Alteraciones de la deglución tras

intubación prolongada.

Alteraciones deglutorias en el paciente

neuromuscular.

Indicación de PEG.

Helena Bascuñana Ambrós, MD PhD Médico especialista en MFRHB

Especialista en RHB del Daño Cerebral por SUNY at Buffalo (USA)

Logopeda

Directora del Servicio de MFRHB del Hospital Universitario de Sant Pau Barcelona

1

2

Índice

Aspectos preliminares.

Alteraciones de la deglución

tras intubación prolongada.

Alteraciones deglutorias en el

paciente neuromuscular.

Indicación de PEG.

ASPECTOS PRELIMINARES

3

¿Dónde está el “origen” de la disfagia

orofaríngea?

4

El hombre adulto es el único animal que puede

atragantarse

5

DISFAGIA

OROFARÍNGEA.

ESOFÀGICA.

6

La frecuencia de deglución varía con la

actividad

Promedio 1 deglución espontánea por minuto.

Logan W. 1967; Lear G 1965.

7

Epidemiología de la disfagia • Prevalencia estimada en > 50 años:16-22%.

Lindgren S, Janzon L. Prevalence of swallowing complaints and clinical findings among 50-79-year-old men and women in an urban

population. Dysphagia. 1991;6(4):187-92.

Bloem BR, Lagaay AM, van Beek W, Haan J, Roos RA, Wintzen AR. Prevalence of subjective dysphagia in community residents

aged over 87. BMJ. 1990 Mar;300(6726):721-2.

• ≈ 13% de pacientes hospitalizados

• ≈ 60-87% de los residentes en residencias de ancianos tienen antecedentes de disfagia (la mayoría disfagia orofaríngea).

Steele CM, Greenwood C, Ens I, Robertson C, Seidman-Carlson R.Mealtime difficulties in a home for the aged: not just dysphagia.

Dysphagia. 1997;12(1):43.

Siebens H, Trupe E, Siebens A, Cook F, Anshen S, Hanauer R, Oster G. Correlates and consequences of eating dependency in

institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc. 1986;34(3):192.

8

9

Malnutrición-Deshidratación Alteraciones respiratorias

Disfagia Orofaríngea

Calidad de vida

Morbi-mortalidad y asistencia

Gasto Hospitalario

Martin BJW et al.The association of swallowing dysfunction and aspiration pneumonia. Dysphagia 1994; 9(1): 1-6.

Marik P.E, Kaplan D. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly. Chest 2003; 124: 328-36.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. Nº 116. Edinburgh, Scotland (United Kingdom): SIGN; June 2010.

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign119.pdf

Clavé P. Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2):119-131.

Duong TT. Relationship between strength, balance, and swallowing deficits and outcome after traumatic brain injury: a multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil 2004 Aug; 85(8):

1291-7.

Relación entre malnutrición y disfagia

• Malnutrition and Dysphagia in long-term care: a

systematic review. Namasivayam AM, Steele CM, - J Nutr

Gerontol Geriatr - January 1, 2015; 34 (1); 1-21

• Relationships between oral health, dysphagia and

undernutrition in hospitalised elderly patients. Poisson

P, Laffond T, Campos S, Dupuis V, Bourdel-Marchasson I, -

Gerodontology - June 1, 2016; 33 (2); 161-8

10

ASPIRACIÓN

11

Discapacidad y disfagia

Kopey SA et al. Does a 3-sip test detect dysphagia in acute stroke rehabilitation patients? PMR. 2010

Sep;2(9):822-8.

12

“Rehabilitation nutrition” Wakabayashi H. Rehabilitation nutrition in general and family medicine J Gen Fam

Med. 2017;18:153–154.

13

¿Qué causa disfagia? Murray & Carrau. Introduction to and Epidemiology of Swallowing Disorders.En: Clinical Management of Swallowing Disorders. Plural

Publising 2006.

Envejecimiento.

Enfermedades neurológicas.

Cirugías ORL y NRL.

Enfermedades respiratorias.

Enfermedades autoinmunes.

Enfermedades sistémicas.

Neoplasias.

Infecciones.

Envejecimiento + neuro Resto

14

MUSCULATURA OROFARÍNGEA

15

La musculatura orofaríngea es “única”

La mayoría de las fibras musculares orales son TIPO I.

La mayoría de las fibras musculares faríngeas son TIPO II.

Las fibras del músculo cricofaringeo son TIPO I.

Sciote JJ, Horton MJ, Rowlerson AM, Link J. Specialized cranial muscles: how different are they from limb and abdominalmuscles?. Cells Tissues Organs. 2003;174(1-2):73-86.

Sciote JJ, Morris TJ.. Skeletal muscle function and fibre types: the relationship between Occlusal function and the phenotype of jaw-closing muscles in human. J Orthodontics 2000 (27): 15-30.

Mu L, Sanders I. Neuromuscular compartments and fiber-type regionalization in the human inferior pharyngeal constrictor muscle. Anatl Rec 2001; 264 (4): 367-77

16

ALTERACIÓN EN LA DEGLUCIÓN

TRAS LA IOT

17

Alteración en la deglución tras la

IOT • Pocos datos predictores de disfunción deglutoria clínicamente

significativa que pueda predisponer a un paciente a la aspiración

después de la extubación.

• En qué momento se puede comer después de la extubación debe

ser individualizado y depende de:

1) Duración de la intubación.

2) Nivel cognitivo.

3) Comorbilidades que pueden predisponer a la disfagia y la

aspiración (enfermedades neuromusculares, miopatía del

paciente crítico, nivel bajo de conciencia,…).

18

19

20

Martins de Oliveira AC, Friche AA, Salomão MS, Bougo GC, Vicente LC. Predictive factors for oropharyngeal

dysphagia after prolonged orotracheal intubation. Braz J Otorhinolaryngol. 2017.

21

Martins de Oliveira AC, Friche AA, Salomão MS, Bougo GC, Vicente LC. Predictive factors for oropharyngeal

dysphagiaafter prolonged orotracheal intubation. Braz J Otorhinolaryngol. 2017.

EDAD X 5 disfagia y X 6 aspiración

ALTERACIÓN CALIDAD VOCAL X 45,4 disfagia y X 36,4

aspiración

ALTERACIÓN DE LA VOZ X 6,7 disfagia y X 4,8 aspiración

AUMENTO DEL TIEMPO DE IOT X 5,5 aspiración

Alteracion en la deglución tras la IOT:

¿Cuándo comer?

IOT < 1 semana; comer dentro de unas pocas horas después de la

extubación; inicialmente, pequeñas cantidades de trozos de hielo o

agua y, si se tolera, se introduce lentamente una dieta sólida durante

los siguientes días.

IOT > 2 semanas; comer de 2 a 24 horas después de la extubación.

Es frecuente solicitar videoendoscopia o una VFC de la deglución antes

de empezar a comer. Pero cuidado que el solicitarlas no retrase una

nutrición adecuada. • Peterson SJ et al.. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J

Am Diet Assoc 2010; 110:427

22

Johnson KL et al. Validation of a Postextubation Dysphagia Screening Tool for Patients After

Prolonged Endotracheal Intubation. Am J Crit Care March 2018 27:89-96.

Sensibilidad 81%, y especificidad 69%.

23

24

Postextubation dysphagia screening tool

1) Section A: Evaluation

2) Section B: Level of alertness

3) Section C: Respiratory status

4) Section D: Symptoms and tubes

5) Section E: Verification to proceed for trial feedings

25

EJEMPLO ASPIRACIÓN TRAS IOT prolongada

EJEMPLO ASPIRACIÓN TRAS IOT prolongada

RX de tórax:

Contraste hacia

lóbulo inferior

derecho.

DISFAGIA EN ENFERMEDADES

NEUROMUSCULARES

28

Algunos números

• Son más de 150 enfermedades neurológicas, de naturaleza

progresiva, mayoritariamente de origen genético y su principal

característica es la pérdida de fuerza muscular.

• Generan gran discapacidad.

• No disponemos de tratamientos curativos.

• Más del 50% aparecen en la infancia.

• En toda España hay más de 60.000 afectados por enfermedad

neuromuscular.

ESTUDIO SOBRE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN ESPAÑA Y SU IMPACTO ECONÓMICO Y

SOCIAL . Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad. UCM. Neuroalizanza. Madrid, Febrero 2016

29

Willig TN et al. Swallowing problems in neuromuscular disorders. -

Arch Phys Med Rehabil. 1994 Nov;75(11):1175-81.

30

Prevalencia 34,9%

Willig TN et al. Swallowing problems in neuromuscular disorders. -

Arch Phys Med Rehabil. 1994 Nov;75(11):1175-81.

31

ELA

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA):

Disfagia 100%

• La disfagia aumenta:

– Riesgo de insuficiencia calórica y de ingesta de líquidos; empeora la debilidad y la fatiga.

– Riesgo de aspiración y asfixia.

Borasio GD, Voltz R, Miller RG. Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Neurol Clin. 2001;19(4):829.

Esclerosi Lateral Amiotròfica (ELA):

Disfagia. VFC: aspiración

Ho

sp

ita

l d

e la

Sa

nta

Cre

u i S

an

t P

au

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

Caso clínico: varón 43 con disfagia moderada-severa ya

diagnosticada en VFC previa que reconoce no ser adherente a las

recomendaciones dadas.

• Refiere que se alimenta con todo tipo de texturas-consistencias.

• Niega tos con la comida.

• Tarda unos 15 min o menos en completar una comida.

• Realiza autoalimentación.

• Utiliza pajita para beber líquidos.

• Niega infecciones respiratorias. Niega pérdida de peso.

• Se desplaza en silla de ruedas eléctrica.

• Utiliza VNI noctura

36

Distrofia muscular: Aspiración

INDICACIÓN DE PEG

38

¿Cuándo está indicada una PEG? Mark H DeLegge, Gastrostomy tubes: Uses, patient selection, and efficacy in adults.

UpToDate. Literature review current through: Feb 2018. | This topic last updated: Oct 25, 2016.

• No existen pautas establecidas.

• Colocación de PEG con Recomendación Grado 2C en:

– Pacientes con estado mental intacto y disfagia, si se espera que

la afección persista durante al menos cuatro semanas.

– Pacientes que requieren descompresión gástrica.

– Pacientes que están siendo tratados por cáncer de cabeza,

cuello o esófago.

39

¿Cuándo está indicada una PEG? Mark H DeLegge, Gastrostomy tubes: Uses, patient selection, and efficacy in adults.

UpToDate. Literature review current through: Feb 2018. | This topic last updated: Oct 25, 2016.

No está claro que la PEG sea beneficiosa para muchos

pacientes.

Beneficiosa en pacientes con AVC con disfagia, lesión cerebral,

enfermedades neurodegenerativas y obstrucción debido a

cáncer de cabeza, cuello y esófago.

Más eficaz la PEG en pacientes con riesgo de aspiración que las

SNG.

Menos claro el beneficio en demencias.

40

¿Cuándo está indicada una PEG? Recomendación Grado 2C:

• Anorexia o hipermetabolismo y pérdida de peso (ej. cáncer),

• Estado mental alterado y disfagia siempre que se espere la afección

para durar al menos cuatro semanas.

• Estado respuesta mínima.

• Alto riesgo de aspiración.

En pacientes con regurgitación significativa, se debe colocar una

PEJ (a yeyuno).

41

¿Cuándo está indicada una PEG?

Recomendación Grado A

• Si nutrición enteral

durante >28 días

42

Burgos R et al. ESPEN guideline clinical

nutrition in neurology. Clinical Nutrition Vol 37

(1). February 2018: 354-396

Recordar

1) La alimentación oral podrá aumentar a medida que mejore la

deglución del paciente.

2) La presencia de SNG o de PEG no excluye una alimentación oral

terapéutica.

3) Se puede retirar la sonda cuando las necesidades nutricionales

se completen con la alimentación oral.

43

GRACIAS

mfrhb@santpau.cat

44