Post on 05-Jun-2020
Irradiación parcial del cáncer de mama (APBI) Experiencia en
Las Palmas de Gran Canaria.
Pinar B, Rodriguez-Ibarria N, Cabezón A, García L, Lloret M, Lara PC
Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Universitario Dr Negrín, ULPGC. Las Palmas de Gran Canaria
¿Es factible la irradiación parcial?
No se mueva, por favor!
¿Es factible la irradiación parcial?
SERVICIO
ONCOLOGÍA
RADIOTERÁPICA
PROVINCIA DE LAS
PALMAS
Irradiación parcial en nuestra provincia
Hipofx RTE
2007
EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS
DE HIPOFRACCIONAMIENTO
ACELERADO EN EL LECHO
DEL CA MAMA
BT-HDR
1999
IORT
2013
Irradiación parcial en nuestra provincia
Opciones RT tras
cirugía
conservadora
Irradiación
parcial (APBI)
Irradiación toda
la mama
(WBRTE)
Boost Opciones APBI Selección de pacientes
IORT RTE BRAQUITERAPIA BRAQUITERAPIA RTE IORT
INTRABEAM LINAC INTRABEAM LINAC MULTICATETER MAMMOSITE MULTICATETER
Irradiación parcial en nuestra provincia
Entre jun/1999 y dic/2015 n=297 Dx A-P Carcinoma
Tamaño ≤ 3,5 cm
No multicéntrico
Cirugía conservadora
primaria
M0
Cáncer de mama bilateral
Tto sistémico primario
Mutación BRCA1/2
Cáncer previo
Excluidas n=34 Incluidas n=263
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
263 pacientes
Ca mama Entre 1999 y 2014
APBI (162) 8 fracciones de 4 Gy en 5 days
EBRT + BOOST (101)
45-50.4 Gy
1.8-2 Gy/d
Volumen
mamario+/-
ganglionar
HDR-BT
1 Fx 8 Gy
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Alto riesgo
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
Edad media: 63 años ± 12 años
(24-92 años)
Variable
n %
Tipo histológico
CDI 207 78,7
CLI 8 3
CDIS 29 11
Otros 19 7,3 Tamaño (pT)
pTis 30 11,4 pT1 207 78,7
pT2 25 9,5 pT4 1 0,4 Afectación ganglionar (pN)
pN0 228 86,7 pN1 23 8,7 pN2 1 0,4 pN3a 2 0,8 pNx 9 3,4
Variable
n %
Receptores Estrógeno
Positivos 221 91,7
Negativos 20 8,3
Grado histológico
Grado 1 119 45,2 Grado 2 98 37,3 Grado 3 32 12,2
Estadio patológico
0 30 11,6 IA 191 73,7 IB 3 1,2 IIA 27 10,4
IIB 6 2,3 III 2 0,8
Características patológicas
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
10 años:
95,9 %
5 años:
99,3 %
Mediana Seguimiento: 60 meses (6-199)
5 años:
96,4 %
10 años:
94,2 %
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
p=0,293
5 años:
- Bajo: 100%
- Intermedio: 100%
- Alto: 98,2%
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
5 años:
- BTE: 100 %
- BTB: 98,9 %
p=0,39
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
Supervivencia
actuarial
BTE (%) BTB (%) p
24m 60m 120m 24m 60m 120m
SLRL
100 100 100 100 98,9 95,1 NS
SLRG 99,3 99,3 99,3 100 100 100 NS
SLM 98,6 98,6 98,6 99 93,8 92,7 NS
SLE 98,7 98,7 98,7 99 91,7 87,1 NS
SCE 99,3 98,6 98,6 99 94,8 92,4 NS
SG 98,6 91,8 69,8 98 91,9 85,3 NS
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
Toxicidad registrada según CTCAE v4.0
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
Estudio Fecha de recogida
Criterios inclusión
APBI
Técnica esquema
n RL actuarial a
los 5 años Toxicidad
HNIO,
Budapest
1998-
2004
pT1, pN0-1mi, G1-2, no
lobular, MN,
>40 años
36,4 Gy/7
fx BT-IM 128 5,9 E/B: 63%
GEC-ESTRO
2004-2009
pT1-2 (<3cm),
pN0-1mi,
margen>2mm, >40 años,
CDI/CLI/CDIS,
no ILV
32 Gy/8 fx;
30,2 Gy/7
fx (BT-IM HDR)/
50Gy (BT-
IM PDR)
633 1,4
< dolor y
toxicidad
grado 2-3
HUGCDN 2002-
2015
pT1-2
(<3,5cm),
pN0, no lobular, RE
positivos
32 Gy/8 fx 162 0
E/B: 79,8%
toxicidad G1 89,4%
EXCLUSIVA
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
Estudio n (brazo boost)
Técnica Boost
Dosis Boost (Gy)
Fraccionamiento boost con BT-IM
RL actuarial a los 5 años
(%) boost
Toxicidad
EORTC 2661
(225 BT-IM)
RTE/BT LDR
15-16
0,5Gy/hr
4,3 (2,5% BT vs 4,7%)
NS
Fibrosis
severa
mayor boost
p<0,0001
Polgár 104
(52 BT-IM)
RTE/BT HDR
12-16
1 fx 8-10,35 Gy
2 fx 6,4 Gy
3 fx 4-4,75 Gy
6,3
E/B 56,1% Fibrosis
G3 6%
Quéro, L 621 BT-IM HDR
5 Gy/2 fx 2 x 5 Gy 4,2 E/B 80%
HUGCDN 101 BT-IM HDR
6-10/1 fx 1 fx de 6-10Gy
1,1
E/B 68,75%
Fibrosis
G2 17,6%, G3 0%.
BOOST
BT-HDR
Irradiación parcial en nuestra provincia
RT DURANTE EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: IORT
Pros:
Exactitud (no pérdida geográfica) Eficacia (no repoblación tumoral postoperatoria) Inmediatez (durante el mismo acto quirúrgico) Dosis altas al lecho tumoral, con protección de órganos de riesgo Mejor calidad de vida y resultado estético Conveniencia para el paciente y la institución
Contras: No informe AP completo
Irradiación parcial en nuestra provincia
1. Intrabeam como tratamiento exclusivo:
Criterios de inclusión: pacientes con un bajo riesgo de
recaída, que van a ser sometidas a cirugía
conservadora y BSGC:
- Edad > 46 años.
- Tumor unifocal, no multicéntrico.
- BAG de carcinoma ductal infiltrante y CDis < 3 cm, no
alto grado, ni comedo.
- Tamaño < 3 cm. (de modo que la cavidad de
tumorectomía no supere los 5 cm)
- Axila clínicamente negativa (cN0).
- Consentimiento informado firmado.
- RE y/o RP positivos.
Criterios de exclusión para tto exclusivo:
- Carcinoma lobulillar infiltrante.
- Carcinoma intraductal (in situ) > 3 cm, alto grado y/o
comedo.
- Post quimioterapia neoadyuvante.
- Edad igual o menor de 45 años.
- RE y/o RP negativos.
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
2. Intrabeam como sobredosificación (boost):
Criterios de inclusión:
- Pacientes menores de 46 años
- Pacientes mayores de 45 años, con algun factor de mal
pronóstico:
Invasión linfovascular
Afectación ganglionar > micro
Multifocal, pero aún así subsidiaria de cirugía
conservadora (mismo cuadrante, T próximos…)
- Pacientes mayores de 45 años, con al menos dos
factores de mal pronóstico:
RE y/o RP negativos
Grado 3
Márgenes positivos en la 1ª cirugía
- Tras QT u HT neoadyuvantes.
- Carcinoma lobulillar o con extenso componente
intraductal
Estas pacientes reciben posteriormente RTE adyuvante
sobre volumen mamario completo y sobre áreas
ganglionares si existe afectación ganglionar.
Donde estará mi boost….
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
En resumen:
Toda paciente con un tumor < 3 cm, en una localización factible es
candidata a tratamiento con INTRABEAM.
Según la edad y los factores histopatológicos, se añadirá o no RTE adyuvante.
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
FLUJO DE TRABAJO INTRABEAM
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
FLUJO DE TRABAJO INTRABEAM
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
FLUJO DE TRABAJO INTRABEAM
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
FLUJO DE TRABAJO INTRABEAM
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
FLUJO DE TRABAJO INTRABEAM
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
247 pacientes Ca mama tratadas
IORT (140) IORT+RTE (107)
326 pacientes Ca mama
Ene-13 a Dic-16
79 no factible:
-60 tamaño de cavidad
- 19 problemas técnicos
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
Intrabeam
Edad media 62 años (37-88)
Mama Derecha 44.1% Izquierda 55.9%
Tamaño < 3 cm 98.8%
Grado I-II 92.3%
CDI 87.4%
Estadio clínico I 94.3%
Estadio patológico I 83.3%
Subtipo luminal 96.3%
Riesgo GEC-ESTRO
Bajo 36.4%
Intermedio
36%
Alto 27.5%
ASTRO Elegible 44.1%
Precaución 25.9%
Inelegible 30%
Seguimiento medio 22 meses (2-49), análisis Feb-17
99.5%
N
Supervivencia Global 246
Supervivencia Causa Específica 247
Control Local 247
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
Toxicidad registrada según CTCAE v4.0
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
p = 0.000
p = 0.001
Toxicidad registrada según CTCAE v4.0
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
RT adaptada al riesgo
Bajo Riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
LUMINAL A LUMINAL B HER2/TN
Riesgo
IORT/BT RTE+IORT/BT BOOST
PROTOCOLO APBI BT-INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
RT individualizada
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
>70 años
>80 Km/50 mi
Con comorbilidades
Gran impacto psicológico
Pobre apoyo familiar y social
Pobre apoyo socioeconómico
<40 años <16 Km/10 mi Sin comorbilidades Menor impacto psicológico Buen apoyo familar y social Buen apoyo socioeconómico
LUMINAL A LUMINAL B HER2/TN
Riesgo Condiciones
personales
IORT RTE+IORT-BOOST
PROTOCOLO INTRABEAM
Irradiación parcial en nuestra provincia
- La irradiación parcial (BT e Intrabeam) es una buena opción de tratamiento exclusivo en pacientes seleccionadas con Ca mama inicial, así como sobredosificación o boost en el resto de pacientes debido a su gran precisión, eficacia e inmediatez.
- Presenta buenos resultados en términos de control local, supervivencia, resultado estético y coste/eficacia.
- Permite una mayor individualización del tratamiento del cáncer de mama.
Asistentes al Curso pre-congreso Nuestros pacientes Tod@s l@s compañer@s del quirófano 8 CHUIMI, quirófano 11 y del Sº de Oncología Radioterápica Htal Dr Negrín El “Breast Team”:
Prof. Pedro C Lara
Dra. Marta Lloret Dra. Beatriz Pinar Dra. Nieves Rodríguez-Ibarria Dra. Auxiliadora Cabezón Dra. Laura García-Cabrera Dra. Montserrat Miralles Dra. Concepción Jiménez Dr. Victor Vega Dra. Jezabel Fernández Dra. Clara Rosas Dr. Manuel Cazorla Dra. Elisabeth Reyes Dr. Pedro Pérez-Correa Dra. Yurena Sosa