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INTRODUCCIÓN A LANUTRICIÓN ENTERAL
24 de junio de 2010
Paula García Llopis
Residente de Farmacia Hospitalaria
¿Qué es la nutrición enteral?
Administración por vía oral o mediante sonda de dietas
líquidas químicamente definidas como aporte
exclusivo o complementario de las dietas orales que no
alcanzan las recomendaciones dietéticas.
+ Efecto trófico
+ Efecto barrera
¿Qué hay que valorar en una NE?
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento 1.
Tracto gastrointestinal intacto
¿Cuándo está indicada la nutrición enteral?Tracto gastrointestinal
alterado
Quemados
Sepsis
Politraumatismos
Anorexia/caquexia
Disminución nivel consciencia
Patología neuromuscular
Cirugía no digestiva
Cáncer
Desnutrición
…
Resecciones parciales intest. delgado
Síndrome de intestino corto (SIC)
Fístulas de intest. delgado
Post cirugía dig. alta: esófago, gastrectomías,…
Anatómicamente:
Síndrome malabsorción
Absorción dificultosa: fístula pancreática y biliar
Ocasionalmente EII
Algunas pancreatitis
Funcionalmente:
¿Cuándo está contraindicada la nutrición enteral?
Peritonitis
Vómitos incoercibles
Fístulas entéricas de alto débito
Enteritis aguda (radiación o infecciones)
Perforación gastroduodenal
HDA activa
Isquemia gastrointestinal
Lewis SJ et al. BMJ 2001;323:1-5
Marik PE et al. BMJ 2004;328:1470-12
¿Cuándo está contraindicada con excepciones la NE?
Shock: séptico, hipovolémico (→ hasta recuperación mesentérica)
Obstrucción completa del ID o grueso (→ ostomía distal)
Ileo paralítico (→ yeyunal con procinéticos)
Pancreatitis aguda grave (→ yeyunal)
Malabsorción grave (→ NA mixta)
Lewis SJ et al. BMJ 2001;323:1-5
Marik PE et al. BMJ 2004;328:1470-12
Resumiendo…
... cuando esté indicado soporte nutricional artificial se
prefiere NE frente a NP.
… se reservará la NP cuando el tracto GI no es funcional,
no es accesible o el paciente no puede satisfacer todos los
requerimientos vía oral.
ASPEN 2002
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento 2.
¿Cómo se clasifica la NE?
Consiste en la administración de todos los nutrientes para conseguir un adecuado mantenimiento del estado nutricional.
Fórmula enteral completa
Suplementos
Módulos
Formada por uno o varios nutrientes, suplementan la dieta convencional. No suelen aportar todos los nutrientes necesarios para el mantenimiento del estado nutricional.
Nutrientes aislados que pueden combinarse entre si formando una dieta completa.
¿Qué factores hay que tener en cuenta para la selección?
Composición balanceada
(distribución calórica)Procedencia de los
nutrientes
Vitaminas y oligoelementos
Osmolaridad
Palatabilidad
Presentación líquida, polvo o semisólida
Patología de base o concurrente
Tipo y cantidadde grasas
Vía de administraciónDensidad calórica
Fuente de carbohidratos
Tipo y cantidadde proteína
Ausencia/presencia de lactosa
Bajo residuo o Presencia de fibra
¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Fuente:
- generalmente de origen animal: caseína, lactoproteínas séricas, ovoalbúmina- origen vegetal: soja
Composición:
- intactas- hidrolizadas (fragmentos de péptidos o aminoácidos libres)
- mayor osmolaridad- peor sabor- los aminoácidos libres se absorben mediante transporte activo sin
necesidad de digestión previa
Proteínas
¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Se extraen de aceites vegetales: soja, girasol, maíz, coco, pescado, oliva.
- aumentan la densidad energética de la fórmula- son vehículo de los ácidos grasos esenciales y de las vitaminas
liposolubles
Las fórmulas de NE están compuestas por diferentes combinaciones de:
AGE, AGPI, AGMI, MCT
MCT vs LCT digestión simplificada
Lípidos
Componentes de grasa de las fórmulas enterales Forma Fuente Características especiales
Ácidos Grasos Poliinsaturados (AGPI)
Aceite de maíz, cártamo, girasol, soja
- Requieren una actividad normal de las enzimas pancreáticas.- No contribuyen significativamente a la osmolaridad de la fórmula.
Ácidos Grasos Monoinsaturados(AGMI)
Aceite de canola, cártamo
- Pueden mejorar el control de la glicemia.
Triglicéridos de cadena media (TCM)
Aceite de coco fraccionado
-Indicados para casos de capacidad reducida de absorción del intestino delgado o insuficiencia pancreática exocrina.- Absorbidos directamente a través del sistema hepático-portal.- No requieren cantidades significativas de lipasa o de sales biliares para su absorción.- No contienen ácidos grasos esenciales.
Productos de lípidos estructurados
AGPI de aceites vegetales y TCM transesterificados
- Pueden ser útiles para modular la respuesta inmunológica.- Están asociados a una mejoría en el ahorro de proteína.
¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Maltodextrina. Sacarosa, fructosa.
Responsables de la osmolaridad, sabor
Están presentes como polímeros de glucosa, sacarosa y fructosa.
En su mayoría proceden de la hidrólisis parcial del almidón: polímeros de glucosa y maltodextrinas
Sacarosa: contribuye al sabor dulce.
El contenido en lactosa es mínimo o nulo.
Monosacáridos: fructosa
Hidratos de carbono
¿Cómo se clasifican las fórmulas de NE?
Normoproteicas (11-18%) e hiperproteicas (18-30%)Normocalóricas (1 Kcal/mL) e hipercalóricas (1,5-2 Kcal/mL)Sin fibra o con fibra
Poliméricas
Oligoméricas
Adaptadas o específicas
Peptídicas normoproteicas y peptídicas hiperproteicasElementales
Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, diabetes, patología respiratoria,…MódulosSuplementos
deshidratación
viscosidad
elevada osmolaridadbajo contenido en grasas
alto % MCT
síndromes malabsortivos (fallo intestinal) o infusión
yeyunal (pancreatitis)
¿Qué características tiene cada una de estas fórmulas de NE?
¿Función intestinal comprometida?
FÓRMULAOLIGOMÉRICA
¿Hay afectación orgánica?
FÓRMULA ESPECÍFICA Fórmula polimérica
¿Hay aumento de los requerimientos proteicos?
POLIMÉRICANORMOPROTEICA
POLIMÉRICAHIPERPROTEICA
¿Hay aumento de los requerimientos calóricos?
NORMOCALÓRICA¿Se puede aumentar el volumen administrado?
HIPERCALÓRICA
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SINO
¿Cómo se elige la fórmula de NE?
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento 3.
¿Cómo se puede administrar la NE?- nivel de conciencia adecuado
- reflejo deglución conservado
- colaboración del paciente (anorexia)
- dietas apetecibles (saborizadas)
Oral
Por sonda sin técnica quirúrgica
Por sonda con técnica quirúrgica
Por sonda con técnica percutánea
(PEG)
- sonda nasogástrica
- sonda nasoduodenal
- sonda nasoyeyunal
- faringostomia
- esofagostomia
- gastrostomia
- duodenostomia
- yeyunostomia
¿Se puede administrar por vía oral?
ADMINISTRACIÓNVÍA ORAL
ADMINISTRACIÓN MEDIANTE SONDA
¿La duración del tratamientoes inferior a 4-6 semanas?
SONDANASOENTÉRICA
OSTOMÍA
¿Hay riesgo de broncoaspiración?
INFUSIÓNPOSTPILÓRICA
INFUSIÓNINTRAGÁSTRICA
Continua Intermitente
Bomba de infusión Jeringa
Goteo por gravedad
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Si complicaciones →
¿Cómo se puede administrar la NE?
- Consiste en administrar volúmenes de fórmula periódicamente (bolos)
- Inicialmente: 50-100mL/3 horas respetando descanso nocturno
- Mantenimiento: 250-350mL/3-4 h
Intermitente Continua
- Ocasiona poco residuo gástrico.
- Condiciona una absorción más eficiente.
Indicaciones:
- Nutrición pospilórica
- Síndrome intestino corto
- Paciente con alto riesgo de aspiración
- No toleran la alimentación intermitente
Ventajas:
-Mayor movilidad del paciente.
- Estimulación de la alimentación oral al producir alternativamente períodos de hambre y saciedad.
- Mantiene pH intragástrico→ menor sobrecrecimiento bacteriano→ menor riesgo de neumonía
Bomba de infusión
Goteo por gravedad
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento 4.
¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Mecánicas
- ASPIRACIÓN → NEUMONÍA
- mala colocación de la sonda (bucle, perforación,…)
- obstrucciones de la sonda
- erosiones de la mucosa (sonda)
- irritación de la piel (ostomías)MEDIDAS PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN
- elevar la cabecera de la cama
- comprobar el residuo gástrico (<100-200 mL)
- ¿retirar fármacos que inducen gastroparesia?
- ¿introducir procinéticos (metoclopramida, eritromicina)?
- sonda nasoyeyunal
¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Metabólicas
- hiperglucemia
- deshidratación
- hipoglucemia
- niveles inadecuados de electrolitos
- SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Gastrointestinales
- molestias abdominales
- náuseas y vómitos
- estreñimiento (encamados y
ancianos)
- distensión abdominal
- DIARREA
multifactorial
TIPO DE FÓRMULA
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN
INFECCIONES
MEDICAMENTOS
PATOLOGÍA DEL PACIENTE
¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
Porque la fórmula administrada no es la
correcta
- hiperosmolaridad
- lactosa (pacientes con intolerancia)
- elevado % grasas (> 20%) (patología ↓ secreción de sales
biliares)
CAMBIO DE FÓRMULA
Porque la técnica de administración no es la
correcta
- administración
intermitente
- elevado ritmo perfusión
- administración por
gravedad
- baja temperatura de la
dieta
CAMBIOS EN LA ADMINISTRACIÓN
¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
Porque está implicada una infección
- contaminación de la dieta,
equipo,…
- gastroenteritis
TRATAMIENTO Y TÉCNICAS ASÉPTICAS
Porque el paciente presenta una patología que
la produce
- tiempo de ayuno previo
- isquemia intestinal
- hipoperfusión intestinal
- obstrucción intestinal incompleta
TRATAMIENTO
- desnutrición grave
- hipoalbuminemia
- alteraciones motilidad intestinal
- malabsorción por patología
digestiva
- fracaso multiorgánico
Porque hay medicamentos que la producen
- ANTIBIÓTICOS
- jarabes (contienen
sorbitol)
- laxantes, procinéticos
- antiarrítmicos, inotropos
- citotostáticos
CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO
¡! En grupos de pacientes con NE y diarrea, se ha visto que a un elevado porcentaje, también
se les estaba administrando antibióticos
¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
¿Cómo se administran los medicamentos por sonda?
¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Infecciosas
fórmulas líquidasmínima manipulación
lavado de manosdesinfección conexiones
ASPEN 2009
¡! En algunos estudios se ha demostrado que si el personal
sanitario se lavara las manos el doble de lo que lo hace, las infecciones nosocomiales
disminuirían un 30% aprox.
¿Por qué es tan importante el lavado de manos y la asepsia?
WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento 5.
¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento?
Menos NE de
la pautada
Menos calorías
Más fragilidad
y morbilidad
Más días de ingreso
¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento?
¡! En pacientes críticos la administración de la NE
puede suponer el 50% de los requerimientos
¡! 66% lleva una prescripción insuficiente
de calorías¡! se le administra el 78%
del volumen prescrito
¡! Sólo el 14% incrementan los aportes hasta el 100%
en 72 h
¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión?
Spain DA, McClave et al. JPEN 1999;23:288-92
1. Inserción de la sonda
2. Comprobación radiológica de la posición de la sonda; al inicio, c/3 días
3. Iniciar con dieta isotónica a 25-50mL/h y aumentar progresivamente (24-72 h)
4. Cuidados de enfermería Ingresos/egresos Mantener al paciente semiincorporado Pesar diariamente Valorar la frecuencia de deposiciones Administrar agua entes y después de la medicación Cuidados de boca/nariz Cambiar el equipo/bolsa c/24h Cuidados de la gastrostomía c/24h
5. Prevenir la aspiración Aspirado de volumen residual cada 4h
Si >200 mL en perfusión continua o >50% en administración en bolo, alertar
¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión?
Spain DA, McClave et al. JPEN 1999;23:288-92
6. Parámetros de laboratorio: al inicio y semanalmente
Orina de 24h
Hemograma, bioquímica, parámetros nutricionales
7. Revisar la medicación para descartar la presencia de interacciones
8. Si se obstruye la sonda: bicarbonato (en bolos de 10 mL)
9. No interrumpir la administración salvo indicación expresa del médico
Ritmo perfusión
Duración Volumen (Kcal adm.)
Total
25 mL/h 8 h 200 mL (200 Kcal)
50 mL/h 8 h 400 mL (400 Kcal)
75 mL/h 8 h 600 mL (600 Kcal) 1200 Kcal
100 mL/h 24 h2400 mL (2400
Kcal)
Resumen de las ideas más importantes
1 La NE es de elección cuando puede utilizarse el tracto digestivo
2 La fórmula prescrita a cada paciente es seleccionada de
manera individual
3 La vía y pauta de administración puede determinar la
tolerancia
4 Debe vigilarse la aparición de complicaciones mecánicas,
gastrointestinales e infecciosas
5 El cumplimiento de la pauta de NE es esencial para la correcta
evolución del paciente