Alexandra Prados Torres

Grupo de Investigación en Enfermedades Crónicas EpiChronInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

21 de febrero de 2013

Investigación en Multimorbilidad

El papel de las guías de práctica clínica en el abordaje del paciente

con pluripatología

Mathers C et al, 2006 

Transición epidemiológica

Comorbilidad(Mesh)

Carga de Enfermedad

Complejidad

Enfermedad CrónicaMúltiple

Fragilidad

Vulnerabilidad

EnfermedadesNo Infecciosas

Multimorbilidad

Pluripatología

Términos diversos

ComorbilidadCualquier enfermedad adicional previao que aparece durante el curso clínico

de una enfermedad índice

Feinstein, 1970

MultimorbilidadLa coexistencia de diversasenfermedades agudas o crónicas en una misma persona

van den Akker et al, 1996

Dos conceptos complementarios

Disease 1

(Index)

Disease 3Disease 2

FrailtyAgeSex

Other health-related individual attributes

Non-health-related individual attributtes

Morbidity burden

MultimorbidityComorbidity

Patient’s complexity

Valderaset al, 2009

Un marco conceptual

Simple system

Complicated system

Transitional

Dyspepsia30

Worsening dyspepsiaGoutEssential hypertension

40

KernickD et al, 2012

Complex system

Chaotic system

55Poor sleepCOPDObesityDepressionAlcoholism

60 Loses homeDrinking increasesNon compliance with medication

50Isquemic heart diseaseIncreased weightPeripherical vascular disease

Una realidad cambiante

La padecen 9 de cada 10 personas mayores de 65 añosMarengoni et al, 2008

Es la forma de presentación de enfermedad crónicamás frecuente

Tinetti et al, 2012

El número de personas con multimorbilidad es mayor entre los menores d 65 años

Barnett et al, 2012

Epidemiología de la de multimorbilidad

Fortinet al, 2012

Multimorbilidad y edad

%

Marengoni et al, 2009

Multimorbilidad y enfermedad índice

Schellevis, Frankfurt 2012

Aparece 10 ‐15 años antes en las clases mas desfavorecidasBarnett et al, 2012

Se asocia fuertemente a factores socioeconómicosSalisbury et al, 2011

Multimorbilidad y clase social

Fortin et al, 2006

Impacto de la multimorbilidad en la calidad de vida

Wolff et al, 2002

Impacto de la multimorbilidad en los servicios

Sra. F• 79 años• Multimorbilidad

‐ Osteoporosis‐ Osteoarthritis‐ Diabetes type II‐ COPD‐ Hypertension

Boyd et al, JAMA 2005

Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica

Tratamiento basado en la evidencia

‐12 fármacos, 19 dosis, 5 momentos del día

‐14 consejos no farmacológicos: descanso, ejercicio, calzado, evitar exposición a alergenos, etc.

‐Nutrición: NA, K, grasas, colesterol, Mg, Ca, calorías y alcohol

‐Al menos 5 visitas programadas al año

Boyd et al, JAMA 2005

Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica

Algunos interrogantes

‐¿Que evidencia existe sobre el tratamiento combinado  de estas  5 enfermedades?

‐¿Es factible este régimen terapéutico?

‐¿Queda margen para que mantenga su propio estilo de vida?

Boyd et al, JAMA 2005

Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica

Boydet al, 2010

Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica

‐ Muy frecuente

‐ Con consecuencias negativas relevantes

‐ Insuficientemente estudiada

‐ Con elevado margen de incertidumbre

‐ No incluida en los procesos formativos

‐ y…

Que supone un desafío diario para profesionales,pacientes y servicios sanitarios

MultimorbilidadEn resumen, nos encontramos ante una situación…

Medicina Médicos  

Sistema sanitario  

Adaptado de José R Repullo: Triple crisis, 2012

Multimorbilidad

“Somos conscientes de que el modelo actual de respuesta a la enfermedad individual ya no es aplicable, si queremos ofrecer atención de calidad a un número sustancial de pacientes, 

sin embargo...

...necesitamos más conocimiento sobre qué es mejor para el paciente, el profesional y el sistema sanitario”

Schellevis, Frankfurt 2012

Una reflexión

¿Qué más puede aportar la investigación?

Publicaciones sobre multimorbilidad

Fortin et al, 2012

¿Se puede prevenir?Siguiendo la pista a las enfermedades…

¿Cómo ofrecer la mejor atención?Oportunidades y componentes principales de la atención…

¿Cual es la mejor evidencia para tratarla?Guías de Práctica Clínica adaptadas…

Multimorbilidad: prioridades en investigación

‐ La multimorbilidad no se distribuye aleatoriamente

‐ Existen agrupaciones de enfermedades

‐ Es más apropiado conocer el patrón de enfermedad que lasenfermedades individuales

‐ La carga de enfermedad total es mayor que la suma de lasdistintas enfermedades

Starfield, 2007

Algunas premisas basadas en la evidencia

‐ No solo se presentan en ancianos

‐ Consistentes clínicamente:1. Cardio ‐metabolic2. Psychiatric ‐ Substance abuse3. Mechanical ‐ Obesity ‐ Thyroidal4. Psychogeriatric5. Depressive

‐ Evolucionan a lo largo del tiempo

‐ ¿Efectos adversos de medicamentos como factor subyacente?

Prados‐Torres et al, 2012

Patrones de multimorbilidad

15-44 years 45-64 years >64 years

Men

Prevalence: 1%• Dis. of lipoid metab. • Hypertension• Diabetes • Obesity

Prevalence: 9.2%• Previous diseases + …• Ischemic heart disease• Cardiac arrhythmia• Generalized atherosclerosis• Acute myocardial infarction• COPD

Prevalence: 20.3% • Previous diseases + …• Congestive heart failure• Iron deficiency• Hematologic disorders• Gout• Cardiovascular disorders

Women

Prevalence: 0.4%• Dis. of lipoid metab. • Hypertension• Obesity

Prevalence: 4%• Previous diseases + …• Diabetes

Prevalence: 33%• Previous diseases + …• Congestive heart failure• Ischemic heart disease• Cardiac arrhythmia

Prados‐Torres et al, 2012

Patrón cardio‐metabólico

‐ 14 artículos, 12 en los últimos 5 años

‐ Métodos de estudio muy heterogéneos

‐ Consistencia en patrones:1. Cardiovascular‐metabólico2. Mental3. Osteoarticular

Prados‐Torres et al, 2012

Patrones de multimorbilidad: revisión sistemática

‐ Asociaciones en todos los grupos de edad y sexo

‐ Consistencia clínica:1. Cardiovascular2. Depression‐anxiety3. Acute respiratory infection4. COPD5. Rhinitis‐asthma6. Pain7. Menopause

‐ Efectos adversos a medicamentos como factor subyacente de polifarmacia

Calderón‐Larrañaga et al, 2012

Patrones de polifarmacia

Objective

To address relevant interacting conditions in the next update of the DEGAM guideline on chronic heart failure

Muth et al, 2006

Multimorbilidad y Guías de Práctica ClínicaEl caso de la insuficiencia cardiaca

‐ Metodologías innovadoras

‐ Estudios poblacionales y de seguimiento

‐ Integración de bases de datos

Desafíos inmediatos

‐ Explicar asociaciones entre enfermedades

‐ Priorizar líneas de investigación según prevalencia, gravedad, capacidad de prevención

‐ Integración y adaptación de GPC para enfermedades índice

‐ Gestión conjunta del tratamiento

‐ Involucrar al paciente

‐ Atención al impacto emocional

‐ Grupos de pacientes

‐ Coordinación y comunicación

Caminos que funcionan

‐ Énfasis en el papel de la atenciónprimaria

Cuando centramos la atención en el 

individuo y no en la enfermedad, 

conseguimos reducir efectos adversos y 

costes, y mejorar la salud global de las 

poblaciones

Starfield, 2005

Urge un cambio de paradigma

Gracias por su atención

Grupo de Investigación en Enfermedades CrónicasEpiChron

Alexandra Prados Torressprados.iacs@aragon.es