Hospital Universitari de Bellvitge

Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave

David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco BorobiaSERAM Sevilla 2008

Conceptos previos

• Pancreatitis aguda Grave (20%)– definido por:

• signos clínicos y biológicos de fracaso orgánico

Pancreatitis aguda

•Prueba Imagen (TC/eco)

• Complicaciones:– Necrosis glandular

– Colecciones líquidas agudas

– Pseudoquistes

– Abscesos

– Complicaciones:• Necrosis glandular• Colecciones líquidas agudas

Pancreatitis aguda grave

•Estéril

•Sobreinfectada

•PAAF

•Pseudoquiste

•Resolución

•Absceso

Indicaciones TC• Sólo pancreatitis graves (PAG)

– <42-72h• si presentación clínica atípica...diagnósticos diferenciales

– A partir de 48-72h: aumenta especificidad y sensibilidad TC• Estadificación PAG• Identificación de necrosis de la glándula.

– Seguimiento:• Repetir TC si mala evolución clínica : sepsis y/o FO

– Punción de la necrosis pancreática-peripancreática para descartar sobreinfección: GRAM y CULTIVO.

– Descartar complicaciones asociadas

• Necrosis pancreática: • Área focal o difusa de páncreas no viable normalmente asociado a necrosis peripancreática.

• Zona focal o difusa de páncreas sin realce tras la administración de bolus de contraste ev.– Área >3cm de diámetro

Pancreatitis aguda:Necrosis

Pancreatitis aguda:Necrosis

• Necrosis pancreática:• Aparece precozmente (1-2d)• suele permanecer estable durante el brote de PA• TC a las 72h inicio clínica - mejor técnica detección (S:90%)• FACTOR DETERMINANTE EVOLUCIÓN

– Alto riego de sobreinfección» Empeora evolución

Pancreatitis aguda: Necrosis

• Infección de la necrosis: 40-70 %

• Colonización bacteriana origen cólico (BGN - E.coli)• Proporcional a volumen necrosis• 70 % si necrosis entre 50 y 100 %

• Complicación local más grave• 80% muertes PA x complicaciones septicas locoregionales• Inicio 1ª semana• Pico a 3 semanas

• Si no sobreinfección a 4 semanas• Reabsorción en 50%• Puede evolucionar a pseudoquiste

Necrosis pancreática

Pancreatitis aguda:Colección líquida aguda

• Colección líquida aguda: Colección líquida precoz sin cápsula, peripancreática o a distancia:» Mesocolon transverso» Raíz del mesenterio» Espacios pararrenales

• Normalmente: morfología irregular• Presenta resolución espontánea en >65% de los casos

Colección líquida aguda

• Pseudoquiste:– colección de enzimas pancreáticos (amilasa), con pared no epitelial, secundario a pancreatitis aguda, pancreatitis

crónica (PC) o traumatismo pancreático. – Se necesitan al menos 4 semanas para que constituya la pared. (Distingue un pseudoquiste de una colección líquida )

– Normalmente: Morfología oval o redonda

– Resolución espontánea en aprox. 30% de los casos.

Pancreatitis aguda:Pseudoquiste

Pseudoquiste

Objetivos

• Valorar las indicaciones y resultados de las técnicas de radiología intervencionista percutánea en las complicaciones de las pancreatitis agudas graves (PAG)

Intervencionismo: Indicaciones

• PAAF - ¿Sobreinfección?

– Necrosis pancreática

– Colección líquida aguda

– Pseudoquiste

• Drenaje percutáneo

– Abscesos

– Pseudoquistes complicados

– Persistencia de colección residual tras necrosectomía (secuestro)

– Necrosis pancreática(???)

Intervencionismo: Necrosis

• Sobreinfección:– Sepsis y/o– Fallo orgánico

TC Necrosis? No •Clínica PAG•Falso - (<72h)

Si

Sobreinfectada?

PAAF No •Clínica PAG•Falso -

Revalorar 2-3d

SiACTITUD TERAPÉUTICA

Intervencionismo: Necrosis

• Actitud terapéutica en caso de necrosis infectada:– En nuestro centro: indicación de

necrosectomía

• Drenaje percutáneo– la autodigestión provoca colección densa,

con detritus sólidos, difícil drenar.– Drenaje sólo en casos de cirugía

contraindicada.

Intervencionismo: Colección líquida aguda

• Peripancreática=Necrosis pancreática– Si sobreinfectada --- Necrosis

sobreinfectada

• Cápsula + PAAF (pus) --- ABSCESO

Drenaje Percutáneo

Intervencionismo: Pseudoquistes

• Indicaciones: – Pseudoquiste sintomático– Incremento progresivo del tamaño– Presencia de complicaciones

– Infección– Hemorragia ----- arteriografía– Rotura ------ Reposo

Drenaje percutáneo

Intervencionismo: Pseudoquistes

• Contraindicaciones• Estenosis del conducto pancreático ---- Fístula• Multiplicidad• Sospecha de neoplasia• Hemorragia o ascitis pancreática

Intervencionismo:Vías de acceso

- Transgástrica: La más utilizada

- Transhepática - transgástrica

- Ligamento gastroesplénico

- Espacio pararrenal anterior izquierdo

- Paravertebral

- Espacio pararrenal anterior derecho

- Ligamento gastrocólico

- Acceso transmesocolon

Intervencionismo:Vías de acceso

Material y métodos

• Se revisan todas los pacientes con PAG que requirieron PAAF o DPC durante el 2006-2007 en HUB.

• Todos en UCI

• Indicaciones: Sepsis y/o fallo orgánico

• TC contraste ev y ecografía a todos

Resultados

• 20 pacientes– 10 Hombres/10 Mujeres– Etiología:

• 60% Litiásicas (40%M - 20%H)• 25% Enólica (25%H)• 15% Otros (10%M - 5%H)

Resultados

• 20 pacientes ------- 40 procedimientos» TC: 29 proc» ECO: 11 proc

– Necrosis panc. puncionadas/tot-- 11/17pac» 23 PAAF» 1 DPC (No Cx)

– Colec.liq -- 5 pac » 7 PAAF

– Pseudoquiste (Abscesos) -- 5 pac» 11 Proc (2 PAAF, 9 DPC)

Resultados

• Necrosis pancreática -- 11/17pac• PAAF +: 8/11 pacientes

Cirugía(7pac) + Drenaje (1pac): 7 cultivos +

Sensib:100% 1 Falso + (S. aureus)

VPP: 7/8 (87,5%)

3 pac PAAF-

2 Cx

Cultivos -

Tto médico

OK

Resultados

• Necrosis pancreática -- 11pac• PAAF +: 8/11 pacientes

– E.coli (n=2)– Klebsiella spp (n=2)– Otros BGN (n=4)– Falso +: S.aureus (n=1)

• Tiempo medio PAAF +: 19d [5-40d]

Resultados

• Colec.liq -- 5 pac– PAAF + : 4pac

– PAAF - : 1pac

4 pac Cx3 cultivos + (=PAAF, =Necrosis)

1 cultivo - (S.aureus)

1 pac Cx 1 cultivo +

Falso -

Tuvimos un falso negativo, pero hubo 11 días de diferencia entre la PAAF y la cirugía

Falso +

Resultados

– Colec.liq -- 5 pac– PAAF + : 4pac

» E.coli (2 pac)» E.cloacae (1pac)» Múltiples colonias (1 pac)» S.aureus (Falso +)

=Necrosis

Resultados

• Pseudoquiste sobreinfectado -- 5 pac

–Tiempo medio: 215d (63-585d)

• 5 PAAF +»4 Drenajes

»1 Cirugía

Conclusiones

• La PAAF para estudio microbiológico es útil para diferenciar la necrosis estéril de la infectada

Conclusiones

• El tto de la necrosis pancreática infectada es quirúrgico.

Conclusiones

• El drenaje percutáneo es útil en pacientes con colecciones fluidas sobreinfectadas (absceso o pseudoquistes)