INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENAL CRONICARENAL CRONICA

Mª Alegría Crespo Cárdenas MIR I MFYCMª Alegría Crespo Cárdenas MIR I MFYC

CASO CLINICOCASO CLINICO

Varón 64 años que acude al EAP por presentar Varón 64 años que acude al EAP por presentar astenia, mareo y cefalea en el último mes.astenia, mareo y cefalea en el último mes.

● ● A.PA.P: DMID: DMID

● ● E.FE.F: :

T.A: 165/101.T.A: 165/101.

Resto sin alteraciones.Resto sin alteraciones.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Pruebas complementariasPruebas complementarias::

●●Analítica: Hematíes 3.8, Analítica: Hematíes 3.8, Hb 12.1Hb 12.1, Htco 38%, , Htco 38%, VCM 96, CHCM 33, plaquetas 156.000, VCM 96, CHCM 33, plaquetas 156.000, leucocitos 8200, leucocitos 8200, creatinina 4.1, urea 125creatinina 4.1, urea 125, , glucosa 130, colesterol 140, TG 89, GOT 27, glucosa 130, colesterol 140, TG 89, GOT 27, GPT 37GPT 37

CASO CLINICOCASO CLINICO

Pruebas complementarias: Pruebas complementarias:

● ● Orina normal.Orina normal.

● ● ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, sin signos de ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, sin signos de isquemia.isquemia.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Se deriva al ámbito hospitalario con la Se deriva al ámbito hospitalario con la sospecha de HTA secundaria debida a sospecha de HTA secundaria debida a causa renal.causa renal.

DEFINICIONDEFINICION

Disminución progresiva e irreversible del Disminución progresiva e irreversible del filtrado glomerular(<60%) a lo largo de un filtrado glomerular(<60%) a lo largo de un tiempo variable y que puede ser tiempo variable y que puede ser asintomática hasta que el FG es menor asintomática hasta que el FG es menor del 25%.del 25%.

ESTADIOSESTADIOS

ESTADIOESTADIO FGFG DAÑO RENAL DAÑO RENAL

II >90>90 NONO

IIII 60-8960-89 LEVELEVE

IIIIII 30-5930-59 MODERADOMODERADO

IVIV 15-2915-29 SEVEROSEVERO

VV <15<15 FALLO RENALFALLO RENAL

ESTADIOSESTADIOS

GRADOGRADO CCr ( ml/min)CCr ( ml/min)

LEVELEVE 60-12060-120

MODERADAMODERADA 30-6030-60

AVANZADA AVANZADA 10-3010-30

TERMINALTERMINAL <10<10

ETIOLOGIAETIOLOGIA

DEMOSTRACION DE DEMOSTRACION DE CRONICIDADCRONICIDAD

●●Valores aumentados y mantenidos de Valores aumentados y mantenidos de Urea/Creatinina plasmática.Urea/Creatinina plasmática.

●●Tamaño renal.Tamaño renal.

●●Osteodistrofia renal.Osteodistrofia renal.

CLINICACLINICA

PielPiel: : Nervioso y locomotorNervioso y locomotor

Palidez InsomnioPalidez Insomnio

Equimosis AsterixisEquimosis Asterixis

Hematoma Piernas inquietasHematoma Piernas inquietas

Prurito DebilidadPrurito Debilidad

Piel seca CefaleaPiel seca Cefalea

Color cetrino Pérdida masa muscularColor cetrino Pérdida masa muscular

CLINICACLINICA

DigestivoDigestivo Cardio-respiratorio Cardio-respiratorio

Anorexia DisneaAnorexia Disnea

Naúseas y vómitos EdemasNaúseas y vómitos Edemas

Fetor urémico Hipertensión arterialFetor urémico Hipertensión arterial

Hemorragias Dolor precordialHemorragias Dolor precordial

Pirosis ArterosclerosisPirosis Arterosclerosis

Estreñimiento Cianosis partes distales Estreñimiento Cianosis partes distales

DiarreaDiarrea

CLINICACLINICA

OsteoarticularOsteoarticular EndocrinoEndocrino

Osteodistrofia AmenorreaOsteodistrofia Amenorrea

Calcificaciones EsterilidadCalcificaciones Esterilidad

Alteración crecimiento AbortosAlteración crecimiento Abortos

Fracturas patológicas ImpotenciaFracturas patológicas Impotencia

Intolerancia HCIntolerancia HC

HipoglucemiaHipoglucemia

CLINICACLINICA

Signos mas importantes(de alerta)Signos mas importantes(de alerta)

Astenia inhabitualAstenia inhabitual

Palidez cutáneaPalidez cutánea

Naúseas y vómitosNaúseas y vómitos

Dolores oseosDolores oseos

HTAHTA

PoliuriaPoliuria

CLINICACLINICA

Signos mas importantes (de alerta)Signos mas importantes (de alerta)

Edemas.Edemas.

Reacción inhabitual de un fármacos a dosisReacción inhabitual de un fármacos a dosis

adecuadas.adecuadas.

Trastornos urinarios crónicos.Trastornos urinarios crónicos.

DM.DM.

Antecedentes enfermedades hereditarias.Antecedentes enfermedades hereditarias.

DIAGNOSTICO LABORATORIODIAGNOSTICO LABORATORIO

Alteraciones hematológicas:Alteraciones hematológicas:

Anemia normocítica normocrómica.Anemia normocítica normocrómica.

Déficit de EPO.Déficit de EPO.

Déficit de Fe.Déficit de Fe.

Tiempo de Hemorragia alargado.Tiempo de Hemorragia alargado.

DIAGNOSTICO LABORATORIODIAGNOSTICO LABORATORIO

● ● Aclaramiento de creatinina (orina 24h)Aclaramiento de creatinina (orina 24h)

Cr u x volumenCr u x volumen

CCr(ml/min): ---------------------CCr(ml/min): ---------------------

Cr pCr p

● ● Cockcroft - GaultCockcroft - Gault

(140- edad)xpeso(140- edad)xpeso

CCr(ml/min): --------------------------CCr(ml/min): --------------------------

Crp x 72 ( x 0.85 si mujer)Crp x 72 ( x 0.85 si mujer)

DIAGNOSTICO LABORATORIODIAGNOSTICO LABORATORIO

Productos metabolismo proteicoProductos metabolismo proteico

Creatinina aumenta si F(x) renal dismunuye un Creatinina aumenta si F(x) renal dismunuye un 50%50%

IonesIonesK normal hasta fases avanzadasK normal hasta fases avanzadasHipocalcemiaHipocalcemiaHiperfosforemiaHiperfosforemiaHipomagnesemiaHipomagnesemia

DIAGNOSTICO LABORATORIODIAGNOSTICO LABORATORIO

OrinaOrinaPoliuria- oliguriaPoliuria- oliguria

Isostenuria (baja densidad orina)Isostenuria (baja densidad orina)

Proteinuria variableProteinuria variable

Sedimento variableSedimento variable

DIAGNOSTICO IMAGENDIAGNOSTICO IMAGEN

Ecografia:Ecografia:

Sencillo, rapido, inocuo.Sencillo, rapido, inocuo.

Tamaño, posición, ecogenicidad, Tamaño, posición, ecogenicidad, malformaciones, signos de uropatía malformaciones, signos de uropatía obstructiva…obstructiva…

DIAGNOSTICO IMAGENDIAGNOSTICO IMAGEN

Indicaciones de ecografía en A.P:Indicaciones de ecografía en A.P:- Hipertensión de difícil control.Hipertensión de difícil control.- Sospecha de Hipertensión secundaria.Sospecha de Hipertensión secundaria.- Cólicos nefríticos.Cólicos nefríticos.- Hematuria sin infección urinaria.Hematuria sin infección urinaria.- Sospecha de uropatía obstructiva.Sospecha de uropatía obstructiva.

DIAGNOSTICO IMAGENDIAGNOSTICO IMAGEN

(2) Indicaciones ecografía en A.P:(2) Indicaciones ecografía en A.P:

- Alteración del sedimento urinario o Alteración del sedimento urinario o proteinuria persistentes.proteinuria persistentes.

- Sospecha de IR de origen Sospecha de IR de origen parenquimatoso u obstructivo.parenquimatoso u obstructivo.

DIAGNOSTICO IMAGENDIAGNOSTICO IMAGEN

Radiología ósea:Radiología ósea:

Primer escalón de estudio para Primer escalón de estudio para calcificaciones.calcificaciones.

Lesiones clásicas: cráneo en sal y pimienta.Lesiones clásicas: cráneo en sal y pimienta.

Vértebras en jersey de rugby, líneas de Vértebras en jersey de rugby, líneas de Looser.Looser.

DIAGNOSTICO IMAGENDIAGNOSTICO IMAGEN

Urografía intravenosa.Urografía intravenosa.

Forma de los riñones y vía urinaria.Forma de los riñones y vía urinaria.

Biopsia renalBiopsia renal

Sólo justificada si su resultado pudiera influir Sólo justificada si su resultado pudiera influir en el tratamiento de la enfermedad.en el tratamiento de la enfermedad.

RECOMENDACIONES DE LA RECOMENDACIONES DE LA Sociedad Española de NefrologíaSociedad Española de Nefrología

1)1) Seguir estudios de estadio evolutivo y Seguir estudios de estadio evolutivo y reversibilidad.reversibilidad.

2)2) Varón >60 años descartar uropatía Varón >60 años descartar uropatía obstructiva.obstructiva.

3)3) Cribaje riesgo desarrollo ERC.Cribaje riesgo desarrollo ERC.

4)4) Determinación de Cr (p) no único Determinación de Cr (p) no único parámetro.parámetro.

RECOMENDACIONES DE LA SENRECOMENDACIONES DE LA SEN

5) Estimación del FG: Fórmula del MDRD.5) Estimación del FG: Fórmula del MDRD.

Cockroft- Gault.Cockroft- Gault.

6) Excreción de proteínas: se valora 6) Excreción de proteínas: se valora mediante el cociente albúmina/ creatinina.mediante el cociente albúmina/ creatinina.

7) Control de factores de riesgo vascular.7) Control de factores de riesgo vascular.

8) Evitar la yatrogenia.8) Evitar la yatrogenia.

DERIVACION A NEFROLOGIADERIVACION A NEFROLOGIA

- CCR<30 ml/min o mayores con comorbilidadCCR<30 ml/min o mayores con comorbilidad

( DM, FRCV…).( DM, FRCV…).- Proteinuria o microalbuminuria en el Proteinuria o microalbuminuria en el

sedimento. sedimento.

- Alteraciones analíticas en sangre y orina.Alteraciones analíticas en sangre y orina.- Sospecha de HTA maligna con signos de Sospecha de HTA maligna con signos de

retinopatía hipertensiva.retinopatía hipertensiva.

NormalNormal MicroalbuminuriaMicroalbuminuria Proteinuria Proteinuria

Cr/Alb Cr/Alb 3030 30-300 30-300 >300>300

DERIVACION A NEFROLOGIADERIVACION A NEFROLOGIA

- HTA refractaria a tratamiento.HTA refractaria a tratamiento.- HTA con det de F(x) R, hematuria y HTA con det de F(x) R, hematuria y

proteinuria.proteinuria.- HTA con sospecha de secundarismo.HTA con sospecha de secundarismo.- DM con aumento o persistencia de DM con aumento o persistencia de

microalbuminuria.microalbuminuria.- DM con proteinuria.DM con proteinuria.- DM con HTA> 130/80 refractaria a tto.DM con HTA> 130/80 refractaria a tto.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Prevención y tratamiento factores corregibles: Prevención y tratamiento factores corregibles:

- Deshidratación e hipotensión.Deshidratación e hipotensión.- Infecciones.Infecciones.- Obstrucción urinaria.Obstrucción urinaria.- Agentes nefrotóxicos.Agentes nefrotóxicos.- HTA.HTA.- Embarazo.Embarazo.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

- Restricción proteica: Nunca inferior a Restricción proteica: Nunca inferior a 0.6g/kg/día.0.6g/kg/día.

- Agua y sal.Agua y sal.- Bicarbonato: Solo si FG < 25%.Bicarbonato: Solo si FG < 25%.- Calcio y Fósforo.Calcio y Fósforo.- Anemia.Anemia.- Control de los FRCV.Control de los FRCV.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

● ● Ca y FosforoCa y Fosforo::

- Libro clásico de David (1977): Balance - Libro clásico de David (1977): Balance

negativo de Ca.negativo de Ca.

- Guía K/DOQI: Balance positivo de Ca.- Guía K/DOQI: Balance positivo de Ca.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

● ● Ca y Fósforo: Ca y Fósforo:

1º) Aporte oral de Ca.1º) Aporte oral de Ca.

2º) Asociar quelante de Fósforo o 2º) Asociar quelante de Fósforo o

calciomimético.calciomimético.

3º) Análogos de la vitamina D.3º) Análogos de la vitamina D.

SEGUIMIENTO CONJUNTOSEGUIMIENTO CONJUNTO

Es necesario entre Nefrología y Atención Es necesario entre Nefrología y Atención Primaria.Primaria.

En cada revisión de A.P se recomienda: En cada revisión de A.P se recomienda: - Control de la T.A y ajuste de tratamiento.Control de la T.A y ajuste de tratamiento.- Vigilancia de la anemia.Vigilancia de la anemia.- Revisión de medicación.Revisión de medicación.

SEGUIMIENTO CONJUNTOSEGUIMIENTO CONJUNTO

- Revisión de dieta.Revisión de dieta.- Analítica en cada revisión.Analítica en cada revisión.

Hemograma.Hemograma.

BQ sanguínea.BQ sanguínea.

BQ urinaria.BQ urinaria.

Sedimento orina.Sedimento orina.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA● J.L Teruels y cols. Aporte de Ca en IRC.

● Problemas nefrológicos. En: Martin Zurro A (4ª ed), Harcourt Brace de España. Madrid 1999.

● Guías de la SEN: Recomendaciones de la SEN para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en pacientes con ERC.

● Roberto Alcázar Arroyo, L. Orte y cols . SEN-semFYC Consensus Document on chronic kidney disease. Nefrologia 2008;28(3):273-282.

● F. Calero, J. Bover y cols. Cuidados coordinados en la enfermedad renal crónica.Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):106-112.

● A. Torres, A. Hernández y cols. Regulación de la producción y liberación de parathormona en la insuficiencia renal crónica: De la biología molecular a la clínica. NEFROLOGIA. Vol. XV. Suplemento 1, 1995.

● Guia Semergen Insuficiencia renal.

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