.
Tal vez en lo que sí hay acuerdo, es en que
debemos hacer ciencia en equipos, buscar
resolución conjunta de problemas y Klein
(2008) plantea un asunto que es muy
importante y es la necesidad de modificar los
estándares individuales: ¿qué es ciencia para
un oncólogo, qué es ciencia para un genetista,
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qué es ciencia para un ingeniero? Eso implica
pensar de manera diferente lo que son los
estándares individuales ¿Qué es ciencia para
un salubrista? probablemente no es publicar en
el BMJ. Hay otras implicaciones importantes
de lo que es hacer ciencia y hay que manejar
las tensiones entre diferentes enfoques, poner
de acuerdo a equipos, lo que ha sido algo
fundamental para mi, como coordinador de
asuntos interdisciplinarios y
transdisciplinarios.
La experiencia nos ha mostrado, por un lado,
que lo primero es hacer equipo; pero el hecho
de poner juntos a la gente de diferentes
disciplinas no asegura que se dé ese trabajo
inter o transdisciplinario. Es muy importante
definir el marco conceptual - lo que el doctor
Guerrero ya estaba mencionando-; es decir,
ponernos de acuerdo en definiciones y
priorizar brechas. Por ejemplo, la pregunta que
tenía el entomólogo alrededor de las alas del
mosquito es probable no sea una prioridad de
conocimiento para el grupo que está
trabajando alrededor del control del dengue.
entonces tenemos que priorizar brechas de
conocimientos en el equipo y definir y
desarrollar estrategia para hacer evaluación.
Los ingenieros tienen metodologías que
probablemente en epidemiología le llamamos
evaluación epidemiológica rápida, pero ellos
tienen otro nombre para hacer prácticamente
lo mismo, que es definir y desarrollar una
estrategia revalorando los resultados con los
agentes de interés fundamental; en la visión
transdisciplinaria es arrancar teniendo en
cuenta qué opinan los agentes de interés,
revalorando los resultados con ellos y diseñar
e implementar un plan de acción.
Como ejemplo, para entender el dengue en
Cali tuvimos en cuenta aspectos del ambiente
biofísico. Este es un mapa de la comuna seis
de los barrios Floralía (refiere a gráfica) donde
muestra dónde están los criaderos positivos y
negativos, después de hacer una encuesta
entomológica y de esos factores biofísicos
entrarían, por ejemplo, lo que son los
sumideros de aguas lluvias.
Pero además hay factores políticos y
económicos que influyen y hay factores de tipo
económico y sociocultural que es necesario
tener en cuenta. Y es necesario que esa
aproximación desde diferentes disciplinas
aporte para avanzar en ese trabajo
transdisciplinario donde van a coexistir varias
metas.
Hace un tiempo me invitaron a un congreso de
bioestadística a hablar de riesgo y las
conferencias fueron desde diferentes
disciplinas a que cada uno definiera qué era
riesgo. Así, ccuando uno se sienta a trabajar en
equipo, lo primero es saber cuál es su meta,
cuál es la mía y pongámonos de acuerdo;
establezcamos cómo podemos trabajar como
equipo, nuevos indicadores de investigación
de calidad, medición de procesos de
integración. Esto casi que podría ser un campo
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de investigación; es decir, saber cómo
realmente se está produciendo la integración:
investigación sobre cómo hacemos
investigación. El pensamiento complejo y la
teoría de sistemas.
Esto (refiriéndose a una gráfica) es una
publicación del American Journal of Medicine
que habla de ese proceso de integración y de
cómo medir la integración con marcadores
inmediatos, intermedios y de largo plazo. Esto
es un asunto que pasa por establecer
programas de entrenamiento colaborativos
entre diferentes disciplinas, pero muy
importante también la integración científica y
la validación profesional; por ejemplo publicar
cuando se está en equipos multidisciplinarios
o interdisciplinarios se vuelve un reto porque
es mucho más fácil explicar un asunto o
fenómeno desde la especificidad de una
disciplina, que trabajar en equipos y tener una
visión más integrada.
Y finalmente, lo más importante de todo es
tener realmente una traducción a la práctica y
unos mayores impactos en salud a partir de una
mejor comprensión de los problemas.
Esta (refiriéndose a una gráfica) es una
representación de lo que hicimos aquí en Cali
para poder entender lo que pasaba en la ciudad
con las malformaciones congénitas;
analizamos desde el monitoreo de emisiones,
el monitoreo ambiental, la evaluación de
comportamientos de las mujeres y las
concentraciones en el micro ambiente -medir
micromarcadores de exposición- y finalmente
medir efectos en salud. Todo esto para
entender el problema desde la fuente, hasta los
efectos en salud desde las diferentes
disciplinas.
Y lo que yo quisiera en este segundo punto, es
lo que Pohl (2005) establece cuando dice: una
meta deseable de la colaboración científica es
el desarrollo de conceptos conjuntos.
Un indicador de evaluación, del avance en el
trabajo transdisciplinar, es la aparición de
neologismos; de términos nuevos que son el
En relación con los desafíos de la integración
científica y la validación profesional, publicar cuando se
está en equipos multidisciplinarios o interdisciplinarios, por
ejemplo, se vuelve un reto porque es mucho más fácil explicar un
asunto o fenómeno desde la especificidad de una disciplina, que
trabajar en equipos y tener una visión más integrada.
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resultado de la práctica entre diferente
disciplinas.
El tercer asunto es el de la búsqueda de las
raíces sistémicas de los problemas y de las
consecuencias, también mucho más
profundas, de lo que a veces nosotros en
epidemiología tratamos de hacer. Tenemos la
complejidad de la realidad y nos quedamos
contentos con una realidad bastante
simplificada. Eso tiene, por supuesto, unos
grandes beneficios -los modelos matemáticos,
los modelos de regresión nos simplifican la
realidad- pero tiene además sus grandes
limitaciones.
Por ejemplo, cuando nos hicimos la pregunta
¿es la exposición a metales una posible causa
de defectos por disfunción vascular? Hicimos
un estudio de casos y controles y quiero
simplemente enfatizar en este hallazgo
preliminar que teníamos inicialmente en los
datos, donde un análisis
sugería que la
exposición al cadmio
podría ser un factor de
riesgo, a
concentraciones por
arriba de punto cuatro,
pero a valores de punto,
de uno seis, de uno
nueve. Pero cuando
controlamos y
ajustamos por valores
de Zinc bajos, ahora se
nos subió el riesgo a
seis y nos aumentó el valor de P se hizo más
significativo o se acercó a la significancia.
¿Cuál es el asunto? no es solamente la
exposición al cadmio, es además un dieta baja
en Zinc; es la complejidad, la interacción entre
exponerse a un metal pesado y además estar
desnutrido lo que hace que probablemente
entre en la compleja trama de causalidad.
Entonces cuando uno quiere estudiar las
malformaciones encuentra, por ejemplo, que
un factor puede ser el pescado -es un pescado
que se compra por mil pesos en Aguablanca,
que viene del río Cauca-. ¿Es el cadmio, el
plomo, el zinc? ¿es el misoprostol? que
además aparece como una droga utilizada para
abortar y que se vende en cualquier droguería.
Uno se pregunta cuáles son las “causas de las
causas” y entonces más que tortas, ahora
pensamos en niveles de causalidad.
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Probablemente hay unos niveles macros
trabajando a nivel de extrema pobreza en estas
mujeres con bajo nivel educativo, desempleo,
vivienda inadecuada, un nivel de
contaminación del río Cauca explicado por la
contaminación que se produce en el norte de
Cauca con la Ley Páez o con el botadero de
Navarro; embarazos no deseados con redes de
apoyo social débil, con baja prestación de
servicios y con la exposición al misoprostol o
vulnerabilidades individuales relacionadas
con dieta baja en Zinc, déficit nutricional y
consumo de pescado del río Cauca.
El reto es construir modelos mucho más
complejos que una regresión lineal, para
entender los diferentes niveles en los cuales
esos factores influyen.
Para comprender esa complejidad del asunto,
esto no termina con la aparición de las
malformaciones congénitas, sino que se abre
hacia otros posibles efectos. Por tanto,
tomamos una cohorte de mujeres embarazadas
–Gema: gestantes y medio ambiente- que
incluyó 380 embarazadas captadas en el
primer trimestre de gestación y las seguimos
hasta el fin de su embarazo. Lo que
encontramos fue un efecto del plomo en la
ocurrencia del bajo peso al nacer. Así que,
probablemente las malformaciones son el pico
del iceberg de un problema mucho más grande
y que tiene que ver con otros efectos que
ahora, por ejemplo, estamos evaluando en
términos de qué pasa después de que ese niño
nace con bajo peso y sigue exponiéndose a
plomo y lo que encontramos son problemas en
el desarrollo psicomotor. Esta es la muestra de
la complejidad; de no encontrar una sola causa
o un solo efecto.
En consecuencia, hay un llamado a pensar la
multicausalidad y los diferentes niveles de
análisis; a pensar causas proximales y causas
distales; a pensar que las relaciones no son
lineales y en que debemos interesarnos más en
la efectividad, que en las condiciones
controladas de los ensayos clínicos; esto nos
sugiere aportes a la toma de decisiones a partir
de esa comprensión de la complejidad,
considerando además balances entre costos,
riesgos y beneficios.
Cuarto asunto: visión de las comunidades.
Ejemplo: pesticidas enterrados en Cartagena,
zona del Mamonal. Se quebraron los
algodoneros en la época de los setentas y lo
que hacían era enterrar los pesticidas que
utilizaban. A consecuencia de esto el Banco de
Colombia se queda con el lote. Muchos años
después la ciudad va creciendo y ahí el
Presidente de ese momento construye
viviendas de interés social. Cuando empiezan
a excavar se encuentran con los pesticidas
enterrados; hacen otro hueco en otra parte y
nuevamente los entierran, los confinan
metiéndolos en unas paredes. En ese mismo
lugar luego se construye un colegio grande,
con más de cinco mil estudiantes y una
ciudadela que se llama Ciudadela 2.000.
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Empiezan a construir otra vez y se encuentran
con que hay más pesticidas y nos llaman a
nosotros: esto se torna en un problema social
grave.
Nuestro estudio parte, por un lado, no
solamente de entender los posibles impactos
en la salud y del análisis de suelo y del aire
para mirar la contaminación, sino de evaluar
ese impacto social. Realizamos evaluaciones
neurológicas y evaluaciones de
contaminación, pero más importante aún, la
evaluación sobre qué percibía la población,
cómo entendían ellos el problema, pues esto
fue muy importante al momento de mostrar los
resultados de la investigación.
Para dar otro ejemplo aquí en Cali sobre esto
de la visión de la comunidad, hicimos una
investigación sobre factores asociados a
positividades de criaderos de Aedes aegypti.
Encontramos entre ellos que tener plantas
acuáticas, tener materas, pero uno muy
importante fue el pensar que la
responsabilidad es de otro. Ó sea, si yo creo
que la responsabilidad frente a un problema es
de otros, entonces yo soy el problema; mi
probabilidad de tener criaderos positivos es
alta entonces yo incorporo lo que la
comunidad piensa.
En resumen: la población es la razón y la
consecuencia del por qué hacemos
investigación; los puntos de vista de las
comunidades deben ser asuntos para
considerar en el diseño, en el análisis y para el
uso de resultados; esto es muy importante para
saber también cómo comunicamos esos
resultados y para maximizar la comprensión y
el uso de la investigación.
Cuando hacemos investigación en
epidemiología ambiental nos conseguimos
muchos enemigos, porque “tocamos muchos
callos” y porque tenemos que ver con asuntos
de crecimiento económico.
Aquí en Cali, por ejemplo, hicimos el análisis
de ver cómo el botadero de Navarro no sólo
producía enfermedades respiratorias sino que
generaba unos costos adicionales en las
familias por el hecho de tener un niño que se
La población es la razón y
la consecuencia del por
qué hacemos
investigación; los puntos de
vista de las comunidades deben
ser asuntos para considerar en el
diseño de la investigación, en el
análisis y para el uso de
resultados; esto es muy
importante para saber también
cómo comunicamos esos
resultados y para maximizar la
comprensión y el uso de la
investigación.
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enfermaba y de manera más crónica hacía
enfermedad respiratoria. Entonces nos
preguntamos ¿cómo evaluar esto? ¿cómo
incorporar en la investigación el análisis
económico y el impacto en las familias?.
Esta fue una asesoría que le hicimos al
Ministerio del Medio Ambiente para
identificar criterios de calidad de agua y
darnos cuenta que ahora no se trata solo de
definir criterios del agua que va a salir en la
llave, sino de cómo debemos realmente
identificar criterios del agua y de la fuente.
Por ejemplo, el río cauca está muy bien
tratado; indicadores muestran que el agua está
muy bien tratada pero tiene un contenido de
carbono orgánico total…para decir que el agua
tiene otra cosa, que cuando entra en contacto
con el cloro produce cloroformo, bromoformo,
una cosa que llamamos “productos” debidos a
la desinfección; esos productos los tomamos,
los absorbemos por piel y los inhalamos y son
cancerígenos.
Entonces ¿cómo hacer evaluaciones
económicas en la investigación? ¿cómo hacer
más y mejores evaluaciones de ese impacto en
el deterioro ambiental? ¿cuáles son los gases
que podemos prevenir si hacemos un buen
manejo de Navarro, una buena
biorremediación de lo que está pasando allí?,
¿quién paga las externalidades del desarrollo
económico? ¿es más económico pagar la multa
que hacer producción limpia? y ahí hay un reto
importante de cómo podemos tener Estados
fuertes, que permitan que esas externalidades
no sean pagadas por todos, sino por los que las
producen.
Por último punto, está el visibilizar la
inequidad. Este es un mapa donde se muestra
la agregación de las malformaciones
congénitas (refiriéndose a una gráfica). Las
malformaciones congénitas en Cali no ocurren
al azar; se agregan. Buzzelli (1984) un
geógrafo, se preguntaba si Bourdieu realmente
estaba hablando de justicia ambiental cuando
hablaba de la necesidad de considerar no
solamente el capital económico, sino el capital
social y el capital cultural.
El llamado en este punto es a que en la
investigación en epidemiología debemos
analizar esos contextos sociales más allá de la
posición socioeconómica, dado que esos
gradientes ocurren en todos los estratos; y un
asunto interesante es que es diferente hablar de
posición socioeconómica a hablar de raza.
Esos son datos de un estudio que hicimos aquí
en Cali en el norte comparando los niños que
viven cerca de Acopi con los que viven lejos y
para no hacer aburrida esta parte y
simplemente resumirles el mensaje, lo que
encontramos fue una interacción entre vivir
cerca y ser pobre: si yo vivo cerca de Acopi me
va mal, mis concentraciones de plomo son
altas; pero si vivo cerca y además soy pobre
me va peor. Ahora, si yo soy negro me va mal
aún si vivo cerca o si vivo lejos… el asunto de
la concentración de plomo en esta población es
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alta cerca y lejos de Acopi, lo cual habla de un
efecto diferente y a veces nos sentimos muy
tranquilos cuando incluimos en los estudios la
variable posición socio económica y ya dimos
cuenta del asunto socioeconómico.
En resumen, desde mi sesgo de epidemiólogo
ambiental creo que la epidemiologia ambiental
tiene mucho que enseñarle a la epidemiología
de la violencia y a la epidemiología de muchos
tipos.
Apunta hacia enfocarle a las exposiciones,
llama a invocar los principios de la
transdisciplina, llama a la necesidad de no
quedarnos en la superficie del enfoque
biomédico, sino a buscar raíces sistémicas de
los problemas de salud, incorpora la visión de
las comunidades y de los agentes de interés,
incorpora el análisis de los efectos económicos
y políticos y visibiliza problemas de
inequidad.
En ese sentido es un llamado a la
epidemiología académica desde la
epidemiología aplicada, para plantearnos cuál
debería ser el papel de los epidemiólogos y en
general de los profesionales de la salud, en
asuntos de justicia ambiental y de justicia
social. Es muy importante preguntarnos si es
compatible este modelo de desarrollo que
tenemos ahora; si las locomotoras de
desarrollo propuestas por el Gobierno actual
realmente aseguran o buscan la sostenibilidad,
la sustentabilidad.
Por eso la Escuela de Salud Pública se planteó
como meta el desarrollo sustentable, la
búsqueda de la congruencia entre desarrollo
sustentable y salud pública, entendido esto
como la necesidad de buscar ajustes en las
tensiones que se producen entre la falta de
justicia social, la necesidad o no de desarrollo
económico y la preservación ambiental.
Finalmente, el llamado es a pensar cómo la
salud se involucra en todas las políticas, cómo
pensar que los indicadores del sistema de
transporte MIO no son exclusivamente en
términos de velocidad del trayecto, sino cómo
los indicadores del sistema de transporte
tienen que ver con salud o los indicadores de
cualquier otra área tienen o deberían
incorporar factores de salud.
Muchas gracias.
Nota de los editores de la Escuela de Salud
Pública de la Universidad del Valle: El presente
texto es una transcripción lo más fiel posible de
la conferencia. Se ha realizado una edición y
corrección idiomática para facilitar la lectura y
el acceso a la misma a la mayoría de los
interesados, pero se aclara que no es un texto
autorizado o publicado por el conferencista.