LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA EN EL MELANOMA

CUTÁNEO

XXXIX REUNIÓN DE LA ASOCIACIÓN TERRITORIAL DE LA REGIÓN DE MURCIA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

Hospital Universitario Los Arcos del Mar MenorSan Javier (Murcia)

11 de Noviembre de 2011

Dr. Antonio Piñero Madrona

Servicio de Cirugía General

Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”

Murcia

CONCEPTOS GENERALES

Importancia de conocer la afectación ganglionar:

• Estadificación … TNM• Tratamiento locorregional (en casos de afectación establecida).

Métodos para determinar la afectación ganglionar:

• Exploración clínica.• Conservadores (métodos de imagen):

• Ecografía.• RMN.• PET-TC.

• Invasivos:• Linfadenectomía.• BSGC.

LINFADENECTOMÍA: MORBILIDAD

LINFADENECTOMÍA ELECTIVA No importancia pronóstica:

• Veronessi U et al. Delayed regional lymph node dissection in stage I melanoma of the skin of the lower extremities. Cancer 1982; 49: 2420-2430.

• Sim FH et al. Lymphadenectomy in the management of stage I melanoma: a prospective randomized study. Mayo Clin Proc 1986; 61: 697-705.

• Balch M et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1-4 mm thick melanomas for patients 60 year of age or younger. AnnSurg 1996; 224: 255-266.

• Cascinelli N et al. Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomized trial. Lancet 1998; 351: 793-796.

Dificultad para determinar drenajes específicos:• Drenajes no esperados.• Drenajes múltiples.

LINFADENECTOMÍA ELECTIVA No importancia pronóstica:

• Veronessi U et al. Delayed regional lymph node dissection in stage I melanoma of the skin of the lower extremities. Cancer 1982; 49: 2420-2430.

• Sim FH et al. Lymphadenectomy in the management of stage I melanoma: a prospective randomized study. Mayo Clin Proc 1986; 61: 697-705.

• Balch M et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1-4 mm thick melanomas for patients 60 year of age or younger. AnnSurg 1996; 224: 255-266.

• Cascinelli N et al. Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomized trial. Lancet 1998; 351: 793-796.

Dificultad para determinar drenajes específicos:• Drenajes no esperados.• Drenajes múltiples.

INFRAESTADIFICACIÓN

¿VALOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE?

BSGC

Definición: ganglio(s) que reciben el drenaje linfático desde el tumor primario y que tienen una mayor probabilidad de estar afectados en caso de diseminación y representan el estado del resto de ganglios de esa región linfática específica.

Permite solucionar varios de los problemas que plantea la linfadenectomía:• Conocer las rutas de drenaje específicas.• Evitar morbilidad asociada a la linfadenectomía.• Estudio exhaustivo del ganglio frente al de la pieza de

linfadenectomía.

¿Importancia como factor pronóstico?• Morton DL et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in

melanoma. N Eng J Med 2006; 355; 1307-1317.

EJEMPLO DE TÉCNICA MULTIDISCIPLINAR

MEDICINA NUCLEAR

Inyección del trazador

Registro dinámico

Marcaje topográfico

CIRUGÍA

Abordaje/disección

Identificación GC

Biopsia selectiva

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Identificación GC

Procesamiento

Estudio exhaustivo

EJEMPLO DE TÉCNICA MULTIDISCIPLINAR

MEDICINA NUCLEAR

MARCAR

IDENTIFICAR PREOP.

CIRUGÍA

IDENTIFICAR INTRAOP.

BIOPSIAR

ANATOMÍA PATOLÓGICA

ANALIZAR

MARCAJE E IDENTIFICACIÓN PREOPERATORIA

TRAZADORES: tamaño molecular que permita difusión (también otros mecanismos) y transporte por sistema linfático:

• Isotópicos:• Emisión de radiación (segura) que permite registro y

detección.

• Colorantes:• Identificación visual más rápida.• Limitaciones:

• Tatuaje.• Reacciones alérgicas.• Interferencia con oximetría.• Disección más amplia.• Interferencia con pigmentos o lesiones melánicas.

Comité Melanoma HUVA

1.5 No Extirpado

Diferentes marcadores NanocollDiferentes marcadores

Lymphoscint

MARCAJE E IDENTIFICACIÓN PREOPERATORIA

INYECCIÓN:

• Intradérmica: preferible.

• Subdérmica: posible (comunicación por plexos).

Considerar márgenes resecados y eventuales técnicas de reconstrucción en biopsia escisional previa…. POSIBLES CONTRAINDICACIONES.• J. Martínez-Escribano, JL. Navarro, A. Piñero et al. Does injection distance of

the radiocolloid modify lymphatic mapping in melanoma ?. Dermatol Surg 2001; 27: 881-884.

• EANM-EORTC general recommendations for sentinel node diagnostics in melanoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 1713-1742.

Colgajos de rotación-traslación.Injertos.

Margen > 2 cm

MARCAJE E IDENTIFICACIÓN PREOPERATORIA

REGISTRO:• Dinámico: detección de vías específicas de

drenaje.

• Estático: permite el marcaje topográfico.

IDENTIFICACIÓN INTRAOPERATORIA Y BIOPSIA

Incisión suficiente pero de acceso selectivo:• Guía con marca topográfica.• Valorar profundidad con mediciones “en ejes”.

Disección cuidadosa guiada por sonda de detección gamma.

IDENTIFICACIÓN INTRAOPERATORIA Y BIOPSIA

Tracción de grasa periganglionar o mediante pinzas “atraumáticas” (pinzas de Babcock).

Uso cuidadoso de diatermia en la disección y hemostasia.

IDENTIFICACIÓN INTRAOPERATORIA Y BIOPSIA

Comprobación “ex vivo” de actividad.

Comprobación de actividad en lecho.

Exploración de ganglios secundarios o falsos negativos del estudio preoperatorio (palpación).

ANÁLISIS PATOLÓGICO

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