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ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL
• Aldama Solís Patricia
• Blanco Flores Gabriela Berenice
• Chávez Iñiguez Arlette
• Martínez Jovan
Universidad Autónoma del Estado de MorelosFacultad de MedicinaGinecología y Obstetricia
INTRODUCCIÓN
La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana
de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una
sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de
producirse una reacción antígeno-anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de
origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente
Eritroblatosis Fetal.
Sistema de grupo sanguíneo ABO ; Carlos Alberto Arbeláez García; Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Numeros 7-8, 2009
• Sistema de Antígenos OAB
• Sistema Rh
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO
GENOTIPOS GRUPO SANGUÍNEOS
AGLUTINÓGENOS AGLUTININAS
• OO• OA o AA• OB o BB• AB
• O• A• B• AB
• -• A• B• A y B
• Anti-A y Anti-B• Anti- B• Anti- A• -
Tipos sanguíneos con sus genotipos y sus aglutinógenos y
aglutininas
Tratado de Fisiología médica; Arthur C. Guyton, M. D., Decimoprimera edición. Págs. 451 – 453.
GRUPO SANGUÍNEO PORCENTAJE
O 47%
A 41%
B 9%
AB 3%
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO
Presente en el 20% lactantes
Afectación clínica en el 5%
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO CDE (RHESUS)
• Antígenos eritrocíticos: C, c, D, E y e.• D el más antigénico.• Rh Negativo: Abolición del Ag D• Genes causantes son el D y CE, ubicados en el brazo corto del cromosoma 1.• Sensibilización: múltiples exposiciones.• Ac anti-Rh aparecen 2 – 4 semanas después.
MADRE Rh –PADRE Rh +
Ac Anti-Rh insuficientes
Ac Anti-Rh se difunden por
placenta
Aglutinación de la sangre
fetal
Hemólisis y liberación de
Hb
Bilirrubina (SFM)
Tercer embarazo
10%
DIFERENCIAS ENTRE LA INCOMPATIBILIDAD ABO Y LA Rh
GRUPO ABO TIPO DE Rh
Primogénitos Segundo embarazo (3%)Tercer embarazo (10%)
Presentación leve • Anemia Neonatal
• IctericiaEritroblastosis Fetal
Puede afectar a embarazos futuros pero no progresa. Progresión con el número de embarazo.
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL
Baja prevalencia de Ag eritrocíticos incompatibles
Paso transplacentario insuficiente de Ag fetales o Ac maternos
Incompatibilidad ABO materno fetal que desencadena una depuración rápida de las células fetales antes de que se produzca una respuesta inmunitaria.
Antigenicidad variable
Respuesta inmunitaría materna variable al antígeno en el que algunos antígenos desencadenan una respuesta minima.
ANTÍGENO DE KELL:90% por
transfusión sanguínea.
AC se unen a precursores de
eritrocitos.
Clínicamente mas grave.
Menos hemolisis y menos bilirrubina.
No se pronostica mediante el titulo
de AC, concentración de
bilirrubina.
Valoración, madre titulo de AC 1:8
Valoración inicial Cordocentesis.
HIDROPESÍA INMUNITARIA:
Acumulación anormal de liquido en mas de una zona del cuerpo fetal (ascitis, derrame pleural).
Causas: inmunitarias y no inmunitarias.
HIDROPESÍA INMUNITARIA:
Isoinmunizacion D.
Hemolisis excesiva
Anemia
Hiperplasia medular
Hematopoyesis en bazo e
hígado
Disfunción Hepática final.
Cardiomegalia y hemorragia pulmonar
Liquido acumula en abdomen,
piel ,tórax
Placenta edematosa con
grandes cotiledones
Ecografía permite notar los cambios
HIDROPESÍA INMUNITARIA:
Teorías en fisiopatología:
Insuficiencia cardiaca por anemia, hipertensión portal por destrucción de parénquima hepático, disminución de la presión oncotica coloidal.
HIDROPESÍA INMUNITARIA:
placentomegalia preeclapsia.
Lactante hidrópico: pálido, edematosos, necesita reanimación al nacer, esplenomegalia, hepatomegalia, equimosis y petequias.
Diagnóstico
Solicitar Grupo y Rh de ambos padres
Titulación de Ac
Historia Clinica Embarazos previos
Transfusiones
Monitoreo cada 30d hasta la semana 28, después llevar
controles quincenales
• Velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media– >1.5 MoM– Muestra de sangre fetal >GC
• Análisis espectral del líquido amniótico– Concentraciones bajas de bilirrubina en el líq.
Amniótico espectrofotómetro– Curva de Liley modificada por Queenan– Cambio de absorbancia a 450 nm se expresa como
ΔOD450
TRATAMIENTO
Prevenir la muerte fetal por anemia severa e hipoxia
• Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia
Si se requiere estabilización respiratoria y hemodinámica
• Determinar la necesidad de fototerapia
ELECCIÓN DE TRATAMIENTO
MÉTODO NO INVASIVO • Coombs indirecto ; búsqueda de
anticuerpos • flujometria doppler ; velocidad
sistólica máxima de la arteria cerebral media del feto VSM- MCA
MÉTODO INVASIVO • Espectofotometro; establece relación
entre pigmentos biliares y gravedad de la enfermedad
• Curva de liley permite tomar decisión respecto al tx,
• Piedra angular identificación de anemia fetal y de si se necesita transfusión de sangre
• Cordocentesis ; muestra directa de sangre fetal .
Flujometria doppler ; velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media
• Ha reemplazado a la amniocentesis en la detección de anemia fetal
• MCA aumenta a causas del incremento del gasto cardiaco y disminución e la viscosidad
• Determina la necesidad de transfusión .
VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Mayor de 1.5 MoM Edad gestacional mayor a 35
semanas
Tendencia VSM-ACM
Incremento Normal
Inducción de trabajo de parto 38º -39 semanas
Evaluar maduración pulmonar e inducir trabajo de parto
Menor de 1.5 MoM
Estudios secuenciales
Mayor de 1.5 MoM Edad gestacional menor de 35
semanas
Cordocentesis
Espectrofotometría del liquido amniótico Análisis de 250 nm de liquido
amniótico obtenido por amniocentesis
TRANSFUSIÓN DE SANGRE EN EL FETO
• Guiadas por ultrasonido • Tratamiento de elección en la anemia fetal grave ; • Hemoglobina menor 10 g/ dl • Hematocrito menor 30 % • Menos de 32 – 34 semanas de gestación
Tipos de transfusión fetal
• Intraperitoneal ; donde la sangre se inyecta en la cavidad perioneal
• Intravascular ; sangre inyectada en un vaso sanguíneo fetal • Intrahepatica ; vaso sanguíneo hepático • Cordoncentesis; directamente en cordón umbilical ( vena
umbilical ,punto donde el cordón se inserta a la placenta) • Intracardiaca ; directamente al corazón
Complicaciones
• Rotura prematura de las membranas • Infección corioamnionitis • Trabajo de parto prematuro • Sufrimiento fetal
Transfusión intravenosa
• Tanto la transfusión intraperitoneal como intravascular disminuyen la mortalidad perinatal del 16 % al 2% .
• La transfusión en el feto con anemia severa sin hidrops tienen una sobrevida de 94 %
• La transfusión en anemia fetal con hidrops tiene una sobrevida de 74%
Características paquete globular
• * grupo sanguíneo O / Rh negativo • Unidad negativa a citomegalovirus recolectadas en las
ultimas 72 horas • Hematocrito 75-80% ( evitar sobrecarga del volumen del feto
) • Tratamiento previo 25 Gy de radiación gamma para prevenir
reacción
Eventos tras los cuales a toda mujer RhD negativa no aloinmunizada debe de
administrársele inmunoglobulina anti-D. 1.- NACIMIENTO DE HIJO DE RH D+
O en casos donde se encuentre duda en el resultado
2.-ABORTO Interrupción terapéutica del embarazo, aborto espontaneo seguido de instrumentalización o después de 12 semanas de gestación , amenazas de aborto ,
3.-PRUEVAS INVASIVAS DIAGNOSTICO PRENATAL
Biopsia de vellosidades coriales ,amniocentesis, cordocentesis.
4.-PRECEDIMIENTOS INTRAUTERINOS
Terapia fetal ( introducciones catéteres, fotoscopia)
5.-HEMORRAGIA ANTE PARTO Sangrado continuo e intermitente ; la IG anti D se administra a intervalos de 6 semanas y el volumen de la hemorragia debe ser evaluada.
OTRAS Versión externa fetal , embarazo ectópico , trauma abdominal , muerte fetal intrauterina
Manejo de la Gestante Rh- D negativo no sensibilizada
Gestante de RH D negativo no sensibilizada
1º trimestre menos de 13 semanas
Embarazo molar Ectópico
Amenaza de aborto
Embarazo de 13 semanas hasta finalización
Vigilar condiciones obstétricas
Aplicación anti D 150 Ug en las primeras 72 horas después del evento
Vigilar condiciones obstétricas Hemorragia del feto hacia la madre Aplicar 300 Ug anti -D
en el momento d ela hemorragia Aplicar anti-D 300 Ug a las 28
semanas , previo de coombs indirecto negativo
Finalización del embarazo
Edad gestacional al momento de la hemorragia
Entre la 13/20 semanas Aplicar anti-D 300 Ug a las 34º
semanas Entre 21/27 semanas
Aplicar anti-D 300 Ug 13 semanas después
Después de 28 semanas Finalización de embarazo
Fototerapia
• Terapia accesible y no invasiva • Tratamiento hiperbilirrubinemia
neonatal • Reduce la posibilidad de
exanguinotransfusion • Reduce alteraciones de
desarrollo neurológico
Exanguinotransfusión
• Elimina rápidamente de la circulación la bilirrubina para reducir el riesgo de encefalopatía así como los anticuerpos y anemia
Exanguinotransfusión
FACTORES PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO ;
• Edad gestacional • Horas de vida posnatal• Hiperbilirrubinemia grave • Encefalopatía aguda
COMPLICACIONES • Infección • Trombosis venosa • Trombocitopenia • Enterocolitis necrozante • Desequilibrio hidroeléctrico • Enfermedad de injerto contra el
huésped • Muerte