Intervenciones para disminuir la progresión de

la enfermedad renal crónica

Javier Arango Álvarez

Medicina – Interna Nefrología

EpidemiologíaEpidemiología

Para 2010 2 millones de pacientes en diálisis.

400% de incremento en últimos 20 años.

•J Am Soc nephrol 2002;13:s37-s40

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2

años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:

Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl

… Cálculo de depuración de

creatinina: 38 mil/min Poteinuria en orina de 24

horas: 2.5 gm/24 horas Ecografía Renal Calcio sérico: 8 mg/dl Fósforo: 5.6 mg/dl PTH: 190 pg/ml

DiagnósticosDiagnósticos

Enfermedad renal crónica estado 3

•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2

Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión arterial

estado 2 Obesidad Síndrome anémico Dislipidemia mixta Tabaquismo Hiperparatiroidismo

secundario

DiagnósticosDiagnósticos

… Qué factores

aceleraran la progresión de enfermedad renal?

Qué intervención retardará la progresión de enfermedad renal?

Factores que aceleran la progresión de enfermedad renal

Susceptibilidad

ProgresiónIniciaciónIniciación

•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

SusceptibilidadSusceptibilidad Edad Historia familiar de

enfermedad renal crónica

Reducciones de la masa renal

Bajo nivel de educación Factores genéticos Factores raciales

•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2

años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:

Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl

IniciaciónIniciación

Diabetes

Enfermedades glomerulares

Hipertensión

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2

años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:

Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl

Índice de progresión de enfermedad renal crónica

www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines

…

0

20

40

60

80

0 1 2 3 4 5 6

Diabetes

Diabetes

Hipertensión

Intervenciones

Factores de progresión

Hipertensión arterial Proteinuria Hiperglicemia Hiperlipidemia Cigarrillo Embarazo Nefrotoxicos Presencia de

glomeruloesclerosis Fibrosis tubulointerstisial Esclerosis glomerular

•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de

2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:

Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de

2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:

Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl

Como disminuir la progresión de enfermedad renal?

Como disminuir la progresión de enfermedad renal?

Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica

EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión

arterialMDRD,ABCD; AASK,

AIPRD110-120/75-80

iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,

Proteinuria menor 500 mg/dl

BRA RENAAL; IDNT; DETAIL

iECA + BRA CALM, COOPERATE

Restricción protéica MDRD, Pedrini

Control de glicemia DCCT, UKPDS

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica

EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión

arterialMDRD,ABCD; AASK,

AIPRD 110-120/75-80

iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,

Proteinuria menor

500 mg/dl

BRA RENAAL; IDNT; DETAIL

iECA + BRA CALM, COOPERATE

Restricción protéica MDRD, Pedrini

Control de glicemia DCCT, UKPDS

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia tensión arterial

Tensión arterial

(< 130/80)

MDRD

ABCD

AASK

AIPRD

MDRD Modification of Diet in Renal Disease

1994 Pacientes con

tasas de filtración glomerular (TFG): 25 a 55 mil/min (A)

TFG: 13- 24 mil/min (B)

A: (n=585) 1.3 gramos de proteína/kg/día ó 0.58 g/kg/d

B: (n =255) 0.58 ó 0.28 g/kg/d

J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

MDRDMDRD

J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

Appropiate Blood Presure Control in Diabetes ABCD

Diabetes tipo2 n= 480 Aleatorizados a:

A: TAD < 80 mm/Hg

B: TAD: 80–89mm/Hg

A: Terapia convencional + nisoldipine o enalapril

Puntos evaluados: Cambios en la depuración

de creatinina. Excresión de albumina Progresión de retinopatía,

neuropatía Incidencia de eventos

cardiovasculares

Kidney Int 2002; 61: 1086-97

Appropiate Blood Presure Appropiate Blood Presure Control in Diabetes ABCDControl in Diabetes ABCD

Seguimiento 5.3 años Disminución de

albuminuria a micro albuminuria (p: 0.028)

Disminución de micro albuminuria a norboalbuminuria (p:0.012)

0

50

100

150

200

250

300

350

0 1 2 3 4 5

Albuminuria

Microalbuminuria

Kidney Int 2002; 61: 1086-97

African American Study of Kidney African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASKDisease and Hypertension AASK

n = 1094 Edad: 18–70 años TFG: 20 65 mil/min Seguimiento 3 a 6.4

años A: n = 554 TAM: 102- 107 B: n= 540 TAM: menor a 92

Tres medicamentos fueron evaluados:

Metoprolol Ramipril Amlodipino

JAMA 2002, 288: 2421-31

African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK

Resultados evaluados:Resultados evaluados:

1. Detención en la reducción en la tasa de filtración glomerular

2. Inicio de terapias de reemplazo renal

3. Muerte

RAMIPRIL

Reducción en los puntos 2 y 3 de

22% (p= 0.04) y

38% (p= 0.004)

JAMA 2002, 288: 2421-31

Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD

Eficacia de iECA en enfermedad renal

crónica no diabética

Riesgo Relativo

RR

Proteinuria > 1g/d

Riesgo Relativo

RR

Proteinuria < 1g/d

Tensión Arterial

Sistólica

5 1.5 <110

1 1 110-119

2 1 120-129

5 0.8 130-139

5.5 1 140-159

8.5 2 >160

Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD

Riesgo Relativo

RR

Proteinuria > 1g/d

Riesgo Relativo

RR

Proteinuria < 1g/d

Tensión Arterial

Sistólica

5 1.5 <110

1 1 110-119

2 1 120-129

5 0.8 130-139

5.5 1 140-159

8.5 2 >160

Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

Eficacia de iECA en

enfermedad renal crónica no diabética

Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD

Eficacia de iECA en enfermedad renal

crónica no diabética

Riesgo Relativo

RR

Proteinuria > 1g/d

Riesgo Relativo

RR

Proteinuria < 1g/d

Tensión Arterial

Sistólica

5 1.5 <110

1 1 110-119

2 1 120-129

5 0.8 130-139

5.5 1 140-159

8.5 2 >160

Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD

Riesgo Relativo

RR

Proteinuria > 1g/d

Riesgo Relativo

RR

Proteinuria < 1g/d

Tensión Arterial

Sistólica

5 1.5 <110

1 1 110-119

2 1 120-129

5 0.8 130-139

5.5 1 140-159

8.5 2 >160

Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

Eficacia de iECA en

enfermedad renal crónica no diabética

Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica

EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión

arterialMDRD,ABCD; AASK,

AIPRD110-120/75-80

iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,

Proteinuria menor 500 mg/dl

BRA RENAAL; IDNT; DETAIL

iECA + BRA CALM, COOPERATE

Restricción protéica MDRD, Pedrini

Control de glicemia DCCT, UKPDS

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia iECA

Lewis

APRI

REIN

AASK

• PreviousVolume 329:1456-1462• November 11, 1993 Number 20• Next• A correction has been published: N Engl J

Med 1994;330(2):152• The Effect of Angiotensin-Converting-

Enzyme Inhibition on Diabetic Nephropathy

Edmund J. Lewis, Lawrence G. Hunsicker,Raymond P. Bain, Richard D Rohde, for The

Collaborative Study Group

The Effect of angiotensin Converting enzyme inhibition on diabetic nephropaty

Objetivo:

Determinar si el captopril presentaba un efecto nefroprotector, independiente del control de la tensión arterial en diabetes tipo 1

Grupo A: 207 Captopril Grupo B: 202 Placebo

N Engl J Med 1993:329;1456-62

Effect of the Angiotensin- Converting – Enzyme inhibitor Benazepril on the Progression of Chronic Renal Insuffciency APRI

Objetivo:

Evaluar la progresión de enfermedad renal en nefropatía No Diabética Grupo A: 300

Benazepril Grupo B: 283

Placebo

N Engl J Med 1996; 33: 939-45

African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK

Resultados evaluados:

1. Detención en la reducción en la tasa de filtración glomerular.

2. Inicio de terapias de reemplazo renal.

3. Muerte

RAMIPRILRAMIPRIL

Reducción en los puntos 2 y 3 de

22% (p= 0.04) y

38% (p= 0.004)

JAMA 2002, 288: 2421-31

Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patientes on long-term ramipril REIN

Grupo A: 51: Ramipril

Grupo B: 46: Terapia Switched

Tensión arterial diastólica <90 mm/Hg

Características de los pacientes:

Nefropatía crónica

y proteinuria > 3g /24h

Lancet 349: 193 – 202,1997

Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patientes on long-term ramipril REIN

Lancet 349: 193 – 202,1997

Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica

EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión

arterialMDRD,ABCD; AASK,

AIPRD110-120/75-80

iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,

Proteinuria menor 500 mg/dl

BRA RENAAL; IDNT; DETAIL

iECA + BRA CALM, COOPERATE

Restricción protéica MDRD, Pedrini

Control de glicemia DCCT, UKPDS

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia BRAEvidencia BRA

RENAAL

IDNT

DETAIL

Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and nephropathy RENAAL

Grupo A: n = 327 Losartan

Grupo B: n = 359 Placebo

Diabetes tipo 2 – nefropatía (creatinemia 1.3 – 3 mg/dl)

Seguimiento 3.4 años

N Engl J Med 2001;345:861-9

Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and nephropathy RENAAL

N Engl J Med 2001;345:861-9

Renoprotective Effet of tha Angiotensin – Receptor Antagonist Irbesartan in Patients With Nephropathy Due to Type Diabetes IDNT

Grupo A: n = 579 Irbesartan

Grupo B: n = 567 Amlodipino

Grupo C: n = 569 Placebo

Diabetes tipo 2 con Nefropatía (creatinemia 1 – 3 mg/dl)

Seguimiento: 2.6 años

N Engl J Med 2001;345:851-60

Renoprotective Effet of tha Angiotensin – Receptor Antagonist Irbesartan in Patients With Nephropathy Due to Type Diabetes IDNT

N Engl J Med 2001;345:851-60

Evidencia

iECA Vs BRA ?

Angiotensin – Receptor blockade versus Converting Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy DETAIL

Grupo A: n = 120 Telmisartan

Grupo B: n = 130 Enalapril

Pacientes: Diabetes tipo 2

Punto de desenlace primario: Cambio en la filtración glomerular (depuración plasmática de iohexol)

Seguimiento: 5 años

N Engl J Med 2004; 351: 1952 - 1961

Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica

EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión

arterialMDRD,ABCD; AASK,

AIPRD110-120/75-80

iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,

Proteinuria menor 500 mg/dl

BRA RENAAL; IDNT; DETAIL

iECA + BRA CALM, COOPERATE

Restricción protéica MDRD, Pedrini

Control de glicemia DCCT, UKPDS

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia

iECA + BRA ?

Combination ACE inhibitor and angiotensin receptor blocker therapy was better than monotherapy in non – diabetic renal disease COOPERATE

En pacientes con enfermedad renal no diabética que es más efectivo: Losartan, Trandolapril o la combinación?

Grupo A Losartan + PlaceboGrupo B Trandolapril + PlaceboGrupo C Losartan + Trandolapril

Puntos de desenlace:

Doblar creatinina sérica

Enfermedad Renal Terminal

Seguimiento: 3 años

Lancet 2003; 361: 117 - 24

Combination ACE inhibitor and angiotensin receptor blocker therapy was better than monotherapy in non – diabetic renal disease COOPERATE

Análisis ComparaciónÍndice

eventosRRR

(95% IC)NNT

Desenlaces combinados

Combinación tratamiento vs

Losartan11% vs 23% 49% 9

Combinación tratamiento vs

trandolapril11% vs 23% 50% 9

Lancet 2003; 361: 117 - 24

Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study

Objetivo

Comparación del efecto de candesartan o lisinopril o ambos en control de tensión arterial, excreción de albúmina urinaria en microalbuminuria en diabetes tipo 2

BJM 2000;321:1440-1444

Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study

BJM 2000;321:1440-1444

Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study

Candesartan Lisinopril Combinación

Combinación vs

Candesartan

Combinación vs

Lisinopril

Reducción

de TAD

mm/Hg

10.4

P < 0.001

10.7

P < 0.001

16.3

P < 0.001

5.9

P = 0.003

5.6

P = 0.005

Reducción

de TAS

14.1

P < 0.001

16.7

P < 0.001

25.3

P < 0.001

11.2

P = 0.002

8.6

P = 0.02

Indice Urinario de albimuna/

creatinina(%)

24

P = 0.05

39

P < 0.001

59

P < 0.001

34

P = 0.04

18

P>0.20

BJM 2000;321:1440-1444

Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica

EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión

arterialMDRD,ABCD; AASK,

AIPRD110-120/75-80

iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,

Proteinuria menor 500 mg/dl

BRA RENAAL; IDNT; DETAIL

iECA + BRA CALM, COOPERATE

Restricción protéica MDRD, Pedrini

Control de glicemia DCCT, UKPDS

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia Restricción Protéica

J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

MDRD

J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

The Effect of Dietary protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases

Diabético

The Effect of Dietary protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases

No Diabéticos

Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica

EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión

arterialMDRD,ABCD; AASK,

AIPRD110-120/75-80

iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,

Proteinuria menor 500 mg/dl

BRA RENAAL; IDNT; DETAIL

iECA + BRA CALM, COOPERATE

Restricción protéica MDRD, Pedrini

Control de glicemia DCCT, UKPDS

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

The Effect of intensive treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin – Dependent Diabetes Mellitus DCCT

N Engl J Med 1993;329:977-86

Evidencia control de glicemia

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Lancet 1998;352:837 - 53

Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica

EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia Evidencia y Evidencia y RecomendaciónRecomendación

Control de tensión arterial

MDRD,ABCD; AASK, AIPRD

1A

iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,

1A

BRA RENAAL; IDNT; DETAIL

1A

iECA + BRA CALM, COOPERATE 1B

Restricción protéica MDRD, Pedrini 1B

Control de glicemia DCCT, UKPDS 1A

•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Hay otra evidencia?

Lípidos Ejercicio Cigarrillo Ácido Úrico Fósforo Eritropoyetina Otros

Hay otra evidencia?

Herbal treatment for renal diseases.

Peng A, Gu Y, Lin SY.

Department of Nephrology, Nephrology Research Institute and Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, China.

Renal fibrosis is a common consequence of chronic kidney diseases (CKD). Standard therapy to prevent progression of CKD in western medicine includes dietary protein restriction, blood pressure control, angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin receptor blockade. However, little is known about the renoprotective effects of Chinese herbal medicine. Cumulative evidence suggests that some Chinese herbal medicines, including Astragalus and a mixture of Astragalus plus Angelica, Ligusticum, Triptolide and Rhubarb, have a beneficial role in slowing the progression of CKD. This effect is multi-functional and multi-targeted, and is often associated with a reduction in proteinuria and the amelioration of dyslipidaemia, but not with changes in systemic blood pressure. These mechanisms include anti-inflammation and inhibition of TGF-b overproduction. On the other hand, some Chinese herbal medicines may be hazardous to patients with renal diseases. In this review, we discuss recent advances in the research of some Chinese herbs for pharmacological intervention of progressive renal diseases and kidney-related injuries.

Ann Acad Med Singapore 2005; 34: 44-51

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de

2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:

Creatinina 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

TA: 120/75 Dieta 0.8 g/kg/d iECA o BRA o iECA + BRA

Glicemia: <110 mg/dl AyunasCigarrillo EstatinasControl de anemiaRemisión a Nefrología

Diabetes Metab.2004Feb; 30(1): 67 - 74

XXCONGRESOACMI - ACP

SINDROME METABOLICO

Septiembre 23,24,25 2005CIENCIA CAFÉ TURISMO

Asociación Colombiana Medicina Interna ACMIAmerican College of Physicians