IVRI

• Causa principal de muerte por enfermedades infecciosas en USA.

• 6ta causa de muerte en > 65 a.

• Aumenta la mortalidad a 1 año

• Representan elevados costos si requiere hospitalización.

The American Journal of medicine, 118 (7A), July2005.

IVRI

EPOC

NAC

N.Nosocomial, hogares de ancianos

BN asoc. a VM

BN personal de salud

DEFINICIÓN

Enfermedades Enfermedades PulmonaresPulmonares

ReemplazoReemplazo

Aire alveolarAire alveolar

yy

ConductosConductosalveolaresalveolares

porpor

a) Exudado a) Exudado inflamatorioinflamatorio

y/oy/o

b) Infiltración:b) Infiltración: - Paredes- Paredes alveolaresalveolares - Espacios- Espacios intersticialesintersticiales

Células InflamatoriasCélulas Inflamatorias

NAC.

Infección aguda del parénquima pulmonar en un paciente no hospitalizado que se acompaña de:

• Síntomas de proceso infeccioso agudo (fiebre, hipotermia, escalofríos, tos con o sin expectoración, cambio de color de las secreciones en tosedores crónicos, disnea y malestar torácico.

• Otros no específicos como mialgias, fatiga, cefalea, dolor abdominal ,etc. )

• Hallazgos físicos consistentes con neumonía (crépitos, soplo tubarico)

• Infiltrados agudos en la radiografía de tórax

Clasificación

Neumonía adquirida en la comunidad:

Con factores de riesgo. Sin factores de riesgo.

Neumonía nosocomial

De acuerdo a su presentación clínica: - Típica - Atipica

Neumonía en el huésped inmunocomprometido: - con SIDA - sin SIDA

Clasificación

Neumonía por Aspiración

Neumonía recurrente

Neumonía en el anciano

Neumonía asociada a ventilación mecánica

Criterios de NAC típica.

1. FIEBRE DE COMIENZO SUBITO CON ESCALOSFRIOS.

2. DOLOR TORACICO PLEURITICO.

3. EXPECTORACION PURULENTA O HERRUMBROSA.

4. SEMIOLOGIA DE CONSOLIDACION.

5. PRESENCIA DE HERPES LABIAL.

6. IMAGEN RADIOLOGICA DE CONSOLIDACION LOBAR CON BRONCOGRAMA.

7. LEUCOSITOSIS (>10000) o (< de 4000).

CRITERIOS DE NAC. ATIPICA.

1. INICIO INSIDIOSO, SUBAGUDO O NO BRUSCO.

2. AUSENCIA DE DOLOR PLEURITICO.

3. TOS SECA O ESCASAMENTE PRODUCTIVA.

4. PREDOMINIO DE MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES SOBRE LAS RESPIRATORIAS.

5. DISOCIACION CLINICO-RADIOLOGICA ( CONDENSACION RADILOGICA CON ESCASOS SIGNOS AUSCULTATORIOS.)

6. IMAGEN RADIOLOGICA DE CONDENSACION NO LOBAR.

PERLAS

• La ausencia de hallazgos en la radiología torácica no excluye el diagnóstico de neumonía

• Recomendación: Determine si el paciente esta deshidratado, hidrate y repita el estudio 6 -12 horas después

ETIOLOGIA DE LA NAC .

• AGENTES TIPICOS:1. Streptococcus pneumoniae 20-65 %.

2. Haemophilus influenzae 1-8 %.

3. Staphylococcus aureus 3-5 %.

4. Bacilos gram negativos 1-5 %.

• AGENTES ATIPICOS:1. Mycoplasma pneumoniae 2-18 %.

2. Legionella pneumophila 2-10 %.

3. Chamydia pneumoniae 2-15 %.

4. Coxiella burnetti 1-10 %.

• Virus 2-15 %.

Esputo, tinción de Gram y cultivo

• Esputo es problemático por varias razones– Muestras inadecuadas– Falta de sitio con condiciones para recolección– Alta tasa de coinfección en pacientes con TB activa

• Muestra adecuada debe contener al menos 5 células escamosas y mas de 25 leucos /campo de alto poder

• Pobre para demostrar pneumococos y mas pobre aún para H. Influenza

• En USA hay gran resistencia del St. Pneumoniae a la penicilina

Esputo, tinción de Gram y cultivo

• Tinción y cultivo– Mayor utilidad en pacientes ingresados en UCI ya

que la bacteriología suele ser diferente

– De utilidad en fallos terapéuticos

– Neumonías severas al momento de la intubación (aspiración traqueal)

Hemocultivos : He ahí el dilema

• Controversial

• La tasa de falsos positivos es similar a la de verdaderos positivos

• Induce mayor error terapéutico

• Incrementa costos y días de hospitalización

• Mejoran pronostico clínico en 0.4% de los pacientes

• Solo la CAN-MRSA sería una excepción debido a la alta tasa de bacteriemia (estos pacientes tienen mas que perder)

Sistemas pronósticos para evaluar la severidad

• Indice de severidad neumónica

– PORT desarrollado en US– CURB-65 British thoracic Society– IDSA/ATS

• Marcadores séricos predictores de pronóstico– PCR– Procalcitonina

Problemas con el índice de severidad PORT

• Identifica a pacientes con bajo riesgo de mortalidad

• Puede simplificar y sobreestimar el riesgo individual– No toma encuenta algunas condiciones clínicas y sociales

• Deja a los pacientes jóvenes con neumonías severas subestratificados

• No incluye condiciones médicas menos frecuentes ____________________________________

– Se debe tomar en cuenta otras coomorbilidades• NAC no severa• NAC severa

Indice de severidad neumónica

• CURB – 65 y CRB – 65– Confusión– UN elevado– FR elevada– Presión sistólica disminuida– > 65 años

– 0-1 bajo riesgo– 2 moderado riesgo– 3 o más alto riesgo

CURB – 65

• Identifica pacientes de alto riesgo de mortalidad a un mes

• No cuantifica la morbilidad asociada por lo que puede subestimar el riesgo

• CURB- 65 ≥ 3• Mayor mortalidad a un mes• Mayor necesidad de hospitalización y VM• Mas días con ATB IV• Mayor beneficio con Drotrecogin α

Combinación de predictores

• Pacientes de bajo riesgo• PORT I a III CURB- 65 0-1• Manejo ambulatorio sí no tiene limitantes sociales

u otras enfermedades que necesiten hospitalización

• Pacientes de moderado riesgo• PORT IV y V CURB-65 ≥ 3• Admitir a Hospital• Juicio clínico para separar a los que requieren

UCI, o cortas hospitalizaciones

2007 IDSA/ATS

• Cualquiera de los 2 criterios mayores son indicación de para admisión a UCI

• Al menos tres criterios menores se requieren para pensar en UCI

Marcadores séricos predictores de pronóstico

• PCR– Reactante de fase aguda sintetizado por el

higado, pero no tan sensible y especifico para NAC bacteriana

• Procalcitonina– Precursor de la calcitonina ,liberado por

toxinas bacterianas, citoquinas y células de respuesta inmune en infecciones bacterianas severas pero no en las virales.

Procalcitonina

• Sus niveles correlacionan con la severidad de la neumonía y desarrollo de complicaciones (empiema, Shock, VM)

• Su permanencia elevada al tercer día es de mal pronóstico

• Podría ser una guía de la duración del tratamiento

Tratamiento empírico de la neumonía en el SEM. Cuando?

Clínica leve –moderada: esperar laboratorios y radiologíaClínica leve –moderada: esperar laboratorios y radiología

Clínica severa: Iniciar tratamiento inmediatoClínica severa: Iniciar tratamiento inmediato

Tratamiento empírico de la neumonía en el SEM. Porqué?

• En neumonía severa, el iniciar el tratamiento antibiótico en las primeras 4 horas desde la llegada del paciente al SEM ha demostrado una disminución en la mortalidad y en la cantidad de días estancia hospitalaria

Center for Medicare and Medicaid Services and the joint CommisionCenter for Medicare and Medicaid Services and the joint Commision

Tratamiento empírico de la neumonía en el SEM. Con qué?

CA-MRSA

• Se presenta como una neumonía severa, rápidamente progresiva, principalmente en niños y adultos jovenes

• Cobertura antibiótica incluye:– Vancomicina– TMP-Sulfa– Daptomicina (metabolizada por el surfactante por

lo que no es útil para pulmón)– Linezolid (estudios demuestran ser el mas costo

efectivo)

Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad.

Clase I II II IV V

Puntos Sin puntos de

riesgo.

Menos de 70 puntos.

Entre 71 -Y 90 puntos .

Entre 91 –130 puntos,

Mas de 130Puntos.

Riesgo Leve Leve Moderado ModeradoInternar.

Severo

Manejo Ambulatorio.

Ambulatorio.

AmbulatorioObservación

Internar. Internar UCI.

Tratamiento.

Amoxacilina.

MacrolidoDoxiciclinaQuinolona.

*

Amoxacilina

MacrolidoDoxiciclinaQuinolona.

*

Penicilina/ yO macrolido.

OCefotaxime

y/oMacrolido.

OQuinolona.

Penicilina y/oMacrolido.

OCefotaxime y/o

Macrolido.O

Quinolona.

Cefotaxime Mas

Quinolona.

*Sospecha de H.influenzae se debe utilizar ampicilina o cefotaxime.

MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

CASOS ESPECIALES QUE REQUIENREN HOSPITALIZACION

CASOS EMBARAZADA

II-III TRIMESTRE.

CLASE IV-V

HIV + HIV

INMUMO –SUPRESOS.

TRANSPLAN-TADOS.

NEUTROPENICO

FIBROSIS QUISTICA

DEL PANCREAS.

BRONCO-

ASPIRACION.

BRONCO-

ASPIRACION

SEVERA.

TRATAMIEN-

TOS

PENICILINAS.

O

MACROLIDOS

Y/O

CEFOTAXIME

TMP/SMX

Y

CEFOTAXI-ME.

CEFTAZIDIME

Y

AMINOGUCOCI-DO

Y/O

VANCOMICINA

CLINDAMICINA.

Y

AMINOGU-COSIDO

Y/O

QUINOLO-NA.

IGUAL

CONDICIONES EPIDEMIOLOGICAS Y CLINICAS RELACIONADAS CON PATOGENOS ESPECIFICOS.,

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios, bacilos gram negativos.

EPOC Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalisLegionella.

Tabaquismo Idem epoc.

Boca séptica Anaerobios.

Residencia asistida Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, bacilos gram (-), S. Aureos

Exposición a pájaros Chlamydias psittaci

Exposición a conejos Franciella turalensis.

Exposición a granjas Coxiella burnetti.

HIV estadio precoz S.pneumoniae, H influenzae, S aureos, Mycobacterium tuberculosis.

HIV estadio avanzado Los mismos y Pneumocystis carinii.

Epidemia de gripe S pneumoniae, H. Influenzae, S. aureos, streptococcus pyogenes.

Bronquiectasias o fibrosis quistica.

Pseudomona aeruginosa, pseudomona cepacea, S aureos.

Adicción a drogas. S aureos, M. Tuberculosis.

Neumonía nosocomial

• Mayor riesgo de colonización e infección con gérmenes multiresistentes – Pseudomonas aeroginosa– Klebsiella pneumoniae– Acinetobacter species– Staphilococcus aureus

• Iniciar manejo de acuerdo a:– Tiempo de inicio– Riesgo de patógenos multiresistentes

Grupos especiales

• Hospitalización por mas de dos días en una unidad de cuidado agudo

• Pacientes en hemodiálisis• Pacientes con tratamiento antibiótico IV• Quimioterapia• Heridas abiertas con menos de 30 días de

evolución

Cuidado conPseudomona AuriginosaKlebsiella pneumoniaeAcinectobacter

Cuidado conPseudomona AuriginosaKlebsiella pneumoniaeAcinectobacter

Neumonía en trabajador de la salud

• Piperacilina/tazobactan, cefepime, imipenem o meropenem (agente B-lactamico antipseudomona) Aminoglugosido o ⁺fluoroquinolona Vancomicina Oseltamivir⁺ ⁺

• Piperacilina/tazobactan, cefepime, imipenem o meropenem (agente B-lactamico antipseudomona) Aminoglugosido o ⁺fluoroquinolona Vancomicina Oseltamivir⁺ ⁺